加载中…张小萍“脾胃气化学说”用药思路
(2025-03-29 10:40:03)
张小萍“脾胃气化学说”用药思路
摘自2025-3-28中国中医药报
王茂泓 江西中医药大学附属医院
江西中医药大学教授张小萍出身中医世家，为首届全国名中医，从事医、教、研工作50年，临床经验丰富，擅治内科疑难病证，尤对消化系统疾病治疗颇有造诣，学术上尊古而有阐发。
张小萍的祖父张佩宜是解放前江西四大名医之一。其父亲张海峰借鉴李东垣《脾胃论》、叶天士“养胃阴”的理论，结合自己数十年的临床经验，著《脾胃学说临证心得》一书。张小萍在此基础上，多有继承和发挥。其处方用药注重脾胃气机的升降出入，亦即气化，并在临床中逐渐形成脾胃气化学说，全面阐述了脾胃气机的升降出入，对脾胃病的临床诊疗有较好的指导意义。
脾胃气化学说的核心内容可以概括为：升降有度、纳化相因、燥湿相宜、出入有序。脾胃的功能虽然多样，但关键在于升与降、纳与化、湿与燥、出与入这四个方面。理解这些关键点，就能把握脾胃病治疗的要领。
升降有度是脾胃气化功能的根本体现
升与降，是脏腑气化的基本机能。脾升和胃降是脾胃正常的生理功能，若一阴一阳，相反相成，升和降之间平衡协调，既不能太过，也不能不及，应和缓有度。脾升胃降是全身气机升降运动的枢纽，一旦脾胃的升降功能失常，则百病由生。故脾胃气机的升降无度或失衡是脾胃气化功能失常的根本体现。
“脾宜升则健”是脾胃气化的关键
脾气的运动特点是以“升”为主，脾的运化功能、统血功能、主肌肉四肢等功能其实都是依赖“升清”来实现的。脾气不升多病虚，治疗的方法主要是补气升提。广义的补气升提方不仅仅是补中益气汤之类，还包括张小萍喜用的归脾汤、黄芪建中汤之类。
“脾宜升则健”的用药原则：治疗脾气不升，理应补气升提。脾气不升或下陷证的临床表现如脱肛、肠疝、内脏下垂、子宫脱垂以及大便滑脱不禁等，大都认为是中气下陷所致。按理都可以用补气升提法来治疗。但实际在临床上应用时，都要有所变通，要遵循以下原则。
下元不固时，不能过用升提药物，否则可能出现虚阳浮越的变证。故张小萍在临床应用补中益气汤时，凡下元不固者，升麻、柴胡皆不用，而加用山萸肉等固下元。
秋冬应用时，应顺应秋收冬藏之四季节律，亦不宜过度升提，常用怀牛膝替换升麻、柴胡等药。
凡升提方中的黄芪，用量宜大，一般在30克左右，少用则无效。
“胃宜降则和”是脾胃气化的基础
胃以降为用。胃主受纳、腐熟水谷等功能的发挥是以胃的通降为基础的。胃的通降不仅是胃主受纳的前提，而且是脾的运化和脾气升清的基础。水谷摄入，首先入胃，胃不降则脾不升，故胃的通降实为脾胃气化的基础。胃的通降之法不仅有滋养胃阴，还包括了和胃降逆、开结散痞、理气导滞、疏肝和胃、温胃散寒、清热化湿、通腑泄热、消食导滞、祛痰化饮等多种治法。
“胃宜降则和”的用药原则：胃气不降，应和胃降逆。但降逆之法有多种，张小萍临床主要通过辨舌，遵循以下原则。
舌红、绛少苔者，治以益胃养阴。抓住胃以通降为顺的特性，通过滋养胃的津液，而使胃气顺降。张小萍喜用叶氏养胃法，药用沙参、麦冬、石斛、花粉之属或益胃汤、一贯煎等方。
苔腻者，化痰祛湿以降逆，治以二陈汤合平胃散之类。
积食而苔垢腻者，消食导滞以降逆，治以丹荷保和丸之属。
此三者为临床常见，若见其他证型均需辨证论治。
升降失常的用药法度
胃为阳土，脾属阴土，脾为脏宜藏，胃为腑宜通。胃以通为补，下行则顺，脾以补为治，上升为健。脾易虚易寒，用药宜强调温、运二字，在临床上常用香砂六君子汤、黄芪建中汤等方。胃病易实易热，要注意胃阴不足，用药宜清柔平和，在使用理气药时，注意避刚用柔，以免劫伤胃阴，常用益胃汤、一贯煎等方或佛手、玫瑰花、绿萼梅等药。
