由高药价引发的新老药物疗效之争

译   逍遥

对高药价的抱怨在美国由来已久，这不仅仅是美国作为药物创新的领导者带来“医疗支出高企”这一后遗症，2010年奥巴马医疗保险法推行以来，降低药价成为美国纳税人的呼声，更成为政府扩大保险人群、降低政府医保支出增速的一个重要手段。而近一个多月来有关新老药物疗效的争论也由此引发。

新药不如老药？

自2000年以来，美国的制药公司每年都要花上至少50亿美元用于发现新的药物。尽管如此，新开发的药物与几十年前的老药相比，其在提高疗效方面仍然乏善可陈。

6月初公布的一项研究数据显示，通过与那些服用安慰剂的患者治疗效果相比，新药的有效性自1970年以来，呈现急剧下降的趋势。

如果说新药治疗效果的下滑，对生物医药公司是一个彻头彻尾的坏消息，那么奥巴马的医疗保健法律之下，制药行业的情况就变得更加糟糕。

根据该医疗保健法，政府将成立独立研究机构，对相同条件下的各种治疗方法进行效益比较。这样一来，患者、私人保险机构和类似医疗补助这样的保险计划能够更慎重地选择治疗方案。如果上述研究是正确的，那么“比较效益研究”可以得出结论，老药（很多都是仿制药）治疗效果优于昂贵的新品牌药，而后者正是众多制药商的主要利润来源。

对创新药物危机的担忧多年来一直存在，医疗保健期刊Prescire在2011年新药排行榜中，统计了自2001年以来的984个新药，只有17个药物被证实为优于已经存在的老药。上个月发表在《药物发现自然评论》一项针对15个领域的184名专家医生的调查报告显示，医生对新药的评价要明显比老药糟糕。

可以肯定的是，那些彻底改变患者生存状况的药物会陆续出现。例如诺华的格列卫就是这样一种药物，它大大延长了白血病人的寿命。福特制药的抗病毒药物——特拉普韦则将传统的丙型肝炎患者治愈率提高了一倍，雷杰纳荣制药公司开发的阿柏西普比之前开发的任何药物都有更好的治疗黄斑变性的效果。

基于上述以及其他更多的案例，“我们相信未来还有更多新开发的药物，能够为患者带来革命性的治疗手段，因此现实与上述研究报告有所脱节。”美国药品研究和制药商协会（PhaRMA）贸易政策部副主席Randy Burkholder说。

从癌症到精神疾病

最新的美国医疗期刊《卫生事务》曾经做了一项安慰剂与药物的对比研究，该研究分析了自1966年至2010年间发表在世界最知名的四大医疗期刊（《英国医学杂志》、《美国医学会杂志》、《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》）上的315项药物临床试验结果。

研究结果表明，在早些年，新开发出来的药物很容易击败安慰剂，其治疗有效性（主要包括降低血压、征服肿瘤、解除抑郁以及其他有针对性的治疗效果）平均都为安慰剂的4.5倍。

但是，美国哥伦比亚大学和宾夕法尼亚大学的统计学家Mark Olfson博士却发现，随着时间的推移，上述治疗有效性对比趋势线却在无情地下滑。到了1980年，上述治疗有效性比率已经不到4倍。到了上世纪90年代，新药的治疗有效性只有安慰剂的2倍，而进入21世纪，这一数字仅为1.36倍。从过去的老药显著优于安慰剂，到今天的新药只稍微优于安慰剂，由此看来，老药的治疗效果比新药普遍要高。

“上述结果是相当引人注目的。”哈佛医学院的教授Aaron Kesselheim称，他曾经参与针对临床医生的新老药评价调查，虽然没有参与药物有效性研究，他仍相信上述新药不如老药的情况确实存在，“在与安慰剂对比方面，新药有效性与老药的差距确实比较明显。”

其实专家并不同意上述说法，从美国法律监管流程到基础生物学都成为怀疑的对象。

“这有可能是很久以前的药物发现，只是枝头上低挂的水果。”Olfson说，正如我们基于最基础或者最容易发现用于治疗高血压的靶标，我们发现了传统治疗高血压的老药。而新药一般都是针对难以发现的靶标或者非基础靶标，因此老药效果自然比新药要好。

又或者可能是如今临床试验的志愿患者比几十年前的更难伺候。在很多案例中，例如现今的临床试验中，现有的药物并不能帮助志愿患者治疗他们的癌症、精神分裂症或者其他条件下的疾病。Olfson认为，“也许有那些药物并不能有效展示出治疗效果的疾病形式。”

正如《卫生事务》发现的那样，另外一种可能的解释是，在过去的几十年里，临床实验的科学质量有所改善。21世纪的药物临床研究比上世纪60年代需要更多的志愿者。例如如今需要几百甚至上千人的志愿患者，上世纪60年代可能只需要几十人。

美国达茂斯学院卫生政策和临床实践教授、《内科医学年鉴》前主编Harold Sox认为，“这可能并不是化学物治疗效果越来越差，反倒可能是研究人员看得更仔细了。”

真实的结论到底是什么

面对大量有关新药有效性下降的报道，专家普遍认为是更严格的临床试验和类似因素造成的。“但是有些真实的状况正在发生，”Olfson认为，“内科医生一直在说很多新生事物并没有起到很好的作用。”因此，他们倾向于使用上世纪50年代发现的三环抗抑郁剂，而不愿意使用上世纪80年代开发的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。在治疗高血压方面，他们更愿意使用上世纪20年代开发的利尿剂，而不是最新发明的抗高血压药物。

不管是什么原因造成新药治疗效果不如老药的现状，这都让新药进入消费者手中更为困难。

“药品监管体系一旦建立起来，哪怕只是前进一小步，只要新药市场推广是正确的，它都是有利可图的。”Kesselheim称。

对高药价的批评是有关新老药物疗效探讨的一个重要因素，近来针对便宜的老药（也即通常所谓的仿制药）研究似乎都在劝说医生停止开出那些昂贵疗效却平平的新药。奥巴马医疗保健法-《平价医保法案》建立了一个以病人为中心的结果研究所，以此来促进效益比较研究。

制药行业认为这不用担心。“我们行业并不反对无偏见、高质量、以病人为中心的疗效比较研究。”PhaRMA的Burkholder称，“我相信我们的产品质量将会得到进一步证实。”