一、        临床病例

患者，女性，56岁，因“言语不清3天，左侧肢体乏力麻木3小时”入院。既往无脑梗病史，有高血压病史2年，血压最高150/110mmHg，予药物控制血压，血压控制不详。无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。

查体：T36.6℃，P89次/分，R19次/分，BP145/94mmHg，神清，气平，心肺腹无殊，轻度构音障碍，应答切题。双瞳等大等圆，直径0.2cm，对光反射(+)，双眼活动不受限，眼震（-），左侧面部针刺觉减退，双侧额纹对称，双侧睑裂对称，左侧鼻唇沟偏浅，悬雍垂居中，伸舌居中。四肢肌张力正常，左上肢轻瘫（+），左下肢肢体肌力Ⅴ-，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体针刺觉减弱，左侧Babinski征(+)。脑膜刺激征（-）。

实验室检查：电解质：钾(K) 4.9 mmol/L、钠(Na) 148 ↑mmol/L 、氯(Cl) 109 ↑ mmol/L、葡萄糖(GLU)6.11↑ mmol/L ；肝肾功能基本正常。急诊头颅CT：1.桥脑、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性梗死 2.老年脑改变。

诊断：1.脑梗塞 2.高血压病3级（极高危组）

二、        提出临床问题

根据该患者的病况和临床诊断，提出如下问题：

1、对急性脑梗死患者，为预防再发脑梗，在应用阿司匹林抗血小板治疗的同时，有无必要再采取肝素、华法林等进行抗凝治疗？

临床上对脑梗患者，入院后可采取脱水降颅压、减轻脑水肿，抗凝、抗血小板、处理并发症等治疗来预防再发脑梗，但对于抗凝治疗，由于其可能引发继发性颅内颅外出血，故对急性脑梗患者是否应用抗凝治疗存在争议。

数据文献检索资源:

Cochrane图书馆 （www.thecochranelibrary.com）

National  Guideline Clearinghouse（http://www.guideline.gov）

Pubmed  （http://www.ncbi.nlm.nih.gov）

检索词：

脑梗死cerebral infarct；抗血小板治疗antiplatelet therapy；抗凝治疗anticoagulant therapy。

检索结果：

检索到18篇文献, NGC21篇，摘取3篇（文献1、2、3），Cochrane图书馆20篇，摘取3篇（文献4、5、6），PubMed 63篇，摘取3篇（文献7、8、9）：

1、Stroke. Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA).

2、Diagnosis and treatment of ischemic stroke

3、Stroke and transient ischaemic attacks. Assessment, investigation, immediate management and secondary prevention

4、Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke

5、Anticoagulants for acute ischaemic stroke

6、Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack

7、Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke

8、Recommendations and treatment strategies for the management of acute ischemic stroke

9、Antithrombotic drugs in the prevention of ischemic stroke

三、        检索结果

1.问题一：

临床指南指示：所有通过头颅影像学检查排除颅内出血的急性脑卒中患者都应该尽快在24小时内给予阿司匹林300mg，并维持到卒中症状出现后两周，此后需用阿司匹林进行长期治疗。对阿司匹林过敏或实在不能耐受的患者可换用另一种抗血小板药物。而抗凝治疗对于急性脑卒中患者不应该作为常规治疗，因为其有可能导致静脉血栓栓塞和卒中出血性转化。在严密监测下，可预防性应用抗凝剂，并实时调整剂量。

一份来自四个RCT总量为16558名患者的系统分析显示：没有证据表明抗凝剂对减少卒中死亡率和卒中后依赖性能优于阿司匹林（OR1.07，95%CI0.98-1.15）。和阿司匹林相比，抗凝剂和卒中死亡率的少许升高有关（OR 1.10, 95% CI 1.01-1.29），大约等于每1000治疗患者中多增加20个死亡者（95% CI 0 - 30）；还能增加症状性颅内出血；除此之外，治疗过程中还可能导致再发卒中（OR 1.20, 95% CI 0.99 - 1.46）。

一份包含11项RCT总量为22776的系统分析表明抗凝治疗并不能减少卒中患者的最终死亡率（OR1.05; 95% CI0.98-1.12），类似的，一份基于8项试验总量为22125的系统分析表明抗凝治疗并不能减小卒中患者最终死亡率和卒中后依赖率（OR 0.99; 95% CI 0.93 - 1.04）。虽然抗凝治疗能够小量的减少卒中再发（OR 0.76; 95% CI 0.65 - 0.88），但它同时也增加了症状性颅内出血的可能性（OR 2.55; 95% CI 1.95 - 3.33）。类似的，抗凝治疗能减少肺内栓塞（OR 0.60; 95% CI 0.44 - 0.81），也增加了颅外出血的概率（OR 2.99; 95% CI 2.24 - 3.99）。

一份包含5个RCT总量为2313的系统分析表明在平均1.5年的随访中，调整剂量的华法林对和所有卒中（OR 0.39, 95%CI0.26 - 0.59），包括缺血性卒中（OR 0.34, 95% CI 0.23 to 0.52）、致残性卒中、致命性卒中（OR 0.47, 95% CI 0.28 to 0.80）及死亡率（OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.94）都有意义重大的减少，而且这种口服抗凝剂并没有增加颅内和颅外出血率。

一份pubmed摘要提示口服抗凝药vitk拮抗剂相对于安慰剂能减少缺血性卒中危险65-70%，而相对于阿司匹林则减少40%

综合以上资料得出结论：抗凝治疗有减少缺血性卒中再发的作用，但其诱发颅内颅外出血的几率基本抵消了此作用，故不建议常规应用。临床上对急性脑梗死首选阿司匹林治疗，对阿司匹林过敏或不耐受者，建议可以在严密监测下尝试使用华法林、VitK拮抗剂。

五．证据评价

A 级:大型随机对照试验或Cochrane系统评价。B 级:小型随机对照试验、半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验。C 级:病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验。D 级:描述性研究及专家意见。本文检索证据来源于National Guideline Clearinghouse和Cochrame图书馆，数据来源于随机对照试验的系统评价，属于A级证据；来源于Pubmed的文献为样本量足够的RCT，属于B级证据。

六．实施决策

1.抗凝剂有减少再发缺血性卒中及诱发颅内颅外出血的可能性，该病例属于短期内持续进展的缺血性卒中，需尽快单用阿司匹林300mg进行治疗，并长期维持，其他治疗按指南。由于其预防再发脑梗作用和诱发颅内颅外出血作用抵消，且无明显的改善预后，甚至可能增加不良预防概率，故不建议应用肝素、华法林等抗凝剂行抗凝治疗。

七．小结

本文通过一例急性脑梗患者，检索了关于需不需要应用抗凝剂的最佳临床证据，提出了有效的药物应用策略，并找到了较好的药物治疗手段手段。并对临床上应用抗凝剂的疑虑进行了循证医学分析和论证，得出不需使用抗凝剂结论。当然，此结论有待于更多的临床证据加以验证，并且可探索新的药物治疗策略。

通过本学期对循证医学的系统学习及本例实际分析，从理论上和方法上基本掌握了这门功课的基本知识和应用，这对临床研究生来说，是非常必要和重要的，希望通过具体的临床病例分析，提高自己的诊断决策能力的分析和科学的为患者服务，把医疗技术和质量通过该途径更科学完美的应用于实践中。

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