记者调查

　　两年前从福建中医药大学毕业后，小叶来到了北京市方庄社区卫生服务中心，吸引他的是中心精良的康复设备、和专家一对一出诊的机会。来了之后，小叶觉得自己所学的知识有了用武之地，不仅能申请科研课题，还有机会外出培训“充电”。但在北京生活，每月两千出头的收入让他很苦恼，光房租就得花掉一大半，这还是他治疗的患者看他人不错,将房子便宜出租给他的。看到同学们都买房结婚生小孩，至今单身的他有些黯然。曾经有人要给他介绍对象，可一听说是个社区医生，对方就打了退堂鼓。小叶坦言，之所以还留在社区，就是看中了这里的学习氛围。

　　说起离开社区卫生服务中心，年近50的老胡有些无奈。他原本是广州市萝岗区的一名社区医生，但是由于这两年卫生局实施设岗定编，社区卫生服务中心入编门槛很高，受到年龄、学历、职称、户籍等条件限制。老胡只有中级职称，年龄超过45岁，不符合入编条件，他只好离开了工作多年的社区，另谋生路。

　　应聘者最关心的是专业发展、个人待遇、是否正式入编

　　不久前，有记者曾随机采访了同济医学院、武汉大学医学部、湖北中医学院、江汉大学医学院的30名在读大学生、研究生，其中有27名学生表示毕业后希望进入“三甲”或“省会城市”医院工作，仅有3名学生表示“可以接受短期内前往基层医院工作，但不希望长期待下去”。招人难，使社区卫生服务机构的人才队伍长期“营养不良”。

　　“全科医生、护士、公共卫生人员是社区卫生服务的三大骨干，但是这三类人员数量都不够，最严重的是公卫人员。现在各大医学院校都有学公共卫生专业的学生，但是能沉到社区的太少了。”北京市方庄社区卫生服务中心主任贾鸿雁告诉记者，“我们中心公卫团队目前有12人，除了2010年新招了一名学精神卫生的研究生外，其余都是以前的老员工。除了公卫人员、全科医生，康复、医学影像、口腔专业的人才更是稀缺，招来的几率也非常小。”

　　刘新颖在方庄社区卫生服务中心负责人员招聘，她说：“平时公卫专业学生的简历倒是收了不少，有的还是名校的博士生。可是这几年北京市对应届毕业生招聘有严格限制，招外地生，学历必须是硕士，招本地生，必须是本科，而且进京户口指标也比以前少了，这两年每年只给我们一个名额。少了户口的吸引，外地学生自然不会来了。”外地学生进不来，本地学生则是不愿意来。有时她给本地的学生打电话，对方一听说是社区卫生服务中心，立马就回绝了：“您别给我们打电话了，我们都被三级医院连锅端了。”

　　同样的问题也存在于陕西省西安市未央区汉城社区卫生服务中心。中心主任薛君玲告诉记者，他们急需全科医生和公卫人员，前些天刚给上级有关部门打过报告，至少缺11人。“年轻人觉得社区卫生服务中心没有发展空间，手术开展不了，疑难病例见得少，业务提高不快，所以他们不愿意来；有经验、有职称的老同志主要考虑的是收入待遇问题，咱中心给不了，人家也不愿意来。”薛君玲说。

　　江苏省南京市玄武区兰园社区卫生服务中心主任张政认为，社区卫生服务机构自身有无优势是能否引进人才的重要因素，因为毕业生来社区应聘时，他们关心的问题往往是专业发展情况、个人待遇、是否正式入编。“我们能做的是让应聘者看到业务发展前景，看到体现个人价值的希望，因为我们也不想看到他们为了一个户口不情愿地待在社区，或是把社区当成跳板。”张政说。

　　“给我们派的活越来越多，收入跟付出却不成比例”

　　有数据显示，2007~2011年度，北京市朝阳区社区卫生服务机构流出人员共861人，流出人员数与社区卫生从业人员总量比值每年呈上升趋势，2007年为1.8%，2011年增长到7.5%。如果按岗位划分，医生岗位流出人员最多，占54.19%，其次为护士和防保岗位，分别为30.78%和6.05%。如果按专业划分，护理专业流出人员数最多，占总人数的33.5%。

