众所周知，中西医对应着两种不同的诊疗思维模式，中医辨证思维是古代医家在漫长的实际诊疗过程中结合中国古代哲学、天文、地理、生物等多学科知识，从宏观上对人类疾病的认识而形成的。中医辨证思维是指中医这个群体在从事中医医学活动过程中所运用的思维方式。简言之，即用中医理论及经验去辨别、诊察和治疗疾病。故而中医疗效的关键在于正确地运用中医理论辨析症因。中医辨证思维内容上包括整体思维、取象思维、中和思维、阴阳五行思维、脏腑表里思维、易思维、顺势思维、循经思维以及衷中参西思维。笔者为国家中医药管理局第六批全国老中医药专家徐经世的弟子，得大师耳提面命，尝试从以上几个方面从医案解析大师中医辨证思维学术思想，以伺同道。

　　整体思维

　　整体思维是一种从整体角度出发，着眼于整体与部分、整体与层次、整体与结构、整体与环境的相互联系和相互作用，把对象世界理解和规定为一个不可分割、连续整体的思维方式。整体思维是一种贯穿中医始终的思维，是中医核心和本质认识观渗透于中医理论和实践的各个方面。其主要特征包括：天人合一、五脏一体、脏腑相合、内外相应。在临床应用方面则包括辨证诊断和治疗两方面：辨证诊断的整体观包括“审证求因”“辨证识机”两方面内容。无论是望闻问切四诊合参，还是单纯的寸口脉诊、明堂面诊、手诊、耳诊等，都体现了全息性的整体观念。辨证治疗的整体观诸如“从阴引阳，从阳引阴”“以左治右，以右治左”“病在上者下取之，病在下者上取之”、内病外治、外病内治等，都是在整体观念指导下而确定的治疗原则。

　　徐经世忆数十年前遇到1个“重舌”男子，30岁，始由咽颈肿痛，状如缠喉风，两天后舌下发生胬肉，疼痛不能进食，数小时肿大，将舌抵至上腭，不能出声，气息短促。闻及余返乡里，夜间前来邀请求治。余往察其症状，证属重舌，由心脾二经积热所致。作速治疗有可转安，此以外用冰硼散撒之，内以栀连汤，嘱其当即去附近镇上药铺配方，急予煎服观察，1剂消肿，2剂病去无恙。

　　按语：舌与五脏有密切关系，尤其与心脾经关系密切。心主血脉，开窍于舌，脾主运化而开窍于口。此病者患舌咽部红肿，疼痛难忍。徐老根据整体观的思想，从有诸外必由诸内的观点出发，运用脏腑五官相合的理论，舌为心苗，而心脾之络落于舌本，故二脏病变的表面体征反映于舌，这就是所谓“从外知内”的道理所在，故辨证为心脾积热。治疗以清心脾之热，引火下行为法，内用栀连汤，外用冰硼散，双管齐下，内外结合，1剂取效，2日而痊，可谓速效。此案体现徐老运用整体联系的思想，以中医五脏五官相合的理论为指导的纯熟经验。

　　取象思维

　　取象思维是在观察事物获得直接经验的基础上，运用客观事物的具体形象及象征性符号的表述,依靠比喻、象征、推类、联想等方法进行思维，反应事物的普遍联系及其规律性的一种思维方法。在中医学的运用中常包括：构建五行藏象理论关系、病因病机理论的构建、辅助病症诊断、说明药物的功效等等。

　　如徐老读《礼记·月令》及《医方考》中得到启发，《礼记》中载：“季夏三月，……腐草为萤。”传统认为腐朽之草能化为萤火虫，实则不然。生物知识告诉我们，大暑前后恰为萤火虫卵化而出的时节;土润溽暑，天气气温上升，而此时土壤内湿气潮润，天气变得湿热难耐，这种蒸郁的热暑是最难过的;大雨时行，当早上的湿热之气升至对流层，在高空遇到冷空气，因此常常会在午后降下暴雨，雨势大但时间不长，大雨使暑湿减弱，天气开始悄悄地向立秋过渡。再读《医方考》论述化虫丸，写到：“肠胃中诸虫为患，此方主之。经曰：肠胃为市，故无物不包，无物不容，而所以生化诸虫者，犹腐草为萤之意，乃湿热之所生也。”临床拟用屏风泻要方，药组为：生黄芪、苍术、陈皮、防风、芍药、蒲公英、马齿苋、五谷虫、绿梅花、生薏米、甘草等。

