三拗汤合苍耳子散治嗅觉丧失两年余

摘自2024-11-29中国中医药报
曾国智 湖北省荆州市沙市区仲爱堂中医馆
中医称嗅觉减退或丧失为失嗅,《诸病源候论》曰:“鼻气不宣调,故不知香臭,而为齆也。”此病在临床上较为常见,但保守治疗易反复,手术治疗也有复发的可能。笔者有幸跟师湖北中医药高等专科学校教授徐荣鹏,现将其运用三拗汤合苍耳子散加减治疗失嗅验案一则整理分享如下。
周某,男,33岁,2024年7月2日初诊。主诉:丧失嗅觉2年余。患者自述小时候鼻子受过外伤,之后经常流鼻血,工作后压力较大,作息不规律,嗅觉逐渐丧失,甚至连香水味都闻不到。医院检查诊断为双侧上颌窦、蝶窦、筛窦及双侧额窦炎。医院医生建议手术治疗,患者拒绝。
刻下:嗅觉丧失,闻不到任何气味,睡觉打鼾,平日流清涕,易感冒。舌质淡红,舌苔薄白,两侧关脉弦缓。
诊断:失嗅(肺失宣降,痰瘀阻窍)。
治则:宣肺通窍,祛痰活血。
方选三拗汤合苍耳子散加减:麻黄6g,杏仁10g,灸甘草10g,黄芩10g,苍耳子10g,辛夷10g,白芷10g,细辛6g,薄荷10g,法半夏10g,陈皮10g,茯苓30g,炒牛蒡子20g,大枣15g,黄芪30g,白术10g,防风10g,炒莱菔子15g,忍冬藤30g。7剂,水煎服,日1剂。
7月9日二诊:嗅觉恢复不明显,但打鼾明显好转,不打喷嚏,易疲劳。舌质淡红,舌苔薄黄,两侧关脉弦缓。守上方去忍冬藤,加桃仁10g、红花10g。7剂,煎服法同上。
7月17日三诊:服上方后嗅觉恢复,可以闻到气味。舌质淡红,舌苔薄黄,两侧关脉弦缓。守上方,7剂,煎服法同上。
8月4日四诊:停药后,某日患者应酬中饮酒八两后恢复之嗅觉突然消失,精力较佳,鼻不塞。舌质淡红,舌苔薄白,两侧关脉缓滑。守三诊方,7剂,煎服法同上。
8月13日患者陪其妻子来看病,反馈其嗅觉已完全恢复,嘱其继续巩固月余。后随访反馈嗅觉已与常人无异。
按 《灵枢·脉度》载:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣。”患者睡觉打鼾和平日流涕,皆是肺系痰湿较重,湿阻气道,肺气宣发肃降失常,肺气不通于鼻,故鼻不知香臭。
故方选三拗汤宣发肃降肺气,加黄芩制约麻黄之温,仅取麻黄辛能宣散;用苍耳子散宣通鼻窍,发散风寒;加二陈汤化痰燥湿,葶苈大枣泻肺汤清泻肺中痰湿;患者易感冒则为肺卫不固,故加玉屏风散补气固表,防止邪气复入。二诊时打鼾明显好转,而嗅觉变化不大,《素问》曰:“目得血而能视。”则知鼻得血而能嗅,舌得血而能辨味。味、嗅觉丧失者,必有经络闭塞而血不能荣养清窍者。结合其鼻窍有外伤史考虑鼻窍有瘀血闭阻经络,故加桃仁、红花。三诊时嗅觉恢复,而后饮酒,酒为湿热之性,加重了体内痰湿,故嗅觉再次消失,续三诊方后患者嗅觉完全恢复,并嘱其继续巩固,防止复发。
摘自2024-12-5中国中医药报
徐尤佳 纪波波 浙江省杭州市中医院
近期多地迎来冷空气的“突袭”,早上出门时已经能够明显感受到冷冷的风“割”在脸上的滋味。冷空气不仅让早起变得异常困难,还频频给鼻子“添堵”。
总是流鼻涕,要弄清病因
自降温以来,9岁的诺诺每天晨起都出现鼻塞、流涕等症状。一开始,诺诺爸爸以为孩子是因为突然降温不小心感冒了,就给诺诺吃了点感冒药。谁知服药几天后一直也没见好,诺诺的鼻涕变得时清时浓,眼睛和耳朵也出现了瘙痒感,而且学校老师反映诺诺这段时间老是上课犯困,整天昏昏沉沉,建议带孩子去看医生。
于是,诺诺爸爸来到了浙江省杭州市中医院耳鼻喉科,副主任医师段汉忠对诺诺进行了一番检查,发现其鼻腔双侧下鼻甲肥大,鼻腔内有较多脓性分泌物,咽后壁还有鼻涕倒流的迹象。段汉忠表示:“这是鼻窦炎的典型表现。孩子之前是不是感冒没有好全?最近天气变冷,鼻窦炎的情况加重了,头晕、不清醒也是这个原因造成的。”鼻窦炎的典型特征是流脓涕,还可能引发耳朵、咽喉的炎症,危害比过敏性鼻炎更大。鼻腔堵塞会引起头晕、头疼等,造成大脑供氧不足,脑袋总是昏昏沉沉的,所以孩子会出现注意力不集中、没精神、犯困等情况。
