《诊宗三昧》学术思想五特色

《诊宗三昧》为明末清初医家张璐所著。张璐生于1617年，卒于1699年，著有《张氏医通》《伤寒缵论》《伤寒绪论》《千金方衍义》《本经逢原》《诊宗三昧》等书，学验颇丰。《诊宗三昧》为其晚年的脉学专著，书名冠以“三昧”，意在“以三昧水涤除尘见”，力求弟子及后世获得习脉要领和真谛，彰显了该书的撰写意图。

全书删繁就简，在继承《黄帝内经》《伤寒杂病论》的基础上，精于辨证，同时结合自身临证实践，在脉理、脉象等方面进行深入诠释，阐幽明微，内涵深邃，充分体现了张璐的学术思想及其脉学观点，为明清时期颇具影响力的脉学著作。全书对脉象形成原理、脉象特征、诊脉方法等进行了阐述。其中，《诊宗三昧·师传》中详述了32部脉，《诊宗三昧·口问》中详述了12则脉诊要义，此两部分为全书重点，是张璐脉学思想的主要体现。

遵循天地之道，倡导天人合一

取法天地万象，阐发脉象原理

张璐重视“象”思维，书中结合天地万象，对脉象形成原理、脏腑分候、脉象特征等进行了阐发。关于脉象形成原理，《诊宗三昧·色脉》中指出“盖脉之显著虽微，而所关最巨……人在气交之中，脉象岂能无异。时值天地之变，诊脉安得不殊”。其认为气象变化、季节更替都是天地之道的反映，是气交的结果；若气象反常、季节失常，则天地之气紊乱、阴阳失和，而人体脉象与其相应，随其变动。由此指出，“有形之脉，乃水谷之精所布，禀乎地也；其鼓运之象，是无形之气所激，禀乎天也；而交通天地之气，和合阴阳生生不息之机，此则禀乎气交也”。张璐根据“天人合一”思想，认为天地之气交对人体脉象变化有所影响，其以地喻有形之脉，以天喻无形之气，指出天地交泰、阴阳和合方能蕴含生机。此观点契合《黄帝内经》中气机运动、阴阳运动的思想，如《素问·阴阳应象大论》中“故天有精，地有形……清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪。故能以生长收藏，终而复始”，《素问·六微旨大论》载“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。由此可见天地气交运动的原理及方式，为人体之脉学理论的形成提供了一定的理论基础。

基于五行理论，明确脏腑分候

在脏腑分候中，张璐多将脏腑五行属性对应天地方位进行阐述，《诊宗三昧·脉位》中指出“火旺于南，故心居左寸；木旺于东，故肝居左关；金旺于西，故肺居右寸；土旺于中，而寄位西南，故脾胃居于右关；水旺于北，故居两尺”。张璐根据传统五行方位理论阐发脏腑分候，同时受明清时期“命门学说”影响，尤其对命门相火等分候进行了深入分析。他指出“以分野言，则肾当箕尾燕冀之界……人应其气，则三焦之火，从此交通。况三焦鼎峙两肾之间，以应地运而右转。是虽右尺偏属相火，为生人生物之源，因有命门之号。其实两肾皆有水火，原无分于彼此，以故岐伯于寸关二部，俱分左右，尺独不分者，一皆主乎肾也”。张璐将肾与星宿对应，指出其为“箕尾燕冀”，并认为三焦之火源于肾并居于两肾之间，随地运右转而使命门相火寄于右尺。在《诊宗三昧·问三焦命门脉》中指出三焦为真火之源，而命门为三焦真火之别名。其强调两肾皆有水火之功能，故相火之能并非独属右肾，可在“尺内”，即尺部内侧候取。