　　对于护理人员流动性大这一点，方庄社区卫生服务中心护理部主任郝岩深有感触。她介绍说，中心一共有35名护士，30%的人员属于聘用制。“实行收支两条线后，正式在编的护士一年收入才4.76万元，聘用的护士还到不了这个水平，挣的钱根本就不够日常开销。有一次，我看到一个外地的小护士晚上睡在中心病房，一问才知道原来她感冒发烧了，但是租的房子里没有暖气，可见生活压力非常大。所以很多聘用的护士在我们这里锻炼几年后，纷纷跳槽去了二三级医院，在那里她们既可以接触更多的病种，迅速提高实际操作能力，收入也能跟着翻一番。从某种程度上讲，如今社区卫生服务中心快成人才培养基地了，年轻人干一段时间，稍有点经验就跳槽了。”郝岩说。

　　作为中心护士的领头人，郝岩想做的事情很多。她认为健康教育、家庭访视才是社区护理的重点，但现在大量的时间和精力还是花费在治疗上，即便是想外出学习培训，也因为人手调配不开而失去机会。

　　目前，我国不少地区社区医务人员的年收入在8万元以下。比如方庄社区自2007年开始实行收支两条线，医务人员的年收入是4.76万元，这与当时的平均工资水平基本相当；而如今，中心的业务收入已由1000多万元增至8000多万元，医务人员的收入却仅仅提高到了7.63万元。湖南省长沙市雨花区高桥街道社区卫生服务中心创办两年来，虽然政府每年予以200多万元的财政补助，但中心在职在编人员年收入只有6万~7万元，聘用人员则为4万元左右。有社区医生感叹：“工资增长始终赶不上物价飞涨的速度，给我们派的活越来越多，收入跟付出却不成比例。”

　　西安市莲湖区青年路社区卫生服务中心的核定编制为60人，但目前只有35人有编制，有40人系中心自聘。据中心党支部书记陈世荣介绍，编制内人员的工资由财政发放，外聘人员的工资则由中心自己解决。由于工资待遇跟不上，外聘人员也不稳定，流动性太大。为稳定外聘人员，中心也想了不少办法，所有人员的福利都一视同仁，缴纳“三金”，每年都想办法给增加工资。但每月平均2000多元的工资，与其他医疗机构或行业相比，还是缺乏吸引力。

　　晋升职称如同挤独木桥

　　社区为何吸引不了人才？人才流动的“堵点”何在？没有良好的工作平台和较理想的职业发展前景，鼓励人才进基层恐怕也只是一句空话。

　　目前，社区医务人员晋升职称如同挤独木桥。人员筛选虽按照通用的医务人员职称晋升标准，但中高级职称岗位数量偏少，特别是高级职称名额短缺，以至于有人已达到晋升资格却因名额已满被硬性退回。

　　“岗位设置应该是一个动态的过程，要根据人才的发展和医院的进展随时调整，它不应成为吸引人才的桎梏。”刘新颖说。目前，方庄社区共有正式在编职工110人，在岗101人。去年上级卫生部门给中心设置了预期编制（158人），但仅限于招聘毕业生时使用，在岗位设置方面仍然以110人为总数，因此副高、中级、初级职称的比例并没有增加。

　　“中心每年都有人考职称，如果今年再有人评上副高，我们根本没有办法兑现工资，而且中心已经有5名员工等着按中级职称拿钱。对于那些后调进来的人，比如职称是主治医师，基本工资680元，到了社区，我们只能按照医师职称聘，基本工资就是590元，这样人才能来吗？肯定不可能。”刘新颖说。