与感冒相比,鼻窦炎往往有这些特点:从时间上看,鼻窦炎通常表现为咳嗽、流涕、发热等持续无好转超过10天,或期间好转之后又加重。从症状上看,鼻窦炎通常会连续3~4天出现黄绿色脓涕,并伴有新发的头痛、发热、原有鼻塞加重,还可能伴有食欲不振等情况。
中医对鼻窦炎的认识
中医称鼻窦炎为“鼻渊”,亦有“脑漏”“脑渊”之称。肺、脾、肾等脏腑功能失调是鼻窦炎发病的内在因素。冬季是鼻窦炎的高发期,肺脏娇弱,最怕受凉,肺气虚弱则卫外不固,易受外邪侵袭;若脾气虚弱,运化失司,则湿浊内生,上犯鼻窍;若肾气亏虚,不能温煦鼻窍,亦可导致本病发生。
本病可细分为肺经风热证、胆腑郁热证、脾胃湿热证、肺脾气虚证、肾元亏损证等,经辨证具体类型后方可行治疗。治疗的重点在于清热解毒、通窍化湿,或增强脾、肺、肾等脏腑的功能。段汉忠介绍,杭州市中医院经验方窦炎合剂对鼻窦炎疗效颇佳,可缓解症状并减少复发。此方中以苍耳子、辛夷为君药,有祛风散寒、宣通鼻窍之功。白芷散风除湿、消肿排脓生肌;蔓荆子疏散风热、清利头目;川芎活血化瘀、祛风止痛,三药共为臣药。石菖蒲芳香开窍、祛湿化痰,与解毒消痈的鱼腥草相配合,共为佐使之药。故本方具有祛风散寒、消肿止痛之效,可用于各型鼻渊。
段汉忠指出,穴位敷贴疗法也有良好疗效。把药物研成细末,配合其他调成糊状,或制成软膏剂、丸剂或饼剂,或将中药汤剂熬成膏,或将药末撒于膏药上,再直接贴敷穴位、患处(阿是穴),通过经络的调节作用,以温阳利气、驱散体内邪气、调节脏腑功能,既可改善临床症状,又可提高人体正气,起到“既病治病,未病防病”的功效。
鼻窦炎的常见疗法
鼻窦炎的治疗相较感冒和过敏性鼻炎更为复杂,除了中医治疗外,临床还常用以下几种方法和药物。
鼻负压置换疗法
即通常所说的“洗鼻子”,通过物理清洗改善黏液纤毛清除功能和抗病毒作用。
鼻用激素
在儿童鼻窦炎指南中,鼻用激素是最重要的药物之一,并且已成为临床上改善鼻腔鼻窦黏膜炎症较为有效的方式。
抗生素
通常使用大环内酯类抗生素,虽然不能完全清除细菌,但可以减少慢性细菌感染的毒性并减少细胞损害。
血管收缩剂
此类药物能收缩鼻腔肿胀的黏膜,以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用,否则有引起继发药物性鼻炎的可能。
黏液促排剂
研究发现,在标准治疗方法基础上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果,主要是可以减少治疗时间。
抗组胺药
可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状。
鼻子爱堵塞,试试这几招
针对鼻塞比较严重的孩子,杭州市中医院耳鼻喉科主任陈志凌推荐了一套鼻塞通窍操。平常每日1次即可,鼻塞严重时可以每天早晚各1次。
按摩时,让孩子放松平躺,保持双眼闭合,以免让按摩油流进眼里。具体分为以下4个步骤。
揉按迎香穴
用拇指或食指,按压鼻翼两侧迎香穴的位置1分钟,然后用中等力度以画圈动作按摩2分钟左右,有微微的酸胀感为佳。
推坎宫
两拇指自眉心向眉梢分推称推坎宫,坎宫位置附近即额窦。重复按摩10次。
擦鼻旁
食指沿着鼻梁侧边上下滑动,促进鼻窦引流。往上滑动到鼻梁时,还可以用食指画小圈按摩到眼角旁边,重复10次。这个动作可以按摩到筛窦。
按摩上颌窦
用食指向下按压两侧脸颊(靠近鼻孔外角)。手指以画小圈动作沿着颊骨朝耳朵方向按摩,重复10次。
陈志凌同时建议,冬季也应该积极锻炼身体,让孩子经常跑跑跳跳、晒晒太阳,对增强个人体质、抵御病菌都有好处。

过敏性鼻炎和别的病一样,只要辨证对路了, 不是很难治。
一、病机分析
早上一起床、或一遇到冷空气就打喷嚏、流清鼻涕、鼻塞、鼻痒、眼睛痒……这是一个典型的肺寒证,但按单纯的肺寒治,用麻桂方、大小青龙之类的治寒的方子治疗,效果并不好,这是为什么呢?