纳化相因是脾胃气化功能的基本条件
胃纳是脾化的前提，脾化是胃纳的基础
胃主纳，脾主化，这是脾胃的主要功能。一方面，胃纳是脾化的前提，如果胃纳功能不佳，就没有物质可供脾化，导致缺乏精微物质来滋养全身，同时药物也无法被有效吸收而发挥其功效。因此，在补脾胃之前，必须先使胃纳功能正常，即“健脾必先开胃”。另一方面，脾化是胃纳的基础，如果脾不运化，则食积在胃，必会导致胃纳不开。
调整脾胃的纳化关系是临床的重要环节
纳和化是一对相互依存的矛盾统一体，只有二者协调统一，才能发挥正常作用。如果仅有纳而无化，或者仅有化而无纳，这种矛盾就无法达到平衡，从而导致病态的出现。调理脾胃的纳化关系是治疗许多疾病的重要措施。临床中调整脾胃的纳化关系，既可使用李东垣升阳益胃除湿法，也可使用叶天士甘凉濡润以养胃阴的方法。
纳化失常的用药法度
张小萍认为，脾健方能运，阳足方能化，故“运”法需健脾，“化”法需暖脾；胃降始能纳，故“纳”法应降胃。
脾以运为健，以化为用，胃以通为用，故通、运、化三法是治理脾胃的大法。临床运用需根据病证不同而各异，如脾虚气陷以升运，药用黄芪、升麻、柴胡等；脾阳不振以温运，药用附片、干姜、草果等；脾阴亏虚以滋运，药用淮山药、玉竹、石斛等；痰饮停滞以辛化，药用桂枝、干姜、椒目等；饮食停滞以疏化，药用山楂、神曲、莱菔子等；木气下陷以升化，药用黄芪、桂枝、麦芽等。在治疗过程中，通、运、化兼施，调整好通与运、化的比例，才能取得满意疗效。
燥湿相宜是脾胃气化功能的物质基础
燥湿相宜是脾胃气化的有利环境
脾为湿土，胃为燥土，从脾胃整个功能来看，脾没有湿就不能运化，胃没有燥就不能纳食。但脾为阴脏，以阳为用，脾阳健则能运能化，故性喜燥而恶湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性喜润而恶燥。胃津充足，始能受纳腐熟水谷，为脾之运化水谷精微提供条件。脾不为湿困，才能健运不息，从而保证胃的受纳和腐熟功能不断地进行。燥湿相济，则脾胃功能正常，饮食水谷自能消化吸收。由此可见，脾胃的燥湿特性是相互为用，相互协调的。
燥与湿的辨证关系和临床意义
脾为阴土，胃为阳土。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。故脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。湿太过，脾阳受困不能升；燥太过，胃阴受伤不能降。虽脾喜燥，胃喜润，但不宜太过，燥太过反伤脾阴，耗其津液；湿太过，反伤胃阳。
脾胃燥湿的平衡协调，在于中气的盛衰，且燥和湿还可以相互转化。张小萍以为，这种转化是有条件的，若属湿病而过用温燥或苦寒，则湿可化燥；若属燥病而过用腻补或清滋，则燥可化湿。燥与湿的这种辨证关系提示我们，临床治疗燥湿之病，必须恰到好处，不可过剂，否则病情易于转化。其他诸种矛盾如升与降、纳与化、出与入，乃至寒与热、虚与实等均是如此，临床都需要加以把握。
张小萍认为，临床所见，虽以土湿为多，但全面而论，脾胃燥湿的失衡可见以下几种情况：脾燥胃湿、脾湿胃燥、脾胃皆湿、脾胃皆燥。
燥湿失宜的用药法度
脾胃湿和燥的特性，形成了脾胃的易感因素。脾为湿土，故易感湿邪而多病湿，如湿邪困脾或脾虚不运，湿邪内生等；胃为燥土，故易感燥热之邪而多病燥。如热病进入气分，可形成阳明热盛之白虎汤证；热邪化燥则形成阳明燥结之承气汤证。由于脾多病湿，故治脾多用温燥，李东垣的补中益气、升阳益胃等法，正是治脾之佳法。胃多病燥，故治胃多甘寒柔润，叶天士的滋养胃阴法，正是此法。
