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气逆可由内、外因所致,每分为虚、实两类。其中因虚而致者,可称为虚逆——说说虚逆

(2024-12-26 08:59:22)
气逆可由内、外因所致,每分为虚、实两类。其中因虚而致者,可称为虚逆——
说说虚逆
摘自2024-12-25中国中医药报
朱光 河南中医药大学
升降出入是人体之气运动的基本形式。当出现应降反升,或升之太过时,即谓之气逆。这是一种临证病变中常见的气的运行异常,可由内、外因所致,每分为虚、实两类。其中因虚而致者,可称为虚逆。兹结合文献对虚逆证治加以梳理。
肺虚之逆
肺主气,司呼吸,主宣发、肃降,性喜润恶燥。肺气不足,则主气失职,肃降无力,肺气上逆,临证可见咳嗽或气喘、气短息促,伴见声低气怯、自汗畏风、神疲乏力,舌质淡、苔薄白,脉沉弱等。肺阴亏耗,失于润降,也可致肺气上逆,临证可见干咳少痰或气喘,伴见口干咽燥、潮热或五心烦热、颧红、盗汗、消瘦,舌质红、少苔,脉细数等。
肺虚致逆,治当补肺降逆。具体而言,以气虚为主者,往往采用培土生金之法。所以然者,《石室秘录》认为:“治肺之法,正治甚难,当转治以脾。脾气有养,则土自生金,咳嗽自已。故五脏之中,除肺一经之外,俱可正治,独肺经不可正治。”在实际应用中,存在许多以“培土生金”为法的补肺汤方,但各方用药并不完全相同。如《备急千金要方》补肺汤(黄芪、人参、茯苓、钟乳、桂心、干地黄、白石英、厚朴、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、当归、五味芋、远志、麦门冬、大枣、甘草),《圣济总录》补肺汤(黄芪、人参、桂枝、干地黄、赤茯苓、厚朴、紫菀、陈橘皮、当归、五味子、远志、麦门冬、甘草、钟乳粉、白石英、桑白皮),《永类钤方》补肺汤(人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮),《类证治裁》补肺汤(党参、白术、薏苡仁、桑白皮、款冬花、茯苓、半夏、杏仁、百合、炙甘草、苏梗、阿胶、五味子、贝母、罂粟壳),等等。此外,《罗氏会约医镜》有主治产后咳嗽的补土保金汤(人参、白术、茯苓、炙甘草、麦冬、贝母、款冬花、山药、扁豆、薏苡仁),也可选用。
以阴虚为主者,则应滋阴润肺,方可选用《金匮要略》麦门冬汤(麦冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣),或《温病条辨》沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、扁豆、甘草),或《洪氏集验方》琼玉膏(人参、生地、茯苓、白蜜)等。
降肺之逆者,用药常选紫苏子、莱菔子、杏仁、半夏等。另有代赭石也为常用,如《普济方》单用本品研末,米醋调服,治疗痰鸣气喘不得卧者;《御院药方》代赭石汤(代赭石、桃仁、桂枝、陈皮、吴茱萸),治疗喉间痰鸣、息道阻滞者。
肝虚之逆
肝为将军之官,又有“刚脏”之称,缘于其主藏血,司疏泄,体阴而用阳,以血为体,以气为用,主升、主动,性喜条达而恶抑郁。肝之体用之间相互为用,相互影响,藏血是疏泄的物质基础,疏泄是藏血的功能表现。
肝的生理特性决定了其为病往往具有主动性与侵略性,如《知医必辨》曰:“人之五脏,惟肝易动而难静。其他脏有病,不过自病,亦或延及别脏,乃病久而生克失常所致,惟肝一病即延及他脏。”《四圣心源》亦云:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁。”但肝之桀骜不驯以致扰及四邻,并非无缘无故,而多是由于其体不足才表现出其用太过。如肝阴不足,其体失养,委屈难忍便会原形毕露,彰显本性,率性而为,一可呈阳失其制亢逆而上,升发太过而见头痛、头晕、耳鸣;二可呈横逆乘伐脾胃而见胃痛、脘腹痞满等,同时二者均可伴见两目干涩、面部烘热或颧红、口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗,或胁肋隐隐灼痛,或手足蠕动,舌质红、苔少,脉细数等。
