蔡江南：医改的核心矛盾在于资源

文   本刊记者 刘晓畅

2009年启动新医改以来，基本药物制度推行、公立医院改革和医疗保险覆盖工作取得了初步成效之后，医改进入深水区和攻坚区已经是不争的事实。在中欧国际工商学院主办的2013第九届中国健康产业高峰论坛上，深圳市副市长吴以环博士介绍，十一五期间深圳市对医疗卫生行业投入是年均30亿，2011年、2012年深圳市对医疗卫生行业的投入比“十一五”期间年均投入分别增长了60%和73%。除了医保的全覆盖、大量社区卫生中心以及配套措施的建立以外，香港大学深圳医院的开诊，以及深圳市公立医院进行的医药分开方面的改革也受到了广泛关注。

然而，这些已经在全国走在前列的措施，在民众看来成效却并没有那么明显，“看病难、看病贵”的问题依然存在。对此，中欧国际工商学院卫生政策和管理研究中心主任蔡江南认为，“医改核心的矛盾，我们的总结是在资源上，即行政垄断资源还是医疗资源社会化之间的矛盾”。

对医院和医生的

行政垄断制约医改进展

蔡江南认为，目前医改核心矛盾具体表现在两个层次的垄断上。一个层次是政府和行政部门大量医院（也就是公立医院）的垄断。目前有2/3的医院都属于公立医院，从病床看的话，有90%病床属于公立医院病床。第二个层次是医院对所有医疗资源的垄断，包括医生。

“我主张作资源社会化，政府去做社会不愿意做的事情，管一小部分公立医院，把它变成名副其实的公立医院，大概1/4医院是真正公立医院就可以了。其他医院放给市场，办成非盈利性社会化的医院，这是改革的正确道路。”蔡江南说。

对于将希望寄予社区医疗卫生中心来分流大医院的病人从而缓解“看病难”，蔡江南表示，还是要回归到医生自由执业的问题。目前我国缺乏大量的有资质的医生，一个重要的原因是大量的医学院毕业生没有进入医生的队伍。除了收入因素，另一个因素就是就业方式。“医生目前的雇员方式是‘一个萝卜一个坑’的方式，大医院好的资源被一小部分医生垄断掉了。如果将来把医院做成是一个开放平台，医生个体行医，与大医院是合同方式，这种情况下才能把医生就业途径打开，中国才能解决医生短缺问题，基层医疗才能真正保障。”蔡江南说。

公平的竞争环境

对于民营医院发展至关重要

6月8日，北京协和医院急诊科主治医师于莺在微博（微博名：急诊科女超人于莺）上发布消息称即将辞职，并透露自己以后还是去做医生，只不过不在公立医院了。这一消息立即引发了不小的震动。

除了于莺，近年来公立医院医生离开体制的消息屡见报端，中山大学中山眼科中心副院长唐仕波、同济大学附属东方医院血管外科主任张强，都选择了民营医院作为下一站。

由于人才一直是制约民营医院发展的最重要因素之一，这些高级人才的转身对于民营医院的发展无疑是个好的信号。但这些个例并不能代表民营医院发展的“玻璃天花板”已经不复存在。

“生态环境要发生变化，政府职能要进行转移。”蔡江南说，“一旦政府确定自己的主要精力不是像目前这样直接办公立医院，就可以站在一个公平的行业监管角色上对公立医院、民营医院进行监管。政府履行其监管职能后，将来民营医院和公立医院真正处于一个竞争环境下，民营医院就有很大压力要把医院做好，做不好，病人就留不住。”

蔡江南表示，目前是行政通过市场准入、规划布局、人事编制、医保的资源控制、对医院医生的评级、科研经费、价格定价这些工具对医疗资源实现了垄断。如果这些因素不做相应改革，民营医院很难有一个很健康的发展环境，很难和公立医院处于平等竞争的格局。政府虽然最近提出要把民营医院床位从10%增加到20%，但是如果只有愿望而没有配套措施的话，这个目标很难实现。

不过，蔡江南也认为高级人才跳出是一个信号，他表示，“公立医院医生对这个体制开始不满了，开始要跳槽了。这个时候民营医院开始进来，产生了一个倒逼机制，也给公立医院产生压力，有这个压力才会改进。”