详论三十二脉，重视主病机理

张璐重视对脉象内涵的论述，其在《诊宗三昧·师传》一篇中详细论述了32部脉，即浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、弦、缓、洪、微、紧、弱、长、短、大、小、芤、濡、动、伏、细、疾、牢、革、促、结、代、散、清、浊脉，占全书四成左右的篇幅。张璐多围绕各脉的脉象特征、脉象鉴别、主病机理、预后判断等方面进行阐发。具体而言，张璐首先描述脉象特征，并对相似脉的脉象特征进行了鉴别。以“浮脉”为例，其认为浮脉脉象特征为“下指即显浮象，按之稍减而不空，举之泛泛而流利”。此则对浮脉的典型脉象特征进行了简明扼要的概述，认为浮脉脉位浮浅，举指流利、充盈，凸显了脉象的自身独特特征。随后，张璐对脉象进行鉴别。以“浮脉”为例，其指出“（浮脉）不似虚脉之按之不振，芤脉之寻之中空，濡脉之绵软无力也”。对于脉象鉴别部分的描述，张璐基本是围绕各脉的脉象特征进行鉴别，即以虚脉按之无力，芤脉按之空豁，濡脉按之绵软，与浮脉按之不空、流利的特征进行了对比，这也反映了他对脉象间核心特征的把握和甄别能力。

张璐重视对脉象机理的描述，并多援引《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》中的脉诊理论或其中的脉诊思想作为支撑，以论证、丰富脉象主病机理。比如“浮脉”，其首先认为浮脉是邪袭三阳、鼓搏脉气于表所致，并对一些内伤不足而见浮脉的病证进行了说明，补充内伤病见浮脉的主病机理，如中气匮乏不能内守可见浮脉，使脉象的主病更为全面、系统。

同时，张璐围绕病机将脉与证、脉与病结合探讨，并分别论述不同脉位所指的病位、病性。如论述沉脉时对疾病误治、本经自病等进行脉象分析，对伏邪、时疫感冒等脉象特征以及脉症不一致的情况进行阐述，并结合治则治法对疾病治疗进行探讨。对于脉、证、病机的结合，既是对脉诊理论的深入诠释，丰富了脉象的主病机理，也体现了张璐对脉诊理论与应用研究之深入。

此外，在脉象主病上，张璐应用人迎气口脉法加以论述。在《诊宗三昧·脉位》中指出人迎居左为阳，主表、主腑、主津血，而气口居右为阴，主里、主脏、主神气。张璐多用人迎气口来判断外感内伤，如“浮为经络肌表之应，良由邪袭三阳经中，鼓搏脉气于外，所以应指浮满……然必人迎浮盛，乃为确候。若气口反盛，又为痰气逆满之征，否则其人平素右手偏旺之故”。此即张璐在论述“浮脉”主病机理时，应用人迎气口加以补充论述，其认为左手人迎脉浮为外感，若浮脉见于气口，则为痰邪偏盛。此外在虚脉、弦脉、紧脉、大脉、小脉等脉象的描述上均有具体应用说明，如弦脉“胃虚冷食停滞，气口多见弦脉”，小脉“假令小弱见于人迎，卫气衰也；见于气口，肺胃弱也”等。通过对《诊宗三昧》全文进行梳理，发现张璐多用人迎气口脉法判断疾病的病性、病位与病因病机，并且应用人迎气口脉法来判断疾病的外感内伤情况。

强调脉贵胃气，理论阐发精详

张璐重视胃气，在脉象原理、脉象特征部分多次强调胃气对于脉象生成、预后判断的重要性。书中有较多篇幅论述了胃气对脉象、脉诊的应用，为明清时期脉诊类文献中论述较为精详、全面者。

在脉象形成、诊脉原理方面，《诊宗三昧·脉位》指出“要知两手三部，咸非脏腑定位，不过假道以行诸经之气耳。观《灵枢》经脉，虽各有起止，各有支别，而实一气相通，故特借手太阴一经之动脉，以候五脏六腑十二经之有余不足。其经虽属于肺，实为胃气所主，以脏腑诸气靡不本之于胃也”，并引用《黄帝内经》相关理论，强调胃气于脉的重要性。后又指出“以经络五脏，皆禀气于胃，五脏之本也……原夫两手六部，虽皆肺经之一脉，而胃气实为之总司。足阳明一经，与诸经交贯，为后天气血之本源”，可以看出张璐重视胃腑及胃气在脉象形成中的重要作用。