此外，脾为太阴湿土之脏，而长夏湿气当令，故脾气应于长夏。因长夏湿气当令，脾又喜燥恶湿，故湿邪易于侵及脾脏，导致运化失常。故长夏季节用药，往往加入藿香、佩兰、苏梗、砂仁等芳香醒脾燥湿之品。
出入有序是脾胃气化功能的重要体现
卫外营内是脾胃气化的重要功能
目前对于脾胃气化的研究，多集中于脾胃升降理论，而较少涉及脾胃气机的出入。其实，《黄帝内经》早已对此有所阐述，如《灵枢•师传》提到：“脾者主为卫。”此外，张仲景在《伤寒论》中的一些经方，如麻黄汤、桂枝汤等，对姜、枣、草的使用，也体现了对脾胃气机出入的重视。李东垣在《内外伤辨惑论》中提出：“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”卫气、营气实则脾胃出入之气，但在理论及临床应用上均少有人提及。其实，脾胃的气化不仅仅是升降，还涉及出入，卫外营内是脾胃气化的重要功能。
脾胃气机的出入是外感和内伤疾病相统一的枢纽
外邪入里，易成内伤，应是张仲景撰《伤寒论》所要表达的一个重要思想，故其书名曰《伤寒杂病论》，本就将外感疾病与内伤杂病合为一体来论治。那么，外感病证和内伤杂病可以在什么基础上相互统一呢？其基础我们认为是脾胃气机的出入。卫气、荣气既为脾胃出入之气，则外感和内伤就易于统一。外感时卫气出而抗邪，内里空虚而脾胃易虚；脾胃虚弱，中气不足时，则卫外之气不足，故外邪易侵。很多脾胃病的发生与外邪入侵有关，人体在脾胃虚弱、正气不足的情况下，很容易感受风寒外邪，但不一定发为感冒，而是循经络、口鼻入里，成为伏邪，进一步损伤正气，成为内伤杂症的一个重要因素，应予重视。如胃幽门螺旋杆菌阳性，其实也可说是一种外感伏邪。
出入无序的用药法度
脾胃气机之气出入无序的用药原则有二：益其生源和伐其有余。营卫乃脾胃运化之水谷精微所化，营出中焦，胃乃卫源，故凡营卫虚衰而生化不足时，应以调理脾胃为要，多以益气和胃，建中固表，调和营卫等为治。伐其有余即驱邪，邪有外来之邪和内生之邪，根据风、寒、湿、痰、瘀、水等的不同而分别予以祛风、散寒、除湿、化痰、行瘀、利水及宣卫和营等为治。临床上张小萍多用药对来调整脾胃气机的出入，常用药对有桂枝与白芍、生姜与大枣、浮小麦与甘草、黄芪与防风、白术与防风、淮山药与苏梗等。
摘自2025-3-28中国中医药报
王茂泓 江西中医药大学附属医院
江西中医药大学教授张小萍出身中医世家，为首届全国名中医，从事医、教、研工作50年，临床经验丰富，擅治内科疑难病证，尤对消化系统疾病治疗颇有造诣，学术上尊古而有阐发。
张小萍的祖父张佩宜是解放前江西四大名医之一。其父亲张海峰借鉴李东垣《脾胃论》、叶天士“养胃阴”的理论，结合自己数十年的临床经验，著《脾胃学说临证心得》一书。张小萍在此基础上，多有继承和发挥。其处方用药注重脾胃气机的升降出入，亦即气化，并在临床中逐渐形成脾胃气化学说，全面阐述了脾胃气机的升降出入，对脾胃病的临床诊疗有较好的指导意义。
脾胃气化学说的核心内容可以概括为：升降有度、纳化相因、燥湿相宜、出入有序。脾胃的功能虽然多样，但关键在于升与降、纳与化、湿与燥、出与入这四个方面。理解这些关键点，就能把握脾胃病治疗的要领。
升降有度是脾胃气化功能的根本体现
升与降，是脏腑气化的基本机能。脾升和胃降是脾胃正常的生理功能，若一阴一阳，相反相成，升和降之间平衡协调，既不能太过，也不能不及，应和缓有度。脾升胃降是全身气机升降运动的枢纽，一旦脾胃的升降功能失常，则百病由生。故脾胃气机的升降无度或失衡是脾胃气化功能失常的根本体现。
