1,临床资料
患者,男性,54岁,因摔伤致颈部疼痛伴双上肢乏力活动受限3小时入院,入院行颈椎正侧片未见明显骨折及脱位，门诊拟"颈髓不全损伤"收入.入院查体：颈项部压痛，双上下肢肌力为2级，痛温觉减退，锁骨上窝肌上肢未见明显外伤痕，二便正常，生命体征稳定，胸腹部未见明显异常体征。入院行颈部MRI示：颈5|6椎体后缘骨质增生，相应平面硬膜囊及脊髓受压，颈椎曲度正常。余检查未见异常。患者入院后行颈部制动固定，另行甲强龙激素冲击疗法及营养神经对症支持治疗，患者三天后体检：双上肢肌力约3级，双下肢肌力仍为2级，感觉较入院好转仍四肢肌力减退，肌张力不高，无呼吸困难症。目前诊断：颈5|6椎间盘突出伴颈髓不全损伤

2,临床问题
患者因外伤致颈髓损伤伴不全瘫，经甲基强的松龙冲击治疗急性无骨折脱位型颈髓损伤后病情稍好转，本例患者无骨折脱位型颈髓损伤是否可以行前路椎间盘摘除椎间植骨内固定术或者行保守治疗。

3.文献证据检索
数据文献检索资源:
一，Cochrane library(www.cochrane.org) 2

MeSH check words: acute cervical  spinal cord injury without fracture and dislocation ， Interspinal bone grafting; Internal fixation

Title:Spinal immobilisation for trauma patients

Background:

Spinal immobilisation involves the use of a number of devices and strategies to stabilise the spinal column after injury and thus prevent spinal cord damage. The practice is widely recommended and widely used in trauma patients with suspected spinal cord injury in the pre-hospital setting.

Comment in: Spinal immobilisation for trauma patients
Author(s) Kwan I, Bunn F, Roberts IG

We did not find any randomised controlled trials that met the inclusion criteria. The effect of spinal immobilisation on mortality, neurological injury, spinal stability and adverse effects in trauma patients remains uncertain. Randomised controlled trials in trauma patients are required to establish the relative effectiveness of alternative strategies for spinal immobilisation

This record should be cited as: Kwan I, Bunn F, Roberts IG. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD002803. DOI: 10.1002/14651858.CD002803

Assessed as up to date: July 1, 2007

Objectives:

To quantify the effect of different methods of spinal immobilisation (including immobilisation versus no immobilisation) on mortality, neurological disability, spinal stability and adverse effects in trauma patients.

二，Pubmed-Clinical Queries:

1, Bartels RH, Hosman AJ, van de Meent H, Hofmeijer J, Vos PE, Slooff WB, Öner FC, Coppes MH, Peul WC, Verbeek AL.Design of COSMIC: a randomized, multi-centre controlled trial comparing conservative or early surgical management of incomplete cervical cord syndrome without spinal instability. Background:From a biological point of view early surgery could prevent secondary damage due to ongoing compression of the already damaged spinal cord. Historically, however, conservative treatment was propagated with good clinical results. Proponents for early surgery as well those favoring conservative treatment are still in debate.

2, Smith HE, Kerr SM, Maltenfort M, Chaudhry S, Norton R, Albert TJ, Harrop J, Hilibrand AS, Anderson DG, Kopjar B, Brodke DS, Wang JC, Fehlings MG, Chapman JR, Patel A, Arnold PM, Vaccaro AR.。

Title: Early complications of surgical versus conservative treatment of isolated type II odontoid fractures in octogenarians: a retrospective cohort study;
三）1，中 国 矫 形 外 科 杂志(Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ＣａｌｌＯｃｔ　２０１１,Ｖｏｌ　１２，Ｎｏ　５)，Title: 无骨折脱位型颈髓损伤的治疗;结论：根据无骨折脱位型颈髓损伤（ＣＳＣＩＷＦＤ患者的影像学结果，选择合适的术式，尽早手术，可较好地改善颈脊髓功能，获得较满意的临床疗效。

2，Clin Orthop Relat Res. 1999 Feb;(359):104-14;Title: Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury;Conclude:Early surgery may improve neurologic recovery and decrease hospitalization time in patients with cervical spinal cord injuries.