在脉象特征方面，张璐顺承《黄帝内经》之言，对各脏本脉进行阐发，分析梳理平脉、病脉的特点。如肝脉，“其脉若草木初生，指下软弱招招，故谓之弦。然必和缓而滑，是为胃气，为肝之平脉。若弦实而滑，如循长竿，弦多胃少之脉也；若弦而急强，按之益劲，但弦无胃气也”。同时，张璐认为五脉须具备缓滑之象，方为有胃气，即为平脉，而缺少冲和之气则为病脉。在具体脉象上，张璐认为缓脉“缓而滑利，则胃气冲和”，认为长脉“胃为水谷之海，其经多气多血，故显有余之象，然必长而和缓，方为无病之脉”，在滑脉中援引《素问·玉机真脏论》“脉弱以滑，是有胃气”。根据三种脉象的生理特点，可以看出张璐认为脉象缓和滑利是有胃气的体现。在病脉的阐述中，张璐在沉脉、滑脉、弦脉、紧脉、弱脉、长脉、短脉、小脉、牢脉、革脉、芤脉、濡脉等篇均明确提到了脉中胃气不充、胃气乏竭的相关特征，其对于把握该病脉脉象特点、主病机理、预后判断以及治则治法，均具有指示性。

在预后判断方面，《诊宗三昧·问人迎气口脉》中指出“新病谷气犹存，胃脉自应和缓……再参语言清爽，饮食知味，胃气无伤，虽剧可治……新病虽各部脉脱，中部独存者，是为胃气，治之必愈。久病而左手关尺软弱，按之有神，可卜精血之未艾，他部虽危，治之可生。若尺中弦紧急数，按之搏指，或细小脱绝者，法在不治。盖缘病久胃气向衰，又当求其尺脉，为先天之根气也”。张璐认为，在疾病初期，胃气未伤，应着重判别胃气情况，若胃气未损，则预后较好；久病则应重视肝肾精血的情况，若按之有神，尚为可治；若两尺脉损，则表示下元亏损，伤及根本，即为难治。可以看出在判断预后过程中，张璐在重视胃气的基础上，还重视精血情况，其中尤以肾元先天之根气为主。在疾病诊治过程中，张璐重视后天之本而不废先天之根，强调脾肾关系。湖南中医药大学教授易法银将其总结为“论脾肾关系发互养之用，贵互济之理，倡补脾顾其肾、先天温后天，温肾不废脾、后先充先天”。综上，张璐重视先后二天之本，强调脉中胃气与脉中根气不可偏废，以此把握预后情况。

此外，张璐根据患者体型特点把握脉中胃气，诊治因人制宜。对于肥盛之人与瘦人，其认为前者肌肉丰厚，则胃气较沉，若感染风寒表邪，也未必见表脉，须结合其他症状进行诊治；而后者肌肉浅薄，胃气较浮浅，症状表现较快、较明显，在诊治中也应参照其身体情况，精当用药。

审脉知常达变，判断预后逆顺

《诊宗三昧·口问十二则》中专列《逆顺》一篇以强调脉证间的逆顺关系。该篇共列病证数十种，并引仲景之说进一步提出“故南阳先师，首言伤寒阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。即此一语，可以推卒病之逆顺，亦可广诸病之死生”，即通过脉证结合判断病情逆顺，并因此判别患病情况以及预后情况。如“中风不仁，痿躄不遂，脉虚濡缓为顺，坚急疾者逆。中风遗尿盗汗，脉缓弱为顺，数盛者逆……无论中风中寒，中暑中暍，总以细小流连为顺，数实坚大为逆”。在32部脉的阐述中，张璐也提及了各脉所见疾病的顺逆情况，深化了各病的主病机理，将脉与病、脉与症紧密关联，凸显了脉诊在疾病诊治中的作用，进而点明脉象特征及其主病机理，丰富了脉象理论内涵。