肝虚而逆,治当养肝降逆。对此,《类证治裁》指出:“肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。”《临证指南医案》亦云:“肝为刚脏,非柔润不能调和。”
具体而言,治疗肝虚上逆者,养阴柔肝可选用白芍、枸杞子、当归、生地黄、旱莲草、女贞子、桑椹等;平肝降逆可选用石决明、珍珠母、牡蛎、代赭石、罗布麻、天麻、钩藤等。《医学衷中参西录》有一治疗肝肾阴虚、肝阳亢逆所致中风的镇肝熄风汤(怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草),并述应用体会曰“肝为将军之官,其性刚果,若但用药强制,或转激发其反动之力”,而“间有初次将药服下,转觉气血上攻而病加剧者”,故而在平肝降逆的基础上,又加上生麦芽、茵陈、川楝子,其意在于:“茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽,生用之亦善将顺肝木之性,使不抑郁。川楝子善引肝气下达,又能折其反动之力。”
治疗肝虚横逆者,可选用《续名医类案》一贯煎(北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子)合《伤寒论》芍药甘草汤。
胃虚之逆
胃为水谷之海,主受纳、腐熟,性喜润恶燥。与脾同居中焦,二者阴阳相合,纳运相协,燥湿相济,升降相因,共同完成饮食物的消化、吸收及气血的化生,故有“气血化生之源”“后天之本”之称。此外,脾胃还为人体气机升降的枢纽,如《临证指南医案》谓“脾宜升则健,胃宜降则和”,《四圣心源》云“脾升则肝肾亦升,故水木不郁;胃降则心肺亦降,故火金不滞”。
胃虚则无力降浊,或如《素问•阴阳应象大论》所言之“浊气在上,则生胀”,或呈胃气上逆而见呕、呃。因于脾胃气虚者,临证可见呕吐时作,或呃声低沉,伴见脘腹痞胀、食欲不振、面色萎黄、大便溏泄、神疲乏力,舌质淡、苔薄白,脉沉弱等;因于胃阴不足者,临证可见呕吐反复发作,或时作干呕,或呃声短促,伴见嘈杂似饥而不欲食、口燥咽干、大便干结,舌质红、苔少或花剥,脉细数等。
胃虚而逆,治当益胃降逆。对于脾胃气虚者,方可选《伤寒论》旋覆代赭汤(旋覆花、代赭石、人参、半夏、甘草、生姜、大枣)、《金匮要略》橘皮竹茹汤(橘皮、竹茹、人参、大枣、生姜、甘草)、《症因脉治》丁香柿蒂汤(丁香、柿蒂、人参、生姜)、《医学正传》六君子汤、《古今名医方论》香砂六君子汤及《兰台轨范》资生丸(党参、茯苓、甘草、山药、白术、白扁豆、芡实、莲子、焦山楂、六神曲、焦麦芽、薏苡仁、陈皮、黄连、泽泻、豆蔻、广藿香、桔梗)等。对于胃阴不足者,方可选用《金匮要略》麦门冬汤,或《温病条辨》沙参麦冬汤、益胃汤(沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹)等。
肾虚之逆
《素问•六节脏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问•上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”指出肾主封藏,具体体现在藏精、纳气、固摄冲任及二便等方面,关乎人体的生殖繁衍、生长发育、呼吸出入、水液代谢、经血调节、二便排泄等各种生命活动。