　　到底该不该支持社区医务人员开展科研、外出进修？对于这一问题，有人犹豫，有人赞成。“医护人员本来就少，工作任务重，怎能大批派出去进修”；“进修后的医务人员回中心可以传、帮、带，但送临聘人员进修后，跳槽的可能性就大了”；有的社区管理者甚至坦言：“我们曾经送一些优秀的医生去进修、读博，但学成后，他们纷纷弃我而去。现在我都不敢送优秀医生去培训了。”贾鸿雁认为，社区卫生服务不能每天疲于应付配药、输液这些事情，一定要寻找自己的发展出路。科研应该成为社区卫生服务发展的催化剂，要鼓励大家申请课题，提供对外交流的机会，工作再忙也不能忘记拓展知识面，而这也是中心这几年留住骨干力量的一个应对之道。（本报记者肖  薇  焦晓宁  颜秋雨采写）

　　短 评

　　让社区医生真正成为医改政策的受益者

　　任何事物的发展都离不开做事的人，处于发展阶段的社区卫生服务亦是如此。社区卫生人才建设的成效关乎社区卫生服务的质量，关乎广大患者的就医感受与医疗选择，关乎医改的成败得失。通过走访调研，我们发现，现阶段有些地区的社区卫生人才队伍呈现出“军心不稳”的局面，有人坚守，有人迷茫，有人离开……一方面，社区卫生服务工作的面与量在不断扩大，要求在不断提高，对人员的需求也日益迫切；另一方面，因为缺乏良好的待遇和可预期的发展前景，吸引不了优秀的人才来应聘，原有的骨干也因各种原因在不断流失。

　　开展社区卫生服务，必须要有相应的机制支撑、政策扶持，“强基层”的关键在于“强人才”，而政府及相关部门承担着不可推卸的责任。近些年来，针对社区卫生服务建设，政府出台了诸多政策，里面有很多涉及人才建设的条款，如《人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》中指出，“改革社区卫生服务机构收入分配制度，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法，使工作人员的收入与其岗位职责、工作业绩和实际贡献紧密联系起来”，但实际在社区可供分配的绩效工资十分有限；又如“社区卫生服务机构根据国家事业单位岗位设置管理及社区卫生服务机构岗位管理的有关规定，按照科学合理、精简效能的原则进行岗位设置”，但目前多数社区的岗位设置仍缺乏弹性，不利于医务人员晋升职称。

　　采访中，记者发现，有些政策在现实中还存在操作性不强，针对性不足，配套措施不完善以及与现实脱节等种种情况。虽然政府财政作出了许多针对性补偿，但如果不解决好根本性的矛盾，只满足于缺一块补一块，没有科学、全面、长效、稳定的投入、补偿和绩效考核体系作为保障和支撑，就会给社区卫生人才队伍建设带来诸多不稳定因素。

　　社区卫生服务机构如何消除“人才紧缺”这一制约其发展的瓶颈？在采访中，我们见到了许多可爱的社区医生，尽管正承受着来自社会、工作、生活的压力，但因为对职业的热爱，他们选择了坚守；对未来社区卫生服务的发展，他们仍充满希望。我们期待，相关决策部门能深入基层调研，根据实际情况对现有的社区卫生人才建设政策不断进行梳理、调整、完善；通过提高综合待遇、拓宽发展空间等措施，让社区医务人员的劳动更有价值，真正成为医改政策的受益者。

　　专家视角

　　全科医生的收入应合理补偿

　　蔡江南

　　如何吸引优秀人才从事全科医生工作，对许多国家的医疗卫生制度都是一个挑战。

　　相对于专科医生来说，全科医生的培养和训练时间较短，因此培养成本较低；同时，专科医生在治疗过程中承担的医疗风险和责任一般也高于全科医生。鉴于这些原因，一些国家全科医生的收入要低于专科医生。例如，在美国和加拿大，全科医生的收入为专科医生的2/3；因此在美国，大多数医学院学生都愿意选择做专科医生。

　　从专业发展和获得其他收入来源的角度来看，专科医生容易获得科研项目和研究经费的资助，可以通过专家门诊和收治私人患者获得更多的收入；而全科医生主要依赖于接诊患者获得收入。因此在大多数国家，专科医生的收入会高于全科医生。但是在北欧一些国家，如德国和丹麦，为了给予全科医生更强的经济激励，在政府、医保支付系统的共同调控下，全科医生的收入与专科医生非常接近，甚至高于专科医生。

