银屑病治疗可参考温病的辨治理论，但不可照搬。对于“血热”是其病机核心，还是病变标象的概括这个问题，笔者以为后者是正确的，“郁热”才是银屑病的病机根本。

　　病机为“郁”

　　赵炳南认为：本病的发生，血热是内在因素，是发病的主要根据。朱仁康认为“血分有热”是银屑病主要原因。血热内蕴，郁久化毒，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。

　　上诉两位前辈对银屑病的发病，观点基本一致，均强调了“内热外发”的发病观，而对于内热的形成，都反复地强调了“郁”。这与“初起邪在卫分，温邪由表入里，传入气分，进一步内传深入营分，并进而进入血分”的“血热”形成观显然是不同的。

　　对于温病的病机，在“卫气营血”之外也还有不同的观点，如李士懋先生在《温病的本质与治疗》一文中说：“温病的本质是郁热，不论新感温病、伏气温病、瘟疫、湿温化热，还是温病卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其本质概为郁热。”

　　参考李士懋先生的温病发病观来思考银屑病的病机，得出的结论可以用杨栗山的一句话来说明：“里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”银屑病是“在表”之证，是“血热”外现，其机理用“里热郁结，浮越于外”表达是最明确的。

　　“血分有热”即“郁”

　　李林在《牛皮癣中医疗法》中认为：银屑病之“血分有热”病机实际是由气分有热，郁久化毒，毒热波及营血而成。银屑病的“血分有热”与温病的“热入营血”是有区别的：第一，温病的“热入营血”，常见神昏，谵语，躁动不安，舌质红绛，苔净，脉沉细数，此乃毒热耗伤阴血所致，这些症状在银屑病患者身上一般是不会出现的。第二，温病患者发斑一般为色深红或紫红，压之不退色，系因邪热迫血妄行，营血溢于脉外所致，是出血性斑。而银屑病患者红斑为充血性斑，为营血受体内气分久蕴热毒影响，充斥脉络所致，压之可退色。第三，任何年龄均可患温病。当毒邪过盛或正不胜邪时，病情均可发展到“热入营血”阶段，而银屑病多发于青壮年。综合以上三点，可知银屑病主要发病机理是“血分有热”，与“热入营血”明显不同。 

　　“血分有热”与前文所述“里热郁结”同义，实质为“郁热”。“浮越于外”之“外”则与“热入营血”之“入”，截然相反，丝毫马虎不得。“热入营血”到“动血”阶段要“凉血散血”，而“里热郁结，浮越于外”的“血分有热”却需要顺势外发。

　　从“郁”论治

　　叶天士《温热论》谓：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。似乎“热入血分”只有“凉血散血”一种正确治法。其实不然，在温病的不同阶段，邪热都可入血，甚至在湿热病中，由于湿阻气机，邪热也可内迫入血，发“动血“之变，引起不同部位和程度的出血，其治法均不以“凉血散血”为主。

　　提到“血证”，我们习惯上会想到“血热动血”，但应该知道在这之外还有一类血证其病机为“郁热动血”。“血热动血”，指邪气完全入血分，不兼卫、气分见证，此多为由营分传入血分，其证多内热较甚而伤阴，需“凉血散血”。而“郁热动血”指入血之“热”是因气机阻滞，逼迫而致。虽有“动血”之变，其主要矛盾并不在血，郁热有外达之机就是治疗的着眼点所在。只要据其兼证，采取相应的方法排除“郁”的原因而宣展气机，使内迫之热外达，“动血”即止。

　　银屑病多近似于“郁热动血”的情况，需要以治兼证为主，并不需“凉血散血”。可参考谢路《温病阐微》治疗温病之法分以下三种情况施治。

　　第一种情况为卫分郁闭，邪热入血动血。在卫之邪，本当疏卫宣解而外达，“在卫汗之可也，”但临证所见多过早以寒凉、滋腻误治，导致肺卫郁闭不开，无外达之机的卫分郁热内迫入里，乘虚深入血分，迫血动血而发斑。此并非纯血分证，而是卫血分同病，其临证应以治卫分为主，“给邪以出路”。

