争议二次议价

文/本刊记者 戴明明

12月初，广州迎来了第68届全国药品交易会，从政策到市场，再到营销，业界又开始了新一轮的头脑风暴。医药分开谈了多年，但是医疗领域的各种顽疾仍未有大的改观。

近日，有消息称，卫生部有意放开药品招标的二次议价，允许医院自主采购，药价不高于最高零售价或各省采购招标价，一时间引起了巨大争议。

二次议价，由来已久

据九州通业务总裁耿鸿武介绍，2010年7月七部委联合下发的《医疗机构药品集中采购工作规范》曾明确提出禁止二次议价，但实际操作中，二次议价并没能说禁就消失，从各省份招标的实际来看，二次议价现象广泛存在。

2010年甘肃部分地区对于省招标价格过高无法执行的现状，经二次议价，和省级招标采购价格相比，采购价格平均下降了33%左右。

近年来，河南、内蒙古、湖北等地也就药品招标进行了探索，结果也是议价后的价格大大低于药品招标价。至2012年，深圳市以广东省药品统一采购中标目录和中标价格为基础，对进入深圳公立医院的药品实施二次遴选；与中标药品供应商进行价格谈判，代表全是所有公立医院实施集团式采购，并实行统一配送，从而降低药品入库价格。

正是在这种政策的限制和现实的难题下，“二次议价”才再一次成为焦点。据中国医药企业管理协会会长于明德介绍，我国的药品招标政策诞生迄今已有十二年，初衷可谓美好，但是实际上最初的科学规定与实际执行存在巨大落差。

例如，招标政策提出医疗机构是招标采购的行为主体，但是实际上却是有关部门成了主题。“虽然招标政策提出医院可以自行组织招标采购，但是实际上是不准医院自行组织。”除此之外，招标药品回款时间长也饱受诟病。

一直以来，药价虚高都是令政府部门十分头疼的问题，为了缓解这一现象，有关部门也颁布了众多调控措施，比如药品最高零售限价管制，推行药品零差率以及打击公立医院商业贿赂等，但效果都不理想，有观点认为，二次议价或许能产生“立竿见影”的效果。

行业协会力挺“二次议价”

目前，全国都在逐步取消药品加成管制。以北京、深圳为代表的取消药品挂号费、诊疗费和15%的药品加成，开始逐步向全国开始推广。医院对取消药品加成的意见颇大，因为取消药品加成不是最终目的，而要真正降低药价，实现医药分开。

中国医药企业管理协会副会长牛正乾认为，一旦政府全面解除药品加成管制，公立医院将会不情愿以较高的批发价进货，会同医药公司讨价还价，或自发地联合起来进行团购议价，最终由于市场竞争机制能够得以发挥，因此二次议价有利于药品价格的下降。

中国医药企业管理协会理事单位在给相关部门建言时也指出，对于药品价格政策，应由政府参考现有国家最高零售价、集中招标中标价、零售药店的销售价、批发企业的批发价等信息确定所有药品的最高零售价（或医保报销价）。

允许公立医疗机构自主确定药品的购销价格，获取购销差价收益，但零售价不得超过政府确定的最高零售价。政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价进行动态调整，初期可一年调整一次，成熟后可改为两年调整一次。

“而且一旦放开二次议价，只管最高零售价，药品生产经营企业可以进行公平、合法的价格竞争，在营销过程中也没有必要再采用‘高定价、大回扣’的非法营销模式。”牛正乾表示，药品生产经营秩序将恢复正常，彼此之间的竞争不再是商业贿赂的竞争，而是质量、价格、服务、小略、管理的竞争。这种环境下的优胜劣汰有利于促进医药行业的规范健康发展，有利于促进医药行业集中度的自然提高。

内外资企业态度不一

对于药品集中招标，业界看法也是莫衷一是。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏就认为招标效果不大，“集中招标提高了制药企业的价格维持能力，即单个药品供货商维持药品高价的能力，也提高了药企形成‘价格联盟’的能力，即多个药品供货商共同维持药品高价的能力。禁止‘二次议价’则进一步提高了制药企业的这一能力。这一点对于外资药企尤为明显，外资药企对地方卫生部门和医疗机构的二次议价行为反对呼声最大”。

 据了解，公立医院和相关行政部门很清楚，在药品实际出厂价和中标价之间，存在着巨大的差价空间，如果真正禁止了“二次议价”，这块巨大的利益就完全落到了药品配送商手中。因此，对于这种局面，一些地区的相关行政部门或公立医院采取了如下应对办法。

 一种办法是相关政府部门自办药品配送公司或者选定一些现有的药品配送公司，另一种办法是公立医院自办药品配送公司，这些公司均获得了公立医疗机构所采购药品的垄断配送权。该类公司直接从药厂以实际出厂价采购药品，然后按照政府招标价将药品直接配送到公立医疗机构。巨大的差价收益在初次分配环节落到了这些公司手中。当然，这些超额利润最终的流向就不得而知了。

 据悉，目前在卫生部召开过的关于“二次议价”讨论会中，各省招标办、外资药企代表坚决反对，国内药企代表多数支持。如果允许“二次议价”，就需要向各个医院做工作，这些都需要费用，而对国内企业来说，因为灵活的机制，没有太大问题。然而对外企来说，基于严格的财务制度加上美国的反海外腐败法，外企在销售方面的费用必然会增加，而这将导致其财务结构的改变，因此，这是不现实的。

各方对“二次议价”的观点

上海市原静安区中心医院药剂科主任

两次招标肯定是错，是没有必要的，因为它带来几大缺点。第一败坏行风，败坏医院的员工，助长了腐败。第二，二次议价是拿制药工业一部分用于研发上钱，不得不用回扣办法想办法把产品卖出去，这样就会降低原料质量，降低工艺过程，改变工艺过程，降低生产成本，拿一些研发的费用到让利去，这样会拖累整个医药行业的发展。

上海市医院综合评价中心主任何梦乔

二次议价我认为符合市场经济，一百万元药品和一个亿的价格肯定不一样，所以应该允许“二次议价”。问题是二次议价的钱不应该纳入医院本身利润，因为医院是公立医院，财政完全支持，这个钱应该用在医院相关建设，同时政府应该管起来，这相当合理。如果不解决二次议价，会产生很多问题，厂商用这些费用腐蚀医务人员，对整个医院的管理是不利的。另外，核心问题不仅仅是医院的招标问题，要理顺药品价格的各个环节，这才是根本出路。应该合理定好药品的出厂价，同时明确流通领域的利润，美国在三个中间商的利润是2%。再进一步做好药品的招标、采购、供应体系，统一解决整个链条，才没有必要进行二次议价。

中国医药企业管理协会会长 于明德

从当前看，禁止二次议价不增加或少增加新痛苦，但将长期维持现有的痛苦。禁止医院“二次议价”遏制了企业公开透明的价格竞争机制的发挥，迫使企业选择私下非法的“回扣”竞争，在官员、药企、院长、医生、医药代表之间建立隐性利益链条，使得药价虚高、滥用药、看病贵、医患关系紧张等问题日趋严重。从长远看，放开医院议价的同时必须取消政府统一招标制度！实行管办分开，减少行政干预，尊重医院法人地位，还权于医院，让医疗机构回归为招标采购的行为主体，这将更有积极和长远意义。