瘾疹辨析【草根一生】

 

         荨麻疹中医称为“瘾疹”，俗称“鬼风疙瘩”“风疹团块”。本病缠绵不愈，治疗不易。病因复杂，几乎六淫七情六郁皆可为病，但以“风淫”为多，如《诸病源候论》云：“每逢风寒相折则起风瘙瘾疹”“风邪搏于肌肉与热气并则生蓓癗”。无论急慢荨麻疹，其丘疹，隆起、瘙痒、划痕等症状，几乎皆与风邪郁闭肌腠，阳气不得发越（与热气相并）。络脉瘀阻为主，所谓“无风不作痒”即是此理。基于此种病机，病初当以疏表通络为大法，遵《内经》“其在表者汗而发之”之训，笔者选几例不同验案，加以归纳分析：

   一 风水瘾疹案

   来某，男，74岁，2013年2月19日诊。因水肿遮目，刺痒难忍已周余。眼科诊为“结膜炎”，皮肤科诊为“带状疱疹”，神经科诊为“三叉神经痛”。口服药物和输液二天症状反加重，遂找笔者诊治。

    诊见：右目围水肿隆起，微热微红，因肿遮目不能视物。额、颞及头侧满布淡红色小丘疹无水泡，舌淡红，苔薄黄，脉濡，划痕（++）。

    辨证：风邪外袭，络脉瘀滞，以成风水瘾疹并病，治以祛风通络法。

    药用：麻黄10克，桂枝20克，荆芥，防风，浮萍，桑白皮，桑叶，蝉蜕各15克，刺蒺藜30克，茯苓皮30克，丹皮15克，徐长卿15克，赤小豆30克，甘草10克，生姜20克，7剂，常规水煎，温服。并嘱卧后覆被戴帽发汗，外涂金黄散，热敷肿处。服药半剂，次晨肿痒好转。服药5剂，来电告知痒疹、水肿皆消，视物如常。

    按 本例以局部水肿和痒疹并作，病机为风邪阻滞络脉，阳气被郁，水血互结，治用疏风透邪的麻桂、荆防、浮萍、蝉蜕、刺蒺藜，和活血通络宣肺透表的桑白皮、茯苓皮、丹皮、苍术、徐长卿，内外通达，病愈。

   二 脾虚气阻瘾疹案

   关某，男，38岁，2014年3月8日诊。

    患者自述患荨麻疹已一年余，加重半年，多医诊治未效。现周身满布丘疹刺痒，昼轻夜重，纳呆，便溏不畅，手足凉。失眠已六，七月。见：面及全身散在褐色丘疹和抓痕，无水泡，口围目围轻度浮肿，舌质淡暗，苔白腻厚，脉细缓，划痕（+++）。

    辩证：风邪蕴结，阳气闭郁，脾虚失运，湿蕴中焦。

    治法：益气健脾，疏表通阳。

    药用：生芪，生白术，茯苓各30克，木香20克，桂枝30克，白芍20克，麻黄10克，防风15克，丹皮15克，红花10克，刺蒺藜30克，生姜20克，大枣30克，5剂水煎服，嘱药后覆被发汗。

    二诊：药后未汗，但刺痒减轻，未见抓痕，苔退半。效不更方，继服7剂。

    三诊：上身稍有汗出，痒疹已消大半，纳增便畅，面目浮肿已消。前方继服7剂。

    按：本例外闭内湿，阻滞气机升降，正气无力外达，症见便溏不畅，痒疹昼轻夜重。因昼时身动，助气血运行故病轻；夜时营卫之气欲行难通故病重。治用玉屏风散和桂枝汤益气和营，疏表通阳，加气香活血的川芎、丹皮、红花和健脾理气的茯苓、木香，整体通治，其病位在肌表，主症为痒疹，用麻黄、刺蒺藜祛风通卫，引药达病所共奏扶正祛邪，通调内外，起邪去正安之效。

   三 营卫失和蓓癗案

   平某，女，39岁，2013年5月25日诊。患者四年前感冒后身起痒疹，服抗过敏药痒可减轻。但由小痒疹逐渐转为起大片或条状隆起，刺痒时轻时重，生气即胃疼，痒疹加重。刻诊：全身散在条状或片状隆起，挠后明显。皮肤粗糙。面色淡暗，苔白腻，脉弱，划痕（++）。

    辩证：病初风邪伤表，营卫失和，病中肝气犯胃伤脾，肌腠气血壅滞，病发蓓癗。

    治法：调气血和营卫。

    用药：当归15克，白芍20克，川芎，柴胡，香附各15克，桂枝30克，丹参30克，丹皮15克，红花10克，合欢皮15克，黄芪20克，麻黄10克，甘草10克，苍术15克，生姜25克，大枣15克，5剂水煎服。嘱夜卧保暖发汗。

    二诊：服药3剂，身微汗出，刺痒好转，前方继服5剂。

    三诊：刺痒继减，未起大片隆起，偶有新起几粒小丘疹，纳增，身较有力，舌苔转薄，脉较有力，划痕（+）。前方继服7剂。

    按 病初风邪伤表，营卫失和，病发瘾疹，复加肝气犯胃伤脾，致气血津液无力达表，邪气久郁由瘾疹转为蓓癗，正虚邪壅致病延数年。呈郁和虚之象，治虚助郁，解郁损虚，故用和法的桂枝汤、四物汤去滋腻之熟地，加益气达表的黄芪，加丹参、丹皮、红花活血，合欢皮、香附、柴胡解郁和肝脾，麻黄开卫气达病所。病机杂，用杂方，貌似相反实则相成。服药3剂，取效已显。