　　除了收入外，医生的收入方式也会产生重要的激励作用。从经合组织（OECD）的数据来看，在多数经合组织国家，以工资为主要收入的全科医生在全科医生群体中只占少数。这意味着，在这些国家里，全科医生主要采取自主就业的方式来行医，而不是采取医疗机构雇佣的方式，激励性也更强。另外，医生收入与社会平均收入的比例，也是能否吸引人才的重要条件。OECD的数据表明，许多国家全科医生收入是社会平均收入的三倍，专科医生收入是社会平均收入的四倍。

　　在我国，如何吸引优秀的人才从事全科医生工作？上述国际经验可以提供一些有益的参考。在医生收入与社会平均收入的比例、全科医生与专科医生的相对收入比例、全科医生的收入方式和执业方式等方面，我们都有很大的改进空间。其中，最需要改变的是医生的收入水平和收入方式。

　　目前我国全科医生的收入也许会略高于社会平均收入，但绝不会达到社会平均收入的三倍。而提高收入可以通过提高政府财政补偿，或提高医疗服务价格的方式来实现。从激励效果来看，通过提高医疗服务价格来提高医生收入更为有利。

　　在医疗保险作用扩大的情况下，调整医保的支付结构和支付方式，对于医生收入的影响越来越直接和重要。因此，建立一个包括医保、医疗服务方、患者和其他政府有关部门参与的医疗价格协商机制，以此来纠正目前医疗服务价格偏低的状况，才能使医生得到合理、合法、合情的收入补偿。试图仅通过政府一次性的财政补偿来提高医生收入，并不能从根本上解决问题。

　　为了鼓励足够数量的人才从事全科医生工作，我们还需要考虑改进全科医生的收入补偿方式和就业方式。全科医生的收入应与其治疗的患者数量、治疗水平紧密联系起来，对全科医生采取按人头付费的方式，同时辅以按质量和绩效的支付补偿方式，都是直接有效的激励手段。所以，我们需要改变目前在基层采取的收支两条线的做法，鼓励医生以个体或团体的形式行医，允许医生兼职。这些措施都有助于增加全科医生工作的吸引力。当然，上述种种措施都需要相应的配套条件，例如医生医疗事故责任保险是医生独立执业和兼职的重要前提条件。

　　（作者为中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任和经济学兼职教授）

　　基层声音

　　坚守，还是离开

　　▲社区医疗被“冷落”与我国在社区实施的相关政策不无关系。比如在实行药品零差率销售的情况下，不注重提高对社区的补助；鼓励人才进社区，却不重视他们的发展；在高喊提高社区医生待遇的同时，却又对他们另眼相看……结果把社区医生推向“前无路、退又难”的境地。当有人伸出高报酬的“橄榄枝”时，大多数人自然会选择离开。

　　（四川省古蔺县观文镇梅松政诊所  梅松政）

　　▲作为一名基层医生，我常感到痛苦与无奈。一是报酬少。干多干少一个样，风险大小一个样，与其他行业相比，我们的付出与报酬极不相称。二是事情多。我们的工作量成倍增长，十大类公共卫生服务项目和盘推出，原有编制人员拼死拼活也难以保质保量地完成任务。三是压力大。论文、外语、继续教育、著作等成了我们晋升职称难以逾越的障碍，个人职业发展想也不敢想。在基层想找个对象都难，子女入学更是问题。面对这些，我们真的想逃离。

　　（陕西省山阳县卫生局  徐毓才）

　　▲社区医师“下不去，留不住，用不好”的原因很多，未执行分级医疗制度就是其中之一。由于长期的自由就医习惯，大量常见病、多发病患者仍涌向三级医院。社区病源少，社区医生学习知识、提高实践能力的机会就少；他们每天坐冷板凳，难免产生孤独感、冷落感。由于未实行分级医疗制度，还会导致“来社区就诊的患者以经济收入较低的居民为主，经济收入较高或者领导层很少来就诊”的现象。所以，社区卫生服务的困难和艰辛不易被了解；社区医生的工作能力不易被知晓；社区医生的诉求或建议也不易被采纳。试想，一个技术得不到发展、在社会上不受重视、经济拮据的社区医生，怎能安心工作呢？