想一想,如果是单纯的肺寒,为什么冬天不犯呢?冬天不是更冷吗?所以,这个病是有与肺寒有关,但不单纯是肺寒。
过敏性鼻炎夏天、冬天都不容易犯,而一到春秋天就犯。春秋天是一个什么季节?春天是阳气从阴出阳,秋天是阳气从阳入阴,过敏性鼻炎正是因为人体阴阳转换不顺利才犯的病——这种病,中医叫做少阳枢机不利。
还有,过敏性鼻炎往往伴有眼痒、鼻子痒的情况,这是风象。
所以,过敏性鼻炎有三层病机:一个肺寒,一个是少阳枢机不利,第三个是伴有风邪。
很多人认为,麻黄、地龙等西医研究可以抗过敏,麻黄还可以治鼻塞,还有什么过敏方,所以治过敏性鼻炎就要用麻黄、地龙等抗过敏,这种思路是不对的,当然也治不好病。
二、治法
病机搞清楚了,治法自然就有了:
1、用小柴胡类方治疗少阳枢机不利;
2、用麻桂类方、干姜细辛等药治疗肺寒;
3、加上一些祛风的药,比如荆芥、防风、蝉衣、苏叶、菊花等。
下面举一个典型病例。
三、举例
张某学,男,54岁,2018年9月10日初诊。过敏性鼻炎近40年,近5年加重,每到春秋天就犯,主要症状就是鼻塞、打喷嚏、流清鼻涕,半夜1点开始到早晨起床症状特别重(自述太难受了),根本没法睡觉,还伴有眼痒、鼻痒、耳朵痒,吃热面条鼻子马上塞住(遇热也鼻塞)。纳可,大便细,唇红面红(从年轻就爱喝酒,内热也很大),血压高,脖子硬,舌淡红润,右脉弦数热,左脉弦滑。
处方:柴胡15,黄芩9,半夏12,党参9,甘草9,桂枝9,白芍9,干姜12,细辛9,五味子9,生龙牡各30,黄连6,大黄6,苏叶9,防风9。3剂。 吃了一付症状就减轻了,吃完三付,一整天没打喷嚏,喝热面条也不鼻塞了,血压也降下来了,脖子也不硬了,但仍鼻塞流鼻涕。病人高兴坏了,他说:这个病太折磨人了,几年来到处求医,中医、西医看了多少!从来没有……这次也是一个熟悉的中医大夫介绍来的。随着病情进退,调方治疗了一个月,彻底好了。
这个患者少阳枢机不利的表现特别明显:一者,春秋天犯病;二者,半夜一点开始症状特别重,这个时间正是肝胆主令的时候,正是阳气开始出阴的时间,所以用上药效果特别明显。
四、非季节性过敏性鼻炎辨证治法
过敏性鼻炎绝大多数是季节性的,还有少部分病人一年四季都犯,与季节没有关系。这种过敏性鼻炎就按肺寒加风治,一般我常用小青龙汤、大青龙汤、越婢汤、麻黄附子细辛汤、桂枝汤加上祛风的药,或合上玉屏风散,效果也是很好的。
五、 中医治疗过敏性鼻炎的疗程和预后
来看中医的过敏性鼻炎一般都病了很多年,不会很快治好,一般要治一个月或者还多。一旦中医治好了,有的可能就彻底好了,还有的来年还犯,但症状就轻多了,再治就比较容易了。
六、过敏性鼻炎的预防
过敏性鼻炎根本原因还是体质造成的,犯病时治病,治好后还要调理体质,才能防止再犯。
过敏性鼻炎病在肺,但根在脾,脾虚脾寒是根本病因。调理主要用桂枝汤、小建中汤、理中汤、补中益气汤之类的方子为主。
一则百用百灵的膏药,专治鼻炎。
方用逍遥散加温肺通窍药进行治疗:
柴胡12克,白芍30克,白术10克,茯苓30克,薄荷6克,当归10 克,龙胆草6克,白蒺藜10克,蔓荆子10克,辛荑10克,干姜5克,五味子10克,细辛3克,甘草6克。7剂,水煎服。
5月28日复诊,上药服后鼻塞鼻流清涕,打喷嚏明显好转。睡眠增加,烦躁消失,头脑也清晣许多。其他症状均有明显的好转,仍按上方加丹皮、黄芩继服7剂。