　　易思维

　　易，日月为易，阴阳交替也，具有动之意。易思维就是指在观察分析和研究处理问题时，注重事物的运动变化规律，中医学用此来研究生命和健康过程以及防治疾病等的思维方式。其意义有三：不易、简易、变易。所谓不易，是指坚守不易，只要辨证准确，即要坚持守方的原则。简易则是指治疗用药要抓住主要矛盾，辨证精准，药少力专。变易则是指临证须圆机活法，加减变通，方可取效。

　　不易思维

　　方某，男，13岁2011年12月1日首诊。患儿检示为过敏性体质，经常易感咳嗽，五年前出现口唇破裂，渐次加重红肿流血，皮肤科经治乏效，视其唇周围红肿伴有瘙痒症状，舌红便燥，脉来细数，按其症情，分析系由心脾积热，风毒上炎所致，证属“唇风”，拟予祛风透邪，清热解毒。方药：干生地12g，赤芍10g，连翘10g，蝉衣6g，防风10g，黄芩10g，野菊花12g，蒲公英15g，飞青黛3g，人中黄10g，生军2g，7服。另嘱日服羚羊角颗粒分1包。

　　10后日复诊：药进1周，症情不减反重，大便干燥，2~3天1次，舌红苔薄，脉来细数。考虑病析无疑，虽未应效，但仍应遵守不更，令再服药1周，药后症状减轻，又连服2周，局部病灶消失如常。

　　按语：守方即是守法，证不变法亦不变，似浣纱浆衣，必以长流水缓除陈垢，方可收功。效不更方，是为守方要点之一，此是言其常。倘若服药中病之后，症状有变，甚或加重，病家必责难，医者当此之时应不为所扰，当知守方即是守“机”，识“证”为要。识证既准，用药又守法度，即可守方勿替，以待病愈。《尚书·说命》所言“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，即是药中病所可能出现的情形，可谓至理，医者须了然胸中。

　　简易思维

　　徐老认为，治疗用药一定要严把分寸，抓住主要矛盾，权衡利弊，统筹兼顾。用药有时“重拳出击”、有时“点到为止”，有时“润物无声”，有时“双管齐下”。临证之时，辨证精准，药少力专，每方不过11~12味，所用药物亦皆普通常用之品，但却能屡起沉疴。疑难杂症病情复杂，辨证时首要抓住病机，切不可操之过急，只要辨证不误，治疗方向正确，方药能切中病机与病位，就不必轻易改弦更张，而应守法守方，缓以图之。

　　变易思维

　　张某，女，73岁。初诊时间：2006年3月23日。身体素弱，血压居高，时感头晕胸闷，体倦乏力，其老伴自作主张每天用黄芪30g，煎水服，连续服用旬日，陡然盗汗薪起，多日不止，睡眠欠安，故求于中医治疗。诊其脉细弦数，舌红苔薄。乃属阴虚阳浮之象，拟予育阴潜阳，宁心敛汗法为治。方药：北沙参20g，杭麦冬15g，五味子10g，远志筒10g，酸枣仁30g，石斛20g，浮小麦50g，碧桃干30g，明天麻15g， 粉甘草5g，煅龙牡各20g。

　　二诊：服药三剂后患者来述，其盗汗现象未止，出汗从下半夜转到上半夜，且出现口苦、心烦等症，观其舌红苔薄黄，脉弦带数，显是相火偏盛使然。前方加龙胆草6g继服。服后盗汗即止，病情转安。

