廉价药之殇

文   本刊记者  张敏

廉价药短缺是一个老生常谈的问题，隔三差五就能看到媒体报道廉价药短缺的新闻，最近一则新闻是10月21日北京商报以“谁让购买廉价药成为奢侈”的报道。再往前，有10月11日楚天金报“廉价短缺成常态每遇降价潮廉价药应声退市”的报道。这些报道纷纷被各大网站和行业网站转载，影响非常广泛。如果在百度上搜索“廉价药短缺”的新闻，搜出的结果不胜枚举。

老生常谈的问题

廉价药短缺并不是近几年才发生的事，2004年，《上海医药》在“市场为何少见廉价药”一文中对廉价药品的相关现象进行了报道，并首先提出了“廉价药”这一称谓。此后，“廉价药”的问题引起了广泛的社会关注和讨论。

随着社会的广泛关注，廉价药短缺的问题也开始引起政府监管部门和医药行业足够的重视，并采取了一系列措施。2007年5月发改委委托中国价格协会、北京大学医药管理国际研究中心对廉价药进行调研；2011年10月，卫生部在新闻发布会上透漏，将建立一个动态的资源共享信息化平台,及时反馈各地对一些短缺药品的供求情况；国家对一些廉价药实行定点生产；近两年的基药招标中，对廉价药给予政策倾斜；以及江苏等地方出台的对廉价药进行价格保护等。

“廉价药”是指需要长期服用，具有较好的替代效果、临床疗效较好以及价格相对低廉的药物。这些“廉价药”大多是慢性病用药，如不坚持使用，就会造成疾病的升级和恶化。但长期服用又给患带来较大的经济负担，因此就要求药价相对低廉。

药品费用逐年快速增长给患者带来了沉重的经济负担，“看病难、看病贵”成为当前重要的社会问题。一旦和性命攸关的药品出现短缺，可能危及到患者的生命安全，就会造成患者心理极大的不安。因此，虽然是老生常谈，但因为关系到群众的切身利益，所以会引起广泛关注。

然而，现实效果似乎并不尽如人意，多项补救政策并未真正扭转廉价药的短缺的情况。一个老生常谈的问题仍不时见诸于报端，引发社会的热切关注。这中间出了什么问题？

廉价药的复杂性

媒体曝光廉价药短缺，分析原因时总会提到一个因素，“价格低、利润少，厂家不愿意生产，药店和医院不愿意卖”。诚然，价格和利润是一个直接而重要的因素，但在价格的背后，所涉及的政策、患者、医院、医生、政府监管部门、社会环境等多方面的因素，才是真正决定廉价药命运的因素。

以苯磺酸氨氯地平这个药为例，广州市销售氨氯地平的厂家就有15家。原研厂家辉瑞的氨氯地平（商品名络活喜）日用量价格为6元，国内厂家从0.6元到2.7元不等。2011年，苏州东瑞的氨氯地平（商品名安内真）在广东等地的基本药物招标中中标，其日用量价格只有0.6元。从这个意义上讲，安内真才是真正的“廉价药”。

按照药品的正常使用周期，在美国、日本和欧洲等国家，专利药专利过期后第一年的销售份额会被仿制药拿去50%。络活喜在2004-2005年专利过期，这一年，络活喜的全球销售从45亿美金下降到22亿美金。

但是在中国，络活喜至今仍保持每年20%以上的增长，高价仿制品也保持同样高的增长速度。专利过期的药品和仿制品并驾齐驱，保持高增长，这正是中国廉价药问题复杂性的表现方式之一。

因此，如果我们不能透彻了解导致廉价药短缺的各种因素，只单纯从价格角度去分析，那么，即使在价格杠杆上给予廉价药合理的利润空间，面对体制上偏好更大利润的同类产品，廉价药在市场上的推广也会困难重重。

