本文引自姜乾金:《医学心理学-理论、方法与临床》，人民卫生出版社，2012，第6章第2、3节行为治疗，也是《社会心理服务平台“三步曲”工作范式》内容之一

行为疗法(behavior therapy)又称行为矫正(behavior modification)，是以行为（学习）理论为基础，在20世纪中期迅速发展起来并在70年代达到顶峰的一类重要心理治疗方法。1980年前后，笔者所在学校引进美国“HOPE”基金会的大量书籍，其中行为治疗方面书籍占据相当数量，笔者从中吸收了不少行为治疗技术（王守谦，1990）。在当时国内心理治疗还被著名专家称为“耍嘴皮”，以及缺乏系统的心理治疗文献情况下，笔者从1986年五校合编《医学心理学》教材开始，将从这些资料中获取的行为治疗作为心理治疗操作流程的典范来介绍（姜乾金，1991a）。直至今天，这种流程对于其他心理治疗也有参考价值。笔者在心理门诊采用压力系统模型综合干预方法，也基本遵从这种操作程序。

行为医学家认为，人的正常和异常行为反应模式(注：这里的“行为”包括外显的以及思想的和躯体的。为求含义准确，下文改为“心理行为”)是长期学习的结果，是一种心理行为的定势。换言之，行为学习理论认为，通过“学习”过程可以形成错误的心理行为，从而造成病态心理行为问题，也可以通过改变这种学习过程来克服或纠正这些心理行为问题，达到矫治之目的。

行为疗法种类很多，适用于多种对象，具有广阔的应用价值。其中有的方法需要在专门的机构里进行，但也有更多的方法在日常临床过程中即可实施，更有一些方法可以在人们的正常生活中作为健康训练的一部分。

一、行为疗法的基本特点

（一）“学习”原则

行为疗法的理论基础是行为学习理论(见第二章)，主要有经典条件反射、操作或工具条件反射、示范作用、认知行为学习理论等。

根据行为学习理论，人类的许多疾病（包括心理的和躯体的）症状的形成与发展，与行为学机制中的环境刺激、强化、负强化、泛化、消退、惩罚、示范等有关。相应地，以上述学习理论中的某一理论或某一环节为基础发展起来的各种治疗方法也很多，并且使用的对象也不同。

例如，对抗条件反射法以经典条件反射为基础，主要使用于神经症患者；操作条件法则主要用于精神症状或智力迟钝者；模型塑造法来自示范作用理论和认知学习理论，主要用于行为纠正和某些社会技能训练，也用于门诊神经症患者和住院精神分裂症患者提高独立行为能力；认知行为矫正(cognitive behavior modification)则以认知学习理论为基础，其重点在来访者的态度、思想、想象过程等中介变量的改造方面，从而最终达到行为矫正之目的。此外，自我控制疗法(self-management or se1f-control)是以认知学习理论为主要基础，同时根据各种学习强化理论而形成综合行为治疗方法，因而应用面更广些。但是应该指出，还有许多不同名称的行为治疗方法，它们不一定都能由某一种学习理论来解释，例如松弛疗法。同时，也有不少行为治疗方法虽然名称迥然不同，但实际上是一回事或基本相接近，例如系统脱敏法(systematic desensitization)和对抗条件法，行为排练(behavioural rehearsal)和角色扮演(role playing)，示范作用(modelling)，模仿(imitation)和观察学习(observational learning)等。

（二）“行为”和“认知”同等重要

行为学习理论在治疗的方法学方面，特别重视外部刺激的控制和个体行为的训练。曾被多数人认为是一种忽略了人的灵性的纯生物学的治疗方法，因而存在严重缺陷。笔者早年也持这种批判态度。

其实，这与人们认识过程的简单和绝对化倾向有关（即线性思维）。

没错，行为治疗的关注点在行为，但人类有许多疾病或症状主要是“行为”问题，而不是“认知”问题，甚至有时候“认知”在其中反而起了不利的作用。举一个极端的例子，人们经常患失眠症，但没有“认知”灵性的高等动物至少没有听说有那么多的失眠症；许多失眠症患者也都知道自己关注睡眠太多了，但却无法让自己不关注。

