循证医学就是遵循证据的医学，是国际临床医学领域近年来迅速发展起来的一门临床学科。其核心思想是：任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据的基础上，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策都应根据现有的最可靠的科学依据进行，其目的是为了临床医疗决策的科学化。在临床治疗中循证医学确实为临床医生提供了可靠的科学保障，其科学的指导思想应该为我们临床医生所运用。通过选修循证医学这门课程，使我对循证医学这门学科有了初步的认识，现将该门学科学习心得总结如下。

一、循证医学的基本概念

循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。

二、循证医学的核心思想

循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。循证医学不是对传统医学的彻底否定，而是对传统医学的进一步丰富和发展。循证医学同样重视理论基础知识、临床经验技能和专家意见，但不认为这是最佳证据。循证医学更关心多个以及大范围人群的情况，更关心患者生活质量的提高、生存期的延长及治疗的经济和社会效益。循证医学倡导的“寻找目前最佳证据”、“按照科学证据进行医疗决策”和“尊重患者意愿”的基本思想，充分体现了现代医学科学性、先进性和系统性要求。不断寻求最佳科学证据，做出最佳医疗决策，是科学的哲学认识论和实践观在医学实践中的集中体现。其临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析meta-analysis)。

三、循证医学的基本特征

循证医学的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，必须以患者的“预后”为指标，进行大规模、随机、有对照的研究，证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。

l．将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。

2．重视确凿的临床证据。这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验

四、其基本要素---- 最好的研究证据（主要来自以病人为中心的临床研究）

临床经验和技能（医生针对个体病人的诊治经验及专业技能）。患者的选择（患者的权利、价值、需求和愿望）·基本步骤---- 提出可回答的问题，寻找最好的证据，严格评价证据，将证据应用于病人，对用证的效果进行再评价·基本要求---- 尊重病人的利益，结合病人的实际，确定切实可行的诊断治疗方案·方法学特征----按照特定方法对所有质量可靠的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT)进行收集和系统评价（Systematic Review, SR）并及时更新，为病人提供最好的证据。循证医学的目的：循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾病、提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变等中间指标。

五、循证医学在临床医学中的地位和作用

随着医学和社会的快速发展，也迫切要求临床医学的循证化。中国有着最巨大的人口基数和最广大的病人群体，因此中国也最有必要最有条件来发展循证医学。循证医学对临床医学的作用有下几方面：1、促进临床医疗决策科学化与临床医学发展；2、促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；3、发展临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；4、促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才；5、提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；6、有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益。

六、循证医学的评估系统与作用

　　临床医师不能过分地相信已公开发表的论文上的某一疾病的诊治方案，应该通过检索相关的文献，并筛选出高质量的临床证据，进行系统的评估，总结出与特定病人或人群有相关性的结果，来决定不同病人的诊治策略和措施。目前根据医学研究资料的质量和可靠程度大体分为以下五级：一级：所有随机对照实验(RCT)的系统评估(Systematic review或meta分析)；二级：单个大样本随机对照试验；三级：对照试验但是未随机分组；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。其中一级研究资料的可靠性最高，而五级为最低级别。循证医学是建立在完善的五级证据数据库的基础上，并结合临床实际各方面的因素进行综合分析，得出最适合(对于患者、医院、医师等各方面)的治疗手段。而且在今后的医学发展中，这些数据库可以不断地循环更新、不断地扩大，将更有利于对病人的治疗。

　　EBM的作用在于：①更有效的利用资源，促进临床医疗决策科学化，避免误诊误治、浪费资源。因为通过对大量文献的整理检索，可以避免一些不必要的重复，提高医疗质量和效益；②更好地使治疗服务个体化。大多数研究选取的病例都具有一定的共性，因此，其研究结果也最适用于具有类似特点的病人个体。这样可以使医务人员根据病人的健康状态提供特定的医学治疗，使医疗资源更有效的分配利用，这样可为合理的个体化治疗提供准确的理论指导。③提高临床医生对研究方法的理解，并使其在使用资料方面更加严格。因为EBM就是可以大量地借鉴有效的医疗文献，并可以通过分级筛选，系统地评定并拣选具有最可靠的治疗操作方案。④使临床医生不断地更新医学知识，与时俱进，提高业务水平。要随时掌握最先进的医学，才能提高判断力，从而作出正确的处理决策。⑤医疗安全的需要。医疗是高风险的职业，要采用EBM医疗策略，医师首先在对大量资料进行分析之后，结合实际情况作出相应的判断，再实施相应的治疗。这一过程是严格以事实为依据的，因为EBM的基础就是治疗措施的可靠分级，所以在规范日趋完善和病人法律意识日益增强的今天，采取最有效可靠的治疗办法，将是医师保护自身合法权益的有力举措。

