房志武：医院评价体系 应增加质量和安全标准

文/本刊记者  张敏

医药投资周刊：您曾有个比喻，说美国医改主要是研究一辆已经很拥挤的公交车还能挤上多少人，而中国的医改就是要解决更复杂的问题，既要让所有人都上车，还要研究怎么加油，怎么修路，怎么培养司机。您认为在这些问题中，目前最薄弱的环节是什么？ 

房志武：我当时的比喻有四个方面，除了加油、修路、培养司机，还有一个如何造车的问题，坦率地讲我认为这四个方面都很关键。

首先，车代表中国的医院和药品的总量问题。我们的车还严重不足，很多人只能站着，没有座位，更不用说卧铺了。我们讲美国的车还能挤上多少人，指的是在每个上车的人都要求享受平等待遇的前提下，都有像长途卧铺一样宽敞的地方。而我国在目前的国情下，医疗保障的水平还难以统一，新农合，城镇职工医保、城镇居民医保等不同系统享受的医保待遇还有所不同。但非常难得的是，我们的医改的最基本政策是让所有的老百姓都先上了车，无论多难也不把一个老百姓丢在车下。

修路是比喻如何改善医疗的可及性，这包括乡镇卫生系统、村卫生室、社区卫生系统和各级医院系统以及各级卫生管理部门的建设。要提供一个服务首先需要通畅的渠道，就像开车要先有路一样，实行全民医保，首先要保证医疗的可及性。这个问题相比还不是最有挑战性的，通过投资和国家的规划就可以解决。

培养司机就好理解了，指的是医生和护士的人才培养问题，我们现在的医生护士数量还是非常欠缺的，比如中国的护士与人口比例只有美国的十分之一。

车要正常行驶不加油不行，加油是指药品的供应问题，也就是目前最热的焦点——“医药分家”问题。药品是医疗服务的主要载体之一，现在改革的最大难点在于如何让药品的供应链相对独立于医院系统，让药费降下来。目前，药品的供应和公立医院的管理混在一起，很难实现有效率的管理。没有独立于医疗机构的第三方药品供应体系也是造成目前药价虚高的主要原因之一。如果一定要我选一个“最”薄弱的环节，我认为仍然是药品供应问题。

医药投资周刊：我们在国务院医改办简报中了解到，在国家“十二五”医改规划的24个重点难点问题中，您领衔研究“公立医院药品供应模式”和“公立医院评价体系”两个项目，请介绍这两个项目的主要内容？您提出在“十二五”期间推进医疗机构“百千万规划”，能否请您具体谈谈“百千万规划”的详细情况？

房志武：对于“公立医院药品供应模式”这个课题，我希望根据个人工作经验来探索一种真正的医药分家的药品供应模式，药品改革要根据实际情况，一层层解决，不要试图一刀切，一下子解决所有问题，我把它称之为“剥洋葱” 战略。先挑出基本药物，划定一个界限，根据基本药物的特性制订一个供应模式。然后再针对一些常用药，如慢性病药，划定一个范围，其次一些昂贵的药，比如抗生素类，逐渐制订符合实际情况的不同的供应模式。

这个课题主要想探讨一种独立的医药供应模式，现在医改的最难点在于医药分家，而大部分关于医药分家的政策难以落地实现的原因是现有大部分改革还是依赖于原有的医疗和药品从业者来落实，这些人包括医生、院长、药剂科以及医药经销商，这些改革不但会改变他们的工作方式，也会影响他们的既得利益。如果改革触动他们的既得利益，那么他们可能会阻扰，至少不会积极配合。因此，想要调动他们的积极性就很难，改革也不容易成功。所以我希望根据国际上的成功经验，探索建立一个独立于现有药品供应操作主体的模式。在新的药品供应模式中，以往的医疗和药品从业者参与较少，主要依赖于自动化和计算机系统，加强信息化的手段来管理。

另外，我需要强调一个关键点——“断臂改革”。改革政策若是“斩首”式的一刀切，就会遇到很多阻挠，增加改革的难度。我们可以从一部分药品入手，一层层渐进式的改革，这样既不是妥协，也不至于让既得利益者过度抵抗，可以扎扎实实地改掉一些弊病。药品有几千种，适用的改革手段和流通模式是多样的，不是所有药物都适合厂家直销邮购或PBM，也不是所有的药物都适合三级、二级批发配送，不同药有不同特点，各种药品应走自己适合的渠道，可以让多种供应模式实现共存。

“公立医院评价体系”这个课题 ，是研究在我国现有的医院评价体系之外，尽量增加质量和安全方面的评价。现有的评价体系当然有其意义，有较多硬性指标，但还不够全面。要评价一个医院，不光要看这个医院有多大的楼，多少有名的权威专家以及多少昂贵的诊疗设备，更重要的是看这家医院在质量和安全管理方面是否做的足够标准，足够优秀。

打个比方，不论是街边小店还是昂贵的法国餐厅，都应该保证食品的卫生安全，遵守统一的食品卫生操作流程，例如，生食和熟食不能混藏、遵守食品加工程序，必要的加工时间，和餐具的消毒标准。至于厨师水平的高低（即医生医术的高低），那是另外一回事，可以通过价格来体现。