　　按语：本案患者虽属阴虚之体，但原无盗汗一症，今所出现盗汗，概由误用黄芪益气升阳所致，故投用育阴潜阳，宁心敛汗之剂，本应可收速效。不想药进3剂，盗汗未能尽止，且有口苦、心烦兼症，观其舌红苔黄，此乃肝胆郁热，相火沸腾使然，证属阴盛及阳，虚实兼夹之证。前方重在育阴潜阳，虽于症情无碍，然本案虚中有实，其治又当育阴之中佐以泻火，故于原方中加用龙胆草6g，进药果效，盗汗即止，他症亦除。中医方药，加减变通，妙用无穷，实寓有旋转造化之机，发人深悟。

　　顺势思维

　　顺势思维是指在观察分析和研究处理问题时，重视顺应自然之趋势，关注事物的时序变化规律以治疗疾病和养生防病的中医思维。中医学在漫长的医疗实践过程中，发现人体气血流注有一定次序，各藏腑的当令时间有一定规律。这些规律与现代生物钟学说不谋而合，具有一定的科学性。在临床诊疗疾病时，就要参考疾病发生或加重的规律，根据人体阴阳气血的演变次序进行辨证论治。主要内容体现在顺应正气抗邪之势、顺应人体气机之势、顺应苦欲喜恶之势、顺应经气运行之势、顺应天时阴阳消长之势、顺应月相盈亏变化之势、顺应地理差异之势、顺应体质优劣之势等等。

　　单某，女，27岁。初诊时间：2011年4月12日。患者13年前无明显诱因下出现荨麻疹，反复发作，严重时遍布全身，瘙痒明显，经多次治疗，效果不佳。刻下：全身多处出现小丘疹，纳食尚可，大便有时不正常，小便稍黄，舌质红，苔薄黄，脉细弦，此乃血热伏毒于内，客于肌表为患，拟予凉血祛风，清热解毒法为治：干生地18g，赤芍10g，炒丹皮10g，金银花15g，野菊花15g，公英20g，蝉衣6g，露蜂房10g，夜交藤25g，人中黄10g，紫花地丁10g，羚羊颗粒半包10剂，水煎服，日1剂。

　　药后痒疹有减，发作时间明显缩短，多以夜间发作，遇热加重，瘙痒影响睡眠，纳佳，二便可，舌红，苔薄白，脉弦数，此乃热毒伏于营分之象，治宜透热凉血，清解余毒：干生地18g，赤芍10g，炒丹皮10g，金银花15g，野菊花15g，青蒿10g，鳖甲15g，蝉衣9g，夜交藤25g，人中黄10g，生甘草5g，紫花地丁10g，10剂，水煎服，日1剂

　　药后诸症渐平，偶发痒疹，服药即愈，嘱其原法继服，加强锻炼，忌食辛辣刺激食物。

　　按语：青蒿鳖甲汤原治温病后期，阴虚邪伏而见虚热、盗汗者，本案二诊时，患者诉其痒疹夜间发作，考之夜属阴，夜间发病说明热邪伏于阴分，病症不同而致因相同，所谓“同病异治，异病同治”正是此意。在此用之，即是顺势而为。吴鞠通自言：“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也，鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”取用青蒿鳖甲要掌握本方的特定体征，所谓特定就是症见舌红脉细数则取之即可应手取效。

　　循经思维

　　经络是内联脏腑、外络肢节、沟通内外、运行气血的通路，它与脏腑有一定的属络关系，在体表有一定的循行部位和起止点。因此，临床常根据疾病所在的部位，结合经络的循行路线来确定证属何经何脏腑，并根据药物的归经理论来谴方用药，这种辨治方法尤其适用于外科疮疡、皮肤病及痛症的治疗。

　　头痛、痛经并病，在少女中是常见的一类内伤疾病。今举之例，正是一位年近30的已婚女性，反复发作偏侧头痛合并痛经，病史已有10多年之久，曾多次做相关影像检查，均未见明显器质病变，迭用中西药物对症处理，往往只能短时缓解，间断发作仍较频繁，每发头痛甚则泛泛欲呕，心悸难平，夜寐多梦，且多与痛经同时出现，其经水色暗量少，痛作时晨起口干，饮水不解，诊其脉象弦数，左脉略沉，舌红苔薄。