肾虚致逆,大致可见三种情况:一是纳气无力,临证可见喘促日久、动则喘甚、呼多吸少、气不得续,伴见形瘦神疲、跗肿、汗出肢冷、面青唇紫,舌淡苔白或黑而润滑,脉微细或沉弱;或伴见面红烦躁、口咽干燥、足冷、汗出如油,舌红少津,脉细数等。二是汗后心阳不足,下焦阳虚之阴寒或水饮乘虚循冲脉上逆,发为奔豚,可见自觉气从少腹上冲胸咽,或少腹有水气上冲至心下,可伴见腹痛、胸闷气急、心悸、惊恐、烦躁不安,或乍寒乍热等。三是肾阴亏虚,虚火上炎,灼伤血络,冲脉不固而见月经前或月经期出现逆经现象,如鼻衄、咳血或呕血等,伴见头晕耳鸣、手足心热、潮热盗汗,舌质红、苔少,脉细数等。
肾虚而逆,当补肾降逆。因肾虚不纳,偏于肾阳虚者,方可选《金匮要略》肾气丸(干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子)合《济生方》参蛤散(人参、蛤蚧);偏于肾阴虚者,方可选《医贯》都气丸(熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、五味子),或《寿世保元》八仙长寿丸(熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、麦冬、五味子)。二者均可加入重镇潜纳之品,如紫石英、磁石、代赭石等。喘甚欲脱者,可见心悸烦躁、面青唇紫、汗出如珠、肢冷,脉浮大无根等,方可选用《伤寒论》四逆加人参汤(人参、附子、干姜、甘草)合《和剂局方》黑锡丹(黑锡、硫黄、川楝子、胡芦巴、木香、附子、肉豆蔻、补骨脂、沉香、小茴香、阳起石、肉桂)。
因心肾阳虚,寒水上逆者,方可选《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤或桂枝加桂汤。因虚火灼络而致逆经者,方可选《傅青主女科》顺经汤(当归、熟地、白芍、丹皮、茯苓、沙参、黑芥穗),另加牛膝引血下行。
关于冲气上逆,《素问•举痛论》曰:“寒气客于冲脉,冲脉起于关元,随腹直上,寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故揣动应手矣。”意指若阳气不充而复又阴寒内盛,冲气则无以固守胞中血海,以致循经上冲为患。张仲景在《伤寒杂病论》中多次提到,针对冲气上逆需以温阳升阳之法,常用桂枝、半夏、葛根、吴茱萸等。《医学衷中参西录》对此更是有独到见解。基于“人之血海,其名曰冲,在血室之两旁,与血室相通。上隶于胃阳明经,下连于肾少阴经,有任脉为之担任,督脉为之督摄,带脉为之约束,阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护,共为奇经八脉”的认识,张锡纯根据临床经验,指出“冲气上冲之病甚多,而医者识其病者甚少。即或能识此病,亦多不能洞悉其病因,而施以相当之治法也”,并认为“冲气上冲之证,固由于肾脏之虚,亦多由于肝气恣横,素性多怒之人,其肝气之暴发,更助冲胃之气上逆”。对“有时胃气不下行而转上逆”者,“推其致病之由,或因性急多怒,肝胆气逆上干;或因肾虚不摄,冲中气逆上冲,而胃受肝胆冲气之排挤,其势不能下行,转随其排挤之力而上逆”,提出“欲治此证非重用赭石不能奏效”,还言其治胃气不降“特长有六”,大抵取其重坠之力,引胃气下行;镇安冲气,制肝之横;有益于血,无损于气。对“有时肾虚气化不摄,则上注于其气于冲……冲气兼挟胃气上逆,并迫肺气亦上逆矣,此喘之所由来也”,属阴阳两虚、喘逆迫促者,治以参赭镇气汤(人参、生赭石、芡实、山药、山茱萸、生龙骨、生牡蛎、白芍、苏子);属阴虚作喘者,治以薯蓣纳气汤(山药、熟地、山茱萸、白芍、牛蒡子、苏子、龙骨、甘草、柿霜饼)。
综上所述,脏腑气逆之证,实者因于邪气侵扰,升降失序;虚者因于脏气衰弱,降之无力。因而治疗虚逆,重在补虚,兼以降逆。补虚以治本,使脏腑复原,尽司其职;降逆以治标,使逆气平复,病势得缓。

