对话：医改篇

医院去药品利润是趋势

文/本刊记者  刘晓畅

医药产业是极受政策影响的领域，特别是新医改以来，相关的政策牵动着产业的每一条神经。加之这一年多来，各方十二五规划的密集出台，新医改进入深水区，整个产业都紧紧盯着每一个相关的政策。

 

《医药投资周刊》：今年政府出台了一系列医改的政策，例如鼓励社会办医、取消药品加成、医保支付方式改革等等。您认为哪些政策产生的影响比较大？

 

胡善联：宏观来讲，今年到未来三年主要有三项工作：公立医疗机构改革、基本药物制度的深化以及医疗服务体制的建设。

对于医疗保险来讲，“十二五”提出，首先医保覆盖率再提高3%，接下来的就是提高报销水平；其次在补偿比例上，各种医疗保险制度基本上要报销70%；第三，医疗保险的层次方面进一步提高，包括不同地方之间报销转移支付，异地报销问题等；还有就是建立大病医疗保险，防止因病致贫。

基本药物制度方面，基本药物目录每三年动态调整一次，因此今年年底以前新的基本药物目录将会出台。在基层医疗机构基药方面的使用已经比较成熟，接下来基药还要在二级和三级医疗机构广泛使用，要占有一定比率。因此，在二三级医疗机构怎样合理使用基本药物，以及加强医患双方的宣传，也是比较重要的工作，这其中的药品零差率也属于公立医疗机构改革的重要切入点。

公立医疗机构改革有各种模式，最近主要是要解决补偿机制问题，全国基本的形势是通过医疗服务价格的调整，今后逐步转向医药分开，慢慢减少医疗机构通过药品获得的利润。在县级医疗机构要贯彻零差率，城市大医院的步骤会比较多，但是总的趋势一样，就是要减少医疗机构在药品上的利润。对医院财务造成的缺口主要通过医疗服务价格的调整和财政的补偿来补上。

 

蔡江南：鼓励社会办医也谈了挺久，虽然最近出台了一些具体的政策，但实际的影响目前还看不出来。取消药品加成已经在一些试点推开，这个政策将在近期内产生比较大的影响。支付方式改革中一些技术性比较强的方式会比较难以推行，不过像总额包干这种由行政力量往下推的方式也会产生一些影响。

 

《医药投资周刊》：陈竺部长曾多次提出要破除“以药养医”，但从今年的情况来看，主要措施还是落在了取消药品加成上。您认为取消药品加成是否真的能破除“以药养医”？取消药品加成之后，财政和医疗服务调价的补偿方式是否跟的上？

 

胡善联：要医药分开，取消药品加成是一部分，但是根本问题是要控制流通环节的加成问题，因为最后一个在医院的环节也就是影响了15%的价格，前面85%要控制好，否则病人也没有太大的感觉。所以说药品合理的定价是很重要的。

补偿方式的问题各地试点还在测算。有的是通过医保来支付，补偿35元或者40元不等；有的提高医事服务费，每个门诊或住院天数提高一部分价格，目前还在试点阶段，没有一个特别清晰的结论。

在确定一个合理的医疗服务价格的过程中，合理诊疗及合理用药也很重要，不要因为药费方面的收入减少而增多检查或提高检查费；同时希望通过医保支付方式的改革让医疗机构有主动控费的动机；医疗方面则尽可能做到双向转诊，将一些大医院就诊的门诊病人留在基层，比如现在提出的希望90%的病人在县级及以下医疗机构解决。

 

蔡江南：短期内，取消药品加成的效果会很容易在官方统计数字上看出来。这个政策对医院的影响就比较直接，并且越是基层的医院影响就越大，三甲医院的这部分问题会比较容易消化掉。

不过，只是取消15%的药品加成和“医药分开”还是差了很远，根本不能依靠这点来实现医药分开。真正要实现医药分开的话也是个系统性的改革，整个价格体系要调整，药房和药剂师以什么方式分出去，补偿体系也要发生很大变化，牵涉面太大。尤其是在目前公立医院占如此大比重的情况下，取消药品加成之后的补偿问题将给政府带来非常大的财政负担。因此医药分开也不是个短期内能够实现的工程。