“脾宜升则健”是脾胃气化的关键
脾气的运动特点是以“升”为主，脾的运化功能、统血功能、主肌肉四肢等功能其实都是依赖“升清”来实现的。脾气不升多病虚，治疗的方法主要是补气升提。广义的补气升提方不仅仅是补中益气汤之类，还包括张小萍喜用的归脾汤、黄芪建中汤之类。
“脾宜升则健”的用药原则：治疗脾气不升，理应补气升提。脾气不升或下陷证的临床表现如脱肛、肠疝、内脏下垂、子宫脱垂以及大便滑脱不禁等，大都认为是中气下陷所致。按理都可以用补气升提法来治疗。但实际在临床上应用时，都要有所变通，要遵循以下原则。
下元不固时，不能过用升提药物，否则可能出现虚阳浮越的变证。故张小萍在临床应用补中益气汤时，凡下元不固者，升麻、柴胡皆不用，而加用山萸肉等固下元。
秋冬应用时，应顺应秋收冬藏之四季节律，亦不宜过度升提，常用怀牛膝替换升麻、柴胡等药。
凡升提方中的黄芪，用量宜大，一般在30克左右，少用则无效。
“胃宜降则和”是脾胃气化的基础
胃以降为用。胃主受纳、腐熟水谷等功能的发挥是以胃的通降为基础的。胃的通降不仅是胃主受纳的前提，而且是脾的运化和脾气升清的基础。水谷摄入，首先入胃，胃不降则脾不升，故胃的通降实为脾胃气化的基础。胃的通降之法不仅有滋养胃阴，还包括了和胃降逆、开结散痞、理气导滞、疏肝和胃、温胃散寒、清热化湿、通腑泄热、消食导滞、祛痰化饮等多种治法。
“胃宜降则和”的用药原则：胃气不降，应和胃降逆。但降逆之法有多种，张小萍临床主要通过辨舌，遵循以下原则。
舌红、绛少苔者，治以益胃养阴。抓住胃以通降为顺的特性，通过滋养胃的津液，而使胃气顺降。张小萍喜用叶氏养胃法，药用沙参、麦冬、石斛、花粉之属或益胃汤、一贯煎等方。
苔腻者，化痰祛湿以降逆，治以二陈汤合平胃散之类。
积食而苔垢腻者，消食导滞以降逆，治以丹荷保和丸之属。
此三者为临床常见，若见其他证型均需辨证论治。
升降失常的用药法度
胃为阳土，脾属阴土，脾为脏宜藏，胃为腑宜通。胃以通为补，下行则顺，脾以补为治，上升为健。脾易虚易寒，用药宜强调温、运二字，在临床上常用香砂六君子汤、黄芪建中汤等方。胃病易实易热，要注意胃阴不足，用药宜清柔平和，在使用理气药时，注意避刚用柔，以免劫伤胃阴，常用益胃汤、一贯煎等方或佛手、玫瑰花、绿萼梅等药。
纳化相因是脾胃气化功能的基本条件
胃纳是脾化的前提，脾化是胃纳的基础
胃主纳，脾主化，这是脾胃的主要功能。一方面，胃纳是脾化的前提，如果胃纳功能不佳，就没有物质可供脾化，导致缺乏精微物质来滋养全身，同时药物也无法被有效吸收而发挥其功效。因此，在补脾胃之前，必须先使胃纳功能正常，即“健脾必先开胃”。另一方面，脾化是胃纳的基础，如果脾不运化，则食积在胃，必会导致胃纳不开。
调整脾胃的纳化关系是临床的重要环节
纳和化是一对相互依存的矛盾统一体，只有二者协调统一，才能发挥正常作用。如果仅有纳而无化，或者仅有化而无纳，这种矛盾就无法达到平衡，从而导致病态的出现。调理脾胃的纳化关系是治疗许多疾病的重要措施。临床中调整脾胃的纳化关系，既可使用李东垣升阳益胃除湿法，也可使用叶天士甘凉濡润以养胃阴的方法。
纳化失常的用药法度
张小萍认为，脾健方能运，阳足方能化，故“运”法需健脾，“化”法需暖脾；胃降始能纳，故“纳”法应降胃。
脾以运为健，以化为用，胃以通为用，故通、运、化三法是治理脾胃的大法。临床运用需根据病证不同而各异，如脾虚气陷以升运，药用黄芪、升麻、柴胡等；脾阳不振以温运，药用附片、干姜、草果等；脾阴亏虚以滋运，药用淮山药、玉竹、石斛等；痰饮停滞以辛化，药用桂枝、干姜、椒目等；饮食停滞以疏化，药用山楂、神曲、莱菔子等；木气下陷以升化，药用黄芪、桂枝、麦芽等。在治疗过程中，通、运、化兼施，调整好通与运、化的比例，才能取得满意疗效。
