本文引自姜乾金:《医学心理学-理论、方法与临床》，人民卫生出版社，2012，第6章第5节认知疗法，也是《社会心理服务平台“三步曲”工作范式》内容之一

一、理论基础

认知理论认为，认知过程影响情感和行为，即许多情绪行为问题与来访者的认知活动密切相关（图2-6），因此，如果帮助来访者调整认知，特别是改变那些认知歪曲成分，那么来访者的情感和行为问题可望得到缓解，这就是认知疗法（cognition therapy）。比如，如果我们帮助一个因为离婚而濒临崩溃的当事人改变认知，那么他可能因为“想通了”而恢复情绪的常态。

然而，通常情况下要改变一个当事人的认识并不是容易的事情。认知疗法也绝不是所谓的“做思想工作”。说得具体一些，认知疗法确实是要改变来访者的认知过程，但那是需要通过改变在背后控制和影响这些认知过程的因素（观念、信念、图式）来实现的。认知疗法是建立在特定的理论基础上，通过一系列设计程序来实现上述治疗目标的。

认知疗法其实是一系列治疗方法的总称。因创立者不同，所秉承的理论基础也有所不同。其中重要的有Ellis A的ABC（或ABCDE）理论和Beck AT的认知治疗理论等。

（一）Ellis的ABC理论与理性情绪疗法

20世纪50年代末，Ellis A创立的理性情绪疗法(rational emotive therapy，RET)理论基础是ABC理论。可简单表示为：激发性事件(activating events, A)→对于这些事件的信念系统(belief system, B)→情绪或行为的后果(consequence, C)。其中非理性信念（irrational beliefs）是导致认知歪曲进而导致功能不良情绪和行为问题的关键。因此，RET的治疗核心是通过“争辩”来动摇并改变这些非理性的信念。

非理性信念的三种基本形式：自我完美信念；公平世界信念；自我中心信念

理性情绪疗法的大致过程包括：

判定来访者认为由事件A引起情绪和行为后果C。

探讨事件A和后果C之间的非理性信念。

以各种有力的技术如辩论、对质等，说服并实现来访者用理性信念代替非理性信念。

近年来，国内一些著作将RET翻译为合理情绪疗法，笔者略有异议。其实“理性”和“合理”之间还是有差别的。我们以人在考试失败(A)以后，出现“有了一次的失败，就可能有更多的考试失败，那样的话，我就完了”的思维倾向（有人认为这就是B，其实是B引起的思维方式，真实的Ｂ应该是“完美主义”的观念或信念即“考试是不能失败的”），从而影响他的心境平静甚至出现抑郁情绪(C)。在这里，从认知到情感确实是非“理性”的，但未必是不“合理”的。再以下文表6-2中关于不同人会看到不同树叶直到不同西湖的例子做更细一点的分析，抑郁者（正常人）一眼就看到西湖地上“枯萎的”（“金色的”）树叶，继而发现整个湖边环境“秋风扫落叶”（“秋高气爽”），从而得出“萧瑟的西湖”（“金色的西湖”）的认知评价，结果产生“失落”（“享受”）的情感体验。在这里，抑郁者从“枯萎的树叶”到“秋风扫落叶”再到“萧瑟的西湖”最后到“失望”整个过程并不是“不合理”的（因为发黑的边缘和干枯的叶把真实显示树叶是枯萎的，从枯萎的树叶一直到萧瑟的西湖的逻辑也算严密，情感失落也是必然），而是“非理性”的。反倒是正常人从“金色树叶”到“秋高气爽”再到“金秋季节”最后到“享受感”整个过程不怎么“合理”，甚至是跳跃式的缺乏严密的逻辑，但却是“理性”的（相当于大多数人的senses即知觉，理性，理智等，而且积极向上，也与贝克的“共同感受”类似）。如果以上分析被接受，则建议还是继续多年来我们在医学心理学中的做法，将RET翻译为理性情绪疗法。这将有助于目前国内许多心理咨询师对该疗法的正确把握。

（二）Beck的认知理论和认知疗法

在第二章已经讨论，20世纪70年代Beck AT的认知理论认为，个体的认知歪曲并不是有意的，而是来自早年经历所形成的人格深层的功能失调性假设或称图式（schema)。在事件刺激下，这种认知图式会被激活，导致在意识浅层产生大量负性自动性思维，并因此产生情绪行为障碍（图2-7）。因此，认知疗法必须设法让来访者能够识别、检验和改变浅层的负性自动想法，继而进一步识别和改变深层的功能失调性假设，才能真正改变认知，治疗疾病。