　　（山西省太原市迎泽区桥东北社区卫生服务站  王忠平）

　　▲无论是刚毕业的医学生或已经在社区工作的全科医生，总有一部分人觉得社区工作太繁琐，整天与老人打交道没意思，更不愿意上门服务。所以全科医生首先必须转变服务理念，急病人所急，对每一位居民要有耐心、细心、诚信，深刻领会全科医疗的含义。全科医生待遇问题目前是最热门的话题，政府应该针对全科医生最关心的编制、保障等问题出台完备有效的机制，让我们有动力投身基层医疗卫生事业。随着各方面条件的成熟，应逐步实现全科医生通过签约的服务模式来获得收入，收入与服务的质量与数量挂钩，以改变社区医生待遇偏低的状况。

　　（浙江省杭州市浙大御跸社区卫生服务站  潘雪凤）

　　▲我到基层做全科医生快3年了。在疲劳时、在被繁忙的琐事搅得脑子发晕时、在可怜的工资面前，我也会忍不住抱怨，可是抱怨多了，发现一点用也没有，还不如及时调整心态，想想如何多学点东西。来到社区后，以前学的知识都慢慢淡忘了。为了不掉队，我平时抽空自学，比如看教科书、细读药物说明书、翻阅患者的上级医院门诊病历、听上级医院的专家讲课等。有人说社区是那些找不着工作或者图清闲的人才去的地方，其实并不是这样，在社区也有很多学习的机会。只要自己用心了，就会有收获。

　　（丁香园网友mutouyu1981）

　　▲工作三五年后，和其他同学相比，我并不觉得我们之间有实质性的差距，因为各自的追求不同。当医药代表，追求的就是收入，但挺累的。在二三级医院，除了对文凭和能力有着高要求，还需要一定的人际关系。而在社区卫生服务机构，只要你有能力，有目标，有为广大居民服务的心，就会获得相应的回报。而且我觉得我为公共卫生服务付出的远远比他们多，更有益于社会。如果有其他医疗机构来“挖”我，我不愿意去，毕竟在基层工作这么多年，对这份工作有深厚的感情。俗话说得好：“基础不牢，地动山摇”。如果没有人打好这个基础，即便有尖端的技术，宝塔还是不稳固。

　　（湖南省长沙市开福区四方坪街道社区卫生服务中心  林  玲）

　　▲当初选择在社区卫生服务站做一名全科医生时，确实有些顾虑，自己有研究生学历，肯定会有更好的机会。虽然试用期的薪资不多，但我觉得社区卫生服务前景广阔，政府的支持力度也正在加大，高素质的人才正是社区急需的。来到社区后，接触的都是当地的村民以及外来务工者，他们的医学常识相当匮乏，因此我既是医生，又是他们的朋友。两年多下来，我和村民建立了深厚的感情。现在，社区医务人员的职业认同度正在提升，我所在的团队只有新人进来，还从没有人离职。正因如此，我始终坚信自己的选择——只要能治病救人，在哪都一样。

　　（浙江省宁波市鄞州区邱隘镇殷隘社区卫生服务站  俞恒桑）

　　▲社区医务人员的技术能力本就需要培养和锻炼，参与与社区卫生工作相关的课题研究，对我们自身素质的提高及社区卫生工作的进行大有裨益。相对于二三级医院来说，社区基本医疗这块比较单调，一般是常见病、多发病，而且目前十大类公共卫生服务任务繁重，真要逐项落到实处，社区往往疲于应对，很难再抽时间做课题。再加上人员相对不足（工作任务重，每个岗位无多余的人可以替岗）和经费紧张、工学矛盾突出等原因，机会就更少了，如此循环只能导致社区医务人员困步不前。

　　（湖南省湘潭市中山社区卫生服务中心  宴  宁）