本例病人经两周的中药调理,过敏性鼻炎基本痊愈,为巩固疗效,预防复发,守方打粉冲服,每次5克,一日早晚各服一次。
追访1年,鼻炎没有复发。
按:过敏性鼻炎属中医的鼻鼽,临床所见有风寒风热,寒热错杂,或痰湿痰饮,也有因病久血瘀,或是肺脾气虚,肾虚,正气虚亏,卫外不固引起者。《医学入门》云:“鼻塞久则气壅不转,热郁于脑,清浊混乱,为鼽、为衄、为渊”。
本案从肺肝论治考虑为肝主藏血,主疏泄,肝热内扰心神则烦躁易怒,失眠多梦,口干内热,火逆于脑则脑胀头昏。肺主宣降,开窍于鼻,风寒袭肺,治节失权则清涕量多,遇风寒冷则发作。肺窍不利故鼻塞鼻痒,喷嚏频作。
治选逍遥散加龙胆草疏肝解郁凉肝清热,蔓荆子、白蒺藜、辛荑祛风通窍,干姜、细辛、五味子温肺散寒。全方标本同治,寒热并施,共建奇功。
过敏性鼻炎,中医认为鼻通肺,鼻为肺之外窍,但鼻系疾患根本问题责之于正气不足,脏腑功能失调,阴阳不平衡,肺气虚损,则人体免疫力低,抗病能力差,又受外感风寒,邪气侵袭鼻腔而致。因此不能见鼻治鼻。必须重视内在调理,在治疗症状的同时要调理肺脏“宣发肃降”的功能,唯有通过中药的调理,建立起机体免疫,修复受损鼻粘膜。
柴×友×,11岁,小学生。初诊1955年5月15日。自1年前起,打喷嚏,继而流鼻涕,鼻塞严重,眼睑及眼球结膜充血。眼睑发痒,全身各处易发湿疹,如寻麻疹般瘙痒有时颇感苦恼。自述轻度头痛,口渴喜冷饮。脉及舌无特别异常。眼球结膜充血,眼怕光,流泪等,为肉极的症状之一。
故给予越婢汤加术汤粉末20克,一日二次。患者开始服药以后,眼红及怕光均减轻,流泪亦止,湿疹也好转而很欢喜,正好服用了1年。隔了很久来院,过敏性鼻炎症状基本消失。
在《金匮要略》中有“肉极”的病名,越婢汤加术汤为主方。脾主肉,脾病则肉色变化,局部隆起。其次对于红皮症,下肢静脉瘤、瘤息肉、鼻茸、斑痕疙瘩、赘肉、角膜翳、角膜小水沧、翼状片等,均可使用。在眼的疾病中,可用于充血、疼痛、瘙痒、糜烂及分泌物,有眼脂等,常获速效。
(译自《汉方の临床》86年,33(11))Ref:矢数道明,黄云.温知堂经验录
鼻炎男女老少无处不在,也可以谈得上“十人九鼻炎”。鼻炎引发的,鼻塞,流清涕或浊涕,头晕头痛,以及记忆力下降等临床症状。现代医学治疗鼻炎,主要在鼻子上下功夫,在鼻子里注射糖皮质激素,穿刺,打封闭针等等,治疗初期鼻炎的症状会有好转,但之后仍然会反反复复,治标不治本。
从中医来讲,鼻炎的发病根源不在鼻,而是脾胃。九窍即指人体的两眼、两耳、两鼻孔、口、尿道和肛门。鼻开窍于肺,为人体的九窍之一。《内经》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”
若脾胃虚弱,其收纳和运化水谷精微的功能就会受到影响,肺主气司呼吸且开窍于鼻,水谷精微不能上输于肺,便会导致鼻窍不荣、呼吸不利等一系列鼻炎的临床症状。
在李东垣《脾胃论》中的“脾胃虚则九窍不通论”,也详细地论述了由于脾胃虚弱,导致九窍闭塞不通的机理,论述如下。或曰经言阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通;又脾不及则令人九窍不通,名曰重强;又五脏不和,则九窍不通;又头痛耳鸣,九窍不通利,肠胃之所生也。请析而解之?