按照我的思路的话，首先不会保留如此大比重的公立医院。要将其社会化，让其自负盈亏，然后把价格体制调顺，这样的话，政府只需要对一小部分的真正提供公益性服务的公立医院进行补偿，对财政能力的挑战会大大小于现在的情况。

 

《医药投资周刊》：对于医药分开，您认为目前在一些地方进行的药房托管和院店合作的方式是否有好的效果？

 

胡善联：不一定会有很好的效果，因为关键是价格问题。在医疗机构的药品在已经零加成的情况下，药房托管不托管，药品价格都一样。对于医疗机构来说，其意义就是减少了一部分人员和地方的资金负担，但新的问题是药房的管理费用也还是要医疗机构支出。所以，在没有控制药品价格的阶段，商业部门对药房托管很热心，但现在药房托管就没有很大的意义了。反而药店还要征税，医疗机构不需要征税。所以药房托管不能解决根本问题。要解决病人看病贵的问题，医疗保险首先要覆盖的比较全面，报销比例较高，让病人不觉得看病很贵，这才是根本的问题。

 

《医药投资周刊》：据您的了解，医保支付方式改革的试点有哪些，目前实施的情况怎么样？是否有一些取消药品加成的试点也在与医保的支付方式改革一起做？

蔡江南：北京的医保支付方式改革本来就在做，如果两者一起实施更好，但是目前还未看到在县级公立医院试点。另外，取消药品加成也是一道命令就可以完成的事，但支付方式改革需要一些基础性的工作，要有数据、考核和各方面资料。因此目前并没有很多地方在一起进行。另外，县级的医保有没有能力，也还值得考虑。

很多地方的支付方式会有大大小小的改革，例如控制医疗费用，控制医保基金能够收支平衡，不过这说不上是支付方式改革，也只是一些措施。目前这方面也缺乏一些系统性的归纳研究。

 

《医药投资周刊》：8月底的时候出台了一份文件，首次提出要在医保体系中引入商业保险。一些发达国家的商业保险也在医保体系中占有很大比重。您认为引入商业保险是否是我国医保探索的一个方向？

 

胡善联：商业保险是一个方向，因为目前我国商业保险的参保比例还在5%以下。商业保险的参保有两种形式：医保支付封顶线以上的大病补偿部分参加商业保险给予补助，另一个是各种医疗保障制度委托商业保险公司进行运行管理。政府则要在商业保险的管理上支出一部分管理费用。

不过不会变的是，社会保险是主要的，商业保险是辅助措施。

 

蔡江南：美国的商业医保比较发达，但很多欧洲国家商业医保也只是一个补充保险。关于医疗的筹资方式，我认为完全依赖政府财政税收来办医保并不是特别好。与政府财政捆绑在一起的话，一旦政府财政发生问题就会拖累到社会医保，而社会医保还是需要有自己的相对独立和稳定性。

我认为德国的模式（疾病基金）比较好，它实际上就是一个医保计划，也是非营利性的，由个人和单位缴纳医保费用，政府做出一系列硬性的规定。严格意义上来讲，德国的这种模式并不算是独立的商业保险，但是它用一种竞争性方式来办，病人可以选择参与不同的医保计划，这些计划之间就形成了竞争的机制，提高了效率，也改善服务的压力。而我们目前还是管办合一，所以现在提出的引入商业保险，也是有些类似医疗的管办分离的做法。像太仓的方式，政府管的非常具体，引入的商业保险事实上只是起到了一个管理的作用，代替政府管理，收取一部分管理费。上海的闵行也是引入了商业医保来管理新农合，都有提高效率和加强管理的效果，可以对医院起到监督的作用，帮助政府节约费用。

 

《医药投资周刊》：北京和温州都出台了一些具体的措施来鼓励社会办医，如北京的“京十八条”。但是民营医疗机构仍然存在不少道“玻璃门”。您对民营医疗机构的未来怎么看？

 

胡善联：政策正在一点点宽松起来，比如说职称评定问题，基本上还是可以解决的。另外，像税收减免这样的配套政策也要跟上。政策的大方向出来以后，可以希望以后这些配套政策都会慢慢跟上。整个社会办医的环境是越来越好的。