七、循证医学的基本临床实践过程

　　学习循证医学的目的就是为了应用于临床和培养循证医学思想，循证医学实践的类别可分为两种类型：一为最佳证据提供者，参与收集评价文献，提供最佳证据；一为最佳证据使用者，正确、客观、结合实际地应用证据。其大致步骤为1. 针对具体病人收集临床资料，并根据自己的专业知识和病人意愿提出临床问题。提出这些临床问题的意义就在于要找到最佳的支持证据。2. 证据检索，收集解决问题的最好研究依据和诊疗证据。Cochrane图书馆为我们提供了这样一个平台，来自该图书馆的系统综述可视为最佳证据， 3. 严格评价研究依据的真实性和可行性，证据来源按其可靠程度的不同应进行综合性评估，自大样本的随机对照临床试验和系统性评价或荟萃分析是最佳证据。4.将研究结果用于指导具体病人的处理，即最佳临床决策＝实践经验＋临床证据，当然，病人的意愿也应充分考虑在内。5. 对进行的临床实践作出预后评价，并根据情况调整诊疗计划，以提高下一阶段或下一次循证医疗的水平，力求达到最好的临床预后。

八、循证医学的意义及应用前景

循证医学建立在大规模的临床试验结果基础上，同时也注重结合医生个人专业知识和临床经验，目的是解决临床实际问题，是医学发展的目标。今后的临床试验将更趋国际化、多中心、大规模，多采用随机、双盲、对照的研究方法，试验设计严谨、科学，结果令人信服，使之更具有重要的临床指导意义，临床中我们不但要学习循证医学的具体方法，更要养成循证的精神，这样就有利于提高我们的医疗质量，提高我国医疗市场的竞争力，促进与国际接轨及国际交流，促进进医疗过程的标准化，也有利于医患之间都能更好地维护自身的权益。目前的互联网及电子计算机的应用，可以更有效地把循证医学的优势发挥出来。以前只有一些比较大的医院在治疗上可以享有更广泛的医学证据资料，现在普通医院通过互联网也可以检索到大量的医学资料，从而可以较好的开展循证医学。循证医学大规模应用的时代即将来临，经验医学向循证医学的转变将是21世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势，也是社会发展的必然趋势。

九、但循证医学也有缺点，循证医学的方法存在着自身的缺陷，Meta分析的致命缺陷就在于它所使用的资料是二手资料，而不是具体临床研究的原始资料。Meta分析所选择的原始资料往往存在出版偏倚，这在进行分析时难以避免的。需要花费一定的资金用于购置必需的电脑硬件和软件及利用一定的时间去学习和实践。对于无经验的医生面对着检索到的不同证据常会无所适从。鉴于中国临床医学论文的现状，应该大力提倡临床医生首先要多学习方法学的内容和运用循证医学的知识，开展一些局部小样本但是方法严谨的临床试验，进而自己生产合格的证据，同时不断缩小临床研究和临床实践之间的距离，掌握新技能，以便追踪新的有效和适用的证据，为临床决策提供可靠信息。这是中国发展循证医学的当务之急。由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场革命，也是未来医学发展的必然。

总之，通过本学期对循证医学的系统学习，从理论上掌握了这门功课的基本知识和应用，对临床研究生来说，是非常必要和重要的，希望通过具体的临床病例分析，提高自己的诊断决策能力的分析和科学的为患者服务，把医疗技术和质量通过该途径更科学完美的应用于实践中。

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