燥湿相宜是脾胃气化功能的物质基础
燥湿相宜是脾胃气化的有利环境
脾为湿土，胃为燥土，从脾胃整个功能来看，脾没有湿就不能运化，胃没有燥就不能纳食。但脾为阴脏，以阳为用，脾阳健则能运能化，故性喜燥而恶湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性喜润而恶燥。胃津充足，始能受纳腐熟水谷，为脾之运化水谷精微提供条件。脾不为湿困，才能健运不息，从而保证胃的受纳和腐熟功能不断地进行。燥湿相济，则脾胃功能正常，饮食水谷自能消化吸收。由此可见，脾胃的燥湿特性是相互为用，相互协调的。
燥与湿的辨证关系和临床意义
脾为阴土，胃为阳土。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。故脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。湿太过，脾阳受困不能升；燥太过，胃阴受伤不能降。虽脾喜燥，胃喜润，但不宜太过，燥太过反伤脾阴，耗其津液；湿太过，反伤胃阳。
脾胃燥湿的平衡协调，在于中气的盛衰，且燥和湿还可以相互转化。张小萍以为，这种转化是有条件的，若属湿病而过用温燥或苦寒，则湿可化燥；若属燥病而过用腻补或清滋，则燥可化湿。燥与湿的这种辨证关系提示我们，临床治疗燥湿之病，必须恰到好处，不可过剂，否则病情易于转化。其他诸种矛盾如升与降、纳与化、出与入，乃至寒与热、虚与实等均是如此，临床都需要加以把握。
张小萍认为，临床所见，虽以土湿为多，但全面而论，脾胃燥湿的失衡可见以下几种情况：脾燥胃湿、脾湿胃燥、脾胃皆湿、脾胃皆燥。
燥湿失宜的用药法度
脾胃湿和燥的特性，形成了脾胃的易感因素。脾为湿土，故易感湿邪而多病湿，如湿邪困脾或脾虚不运，湿邪内生等；胃为燥土，故易感燥热之邪而多病燥。如热病进入气分，可形成阳明热盛之白虎汤证；热邪化燥则形成阳明燥结之承气汤证。由于脾多病湿，故治脾多用温燥，李东垣的补中益气、升阳益胃等法，正是治脾之佳法。胃多病燥，故治胃多甘寒柔润，叶天士的滋养胃阴法，正是此法。
此外，脾为太阴湿土之脏，而长夏湿气当令，故脾气应于长夏。因长夏湿气当令，脾又喜燥恶湿，故湿邪易于侵及脾脏，导致运化失常。故长夏季节用药，往往加入藿香、佩兰、苏梗、砂仁等芳香醒脾燥湿之品。
出入有序是脾胃气化功能的重要体现
卫外营内是脾胃气化的重要功能
目前对于脾胃气化的研究，多集中于脾胃升降理论，而较少涉及脾胃气机的出入。其实，《黄帝内经》早已对此有所阐述，如《灵枢•师传》提到：“脾者主为卫。”此外，张仲景在《伤寒论》中的一些经方，如麻黄汤、桂枝汤等，对姜、枣、草的使用，也体现了对脾胃气机出入的重视。李东垣在《内外伤辨惑论》中提出：“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”卫气、营气实则脾胃出入之气，但在理论及临床应用上均少有人提及。其实，脾胃的气化不仅仅是升降，还涉及出入，卫外营内是脾胃气化的重要功能。
脾胃气机的出入是外感和内伤疾病相统一的枢纽