精析夹杂 小剂解危(转)【草根一生】

编辑删除2015-01-07 19:39:44

中医治病之关键在于对各类矛盾性证候用药,而治疗夹杂证的关键在于辨别夹杂的比例多少

精析夹杂 小剂解危

  李翰卿(1892年—1972年),新中国成立前就被誉为山西四大名医之一;1957年被任命为山西省中国医学研究所第一任所长。他擅用经方却又不泥于经方,强调守常达变。强调诊断按四诊八纲进行综合分析,遇疑难重症首重分析夹杂,务求辨证精确。且善用小方治大病,匠心独具。

  明析夹杂  比例用药

  李翰卿认为,疑难疾病即慢性、危重、难治性疾病,难治在虚实寒热证夹杂。如寒中夹热、热中带寒、虚中夹实、实中带虚,还有上焦热而下焦寒、此脏实而彼脏虚等,都需要特别注意。

  他常说,一般慢性病、危重病夹杂证居多,急性病、轻微病夹杂证少见;身体素质好的急性病患者夹杂证少,体质差或兼有慢性病的急性病患者夹杂证多。在夹杂证中,有表里夹杂、寒热夹杂、虚实夹杂、阴阳夹杂、脏病兼腑、腑病兼脏,或数脏之病同见,数腑之病共存,数经之病并发,数络之病齐现等。

  故在衡量夹杂证时,尤应重视它们之间的比例关系。如在表里关系中,有表而夹里、里而夹表的不同;在寒热关系中,有寒中夹热、热中夹寒的不同;在虚实关系中,有实中夹虚、虚中夹实的不同;在阴阳关系中,有阳虚中夹有阴之不足、阴虚中夹有阳之微亏的不同;及至脏腑关系中,有脏虚夹有腑之微实、腑实夹有脏之虚损的不同等等。

  怎么鉴别呢?他一般采用脉、色、腹、证相互对照之法,即若表里证俱在时,症状的多少是区别表里多少的关键;虚实俱在时,脉色、腹诊相结合是区别虚实孰多孰少的关键;至于数脏、数腑、数经、数络共存者,症状表现多者为多,症状少者一般较少。脉象所代表的寒、热、虚、实,则是衡量夹有寒、热、虚、实的重要指标。若大实如羸状,或至虚有盛候,则必须借助腹诊加以辨别。

  他还说:“《伤寒论》中治疗痞满有二方,一为半夏泻心汤,一为黄连汤。从其所治证候表现上看,几乎完全相同,而处方组成却前者多一味黄芩,后者多一味桂枝。何以辨别?脉也,若见滑者,可用半夏泻心汤;弦涩不调者,则用黄连汤。”“张仲景是辨夹杂证、治夹杂证的楷模,若想认识夹杂证,就得仔细钻研《伤寒论》和《金匮要略》。”

  例如腹泻一症,夹杂情况最多,尤其是久泻不愈者,更应细心审查。李翰卿每遇久泻不愈兼见腹痛者,都强调应注意其夹实的一面,诊查其腹部必有压痛(常不甚明显,细心体察之才不致漏诊),即以虚中夹实论治,常于补涩药中加入大黄以治之,疗效较好。但此症久病,每每虚多实少,故虽用大黄,量不宜过大,可随证情酌定。

  又如便秘一症,常法虽为实者泻之,承气类为实证所宜,但临证首当审其虚实主次,如系产后便秘,或久病或见于大病之后者,多为实中夹虚。不泻不行,泻又不可,法当攻补兼施,即泻药中辅以补药用之,或加人参或加当归,宜润宜导,酌情选用。

