马大正老师治疗不寐、呛咳6年验案一则

余文静 整理

初诊：2023年9月8日。潘某，36岁。因“寐差6年，呛咳6年余”就诊。

现病史：患者寐难6年余，入睡困难，多梦，睡后易醒，夜间燥热，纳差，小便调，素日便溏日解1～3，吃寒凉食物后易腹泻。呛咳6年余，6年前因与丈夫生气吵架引发呛咳，至今未愈。8月25日高热至38.4，现热退，呛咳加重，咳痰色白，伴胸闷，气短，颠顶疼痛，两侧胁肋痛，平素情绪暴躁易怒。平素月经周期19～30日，末次月经8月26日来潮，量偏少，色暗，夹血块，偶痛经，经前乳胀，腰酸痛。生育史：2-0-2-2。身体偏瘦：身高156cm；体重84斤。舌稍红，苔薄白，脉细弦。

中医诊断：不寐（心虚痰扰）；咳嗽（木火刑金）。

治法：先益气养血，化痰宁心。

方药：十味温胆汤加减。

    陈皮10g  姜半夏9g  茯苓10g  炙甘草6g  远志10g  五味子5g  枳壳15g  酸枣仁10g  熟地黄10g  竹茹9g  党参15g  合欢皮12g  夜交藤12g  六神曲10g  浙贝母10g，7剂。

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二诊：2023年9月15日。寐佳，呛咳继续，胸闷。舌脉如上。

治法：疏肝润肺止咳。

方药：四逆散加减。

柴胡10g  枳壳10g  炒白芍10g  炙甘草6g  桔梗9g  木蝴蝶5g  生地黄12g  川贝母（吞服）5g  罗汉果10g，7剂。

乌灵胶囊2盒。

三诊：2023年9月22日。咳嗽十愈七八，末次月经9月21日来潮，右侧偏头痛。

方药：中药守上方加僵蚕10g、蔓荆子10g，7剂

四诊：2023年10月16日。药后咳愈。现外感3日，偶咳。

方药：桑杏汤加百合10g、瓜蒌皮10g、百部10g，7剂。

按语：《古今医统大全 ·不寐候》中论：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”本案患者平素多思虑，情绪暴躁易怒，思虑致心脾两虚，易怒致肝旺，脾虚生痰，肝火兼夹，心虚易受邪扰，故成痰火扰心之不寐候，不寐日久气血两伤。治疗宜益气养血，化痰宁心。

马师以十味温胆汤主之，十味温胆汤出自危亦林的《世医得效方》，收录于王肯堂的《证治准绳》。方中半夏燥湿化痰，和胃降逆；枳实降气化痰，开结除痞；竹茹清热化痰，除烦止呕；陈皮理气和胃，燥湿化痰；茯神健脾利湿，宁心安神；党参、酸枣仁、远志、五味子益气补血养心安神；又熟地黄滋阴养血则心无悸动，方证相应，不寐六年仅一周得愈。

春秋战国时期，名医文挚与齐威王探讨养生之道，文挚答曰：“臣为道三百编，而卧最为首。”古今各医家均重视睡眠，睡能还精，睡能养气，故马师先调睡眠，后治嗽疾。

本案患者呛咳，情绪易怒，易与丈夫生气，胁肋疼痛，可见其肝郁化火，金本克木，今克制不及，反侮金，称木火刑金。治宜佐金平木，以四逆散为主方，《伤寒》有言“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻痢下重者，四逆散主之”。方中柴胡升发阳气、疏肝解郁；枳实行气宽中、理气解郁，枳实与柴胡为伍，一升一降，升清降浊，调节金木关系；白芍敛阴养血柔肝；甘草调和诸药，益脾和中，马师复加桔梗利咽喉；木蝴蝶清透止咳；生地凉血滋阴；川贝化痰止咳，疗肺虚久咳，罗汉果润肺止咳，全方疏邪解郁，理肺止咳，三诊便十愈七八，患者诉头痛便加僵蚕、蔓荆通络止痛。四诊患者本已病愈，但初秋转季时流感流行，易生外感，外感后复咳，秋燥干咳，马师易方桑杏汤以治。