三．评价证据

A 级:大型随机对照试验或Cochrane 系统评价.B 级:小型随机对照试验,半随机对照试验或交叉设计,队列设计,前后对照的试验.C 级:病例2对照试验及横断面试验,非随机对照试验.D 级:描述性研究及专家意见.

证据级别：A 级(该研究为Pubmed-Clinical Queries:系统评价)

根据所要解决的临床问题：探讨无骨折脱位型颈髓损伤（ＣＳＣＩＷＦＤ）的治疗策略及临床疗效的比较（保守治疗和早期手术治疗疗效比较）。其中的文献包括有Clinical Trial, Meta-Analysis, Review等，证据级别分别在I-II级之间。

检索比较手术治疗和保守治疗区别：下面是评价结果:保守治疗例患者颈椎管仅轻度狭窄，颈髓轻度受压，ＭＲＩ信号轻度改变，予颈围制动或枕颌带持续牵引。使用甘露醇脱水，大剂量甲泼尼龙冲击，同时辅以营养神经药物治疗。对症处理后症状明显改善，患者无手术治疗意愿，选择继续保守治疗。手术治疗：对于诊断明确的ＣＳＣＩＷＦＤ患者，均建议手术治疗。除８例患者予对症处理症状有改善且无手术治疗意愿实施保守治疗外，其余４３例均行手术治疗。２８例单节或双节段颈椎间盘突出、颈髓信号改变的行前路减压＋自体髂骨植骨（或肽笼植骨）＋钛板内固定术；１５例多节段（≥３）颈椎间盘突出、颈髓信号异常或并发ＯＰＬＬ者行后路全椎板减压＋侧块螺钉棒系统固定＋自体骨植骨术。均未实行前后路联合手术。手术治疗组患者ＪＯＡ评分的平均改善率及优良率均明显高于保守治疗组患者；７ｄ内手术治疗组患者ＪＯＡ评分的平均改善率及优良率均明显高于７ｄ后手术治疗治疗组患者：结论:选择合适的术式，尽早手术，可较好地改善颈脊髓功能，获得较满意的临床疗效。

四．实施决策 综上所述，对于外力作用导致患者出现颈髓损伤的临床症状和体征，而无放射影像学可见的颈椎骨折，结合病史及放射学检查诊断明确的无骨折脱位型颈髓损伤，尽早手术，可较好地改善颈脊髓功能，获得较满意的临床疗效。但对于手术方式主要着眼于彻底减压和稳定脊柱两个方面，包括前路、后路和前后联合入路术式，通常根据影像学所示颈髓压迫的来源、颈髓损伤的范围及患者全身情况等综合因素来综合决定.

五．后效评价

鉴于无骨折脱位型颈髓损伤手术疗效和受伤机制及损失程度既往有无椎管疾患等多因素影响，术后需通过合理的药物应用和长期的功能锻炼和物理康复，促进ＣＳＣＩＷＦＤ在骨科临床治疗中获得较满意的临床疗效。

六．补充意见：在实施决策时，分析证据对我们病人的具体适用度如何，在推荐证据时考虑疗效、安全、费用（患者年岁不大，有劳动能力，费用保险机制有保证），并且反馈病人的主要考虑或决策重点。同时需要拿出我们科室在手术方式上的实际操作例数、疗效、安全性和医疗费用的对比，这也很重要，而不是机械的依据文献证据。

附件：

方老师：

您好，我的作业已经做了，希望你提出意见，还有就是MATE分析如何做我还不太懂。

还有一个问题，如果某个问题循证时如果ABC级都没有（就是没有过一级：所有随机对照实验(RCT)的系统评估(Systematic review或meta分析)；二级：单个大样本随机对照试验；三级：对照试验但是未随机分组），是不是就按后两级（四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见）做？

如果需要改；给个意见我来改，谢谢。