在第一章第一节里我们举例描述了抑郁症患者与正常人观看西湖的不同结果（以西湖为例是便于理解，事实上抑郁症更表现为对自身的消极认知）。这里再作进一步细节解释（表6-2）。假设图中的A（正常人）和B（抑郁的人）在年龄、性别、经历、专业、学识等方面都相同，他们结伴游览深秋的西湖。结果，在游览中A“看到了”金色的西湖，并感受到愉快，甚至会联想到人生的精彩；而B“看到了”败落的西湖，并感受到沮丧，甚至会联想到人生的失败。表中大致显示了B的认知歪曲形成过程及其相关影响因素。

表6-2  认知歪曲举例示意图

表6-2中还涉及认知疗法的几个重要概念：功能不良性假设、自动性思维和负性自动性思维、认知歪曲、共同感受等。择要汇总于下：

* 功能失调性假设（图式）

Beck认为这是自童年开始通过生活经验建立起来的一种相对稳定的内部心理模式，处于人格深层，不被个体察觉。个体在事件触发下，会参照这些内部模式对外界事物进行认知。如果这种图式倾向于采用消极的、失调性的认知事物的方式和态度，即为功能失调性假设(dysfunctional assumptions)和功能失调性态度（DAS）。表6-2中的抑郁症患者在观赏西湖时（事件），会触发其深层的完美主义的功能失调性假设（用文字表达就是“假如西湖是美的，就应该每一片树叶也是完美的”），成为认知活动的模板，推动负性自动性思维。

心理门诊来访者中，表现较多的功能失调假设（认知图式）往往是“完美主义”和“标准化”的，用文字表达就是“如果我是好人，怎么会有人不喜欢我”等。

功能失调性假的主要特征包括：脆弱性、吸引/排斥、完美主义、强制性、寻求赞许、依赖性等。

* 自动思维和负性自动思维：

自动性思维(automatic thoughts)是指人们的许多判断和推理过程其实是模糊的、自动的。比如，我们一天之中所有的认识活动，多数不是在自己清晰的判断和推理基础上完成，而是在顺势的、模糊的和自动的思维下完成。表6-2中的正常人在观赏西湖过程中，会在自动思维（如“秋高气爽，收获的季节”）的推动下，产生良好的情绪（满意的旅游，愉快的感受）。

负性自动性思维(negative automatic thoughts)是浅层的认知结构，平时不被注意，但本人认真思考却能被发现。表6-2中的抑郁症患者被事件（游西湖）触发功能失调性假设，成为认知活动模板，推动各种负性自动思维（如“秋风扫落叶，冬天不远了”），导致不良情绪（失败的旅游，沮丧的感受），后者又反过来加剧负性自动性思维。

门诊案例：来访者，男，32岁，在精神病院诊断为抑郁症。来访者夫妻双方硕士学历，海关工作人员，感情基础好，育有一女，经济条件佳，无家庭拖累，丈夫患病后，妻子承担一切家庭事务。陪同来心理门诊的妻子说，单位的人都羡慕她俩和他们的家庭，即使丈夫一年多来因病请假较多，领导上也都一直给予关心与照顾，她要不惜一切治好丈夫的病。但从这位抑郁症丈夫在门诊的一段对话片段里，却体现出大量的负性自动性思维。

医：好好治疗疾病，一旦治好了，凭你自身的能力都能够处理好面临的各种问题。

患：我的病是治不好的，（为什么？）因为抑郁症很容易复发。

医：所以我们要共同努力，争取减少复发。

患：减少复发不等于不复发。一旦复发，许多事情都会陷入绝境。

医：不至于那样严重吧。

患：比如单位就不可能像现在一样永远照顾我，老是复发，我早迟要被单位辞退。

医：其实，即使真的被辞退，我们也可以再找到工作。

患：我的专业离开海关就一无用处，什么工作都做不了。

医：那还可以重新培训上岗。

患：我的记性力、注意力和精神状态都不行了，不可能完成什么培训，到那时我就会无路可走。

负性自动性思维的特点是：自动、消极情绪相连、藐视真实、意识边缘、稍纵即逝、力量大、蕴含曲解，信以为真等。（上例就体现出自动、消极、严密和坚信等特点）

* 共同感受和认知歪曲：

人们在解决问题时存在一些共同的知觉和思维过程，这就是贝克理论中的共同感受（common sense）。但在此过程中有时候可出现认知歪曲（cognitive distortion）。当事件触发了功能失调性假设，再产生大量负性自动思维，会使认知加工过程出现大量歪曲。故认知歪曲基本上反映的是深层的错误观念。例如，在表6-2中抑郁症患者在其功能不良假设和负性自动性思维基础上，出现“破败的西湖，我对什么都感觉不到兴趣，我已经完了”等认知歪曲。