外邪入里，易成内伤，应是张仲景撰《伤寒论》所要表达的一个重要思想，故其书名曰《伤寒杂病论》，本就将外感疾病与内伤杂病合为一体来论治。那么，外感病证和内伤杂病可以在什么基础上相互统一呢？其基础我们认为是脾胃气机的出入。卫气、荣气既为脾胃出入之气，则外感和内伤就易于统一。外感时卫气出而抗邪，内里空虚而脾胃易虚；脾胃虚弱，中气不足时，则卫外之气不足，故外邪易侵。很多脾胃病的发生与外邪入侵有关，人体在脾胃虚弱、正气不足的情况下，很容易感受风寒外邪，但不一定发为感冒，而是循经络、口鼻入里，成为伏邪，进一步损伤正气，成为内伤杂症的一个重要因素，应予重视。如胃幽门螺旋杆菌阳性，其实也可说是一种外感伏邪。
出入无序的用药法度
脾胃气机之气出入无序的用药原则有二：益其生源和伐其有余。营卫乃脾胃运化之水谷精微所化，营出中焦，胃乃卫源，故凡营卫虚衰而生化不足时，应以调理脾胃为要，多以益气和胃，建中固表，调和营卫等为治。伐其有余即驱邪，邪有外来之邪和内生之邪，根据风、寒、湿、痰、瘀、水等的不同而分别予以祛风、散寒、除湿、化痰、行瘀、利水及宣卫和营等为治。临床上张小萍多用药对来调整脾胃气机的出入，常用药对有桂枝与白芍、生姜与大枣、浮小麦与甘草、黄芪与防风、白术与防风、淮山药与苏梗等。
从肝论治脾胃病
摘自2025-8-29中国中医药报
李克 湖北中医药大学
《金匮要略》开篇第一条即云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”明确阐述了肝病与脾胃病的密切关系。笔者临证以辨证论治为根本，从肝论治脾胃病多获良效，现分享两则验案如下，以供参考。
胃胀案
患者男，36岁，2025年4月16日初诊。主诉：胃胀2周。患者自述2周前因家人生病出现胃胀难忍，进食尤甚，于某医院就诊，医生予以针刺、中成药及中药口服等治疗，但症状无明显改善，后自行服用对症西药反出现胃中不适，便来求诊。刻下：胃胀难忍，胃中不适，反酸，烧心，无饥饿感，气短乏力，精神不振，大便溏薄、每日1~2行。舌淡红、中有裂纹，苔白腻，脉弦。
诊断：胃胀（肝郁脾虚，寒热错杂）。
治则：疏肝健脾，和胃消胀。
方用逍遥散合半夏泻心汤加减：柴胡10g，薄荷8g，当归10g，炒白芍10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，炒枳实10g，厚朴20g，九香虫6g，法半夏9g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，太子参15g，大枣15g，浙贝母10g，煅乌贼骨30g，炒鸡内金10g。5剂，水煎服，日1剂。
4月21日二诊：患者诉服药后有明显改善，加之回到老家心情舒畅，胃胀不适消失，反酸、烧心明显缓解，纳增，大便基本正常，仍气短乏力。舌淡红、中有裂纹，苔白腻，脉弦。守上方加炙黄芪20g。5剂，煎服法同上。
按 此患者因担忧家人病情后出现胃胀，明系肝郁气滞之征，脉弦即证。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，肝郁气机不利，乘克中土，使胃气郁滞，升降失常，则胃胀、无饥饿感。肝郁脾虚，气血衰弱，则气短乏力、精神不振、大便溏薄。胃中不适、反酸、烧心则与《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》中“呕而肠鸣，心下痞者”之半夏泻心汤证相互吻合，脾胃寒热错杂，清浊升降失调，则见上症。故此案病位在胃，与肝、脾密切相关，病机为肝郁脾虚，寒热错杂。方中用逍遥散疏肝解郁、健脾益气；炒枳实、厚朴、九香虫增强理气消胀之力；半夏泻心汤辛开苦降、和胃除痞；浙贝母、煅乌贼骨制酸止痛；炒鸡内金开胃消食。二诊患者情志舒畅后，胃胀随之消失，后随症治之，加炙黄芪补气除乏，疗效确切。
反酸案
