王绵之从脾虚论治老年抑郁症

翻看昔日跟师笔记，国医大师王绵之从脾虚入手治疗老年抑郁症思路让众多老年患者获益，特整理分享。

治疗思路

王绵之曾说，脾为后天之本，在老年患者常伴较多基础病的情况下尤为重要。脾胃是气血生化之源，脾主思，其功能正常与否直接影响思维活动。若气血生成不足，会导致心神失养，可见性情低落、精神不振；若脾虚生湿成痰，痰湿进一步影响气血流通，或痰浊上泛心窍，或引发肝郁，肝为五脏之贼，肝血不足或肝郁化火可渐伤心神，是引发抑郁症的重要因素，即形成了脾虚—湿盛—肝郁—血滞—抑郁的链条。老年抑郁症的临床表现往往不引起人们的重视，主要为多种多样的躯体不适症状，如心率不稳、血压变动较大、失眠、便秘、纳食不香、体重下降，周期性发作；随之可出现精神症状，如情绪低落、记忆力下降、缺乏安全感、孤独悲观，甚至对生活无兴趣，严重者有自杀想法。

王绵之认为，抑郁症初期多为实证，日久由实转虚，损耗气血阴阳，形成心、肝、脾、肾亏虚等不同病变。所以，王绵之主抓后天这个根本，以补脾除湿、养血安神为治，常用自拟思脾饮（党参、白术、茯苓、甘草、薏苡仁、鸡内金、生麦芽、决明子、赤芍、丹参、枳实、柏子仁、郁金、石菖蒲、夜交藤）。方中以四君子汤加薏苡仁、鸡内金、生麦芽、枳实健脾益气、渗湿除满，削弱引发抑郁之源；加郁金、香附、赤芍、丹参调肝脾之血，对本病有截断扭转之意；加石菖蒲、夜交藤通心气、安神定志。

在此基础上，结合患者原发病动态辨证，针对临证虚实和基础病灵活化裁。肝郁气滞者，见胁满嗳气、情绪不宁，加柴胡、川楝子、青皮；肝郁化火者，见口苦口干、心烦易怒，加牡丹皮、栀子、龙胆草；痰气郁结者，见胸闷、咽中如有异物梗阻、苔腻脉滑，加瓜蒌皮、半夏、紫苏叶、浙贝母；食郁者，见胃脘胀满、嗳气嗳腐、不思饮食、大便不爽，加大黄、大腹皮、全瓜蒌；心阴虚者，见失眠健忘、多梦易惊、五心烦热、舌红少津，加炒酸枣仁、知母、玄参、天花粉；兼瘀血者，见胁胀刺痛、舌质暗或有瘀斑，加大赤芍用量。

验案举隅

秦某，男，63岁，1965年3月12日初诊。患者2年前出现入睡困难，思虑过多，有时悲伤欲哭，神疲乏力，兴趣减少，懒言懒动，注意力及记忆力均有下降，曾服中西药（不详）乏效。刻下：纳差，眠少，观之神情凝重、表情抑郁。舌淡，苔薄黄腻，脉左沉弦，右弦滑。

诊断：抑郁症（痰热内阻，阳郁不达，神机失和）。

治则：宣阳开郁，健脾化痰，畅达神机，宁心安神。

处方：党参、白术、茯苓、郁金、赤芍、丹参各15g，柏子仁、石菖蒲、决明子、枳实、天竺黄各10g，薏苡仁、夜交藤、生麦芽各30g。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。

3月22日二诊：精神情绪明显好转，睡眠改善，可睡三四个小时，二便调，但易醒多梦，晨起困乏，仍有急躁。舌暗偏红，脉弦滑。上方加胆南星5g、黄连10g，再进7剂，煎服法同前。

4月2日三诊：睡眠大有改善，晨起精神情绪好，偶有胸闷欲哭，自身活动逐渐增多。上方去决明子、薏苡仁、天竺黄，加白薇15g，服7剂，煎服法同前。

4月12日四诊：对周围事物已经感兴趣，偶有心中烦闷，舌淡红，苔薄白，脉弦细。去黄连、胆南星，加竹叶10g，再服7剂，煎服法同前。

4月19日五诊：病情稳定，已无明显不适，偶有眠浅，即用四君子汤加合欢皮调理善后。

半年后随访，未见病情反复，能胜任日常工作。

按 中医古籍中无抑郁症之名，医家多从郁证认识本病。王绵之基于老年特定人群认识本症之内涵，由脾胃入手治疗，很有新意。该患者63岁，其发病之时正当退休后，精神失落感强，思虑过度，伤及脾胃，化源不足，心神失养；肝郁化火，气血违和，脑失所养，神机失和，造成系列精神症状。用四君子汤加祛湿消食化瘀清热之药，尤其是用生麦芽升发胃气、运转枢机、助肝疏泄，补中有疏，使湿浊痰瘀有散化之途，为治脾虚湿阻抑郁之要药。（吴沛田  海南省三亚市中医院）