我不鼓励所有二级医院都试图通过扩大规模、增加设备，来“晋升”为三级医院，好像不是三级医院，这个医院就是失败的，这种观念是在误导医院的发展。我希望各级不同的医院在明确自身的规模定位的基础上，更注重改善医院管理，通过施行质量安全标准化流程等手段来做出成绩。通过这样的努力，虽是二级医院，但通过良好的管理也可以做的很优秀，对病人个体的服务质量也可以超过三甲医院。而质量安全管理是目前国内医院普遍比较欠缺的。

具体到“百千万规划”，这是我们课题组借鉴国际经验，根据目前中国医院的整体情况，对不同条件的医院提出的三个不同层次的期望。

这个规划参照的主要是国际医疗机构认证联合委员会（JCI）的评价体系。JCI的评价标准是目前国际上最权威和最完善的，已应用于全球150多个国家。这套国际评价标准不是注重于医院的临床业务能力，而是更关注医院的管理和实际操作流程。

“百千万规划”提出的具体目标是“争取用3-5年的时间达到百院国际化、千院标准化、万院规范化” 。具体地说就是希望在未来的3-5年，中国的两万多家医院中能有约100家医院达到国际化质量管理水平，1000家医院实现标准化管理，而近半数约10000家医院能保障基本的规范化工作流程。

我希望将来全国有一半左右的医院能纳入到客观独立的质量评价体系中来。这些医院不一定是最著名的，有着高端的医疗设备和权威医生的医院，它可以是一家普通的二级医院，在简陋的条件下，通过加强质量安全管理，各项操作流程达到标准化、规范化，也可以达到很高的认证标准。

标准化的特点是，医院所有的工作流程都尽量在标准规范的管理框架下运行，减少个性化的发挥。例如，院内监测指标体系，质量管理委员会的职责、报表如何制作、医护人员要填写哪些表格，甚至包括院内污物室洗涤工都要有一个标准的工作流程。在这种体系下，不管谁当院长，都是在同一个体系下工作，而院长就可以把主要精力放在科室建设或者其他运营上。

10000家医院规范化是指很多医院在条件还不完善的情况下，虽然可以八仙过海各显神通，发扬自己的特点和个性，但要至少保障基本的质量和安全规范。就像开餐馆，如果达不到麦当劳的标准化，也可以是拉面夫妻店。但基本的质量规范一定要通过国家的考核评审，毕竟人命关天。

医药投资周刊：您曾提到国家对基础医疗投入了大量的钱，来保证医疗的公益性，这不仅意味着更多的人看病将由国家来买单，对于医药企业来说也是一个利好消息。对此，您认为医改对中国的医药产业带来的具体机会有哪些？关于老年病和慢性病的保障问题，请以您在国外在老慢病的医药运作和管理方面的先进经验，给国内医药行业一些建议？

房志武：我个人认为未来最大的机会是医疗保险的发展。国家社保全覆盖后，将所有人都纳入医保范围内，社保承担了全民的基本医疗保障。过去，商业保险在医疗健康领域还没有找到契合时机和盈利点，这对商业保险来说是一个很大的不足，对中国医药产业来说，实现三足鼎立就还缺一条腿。现在鼓励商业保险和社保合作了，比如提供“大病险”，这是商业保险进入医疗健康领域的一个里程碑。以后社保也应当会积极寻求更多与商业健康险的合作，对于医药产业来说，这将是未来最大的发展机会。

此次医改，国家投入了很多钱，建立了很好的基础设施，也会激发更大的医疗需求，很多过去看不起病的人可以靠医保去看病了，这是好事。对医药企业来说，市场本身的上涨就会带来一些机会，随后会诞生相当大的弹性需求。老龄化社会的发展，也会增加对老慢病药物的需求。老慢病的保障，包括新型保险产品的设计，以及老慢病药品的管理和供应等都会是医药产业的新增长点。

医药投资周刊：ESI的业务涵盖医药福利管理、药品流通管理、医疗服务管理和疾病管理等，您认为从ESI或者其它国际先进的商业模式对中国医改有哪些可以借鉴的？

房志武：ESI对中国医改的借鉴主要是在顶层设计上的多专业融合。

中国医改的一个大难题是公有制主体与市场化经营的冲突。从体制上看，在药品链条上，从生产企业到医药公司到药店全是市场化运作；而保险这块主要是社保，这是公有制；而医院虽然多是公立，但国家补贴有限，院长们不得不奋力向经营要效益。这样下来，各种不同的管理体制混杂在一起，导致很多政策和商业模式在现实中很难成功。

ESI在美国是综合性的独立第三方，采用PBM（综合性医药福利管理）这种模式，从事药事福利管理，介于药厂、医院、药店、药品批发商、保险之间，通过和各方进行谈判和沟通，协调各方的不同诉求。而要做好综合性的第三方，需要医学、药学、保险、金融、管理学、IT信息技术等多学科多专业的有效融合。

美国PBM产业的成功经验对各国医改的顶层设计都应该是有帮助的，希望中国也能逐步建立起专业的独立第三方机构，协调医药产业内各种不同体制机制下的管理诉求，从而能够把更多的医改政策落到实处。