影响民营医疗机构发展最重要的因素还是人才。多点执业就算放开，很多好医生也不一定愿意去私立医疗机构。有可能是缺乏好的发展条件，比如学科发展、申报研究基金等。目前我国的私立医疗机构还是小型为主，还有很多甚至不够规范。过去可能会有一些以高待遇吸引人才的因素，但现在单纯薪资的吸引力也在下降，除非是外资或者一些大型民营医疗机构。鼓励社会办医一个重要的意义就是促使公立医疗机构和民营医疗机构展开竞争，但这建立在两者拥有公平的竞争条件的基础上，目前的政策就是要完善这一点。

不过，我个人认为公立医疗机构的改革首先要做好。不然，依靠社会办医也是解决不了大问题的。

 

蔡江南：如果政府对公立医院不愿意放权，民营医院的发展也是有限的。我觉得如果真的实行管办分离，让相当一部分医院实行真正的法人治理结构，在人、财、物上独立开来，政府站在一个比较中立的角度作为行业的监管者，公立医院和民营医院才有可能被一视同仁，在进入门槛和其他各方面的限制条件让都实现对等。

我认为目前制约民营医院最困难的还是人才。民营医院在科研基金、职称评定上的条件还无法吸引到人才。我觉得将来改革的方式可能是把医生做成像律师一样的职业，本身是个独立的执业者，医生可以自由流动和签约，使其成为一个社会化的资源，而不是某个医院的私有财产，这就使大部分医生和医院的关系剥离开，公立医院和民营医院就处在比较平等的竞争条件下了。不过目前医生的就业体制改革也是个比较大的工程。

 

 

2012政策大盘点

 “十二五”规划

 

2012年， 又有3个与医药相关的“十二五”规划出台。

 

2012年1月

医药工业“十二五”发展规划

目标：工业总产值年均增长20%；基本药物主要品种销售前20 位企业占80%以上市场份额。

重点骨干企业研发投入达到销售收入的5%以上；获得新药证书的原创药物达到30 个以上，开发30 个以上通用名药物新品种，完成200 个以上医药大品种的改造升级，开发50个以上掌握核心技术的医疗器械品种。

全国药品生产100%符合新版GMP要求；200个以上化学原料药品种通过美国FDA 检查或获得欧盟COS 证书，80 家以上制剂企业通过欧美日等发达国家或WHO 的GMP认证。

销售收入超过500 亿元的企业达到5 个以上，超过100 亿元的企业达到100 个以上，前100 位企业的销售收入占全行业的50%以上。

医药出口额年均增长20%以上；制剂出口比重达到10%以上，200 个以上通用名药物制剂在欧美日等发达国家注册和销售；50 家以上企业在境外建立研发中心或生产基地。

单位工业增加值能耗较“十一五”末降低21%，单位工业增加值用水量降低30%

 

2012年1月

国家药品安全十二五规划

目标：全部化学药品、生物制品标准达到或接近国际标准，中药标准主导国际标准制定。医疗器械采用国际标准的比例达到90%以上。

2007年修订的《药品注册管理办法》施行前批准生产的仿制药中，国家基本药物和临床常用药品质量达到国际先进水平。

药品生产100%符合新GMP要求；无菌和植入性医疗器械生产100%符合《医疗器械生产质量管理规范》要求。

药品经营100%符合GSP要求。

新开办零售药店均配备执业药师。2015年零售药店和医院药房全部实现营业时有执业药师指导合理用药。

 

2012年10月

卫生事业发展“十二五”规划

目标：提高政府对新农合和城镇居民医保的补助标准达每人每年360元以上；城乡三项基本医疗保险参保率在2010年基础上提高3个百分点；政策范围内住院费用医保基金支付比例在75%左右；个人卫生支出占卫生总费用的比重不大于30%；人均基本公共卫生服务经费标准不少于40元。

遏制公立医院盲目扩张；调整和新增医疗卫生资源时，优先考虑社会资本；公立医院资源丰富的城市，可引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组；到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量均达到医疗机构总数的20%左右；鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。

到2015年，基本实现每个乡镇有1所政府举办的卫生院，原则上每个街道办事处或3万~10万居民设置1所社区卫生服务中心。

全面推进支付方式改革，完善公立医院补偿机制，落实政府投入政策，以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，理顺医疗服务价格。

推动执业药师队伍发展，加大执业药师配备使用力度，到2015年，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药。