认知歪曲的形式包括：任意推断；选择性概括；过度引申；两极端思维；个人化；选择性消极注视；情绪推理；“应该”倾向；贴标签；全或无(非黑即白)等形式。

在认知治疗中，由于负性自动性思维处于认识浅层，故在治疗中首先给予探索和解决。而功能不良性假设隐蔽在自动性思维背后的人格深层，故要在负性自动性思维之后才能加以探索和解决。

二、实施要点

自20世纪50年代Ellis创立理性情绪疗法以后，20世纪70年代随着认知理论影响的扩大，出现了大量的各种形式的认知治疗技术。其中Beck的认知治疗具有代表性。而揉合了认知疗法和行为疗法技术的认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT），则已经成为目前被广泛接受的认知治疗方法。

这里主要介绍贝克认知疗法。

（一）两个主要层面

认知疗法的具体步骤有多种版本，但其核心治疗工作在于纠正负性自动性思维（即表层错误观念）和功能失调性假设（深层错误观念）两个重要层面上（表6-3）。

表6-3  认知疗法的两个重要层面

1. 改变浅层负性自动思维  不断地帮助来访者找出外部事件与消极情绪行为后果之间的自动性思维内容，帮助其识别、检验和改变负性自动思维，也即改变浅层的错误观念。由于这个层次的自动思维实际上是浅层意识的内容，平时虽然不被注意，但经过指导本人认真思考还是能够被发现的。故采用的治疗方法偏向于指导、教育和辩论等技术方面。具体方法如：通过辩论等多种语言技巧，指导来访者辨认、检测自己在某个事情或情景上表现出的负性自动性思维；使用负性自动思维问卷(automatic thoughts questionnaire，ATQ)也有助于对自动思维现象的比照与感悟；认知作业(包括辨别负性自动思维、指出其中的逻辑错误、描述合理的思维)、行为作业和日记等。

2. 改变深层功能失调性假设  在上述反复指导、教育、辩论和检验负性自动思维等方法产生一定效果，情绪症状有所改善基础上，开始转向识别和改变其背后深层的功能失调性假设，即改变深层的错误观念，以巩固疗效，减少复发。由于这个层次的功能失调性假设已经很接近于人格深层，距离意识层面较远，来访者平时很难意识到这里存在引起他的情绪行为问题的原因。故采用的具体方法偏向于有较高经验要求的心理干预技术，目前各类专业书籍中有各种不同概念的认知干预技术，如语义分析、认知重建、归因技术、主题分析、逻辑错误识别、盘诘技术、行为技术等。其核心还是盘诘和行为任务等，但经验是成功的重要因素。使用功能失调性态度问卷(dysfunctional attitude schedule，DAS)也有助于来访者的比照与领悟。

（二）基本技术

1.认知行为疗法基本技术  经过几十年的发展，目前我们所说的各种认知疗法，基本上都属于认知行为疗法。其具体技术非常复杂，但概括起来基本上就是两部分：

认知技术：识别和改变自动性思想及认知歪曲；发现和改变功能不良假设（信念）。

行为技术：具体包括行为日记、行为监督和行为训练等。

2.贝克的认知治疗技术  1985年贝克进一步提出五种具体认知治疗技术：

识别自动性思维：采用提问、指导演示或模仿方法，帮助挖掘和识别自动性思维。

识别错误观念（认知歪曲）：听取和记录自动性思维与不同情景和问题，要求来访者归纳出一般规律，找出共性。

真实性检验：设计情景，对自动性思维和错误观念进行验证，使之认知并改变。

去中心化：让其改变某些行为，来证明别人其实并没有总是关注你的言行。

忧郁或焦虑水平的监控：监控自己的抑郁或焦虑，可以认识到这些情绪是波动的，从而增强信心。

（三）适应证

认知疗法的理论相对简明，各种概念有可操作的定义，操作步骤也较清晰和具体，故在目前心理学临床是应用最广泛的心理疗法之一。

认知疗法经典的使用对象是轻度、中度和重度非精神病性抑郁患者，有较好的疗效。另外也应用于各种焦虑障碍、恐怖症特别如社交恐怖症、进食障碍、自杀行为等心理疾病，以及正常人群的各种社会适应问题。

实际上，只要存在因为人格方面的原因而导致非病理性的认知偏差从而产生情绪问题或者社会适应问题，都可以尝试使用认知疗法。但同时也应注意到，这里之所以强调“非病理性”认知偏差，是因为那些认知偏差越是接近深层人格的原因（如人格障碍者的核心观念上的偏差）或者甚至是病理性的偏差（如偏执型精神病），则认知改变的目的就很难达到。