另外，行为治疗实施过程中的某些（注意，不是全部）技术，确实是直接针对来访者的外部行为的。但我们应该看到，随着治疗过程中行为训练的顺利进展，心理行为反应向良好方向发展，必然会引起个人认知方面的某些改变。后者反过来又促进行为训练的顺利发展，从而形成良性循环。

再以前面的例子做分析，当社交恐怖症患者的社交紧张症状随着行为训练的进展而逐渐降低时，作为有灵性的人类，患者每一次的认知预期自然也随之发生变化，从原来的预期紧张并恶化症状，慢慢地转化为预期成功并促进行为训练的发展。

可见，从心身相关的系统论观点，不论从行为入手的行为疗法，或从认知入手的认知疗法，只要能推动某一部分情绪症状的缓解，就有可能化解临床疾病症状中的心、身恶性循环关系（见下图）。这其实与临床上感冒治疗中既可用一点退烧药，或用一点通鼻剂，或只是喝开水的道理是一样的。

二、行为治疗的基本流程

各种行为治疗方法在原理、目的、方式等方面各有不同，但在实际使用过程中也有基本的、共同的操作流程，大致分5步：问题判别、测量和功能分析、选择和使用相应的治疗方法、治疗过程中的评价和治疗结果的评价以及维持疗效。

（一）问题判别

心理行为问题涉及面很广，判别某种心理行为问题有时候并非容易，需要利用行为学习理论知识，通过与来访者作详细的交谈或测验才能做出分析和判别。这一步工作的成功与否将会影响整个行为治疗的效果。

1．判别心理行为问题出现的频率、程度和持续时间  来访者对自己心理行为问题的主诉往往比较含糊，例如“经常吸烟”、“疼痛使我受不了”等。在行为治疗的第一步，首先应澄清这些心理行为问题的实质性内容。例如，吸多少支烟，什么时候吸，伴随什么样的感受；又如，疼痛是否影响到行为，包括是否存在止痛药的依赖，是否一出现疼痛感就上床休息等。有些心理行为反应发生的频率太高，如焦虑发作，强烈的头痛等，有的症状持续太久，如肌痉挛等，致使来访者难以准确表达，此时更应深入细致地进行分析和判别。

2．判别心理行为问题的历史、发展和稳定性  问题行为的发展过程及其时间稳定性应加以认真追查。通过收集各种历史资料，有时可以发现某些社会因素是心理行为问题发生、发展的主要影响因素。例如亲人亡故，离婚等事件可能是某种心理行为问题发生，发展的重要原因。

3．判别心理行为问题的各种控制或影响因素  通过深入了解，可能会发现许多环境刺激因素有增强或减轻心理行为症状的作用，而这些因素在行为治疗中具有重要意义。经过与来访者共同分析其典型的一天之中心理行为表现细节，通常可以发现这些刺激因素的存在。例如，遇到很平常的小事却能使来访者一天的心境明显低下；家里客人越多，问题儿童的异常动作也越多；亲人关注越多，慢性疼痛症状却加重等。

在进行问题判别的同时，还要注意了解来访者对行为治疗的愿望，必要时应通过解释和劝告促使其积极参与行为治疗。如果来访者最终对行为治疗没有兴趣，那么暂时不必进一步做下列各步工作。因为行为治疗一般都需要有来访者的积极配合。

(二)测量与功能分析

行为治疗的第二步，通常必须用几天到几周时间，对有关心理行为问题进行治疗之前的详细基础测量与分析，可绘制基础心理行为反应图表(行为日记)。这一步工作包含两方面内容。

1．测量和记录  常用的测量方式是自我观察或自我监督。医生指导来访者自己成为心理行为的监督者。例如要求吸烟者坚持每天将自己吸烟的数量记录到图表上，或要求因超量进食而肥胖的来访者推算并记录每天所摄取的热卡量等。必要时，也可记录每天的生理反应情况，例如使用自备的血压计测定并记录血压值。对于住院患者，除了自我监督外还应由医护人员每天进行直接观察并记录成图表(类似普通住院患者的体温图)。

