马大正老师治疗背凉三年验案一则

叶智 整理

初诊：2023年8月2日。张某，38岁。因“背凉伴背汗3年”就诊。

现病史：3年前患者遇寒后出现背部凉感，背部汗出较多，湿衣，四处寻医，屡治不效，痛苦不堪，夜寐欠安，入睡较晚，约12点以后，眠浅易醒，胃纳可，饮水量少，大便2～3日一解，小便调。近1年自觉少量头发及阴毛变白。末次月经7月25日来潮，经量中等，色红，无血块，无痛经，经前1～2天小腹不适感，无乳涨，无腰酸。身高161cm，体重113斤。生育史：2-0-4-2，曾因计划外妊娠及胚胎停育行宫腔操作4次。舌稍红，苔薄白，脉细。

中医诊断：背冷。

辨证：寒湿困脾，痰饮内生。

治法：温阳化饮。

方药：苓桂术甘汤加味。

桂枝6g  茯苓10g  白术10g  炙甘草6g  合欢皮15g  半夏10g  杜仲12g  薏仁米45g，7剂。

肾气丸1瓶。

二诊：2023年8月25日。背凉、背汗已除，寐差，月经8月21日来潮。舌脉如上。

方药：苓桂术甘汤加味。

桂枝6g  茯苓10g  白术10g  炙甘草6g  柏子仁10g  酸枣仁10g  菟丝子15g  巴戟天10g，7剂。

乌灵胶囊1盒。

按语：背冷，指背部自觉冷凉感而言。本症《伤寒论》称“背恶寒”。《金匮要略》名“背寒冷”。《河间六书·强痛恶寒》篇称“背怯冷”。背为阳，乃诸阳经所循行的部位，又为五脏六腑俞穴之所在，而脏腑气血皆灌注于俞穴，故诸经脉、脏腑皆与背相通。背冷症，古代医家认为其病因主要为：饮邪、痰湿、阳虚、感受寒邪、淤血，亦为发痈疽之兆。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》中提出：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”水饮停留导致阳气输布失常，因水饮为有形之邪，故背恶寒的部位局限在某一块，如掌大，边界清楚。又有《伤寒论》304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒；当灸之，附子汤主之。”素体少阴阳虚，外受寒湿之邪，阳虚不能温化寒湿，阳气虚而见背恶寒，多伴见有手足寒，口中和，身疼骨节痛，脉沉微等症。

背冷一症，常因凉遏冰伏，寒湿内蕴而致久治不愈，初感寒湿，失治误治而致久病体虚，以致肺、脾、肾三脏气化功能失调，水谷精微不得输布周身，营养四肢百骸，津液停积变生痰饮。马师认为本案患者由于凉遏冰伏，失治、误治而致久病入络，寒与湿聚，阳气不能温煦而致背冷，日久生痰成饮，久病入络，使阳气不能外达；脾阳虚弱，温化之力不足，郁阻脉络，脉络失畅，痰饮阻滞，阳气不能外越而致寒冷更甚，虚实夹杂，以致诊治困难。细审病因，寒湿日久入络，痰饮内生而致虚实夹杂，故拟健脾渗湿，温阳化饮为其治疗大法，用苓桂术甘汤加味。一诊处方以苓桂术甘汤加味，体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者，当以温药和之”的治法，其中茯苓淡渗利水，化饮降浊，为治饮病之要药；桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮邪，两药合用可温阳化饮；白术、薏仁米健脾燥湿，助茯苓培土制水、健脾祛湿，三药相须为用，体现治生痰之源以治本；甘草和中益气；马师云甘草在本方中，其妙用有三：一配桂枝以辛甘化阳，助温补中阳之力；二配白术益气健脾，益土以制水；三调和诸药，兼佐使之用。因《注解伤寒论》中有“阳不足者补之以甘，里气逆者散之以辛”之言，马师以茯苓、白术生津液而益阳气，用桂枝、甘草行阳散气，以达阳气通而汗自止之目的。四药合用，温阳健脾以化饮，淡渗利湿，温而不燥、利而不峻，使中阳得健、痰饮得化，标本兼顾。再加半夏和胃降逆，加强化痰之力，合欢皮养心安神，杜仲补益肝肾，调理冲任，寒冷自除而顽疾乃愈，组方精当，药简效宏。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”。马师亦选用肾气丸温补肾阳、行气化湿推波助澜。二诊背凉、背汗已除，继予苓桂术甘汤加味巩固疗效，方中柏子仁养心安神、润肠通便；酸枣仁宁心安神；菟丝子、巴戟天补益肝肾；乌灵胶囊补肾健脑，养心安神。药中病机，多年沉疴，药到病除。