患者女，57岁，2025年5月11日初诊。主诉：反酸3月。患者自述3月前无明显诱因出现反酸，进食则加重，于当地医院进行相关检查，结果提示并无异常，予抑酸护胃等对症治疗后症状无缓解，遂前来寻求中医治疗。刻下：反酸，口酸，口臭，烧心，伴夜里口干口苦，燥热汗出，平素恶热，心烦胸闷，喜叹息。纳可，二便调。舌红，苔白腻，脉弦略数。
诊断：反酸（肝郁化热，阴虚火旺）。
治则：疏肝清热，滋阴降火。
方用左金丸合知柏地黄丸加减：黄连6g，制吴茱萸3g，浙贝母10g，煅乌贼骨30g，柴胡10g，炒白芍10g，当归10g，薄荷8g，炒白术10g，茯苓10g，生姜10g，炙甘草6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，知母10g，黄柏10g，生地黄15g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮10g。5剂，水煎服，日1剂。
5月16日二诊：患者服药后反酸、口酸缓解三分之一，烧心、口干口苦基本消失，口臭、燥热汗出、心烦胸闷明显缓解，叹息减少，但仍胃胀，大便略溏，每日3~4行。舌红，苔白腻，脉弦。守上方加煅瓦楞子15g、炒莱菔子12g、厚朴12g。5剂，煎服法同上。
5月21日三诊：患者诉服药后反酸、口酸缓解三分之二，胃胀消失，大便基本正常。舌红，苔白，脉弦。守上方煅瓦楞子加至30g。5剂，煎服法同上。后电话随访，患者药后反酸口酸基本痊愈。
按 此患者反酸、口酸、烧心，病位在胃，然结合胸闷、喜叹息、脉弦略数等症，且“肝者……其味酸”（《素问•六节脏象论》），可知其与肝息息相关，可辨为肝郁化热、肝胃不和证。肝郁化热，横犯胃腑，胃失和降，则反酸、口酸、烧心、口臭。夜里口干口苦、燥热汗出、恶热心烦乃是阴虚火旺之象。故此案病机为肝郁化热，肝胃不和，兼阴虚火旺。方用左金丸清肝泻热，《删补名医方论》谓其为“泻肝火之正剂”，佐浙贝母、煅乌贼骨制酸降逆；逍遥散疏肝解郁，佐炒二芽消食和胃；知柏地黄丸滋阴降火。二诊患者反酸、口酸有所缓解，遂加煅瓦楞子以增强制酸之效，加炒莱菔子、厚朴以下气除胀。三诊诸症进一步改善，便加大煅瓦楞子剂量以乘胜追击。后患者反酸口酸基本痊愈，临床疗效显著。
摘自2025-8-29中国中医药报
李克 湖北中医药大学
《金匮要略》开篇第一条即云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”明确阐述了肝病与脾胃病的密切关系。笔者临证以辨证论治为根本，从肝论治脾胃病多获良效，现分享两则验案如下，以供参考。
胃胀案
患者男，36岁，2025年4月16日初诊。主诉：胃胀2周。患者自述2周前因家人生病出现胃胀难忍，进食尤甚，于某医院就诊，医生予以针刺、中成药及中药口服等治疗，但症状无明显改善，后自行服用对症西药反出现胃中不适，便来求诊。刻下：胃胀难忍，胃中不适，反酸，烧心，无饥饿感，气短乏力，精神不振，大便溏薄、每日1~2行。舌淡红、中有裂纹，苔白腻，脉弦。
诊断：胃胀（肝郁脾虚，寒热错杂）。
治则：疏肝健脾，和胃消胀。
方用逍遥散合半夏泻心汤加减：柴胡10g，薄荷8g，当归10g，炒白芍10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，炒枳实10g，厚朴20g，九香虫6g，法半夏9g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，太子参15g，大枣15g，浙贝母10g，煅乌贼骨30g，炒鸡内金10g。5剂，水煎服，日1剂。