2．功能分析  在基础测量期，医生要不断对记录结果进行分析，找出心理行为问题的发生与环境刺激因素的联系。这里要特别注意两个基本问题：是否有特定的环境刺激可引起心理行为问题。例如，焦虑反应是否总是在某一特定的场合出现，吸烟量是否在社交时比个人独处时要多等。是否存在心理行为的结果反过来强化心理行为问题本身的情况。例如慢性疼痛行为反应是否受到司法赔偿或家庭成员的不适当关注等因素的强化。

通过基础测量和分析，医生可掌握来访者治疗前的心理行为水平，为治疗疗效的评价提供参照点，同时也对来访者心理行为问题的各种影响因素有了较深入的了解，为选择具体的治疗方案提供依据。

(三)选择和使用相应的治疗方法

1．治疗方法的选择  来访者的心理行为问题及其影响因素差异很大，不能指望用一个特定的治疗模式统一治疗某一类来访者。因此，行为治疗必须特别强调使用的方法和计划与具体来访者相匹配。

选择与来访者相匹配的治疗方案和计划要结合以下几点：该治疗方法已被证明对这一类问题有效；已考虑了基础测量中发现的各种影响因素；来访者有治疗的动机；来访者具备配合治疗的能力和条件。

关于各种心理行为问题选用何种治疗方法，将在下一节有详细介绍，在此不作赘述。

2．治疗开始时的指导  治疗开始前，医生应对来访者做有关治疗目的和原理的教育和指导。主要包括以下各方面问题。介绍来访者整个心理行为病史及诊断；介绍来访者心理行为问题产生的原因，以行为学习理论作简单的原理上的说明，但一些重要和复杂的问题在此时可暂不介绍；对基础测量期所收集到的各种影响因素进行分析，特别指出哪些因素与心理行为问题的维持和发展有密切联系，对此也要用行为学习理论作简单举例说明；简单讨论心理行为因素与躯体疾病之间的因果关系，说明行为治疗的必要性；详细说明将要采用的行为治疗的目的和原理，说明治疗的成败取决于新的心理行为模式的形成，取决于反复训练，取决于完整地完成医生规定的任务和掌握强化的原则等。

在指导过程中，医生应始终注意来访者对交谈内容的信息反馈，允许他们提出问题并及时作进一步解释。这不但有利于来访者认识问题，而且更能提高来访者的参与感，使各种治疗指令能不走样的得到贯彻和执行。

(四)治疗过程中的评价

治疗开始后，医生应将注意力转移到考虑治疗是否有效方面。如果经过一段时间治疗来访者无进步，首先要考虑来访者是否执行了治疗指令，即考虑来访者的依从性问题，其次是要考虑来访者执行指令是否正确。

在治疗过程中，要求来访者延续基础期，继续完成行为日记和行为图。据此，可以判断治疗的进展情况和确定治疗终止时间。

如果确信某一行为疗法无效，通常可改用另一种疗法。例如偏头痛患者采用渐进性松弛训练无效时，可改用肌电生物反馈。

(五)治疗结果的评价和维持

治疗如果成功，来访者可形成新的心理行为反应模式，问题行为获得改变，心身症状将会减轻或消失。为了防止症状复发，行为治疗程序中要增加一项如何维持疗效的内容。最好的办法是通过保持定期复诊来实施维持期的治疗。随着疗效巩固，复诊间期可逐渐延长，直至终止。

有关继续维持治疗的计划，都必须事先与来访者共同制订，并嘱其严格按计划实施，而不能等症状复发以后再来考虑这个问题。

 第三节介绍各种具体的行为治疗方法，这里选取其中有代表性的“混合行为矫正（减肥）”作为实例。

三、混合行为矫正（实例-减肥）

（一）概述

在第二章已经介绍，随着条件反射理论的发展，出现了混合学习模型(mixed learning models)，该模型强调人类行为的形成与多种条件反射机制混合作用有关。同时也出现了认知行为学习理论（cognitive and behavioral learning theories），该理论强调S → O → R的关系，认为在行为形成过程中，有机体（o）特别是认识因素起中介作用。