　　第二种情况为气热入血。气分证虽热势壮盛，但气分之热皆有外达之机，治疗中应注意达邪外出，切勿令其内闭，否则气分未罢，邪热入血，动血，此为气血两燔，亦并非纯血分证。治疗应气血同治，不可一派凉血散血之品。血热由气热所致，欲凉血必先散气热，以切断入血邪热之源。所以化斑汤以白虎之生石膏辛凉清气，以达热出表，实际上开达了血热外散之路，此即“化斑”之主要原理。阳明腑实，腑气不通，郁热内闭，迫而入血也属气血同治之列，治疗应以通腑泄热为主。

　　第三种情况为湿阻气机，郁热内迫入血动血。外感湿热邪气，或素体湿盛，复感温热之邪，热与湿合，阻滞气机。初起邪在上焦，阻滞于卫气之分，流连于三焦之中，应以辛微温芳香宣化方法，化湿浊、开肺气畅三焦，令湿开热透，三焦通畅，湿或从汗泄，或从小便而去，热随湿解。过早使用寒凉滋腻，就会湿遇寒凉而凝涩不化，甚则成冰伏之势，热邪为湿所遏不得透散宣化，郁而愈炽。此郁热多内迫而发为动血之变。此时若见出血而用一派凉血之药，气机郁益更甚，必导致出血不止。“动血”之热为气机郁闭内迫而来。内迫者，不得已所致也。一有机会或内迫不甚时，热即外出。治疗重点不在凉血散血，而在开郁热外达之路，除“内迫”之因。驱邪必给邪以退路，才能轻而取胜。若采取压抑，限制、层层包围，邪无退路，必作殊死之争，将贻误病机，变证遂生。

以“中匀整久”健康观治银屑病
摘自2023-11-30中国中医药报
陈泓朋 山西省吕梁市交口县温泉乡卫生院
山西省中西医结合医院中医科副主任医师张英栋临证擅用经方，笔者有幸跟师学习，近期张英栋用多首经方联合治疗一例银屑病，临床效果显著，现将医案整理分析如下。
马某，女，14岁，2022年1月16日初诊。自诉2年前无明显原因身上长出黄豆大小的鲜红色斑丘疹，伴瘙痒，被医院诊断为银屑病，后经口服中药（具体不详）、复方甘草酸苷，外用卡泊三醇等治疗，效果不佳，皮损反复、时轻时重。2周前天气转凉后感冒，服用感冒药（具体不详）后皮损加重，新发大量疹点，瘙痒加重。刻下：全身怕冷明显，腹部、腰臀部及双下肢凉，头部及上半身易出汗，紧张时手脚心出汗偏多，下肢不出汗，口渴、时有烦躁，可见全身密集性斑丘疹，上覆白色鳞屑，Auspitz征阳性，较密集分布在前胸、背部及四肢，连接成片，颜色暗红，干裂、瘙痒明显，其上可见抓痕，新起疹点黄豆至硬币大小。大便一日1~2次、偏稀，小便正常。舌苔白腻，舌色淡、质暗，舌下瘀，左关细滑，右关弦滑。
诊断：银屑病（寒湿郁于表、运化不足于里，致热郁于中）。
治法：宣散在表的寒湿，提高在里的运化，散掉中间层的郁热。