答曰夫脾者,阴土也,至阴之气,主静而不动;胃者,阳土也,主动而不息。阳气在于地下,乃能生化万物。故五运在上,六气在下。其脾长一尺,掩太仓,太仓者,胃之上口也。脾受胃禀,乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者,十二经之源,水谷之海也,平则万化安,病则万化危。五脏之气,上通九窍。五脏禀受气于六腑,六腑受气于胃。胃既受病,不能滋养,故六腑之气已绝,致阳道不行,阴火上行。五脏之气,各受一腑之化,乃能滋养皮肤血脉筋骨,故言五脏之气已绝于外,是六腑生气先绝,五脏无所禀受,而气后绝矣。肺本收下,又主五气,气绝则下流,与脾土叠于下焦,故曰重强。胃气既病则下溜。经云湿从下受之,脾为至阴,本乎地也,有形之土,下填九窍之源,使不能上通于天,故曰五脏不和,则九窍不通。胃者,行清气而上,即地之阳气也,积阳成天,曰清阳出上窍,曰清阳实四肢,曰清阳发腠理者也。脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利。胃之一腑病,则十二经元气皆不足也。气少则津液不行,津液不行则血亏,故筋骨皮肉血脉皆弱,是气血俱羸弱矣。
真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。胃气者,谷气也,荣气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也。肾为先天之本,脾胃为后天之本,肾中的先天精气,须靠脾胃运化的水谷精微的滋养才能够不断的充实,若脾胃虚弱,运化功能失调,随着时间的积累,肾气便会亏虚,所以一般长期慢性的鼻炎患者,都会伴随有肺、脾、肾三脏的亏虚,中药治疗中,需要通调三脏,才能够标本兼治,达到较好的治疗效果。
赵世立教授对鼻炎的论治有独到的见解,认为应该从脾胃入手,通调五脏,取得了较好的临床效果。
下面就以过敏性鼻炎简单分析一下赵世立教授的一个案例。
女
总得病因病机:营卫不和,且肺脾肾三焦阳气虚亏。治则:调营和卫,补脾固肾,益肺止咳。处方:黄芪15克
症候与方药分析:脉濡弱,脾肾阳虚,饮食习惯和生活作息,导致脾胃阳气虚弱,长时间影响肺与肾,肺虚肾亏,营卫失和,更易受外邪影响,所以一遇到冷空气,便出现打喷嚏,流鼻涕等所谓的过敏症状,而且生活中怕冷又怕热。用桂枝汤调和营卫,干咳,加炙款冬花化痰止咳,早上8、9点和晚上11后咳嗽加重,属于肺气和阳气虚,黄芪重用补肺气,五味子敛肺气止咳且能够滋肾生津,并用桔梗宣肺,杏仁降肺,一宣一降,梳理肺脏气机;白术,山药,茯苓,着重健脾益气,从根源来治理,脾胃和健,水谷化,精微生,则肺充肾实,营卫调和,机体抵抗力提高,也就没有所谓的过敏症状了;患者手脚冰凉属脾肾阳亏,用附子温脾暖身固摄阳气,而患者正气虚弱,阳气浮越,加生龙骨,生牡蛎以滋阴潜阳且其有收敛固涩之用,起到止咳的效果。鼻炎不由鼻,而由脾胃虚。所以调理脾胃是关键!
作者:林夕_137e
治慢性副鼻窦炎:玉米须晒干、切丝,与当归尾干粉混合,入烟斗燃点吸烟,每日5~7次,每次1~2烟斗。(《全国中草药汇编》)
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