孤儿药：机会多，难度大

译/刘晓畅

在欧洲，罕见病被定义为是每2000人中有1名病人的疾病。美国的定义则是患病总人数少于20万人的疾病。根据定义，目前有6000到8000种已知的罕见病，但其中只有不到500种有治疗方法。有80%已知罕见病的病因与基因有关。已知病例中，儿童的比例占了75%，而且其中的30%都活不过5岁。

不过，罕见病这个名词在一定程度上可以说是用词不当，因为各种罕见病加起来，世界上约有3.5亿人病，仅英国就有350万。这大概相当于每17个人中有1个罕见病患者。制药公司从中看到了可持续的商业模式。相对于普通疾病，罕见病领域的竞争没那么激烈，但“先机”同样异常重要。

由于某一种罕见病影响的人群很小，临床试验所需大笔资金一度是制药业对罕见病药物创新的阻碍。在1983年美国孤儿药法案（Orphan Drug Act ，ODA）出台后，对首先获批上市的孤儿药给予7年独占期，并给予人体试验50%的税收减免优惠，这大大增加了制药业对孤儿药研发的投入，刺激了孤儿药的研发。1983年之后，超过200个产品上市——产量比法案上市前增加了20倍。

欧盟也通过了相似的立法，规定首先获批上市的孤儿药享有10年独占期。其他还有申请费用减免等优惠，不过最重头的毫无疑问是市场独占期。

制药公司都希望为自己的主流药物扩大适应症和适用人群的药物，能成为一线或者二线治疗用药最好。不过孤儿药并不适用于这一规律。

诊断难，病例少

由于医学界对很多罕见病目前的了解还不深入，因此对疾病和症状的诊断并不是一清二楚。很多情况下都缺乏清晰的诊断指导方针和可靠的诊断方法，这就使得医生很难对某个病例下确切的结论。即使有些病人有明显的症状，另外不表现出明显症状的病人可能更多，而医院的会诊专家常常会有不同意见。例如腺苷脱氨酶（ADA）缺陷，英国每23万新生儿中只有1例病人，即使是顶级的儿科专家也许在他们整个职业生涯中也只见过一次。罕见病的这种特性意味着一些病人不能确诊，因而会丧失得到正确治疗的机会。

要提高诊断率，一个可能的方法就是在全国的新生儿筛查中增加这些诊断项目。美国和欧盟的一些国家已经增加了筛查项目，在新生儿出生一年内进行某些罕见病的诊断筛查。而这些项目也只有在罕见病的体外诊断技术成熟时才能够普及。

由于每年确诊的罕见病人数很有限，制药公司很难知道某个国家每年大概有多少个病例。仅仅1到2个人的偏差就会对任何临床试验计划、商业推广预测或者产品价格策略造成严重的影响。因此，开发一套确切的流行病学评估方法也非常关键。

药价与报销

由于罕见病人数稀少，因而孤儿药的分摊成本非常高。而目前医疗保健行业对价格越来越敏感，成本控制和价值评价越来越严格，这对昂贵的孤儿药来说不是个好消息。

不过，在2014年以后，监管要求所有新药的卫生技术评估（HTA）结果都要显示效益比现有疗法高，这样的环境让孤儿药的优势几乎无可比拟。

  随着普通疾病药物市场机会继续减少，而罕见病市场有着大量的未被满足的医学需求，制药公司很希望在这里占得先机。成本缩减会带来新一轮规模更小、对要求资源不多、且战略和优势高度集中的制药公司。罕见病的固有属性和小范围的人群也会促进临床试验、病人权益团体和医生之间形成更紧密的纽带，而药品的终端使用者——医生很有可能将是治疗过程甚至某个罕见病领域里的意见领袖（KOL）。

美国最昂贵的5种孤儿药