笔者在五校合编（1986）教材中，曾翻译介绍国外的自我控制疗法(self-management or se1f-control),其理论基础应属于混合学习模型和认知行为学习理论，并被认为可归于认知行为矫正(cognitive behavior modification)的范畴。其主要内容包括环境刺激控制(stimulus control)和个人行的调节(self-regulation)两大部分。后者又包括自我监督 (self-monitoring)即行为日记、自我奖励（self-reward)和自我惩罚（self-punishment）。该方法最主要的特点是强调来访者个人认识调控和自我行为训练

本单元将这些方法扩展并称之为“混合行为矫正法”，并以减肥为例。这些治疗方法既有行为矫正疗法的行为日记、刺激控制、正强化、负强化、惩罚、消退、内脏学习、社会示范等内容，又有认知治疗的自我教导、内心对话，认知改变等内容。

需要注意的是，认知行为矫正是在20世纪70年代以前，在行为矫正疗法的基础上吸收了后来的认知理论，其治疗对象仍然侧重于各种复杂的不良行为，本质上属于行为治疗。而近年来流行的认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT），是20世纪70年代以后，在认知疗法基础上吸收了行为治疗技术，其治疗对象侧重于各种心理问题如抑郁症，本质上属于认知治疗，并将在后面认知疗法一节中介绍。

(二)方法

认知行为矫正没有固定的治疗形式，完全根据来访者心理行为问题的具体情况设计具体的治疗方案。该疗法强调来访者个人的作用。在整个治疗过程中，在医生的指导下，主要由来访者自己开展一系列的认知改变和行为操作活动，最终彻底改变原有的不良心理行为模式。

以进食行为障碍引起的肥胖症来访者的减肥治疗为例。首先由医生通过与来访者的认真交谈和根据基础记录资料，帮助来访者认识和辨别心理行为问题在肥胖发生发展中的作用，与来访者一起设计整个治疗程序（参见本章第二节）。这种程序应侧重于如何帮助来访者认识并改变不良的心理行为方面，而不是将目光盯在体重减轻的多少上。全部治疗过程包含六方面内容：

1．自我监督  所谓自我监督(self-monitoring)就是要求来访者每天仔细记录自己的心理行为情况，包括体重(早晨空腹)、热量摄入(折算成热卡值)、进食方式(时间、地点、方式、感觉)、躯体活动量，积极的思想、消极的思想、以及其它可能影响“吃”的因素(如社会因素、身体状况)等，称之为行为日记。久而久之，就形成一张行为监督表。其中重点是热卡摄入记录(表6-1)和体重曲线图（每日体重记录图略）。

表6-1  热量摄取记录表

 来访者在开始时往往觉得心理行为日记太麻烦。但是根据观察，他们往往会在几周后就乐于填写，而且能理解这是整个治疗过程中很有用的一步工作。

通过自我监督除了可以随时收集资料外，还可以新发现某些必须加以改变的因素，可提高来访者认识水平和参与意识，并且为奖励和惩罚提供实际依据，同时也有直接降低不良心理行为出现率的作用。

2．环境控制  环境控制就是刺激控制(stimulus control)。由于不良心理行为是在长期环境刺激作用下通过条件反射作用或示范作用逐渐形成，这些环境将会激发不良心理行为。例如在本例，食品、厨房、饭店，食品店、餐桌等外部刺激都可引起来访者的食欲，某些特殊的因素如思想冲动（焦虑）、特殊感受等内部刺激也可以引起食欲。因此，来访者必须设法尽力回避和控制能引起食欲的外部环境刺激。

例如，将喜欢的高热量食物放入冰库(不能立即取食)，并严格控制原有的吃的次数、地点和与之相关的活动(如边进食边谈话，边看电视)。如果多食行为与情绪反应有联系(烟瘾、酒瘾常如此)、则应改造情绪环境条件。

3．个人行为调节  通过对“吃”的行为作个人调节(self-regulation)，可以促进多食者对“吃”的过程的觉醒，使“吃”的过程置于自己的控制之下。具体的内容有：放慢咀嚼速度、体验“吃”的过程的放松感和舒适感，以及改变其它吃的方式等。