处方：葛根汤（葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，赤芍10g，甘草片10g，大枣12g）、葛根芩连汤（葛根24g,黄芩片9g，黄连片9g，甘草6g）、桂枝加龙骨牡蛎汤（煅龙骨30g，煅牡蛎30g，赤芍30g，桂枝30g，生姜30g，大枣25g，甘草片20g）、柴胡桂枝干姜汤（北柴胡48g，桂枝18g，天花粉24g，黄芩片18g，生牡蛎12g，干姜12g，甘草12g）。4方合用，各9剂，颗粒剂，葛根汤与葛根芩连汤早晚饭前各服1袋，桂枝加龙骨牡蛎汤与柴胡桂枝干姜汤早晚饭后各服1袋。可以适当调整剂量和服药次数，希望服药后全身怕冷减轻，腹部、腰臀部及双下肢凉缓解，下肢可微微见汗，容易出汗的部位汗出可控。
另嘱患者上半身衣服减量，保暖即可，控制住头部及上半身不出汗；同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，令其微微见汗。嘱患者在日常生活中注意局部衣服的加减，努力让出汗变匀。
1月25日二诊：患者诉药后全身怕冷较初诊减轻1/2，腹部、腰臀部及双下肢凉较初诊减轻1/3；头部、上半身、手脚心出汗较初诊减少1/3，下肢时有微汗，口渴较初诊减轻1/3；心情好转，烦躁较初诊减轻1/2；皮损逐渐变薄，全身皮疹消退明显，皮肤瘙痒减轻，背部、臀部新起疹点逐渐消退。大便一日1次，不干不稀，余同前。左关细弦缓，右关弦滑，舌苔腻减。继服上方9剂，剂量、煎服法同初诊。
1月27日三诊：患者诉药后全身怕冷、腹部、腰臀部及双下肢凉较初诊减轻2/3；头部、上半身及手脚心基本不出汗，下肢时有微汗，已无口渴；心情好转，基本无烦躁；全身皮损逐渐变薄，大部分消退，露出白色消退印迹，背部、四肢遗留少量厚硬皮损，时有瘙痒，无新起疹点；余同前。继服上方9剂，剂量、煎服法同前。
2023年11月16日随访：患者的弟弟代诉药后皮损几乎消退，未复发。
按 张英栋治疗银屑病时常提到“忘记病，关注汗，着眼健康”，即不要过度关注皮损，通过服药及调整生活方式使患者能够正常出汗，身体达到“中、匀、整、久”的健康状态，银屑病自然会好。
患者头部及上半身易出汗、下肢不易出汗，此为头部及上半身的毛孔过开不合、下肢的毛孔过合不开，全身的毛孔都不是处于“中”的状态，故而表现为汗出不“匀”。服用中药的同时，嘱其上半身适当少穿衣服，控制头部及上半身不出汗，同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，令其微微见汗。控制容易出汗的部位不出汗，不容易出汗的部位才有出汗的可能。就像农民在浇地时，想让第一块地里的水流到第二块地，就需要把第一块地里比较低、容易漏水的地方堵住，使水量高过第二块地里最低的地方，水才能流过去。因此需要把容易出汗的头部及上半身“堵住”，下肢才有出汗的可能。全身都有出汗的能力但控制出汗，令身体“无汗而热、热而无汗”，此时身体整体运化提高，瘀积在体内的气血痰湿食等病理产物减少，身体恢复正常的“升降出入”，皮损自然变好，且在较久的时间内不会复发。