　　按语：其头痛偏于一侧，以六经辨之，当属少阳，而痛经则有责于厥阴肝经，就此分析，以寒热来说，在上者乃为一派热象，在下由厥阴寒冷，经脉凝滞，不通则痛，证属肝胆同病，以天麻钩藤饮合三物汤、独圣丸等方化裁为用，连进多剂，症状仍时轻时重。鉴于本病系属阴阳失衡，寒热交错，取方用药不得偏移，因为厥阴为阴尽阳生之藏，与少阳为表里，诚如《内经》有“厥阴之上，风气治之，所谓本也，本之上，中之见也，见之下，气之标也。”故厥阴之为病，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。所列之症，乃为厥阴本病之提纲，由此可见，其病之进退，全在中间之化。

　　视其素禀阳旺，邪从阳化，如何图治，应须改弦，上以降阳和阴，下暖厥阴，方取半夏泻心合吴茱萸汤加味投之，药组：太子参15g，姜半夏12g，炒黄芩10g，炒川连5g，川干姜3g，杭麦冬15g，吴茱萸9g，川芎12g，炒白芍30g，北细辛6g，炙甘草5g，玳瑁壳10g

　　本方连进多剂（间断服用），头痛缓解，发作时间间隔延长，但不剧烈，不药自解。后欲嗣求诊，拟用益母胜金丹加减（本方以四物为君，加丹参，益母草，香附，丹皮，桂枝，麦冬，紫石英，荔枝核等）调理冲任，不至数月，现已受孕，日下分娩，可见药效在于识证。

　　衷中参西思维：中西医具有不同的理论体系。西医注重局部病理的研究，侧重于微观分析；中医着重于机体内在联系，人体与自然关系，着重于宏观研究，各有所长。徐老认为，作为一名现代中医，应积极学习西医的临床精华，拿来为我所用。但必须遵循中医自身的理论体系，要着重中医自身固有规律和思维方式的培养。在把握中医学深刻内涵，保持学术特点的基础上，实现融合发展。此所谓心知其意，不为所囿。

　　刘某,男，42岁，合肥人。初诊时间：1998年3月20日。诉头昏乏力，手足心热，时有潮热，盗汗，下肢皮肤出现紫红瘀斑，时轻时重，历有多时，检查血小板减少（3万），拟诊为原发性血小板减少性紫癜。诊见：舌红少苔，脉现细数。此乃肾阴不足而虚火旺盛之象。所谓阴虚则致火旺，火旺则易伤阴，而阴虚火旺相互影响，互为因果，致使络伤则血外溢而成紫斑。予以滋阴降火，凉血和络法为治。方仿大补阴丸合二至丸加减投之：制龟板15g，鲜生地18g，丹皮炭10g，黄柏炭15g，熟女贞15g，旱莲草15g，茜草根15g，紫花地丁15g，紫草根5g，碧桃干30g，白茅根20g，丝瓜络20g，生甘草6g，10剂，水煎服，日1剂

　　二诊：上方连进20剂，复检血小板上升至10万，其它症状顺应好转，故守原方继服10剂，水煎服，日1剂。

　　按语：患者服药之后症减而复查血小板亦升高，不知方中所用何种药物有升血小板之能？解惑：察其症脉，知其所病，辨证立法，遣药即是。临床之时，中西医固不可偏废，但忌生搬硬套。本案患者虽经现代医学检查示血小板减少，而诊治必不可仅拘于此，仍需本中医理论，从患者整体考虑，辨证论治。前方所奏之功，非一二味药徒升血小板所能达到，医者宜谨记。

　　结语

　　除以上辨证思维外，徐师对于阴阳思维、五行思维、中和思维在临证之时可谓贯穿于始终，在此不再赘述。徐师教诲我们：中医辨证思维是源于内经，奠基于伤寒，依托于阴阳五行，脏腑经络等中医基础理论，运用四诊八纲的方法，从而探求疾病的病因病机，最后拟定治则治法来进行临床实践，取得疗效，在长期的发展过程中蕴藏有丰富的内容。而如何掌握和运用好，就必须弄清各有关概念的内涵、外延及彼此间错综复杂关系，并通过临床实践不断地加以充实和提高。（张进军 安徽中医药大学第一附属医院）