例如，有一种观点认为，过量进食所致肥胖者经常伴有快速进食以及在紧张情绪下进食的习惯，因此往往在尚未产生饱足感时即已摄入过量。对这种情况，要指导来访者：① 自己放慢咀嚼速度，小口、细嚼、慢咽，甚至可以计数进食时间，使之养成缓慢地有序地进食习惯；② 进食时应集中注意，慢慢体验其中的快乐，养成从进食中得到享受的习惯；③ 使用浅底碗、小盘，取用低热量大体积食物；④ 进食完毕立即离开餐桌，不要为了怕造成浪费而多吃等等。据报告，其中细嚼、慢咽对于减轻体重效果明显。

环境控制和个人行为调节应在来访者认识其重要性并自觉执行的基础上进行，每日的控制、调节情况应记入行为日记。

4．对心理行为结果的奖励和惩罚  利用强化原理，对每日的心理行为结果进行操作。如果心理行为结果符合减肥要求，包括体重减轻，刺激控制和个人心理行为调节完成情况良好，即及时给以物质或精神奖励(正强化)，如不符合，则给以惩罚。具体的奖励和惩罚手段应事先统一。

(1)订合同法：有一种合同规定，来访者将一定数量现金存在医生手中。根据来访者行为日记，如果每周减肥1～2磅，则在定期会谈时从医生处取回一定数额现金，使节食的结果得到正强化；否则，没收一定数量现金。因为现金数额不大，实际上主要起了代币的奖励和惩罚作用。

(2)自我奖励和惩罚：在认知改变基础上，要求来访者自己根据行为日记进行物质的或想象的自我奖励（self-reward)，例如以自我安抚、看电影、文娱活动为奖励；和自我惩罚（self-punishment），例如以厌恶想象、取消文娱活动等为惩罚。

(3)社会奖励和惩罚：家人或朋友如能配合执行上述“合同”，例如利用鼓励、注意、参加集体活动等进行奖励，用批评、冷遇等进行惩罚，也同样有助于来访者心理行为的改变。但应该注意到，奖励和惩罚一旦掌握不当，例如在良好心理行为出现时反而无意中给来访者以不良刺激或惩罚，则会产生相反的作用。因此通常要求家人也参加一定的治疗培训。

据报告，以上几项手段单独或合并使用均有效（图6-3)

5．认知重建  这是认知治疗的内容。认知行为理论认为，如果没有认识上的彻底改变，不良行为的矫正是困难的，即使暂时矫正了一些，维持时间也有限。

在行为矫正治疗中的认知重建包括帮助来访者改变各种不正确的认识和态度，特别是帮助矫正自我失败 (self-defeating)思想。Mahoney MJ(1976)提出，对减肥来访者的认知重建主要解决以下五个方面的自我失败思想：①关于体重减轻，“我已经挨了许多饿，可体重减轻却如此之慢”；②关于能力，“我这个人缺乏意志力，肥是减不了的”；③原谅自己，“如果不是因为工作太忙，我应该早已减了肥”；④合理化，“今天我的时问紧迫得很，所以这个面包得吃得快一些”；⑤对实际事物的欲望，“如果我能尝一下冰淇淋该有多美”。

针对上面①项自我失败思想，医生应引导来访者建立起相对抗的正确认识：“何必计较体重减多少，我的目的是改变行为!”针对上述④项思想，对抗性的认识是：“看我这个人都在想些什么!一个面包就是一个面包，罗马城不可能一天之内建造起来!”其它一些自我失败思想也应以同样的认识重建方法加以纠正（可参阅第五节）。

认知重建经常会有反复，往往要在多次反复以后才能最终使体重减轻。关于这一点，应事前使来访者认识到。

认知行为矫正方法用于减肥需时几个月，可以取得比较巩固的疗效。来访者在整个门诊治疗过程中必须定期复诊，医生随时检查治疗进展情况，及时对来访者进行认知矫正和行为指导。如果集中住院治疗，则整个治疗过程易被医生掌握，因而效果较好，但费用太大是其缺点，且出院后如不继续门诊随访，易复发。

(三)适应证

认知行为矫正疗法适用于矫正复杂的行为问题，如酒瘾，药瘾、过食肥胖和A型行为等。