强调医德医术，阐明学医方法

针砭时医流弊，重视医德教育

书中除了论述脉诊理论外，张璐还提出了对于当时医疗环境的批判，并提出了学习中医理论、学习脉诊的方法。《诊宗三昧》开篇指出时医存在的3个问题“一种藉世医之名，绝志圣学，株守家传，恣行削伐，不顾本元，斯皆未闻大道之故。一种弃儒业医，徒务博览，不卒师传，专事温补，极诋苦寒，斯皆不达权变之故。一种欺世盗名，借口给之便佞，赖声气之交通，高车衒术，曲体趋时，日杀无辜，以充食客之肠，竭厥心力，以博妻孥之笑，斯皆地狱种子，沉沦业识之故”。其点明了当时医家的三个弊病，一是泥于家传，不明理法，滥用攻伐之品，常损伤病者元气；二是由文转医，虽博览群书却未加以变通，喜用温补而排斥苦寒，不知灵活用药；三是欺世盗名，故弄玄虚，枉顾性命以谋取钱财。通过此3点，可以看出张璐教导门人应重视医德，遵循学习中医的方法，进而灵活、谨慎地学习与应用理法方药。

传授学习方法，提倡灵活体悟

张璐在书中多次言明学医、学脉的方法，大致分为3点。

一是读书应以《灵枢》《素问》《伤寒论》《金匮要略》为要，认为此4本书为“医门之正法眼藏”，即中医奥义精髓所在。同时指出在学习中应做到“读者不可随人作解，以障己之悟门”，并认为“医林著作日繁，葛藤益甚，而识见愈卑，总皆窃取狐涎，搜罗剩语，从无片言发自己灵者”。可以看出张璐反对滥读书，强调不可盲目认同后世注解，以免造成思想的混乱、理论的蒙昧偏颇。

二是提倡“心空为宗”。张璐指出诊脉应心无杂念，掌握要领，对脉象加以认真体会，须“除却胸中落索，空空地向己灵上究去……触类旁通，诸脉皆了无余蕴矣”，即注重自身对脉象的体悟与思考，把握核心，不囿于既有理论。此外，可以看出张璐亦受当时阳明心学影响，主张“空空地向己灵上究去”，认为诊脉应以体悟为主，以此领悟脉中奥旨，触类旁通。

三是主张圆机活法，重视“活法推求”，即“当知医门学问，原无深奥难明处，但得悉其要领，活法推求，便可一肩担荷”。张璐认为医学应圆机活法，独立体悟，不能过度拘泥于既有文献、既有理论，以免造成歧路亡羊之患，如在《诊宗三昧·色脉》中指出“明眼之士，贵在圆机活泼，比类而推，何难见垣一方人”。在《诊宗三昧·逆顺》中指出“奈何先辈专守王氏之绳墨，不达至圣之璇玑，以至脉学之言，愈阐愈昧，求脉之道，愈趋愈蹶，良由不解活法推源之故”，认为后世医家不重视《黄帝内经》《伤寒杂病论》等理论渊薮，而学习王叔和《脉经》，墨守成规，未能灵活推求脉理，以致习脉不精。张璐否定《脉经》之价值，或过于片面，需客观看待，但其对于拘泥固有理论、思维僵化的批判，值得思考。（迟浩然 韩慧莹 杨磊 戴乐舒 李佳欣 杜松 刘寨华 中国中医科学院中医基础理论研究所，本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2025年2月第31卷第2期，为国家级非物质文化遗产保护项目“中医诊法”系列研究论文）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）