以药养医和药品加成是最根本的因素

尽管2009年农村基层医疗机构就已经实行了零差率制度，2012年，部分县级公立医院也取消了药品加成制度，而且还有扩大的趋势，但在二级以上医院，特别是三级医院仍然实行15%的加成制度，而这些二三级医院，才是中国最大的药品消费终端。15%的加成制度直接导致的结果是：药价越高，医疗机构顺加的绝对值就越大，获利也越多，反之，获利则越少。

因此，医疗机构不仅没有降价的动力，而且还希望药品采购价越高越好。在这种机制作用下，市场竞争在医院药品购销活动中是失灵的，在医疗机构偏好高价药的机制下，试图通过招标等方式来降低药价几乎就是天方夜谭。

各地在药品招标后都声称药价降低了多少，但老百姓并未感受到药品降价的效果，其中原因就是一些中标药品降价后，医院感到无利可图就不再使用，除非是必需用的药。

因此，以药养医和药品加成制度是廉价药短缺的最根本的因素。

发改委对药品价格实行政府定价和市场调价定价两种管理办法。政府定价主要是依据企业的报价，然后对该报价进行成本核实，再根据核实的成本给予一个适当的利润空间，最后确定一个最高零售价。事实上，这种方式很难反映药品的合理价格。

另外一个因素是，对高价药品的偏好也会驱动高价药品越来越多，低价产品越来越少。这时，往往就会带来新一轮的降价。强行降价在上述的医疗管理体制下，导致低价产品退市，高价产品入市，如此形成一个循环怪圈。

招标导致廉价药遭淘汰

目前，药品集中采购已经成为政府采购药品的主要形式，医保基金有限，药品质量分层又没有统一而权威的标准，各省在基药招标中倾向唯低价是取。最典型的就是广东省的基药招标规则。

这种情况下，很多药品都变便宜了，甚至出现成本倒挂。那么 ，如果企业按照国家药典要求生产，则可能亏本，如果不按照药典要求生产，则有可能出现原材料以劣充好、不按药品标准规定投料生产，最终无法保证药品的疗效，导致劣币驱逐良币的现象。

另外，药品招标不招采购量，只招品种、价格和厂家，药品中标之后，如果药价过低，医疗机构无利可图，可以不采购，也不承担任何法律责任，这就导致“低价药一中就死”的现象。

正如微博名@巢湖西岸所评论：“可否这样解读大部分基药？回顾“307”可见，没中标的，基本停产；中标的，越中越低，几近停产。展望“520”可否猜想？没中标的，也将基本停产；中标的，也将越中越低，直至停产。3.未来基药目录会怎样？不知道。但能肯定一定循寻着淘汰落后产品、降低医保支出这两条线。简而言之：死，留，增。”

如果招标价高，这就是所谓的“金标”，医疗机构和医生在利益的驱动下会争相使用，高价药就会畅销。为了满足公立医疗机构喜好高价药而不喜好低价药的需求，并给灰色地带留有相应的差价空间，药品生产企业只好通过政策性新药提高药品价格，利用药品招投标获得高价中标，而放弃优质廉价药的生产。

我国的药品生产企业存在“多、小、散、乱”等问题，优质廉价药一般由国有企业和中小型民营企业生产。这些企业当前处境艰难，在价格低、利润薄的情况下，廉价药在与高价同类产品和同品种高价剂型的竞争中明显处于劣势，最终导致药品质量下降或从市场上消失。另外，在“唯低价论”的情况下，往往中标的是一些药品质量无法保证的小企业，因此对一些真正优质的廉价药形成了阻碍作用。

另外，部分患者盲目迷信高价药、进口药、合资药的疗效，也有个别享受医疗保险的患者对价格不敏感，一味追求高标准用药。

影响廉价药的推广和应用有多方面的因素，主要包括药品加成制定、以药养医、新药审批、药品招投标和医保等政策层面的因素；企业竞争、医患信息不对称等市场层面的因素。在市场经济的大环境下，这些因素的驱动力就是利益，必须充分考虑各方面的利益诉求和行为特征。否则，不仅不能够推广优质廉价药的使用，还会出现许多负面的结果，如招标后伪劣产品的泛滥。