4月21日二诊：患者诉服药后有明显改善，加之回到老家心情舒畅，胃胀不适消失，反酸、烧心明显缓解，纳增，大便基本正常，仍气短乏力。舌淡红、中有裂纹，苔白腻，脉弦。守上方加炙黄芪20g。5剂，煎服法同上。
按 此患者因担忧家人病情后出现胃胀，明系肝郁气滞之征，脉弦即证。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，肝郁气机不利，乘克中土，使胃气郁滞，升降失常，则胃胀、无饥饿感。肝郁脾虚，气血衰弱，则气短乏力、精神不振、大便溏薄。胃中不适、反酸、烧心则与《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》中“呕而肠鸣，心下痞者”之半夏泻心汤证相互吻合，脾胃寒热错杂，清浊升降失调，则见上症。故此案病位在胃，与肝、脾密切相关，病机为肝郁脾虚，寒热错杂。方中用逍遥散疏肝解郁、健脾益气；炒枳实、厚朴、九香虫增强理气消胀之力；半夏泻心汤辛开苦降、和胃除痞；浙贝母、煅乌贼骨制酸止痛；炒鸡内金开胃消食。二诊患者情志舒畅后，胃胀随之消失，后随症治之，加炙黄芪补气除乏，疗效确切。
反酸案
患者女，57岁，2025年5月11日初诊。主诉：反酸3月。患者自述3月前无明显诱因出现反酸，进食则加重，于当地医院进行相关检查，结果提示并无异常，予抑酸护胃等对症治疗后症状无缓解，遂前来寻求中医治疗。刻下：反酸，口酸，口臭，烧心，伴夜里口干口苦，燥热汗出，平素恶热，心烦胸闷，喜叹息。纳可，二便调。舌红，苔白腻，脉弦略数。
诊断：反酸（肝郁化热，阴虚火旺）。
治则：疏肝清热，滋阴降火。
方用左金丸合知柏地黄丸加减：黄连6g，制吴茱萸3g，浙贝母10g，煅乌贼骨30g，柴胡10g，炒白芍10g，当归10g，薄荷8g，炒白术10g，茯苓10g，生姜10g，炙甘草6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，知母10g，黄柏10g，生地黄15g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮10g。5剂，水煎服，日1剂。
5月16日二诊：患者服药后反酸、口酸缓解三分之一，烧心、口干口苦基本消失，口臭、燥热汗出、心烦胸闷明显缓解，叹息减少，但仍胃胀，大便略溏，每日3~4行。舌红，苔白腻，脉弦。守上方加煅瓦楞子15g、炒莱菔子12g、厚朴12g。5剂，煎服法同上。
5月21日三诊：患者诉服药后反酸、口酸缓解三分之二，胃胀消失，大便基本正常。舌红，苔白，脉弦。守上方煅瓦楞子加至30g。5剂，煎服法同上。后电话随访，患者药后反酸口酸基本痊愈。
按 此患者反酸、口酸、烧心，病位在胃，然结合胸闷、喜叹息、脉弦略数等症，且“肝者……其味酸”（《素问•六节脏象论》），可知其与肝息息相关，可辨为肝郁化热、肝胃不和证。肝郁化热，横犯胃腑，胃失和降，则反酸、口酸、烧心、口臭。夜里口干口苦、燥热汗出、恶热心烦乃是阴虚火旺之象。故此案病机为肝郁化热，肝胃不和，兼阴虚火旺。方用左金丸清肝泻热，《删补名医方论》谓其为“泻肝火之正剂”，佐浙贝母、煅乌贼骨制酸降逆；逍遥散疏肝解郁，佐炒二芽消食和胃；知柏地黄丸滋阴降火。二诊患者反酸、口酸有所缓解，遂加煅瓦楞子以增强制酸之效，加炒莱菔子、厚朴以下气除胀。三诊诸症进一步改善，便加大煅瓦楞子剂量以乘胜追击。后患者反酸口酸基本痊愈，临床疗效显著。
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