  同时必须结合年龄、体质、脉象、兼证,以适当兼顾其虚才行。如临床对便秘之属虚寒者,或虚寒证夹实者,以温脾汤或理中汤加大黄,用量当据虚实多少而斟酌用之。

  曾有一长期慢性痢疾患者,虽经北京、天津、上海等大医院专家名医之手,皆未奏效,遂求治于李翰卿。他诊后曰:“此乃寒积不化,虽寒中夹热,但总属寒多热少,故治宜温中导滞。”

  处方:附子3克,党参4.5克,干姜4.5克,白术7.5克,木香4.5克,大黄3克,焦山楂6克,山药9克。嘱其首日服1剂,停药6日,第7日再来诊。

  3日后患者即来,言药无效。李翰卿曰:“待7日后。”

  第7日患者来诊云:“大便已由每日15~16次,减为6~7次。”遂原方再服1剂。

  后再诊云:“大便减为每日4~5次。仍遵前方前法,1月后而愈。

  有人求教其理,他说:“治疗夹杂证关键在于辨别夹杂的比例多少,夹杂多者,用药少了不可,夹杂少者,用药多了也不可;另外还要注意脏腑之气的7日来复,此例取效者,即是也。”

  中医治病之关键,在于对各类矛盾性证候的用药。这也是中医之优势所在,如寒热夹杂、虚实夹杂等都是。如阴虚兼痰之证,滋阴有碍痰之嫌,祛痰有伤阴之弊,用金水六君煎,在祛痰之二陈汤中加入当归、生地、玄参之滋阴即可治之。

  又如湿疹兼泄泻,止泻则碍疹,治疹又碍泻,用滋阴宣解汤即两全其美。又如柴胡加芒硝汤,人参与芒硝同用;理中加大黄汤,干姜与大黄同用;诸泻心汤中干姜、人参与黄连、黄芩同用等。诸如此类,补泻同施、寒温并用之方法甚多。关键在于品验夹杂证的孰多孰少、孰轻孰重,并在用药剂量上给予合理体现,方能使夹杂矛盾之证候,迎刃而解。

  李翰卿还特别善于识别夹杂证中相反证孰多孰少、孰主孰客,并能断出比例,进行量化分析,然后据此对证下药,而一举获效。

  如在寒热夹杂证中,他认为首先应区别寒中包火证与火中伏寒证之不同。寒中包火证,以寒证为主,火证往往不甚显著;火中伏寒之证,以火证为主,而寒证也往往不甚显著。在这种情况下,怎样知道是寒中包火还是火中伏寒呢?

  他认为,只有根据治疗经过,先行试探性治疗,以药测证方能辨别清楚。盖寒中包火证,单用温药治疗不但不能取效,反而会出现火证的表现;火中伏寒证,单用寒凉泻火药治疗,也不能取效,反而出现寒证之表现。

  至于寒证、热证十分明显的寒热夹杂之证,开始时寒热并用自然可以治愈,无须另立名称,徒乱人意;寒在肺中日久,变从火化,则当以火证治之,无须顾其寒。

  风寒咯血,多因外感日久,陈寒入肺,因寒动火,损伤血络,致咳嗽日久不愈,而形成寒中包火或火中伏寒之寒热错杂证。医者往往因辨不清以寒证为主之寒中包火证及以热证为主之火中伏寒证而乱投药,将寒热比例颠倒,终因误治酿成痨瘵。慎之慎之!