柴胡桂枝汤可治银屑病
摘自2024-5-30中国中医药报
石善林 石东伟 山东省平阴县榆山街道西桥口卫生室 石维娟 山东省济南市肿瘤医院
《伤寒论》云：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此为太阳之邪传少阳，太阳外证未去，而病机已见于少阳里也，用柴胡桂枝汤意在解少阳为主，而散太阳为兼也。清代医家王子接言：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。即如肢节烦疼，太阳之邪虽轻未尽，呕而支结，少阳之病机已甚，乃以柴胡冠于桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方，佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪，仍用人参、白芍、甘草，以奠安营气，即为轻剂开结之法。”（《绛雪园古方选注》）柴胡桂枝汤即由小柴胡汤与桂枝汤各取其半组合成方，旨在以桂枝汤之半解太阳未尽之邪，以小柴胡之半解少阳之微结，故又称柴胡桂枝各半汤。本方具备小柴胡汤的和解表里、疏泄肝胆之功，亦具备桂枝汤的调和营卫、健运脾胃之功。如果从全方的作用机制看，此方具有燮理阴阳、和解表里、调和营卫、疏肝泄胆、健运脾胃、补益气血的功能。
笔者常以柴胡桂枝汤为基本方治疗各种急、慢性疾病。如治慢性肝炎、肝硬化早期，加鳖甲、牡蛎软坚消痞，加桃仁、红花、茜草活血化瘀；治风湿性关节炎，中老年患者气血不足，难胜风药之耗散，病多缠绵难愈，以此方调理气血、调和营卫，使营卫充实，病方可去；治月经不调、功能性子宫出血，若出血多，在辨证基础上常用柴胡桂枝合艾叶汤，疗效之速，常出人预料；柴胡桂枝汤可治风湿热属体虚发热者，症见发热，且热不易退，并见关节疼，身体疼，易出汗，怕凉，口苦，口干，究其原因，实属体虚，正气不足，营卫不和，用此方见效快；治肩周炎用柴胡桂枝汤原方，柴胡60g，桂枝23g，芍药23g，黄芩、人参、炙甘草各23g，清半夏30g~50g，大枣6枚，有时几剂药后患者就能顺利抬起肩膀；产后寒战高热、产后受风及癫痫病均可应用此方治疗，部分癫痫患者脑电图可得到改善，部分患者可从根本治愈。近10年笔者常用柴胡桂枝汤治疗银屑病，临床取得满意疗效。现举验案一则如下。
李某，男，42岁，2023年8月6日初诊。主诉：全身瘙痒约40天有余。病初因感冒在当地医院输液治疗20天，停输液约10天后，全身泛红，躯干点滴状红斑，经中西医治疗40多天，病情无明显改善。刻下诊：全身皮肤呈点滴状红斑、上覆银白色鳞屑，伴轻度发痒，皮疹以双上肢、双手、胸前颈部为主，常恶风出汗。患者体胖，平素怕凉，易出汗，易感冒，口苦，口干，因皮疹未愈而情绪抑郁，舌质微红，苔薄白，脉细弦而缓。
六经辨证：太阳少阳阳明病。根据《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”方用柴胡桂枝汤加减：柴胡60g，黄芩20g，清半夏24g，生姜20g，炙甘草20g，党参20g，大枣20g，白鲜皮15g，桂枝20g，生白芍20g，生石膏30g。10剂，水煎服，日1剂，分3次服。嘱患者早上6点、上午11点、下午3点前服完。
8月17日二诊：药后双上肢、双手好转约60%，前胸及腹部好转约30%，出汗、恶风、两肩酸痛、胸闷、皮肤瘙痒亦明显改善，去白鲜皮，减处方用量：柴胡30g，黄芩15g，清半夏24g，生姜15g，炙甘草15g，党参15g，大枣15g， 桂枝20g，生白芍20g，生石膏20g。12剂。
9月2日三诊：四肢皮疹及两手背皮疹已全部脱落，胸前、腹部皮疹已脱落，好转约70%，效不改方，连服24剂。
后半年随访皮疹已愈，半年未曾感冒。
按 银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，其特征为红色或棕褐色斑丘疹或斑块，表面覆盖着银白色鳞屑，边界清楚，多半发生于头皮及四肢伸面，少数患者有脓疱性损害或关节炎症状，或是全身皮肤发红、脱屑而呈红皮症。银屑病，中医称为“白疕”，亦被称为“牛皮癣”“松皮癣”等。
本案笔者根据患者出汗、恶风、易感冒辨证为太阳表虚证，即桂枝汤证，根据口苦、脉细弦辨证为少阳证，即小柴胡汤证，根据口干辨为阳明证。
两方中均有生姜、大枣、炙甘草，生姜、大枣、炙甘草补脾胃、滋胃液，再加人参扶正补虚、振奋胃气，生姜、半夏逐痰饮，柴胡、黄芩疏肝气、清肝热，生石膏清阳明经热，桂枝降逆，芍药微寒、收敛，可制桂姜之辛散。两方合用可调和营卫、脾胃、气血，滋补阴液，化痰降浊，畅达三焦，内外协调，令皮肤滋润，何有皮肤之患乎。
“少阳病欲解时，从寅至辰上”“太阳病欲解时，从巳至未上”即谓麻黄汤、桂枝汤等治太阳病之方的最佳用药时机是巳、午、未三时（早上9时至下午15时），因为太阳为寒水为表，不论是伤寒还是中风，均是在表偏寒之证。而巳、午、未时是一天中自然界阳气最旺盛的3个时辰，此时天地阳气开散，天人合一，人体阳气不但最为盛壮，且趋向于表，借自然与人体之表阳最旺之时来对抗病之表寒，在表之风寒更易发散，故在此时段服用桂枝汤自可事半功倍。