  临床上,李翰卿常以清除郁火之方治疗寒中包火之证,方如小柴胡汤加苏子、款冬花;以搜剔陈寒之方治疗火中伏寒之证,方如《千金要方》麦门冬汤(麦冬三钱,生地三钱,桔梗二钱,桑皮三钱,半夏二钱,紫菀三钱,竹茹三钱,麻黄一钱,五味子一钱,生姜三片,甘草一钱)。

  此方虽寒热并用,但以清凉泻火为主,因风寒客于肺中而引火生痰,故用桔梗、桑皮、半夏、生姜以祛除痰饮;用生地、紫菀、竹茹、麦冬、五味子以清敛火气。然陈寒不除,则痰火旋去而旋生,故以辛温之麻黄一味,以搜剔陈寒,用甘草以调和诸药,诸药配伍,清敛之中寓以剔除陈寒,达到火气清而伏寒除、痰火去而不反复的目的。

  擅用小剂拨千斤

  善用小方、轻剂起沉疴,是李翰卿学术治验的另一大特色。他常说:“用药如用兵,方不在小而在准,兵不在多而在精,剂轻亦可起重症,四两虽微拨千斤。”兹举其治疗慢性肺源性心脏病心肾阳虚痰饮阻滞型为例。

  山西地处北方,气候寒冷,是慢性支气管炎继发慢性肺源性心脏病的高发区。他总结数十年治疗慢性肺源性心脏病之经验,将之辨证分为五型。笔者现以心肾阳虚、痰饮阻滞型细析之,该型证候表现为气短咳喘不能平卧,吐泡沫痰,轻度浮肿,四肢厥冷,怯寒,舌苔白,脉沉细弱或沉细微而数。

  刘某,男,55岁,1964年1月21日初诊。

  患者咳喘、气短30年,用力后加重20 余年。近1年来日渐严重,尤其最近入冬以来,咳喘气短,不能平卧,心悸浮肿。经用氨茶碱、抗生素类药物无效,后改予中药止咳定喘治疗2个月亦无效。就诊时怯寒,四肢厥冷,脉沉微。

  温肾化饮法治之,方用真武汤加减。

  组方:附子5克,党参3克,杏仁3克,陈皮6克,茯苓5克,白术6克,白芍6克,生姜3 片。

  服2剂后气短稍见好转,以后腹胀时加厚朴3克,咳嗽严重时加紫菀6克,治疗1月,浮肿、气短、咳喘诸症大部消失。

  有医生不解问:如此大病重症,用药却似儿科剂量,其中机理为何?

  李翰卿答曰:此等病患,多属久病体虚,因心肾阳气久虚,虽有痰嗽气喘、心悸浮肿等剧烈表现,但总属虚中夹实。故温阳补虚、化痰利湿均不宜大剂,而宜小剂、轻剂循序渐进。否则虚不受补,泻愈伤正,欲速不达,反致病情加重。

  说起李翰卿善用小剂治大病,尚有更加典型的心力衰竭案例。

  患者李某,因患二尖瓣狭窄症,于某综合医院实施二尖瓣分离术后,不久便发生严重心力衰竭。虽经抢救脱险,但心衰仍不时发生,半年后转入山西省中国医学研究所附院。

  某医以生地15克,麦冬15克,天花粉15克,五味子15克,人参15克,当归9克,茯苓15克治之。服后约20多分钟,心悸气短加剧,咳喘不足一息,腹满浮肿更甚。乃急邀李翰卿会诊,予真武汤加减治之。

  处方:附子0.3克,白芍0.6克,茯苓0.3克,人参0.3克,白术0.3克,杏仁0.3克。

  服药25分钟后,心悸、气短、咳喘即减轻,1小时后排尿1次,腹胀浮肿亦减,并平卧睡眠数小时。至次日晨,已可以自行翻身。遂照原方继服。3日后,一年来不能走路的患者竟能下床行走20余步。全方药量总共不过2克多一点,如此小量,竟能起沉疴于顷刻,医患均不明,遂求教其理。

  李翰卿曰:“此患阴阳大衰,又兼水肿,乃阳虚至极也,虚不受补,补阳则阴不支,补阴则阳易败,用药稍有不慎即会使病情加重。故治之宜小剂耳,取《内经》‘少火生气,壮火食气’之意也。”

  李翰卿辨证精准,小剂取胜之术神矣!(撰稿人  王象礼)


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