   四 气虚血瘀寒闭案

   方某，女，24岁，2014年4月26日初诊。

    患者头面胸背部起痒疹已三四年，诊为荨麻疹，中西药治疗未效。痒重时抓破出血，痒可暂止，止后复作。常年手足凉，月经后期、经前腹痛已三年。患者现胸背部散在大小不等黑褐色丘疹和挠痕，舌质淡紫，苔薄白滑，脉细弦，划痕隆起（+++）。

    辨证：气虚血瘀，阳气郁闭，肌肤失荣。

    治法：益气温阳，活血疏表。

    药用：生黄芪30克，当归尾20克，白芍20克，熟地30克，川芎15克，桂枝30克，红花10克，丹参30克，徐长卿15克，白蒺藜30克，麻黄10克，附子15克，细辛6克，生姜30克，大枣20克，7剂水煎服。嘱药后覆被发汗。

    二诊：疹未减，痒减轻，挠痕已消。效不更方，再服7剂。

    三诊：疹和痒俱减，疹色转暗红。原方再服7剂。

    四诊：痒疹继减，斑已浅，舌苔退半，脉象由弦细转细缓，划痕（++）。原方再服7剂。以后患者间断来诊， 7月中旬痒疹未作，手足转温。月经二次来潮，皆未腹痛。

    按 患者年轻，禀赋不足，患荨麻疹多年致气虚血瘀，阳气不足，难达肌表四末，冲任之脉亦失濡养而致痛经，用益气温阳活血法，痒疹消，痛经亦愈，属病机相同异病同治的验案。

    分析与体会

   案一，病久导致气血阴阳失和，脏腑失调，虚实夹杂，寒热互结的复杂病机，当审证求因，辨清病机主次，辨证立法用药，遵“疹形于外，病发于内”之理，如案二疏里达表之法。

    笔者认为，病因为“风淫”，病位在营卫肌腠，病机为阳气郁闭，络脉瘀阻。上述验案几乎都用了麻黄、桂枝、荆芥、防风、蝉蜕、浮萍、刺蒺藜、生姜、川芎、丹皮、红花等辛香轻浮宣痹之药。对气虚无力祛邪开闭者，用黄芪，既补中气又达肌表（托里固表），与宣通之药合用，既扶正又祛邪，促病愈，如案三显示了这一点。

陈国权治痤疮验案三则
摘自2025-4-24中国中医药报
李 克 程苏灵 陈国权 湖北中医药大学
痤疮临床以粉刺、丘疹、脓疱为主要表现，常伴皮脂溢出，会严重损害患者的生活质量。陈国权系湖北省首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北中医药大学教授，行医近60载，笔者有幸跟随其抄方体悟，现分享三则验案如下，以供临床参考。
心火亢盛、脾虚湿停案
患者女，11岁，2021年9月19日初诊。主诉：两颊长痘3月余。患者自述3月前无明显诱因出现两颊长痘，未予重视及特殊处理，症状呈现进行性加重。刻下：两颊长痘，色红突起，微痒不痛，前胸及后背亦有分布，颈项与肩部存在皮癣，平素恶热，纳眠可，二便调。舌尖红甚，苔中根白厚，脉略数。
辨证：心火亢盛，脾虚湿停。
治则：清心利水，健脾祛湿。
方用导赤散合五苓散加减：生地黄15g，木通10g，淡竹叶10g，生甘草8g，泽泻24g，桂枝4g，茯苓10g，炒白术10g，猪苓10g，黄连6g，百合15g，赤芍10g，牡丹皮10g，薄荷8g，连翘10g，白鲜皮10g，苦参10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。7剂，水煎服，日1剂。
9月26日二诊：患者服药后诉两颊及胸背痘痘明显消退，偶有瘙痒，但肩颈皮癣无明显改善。舌尖红，苔白稍厚，脉略数。守上方加干姜6g、金银花10g、桑叶10g。7剂，煎服法同上。
10月3日三诊：患者服药后诉痘痘、皮癣基本痊愈，余无不适。舌尖红，苔白，脉略数。守上方加生牛膝10g。7剂，煎服法同上。
按 此案辨证的关键在于舌脉。舌尖红甚、脉略数提示心火亢盛，苔中根白厚为脾虚饮停、湿泛中下二焦之象，故可辨为心火亢盛、脾虚湿停证。“诸痛痒疮，皆属于心”，且心其华在面，心火亢盛，上炎面颊，则两颊长痘、色红微痒。脾虚湿停，郁而化热，湿热上犯，熏蒸胸背肩颈，则痘痘广泛分布或见皮癣。由此可见，此案痤疮主要是由心火、脾湿导致，治宜清泻心火，下利脾湿。《删补名医方论》云导赤散“导心经之热从小肠而出……以利水而不伤阴，泻火而不伐胃也”，佐黄连、百合、赤芍、牡丹皮增强清心凉血之力，薄荷、连翘清热解毒；五苓散健脾祛湿，湿利则热随之下泄，佐白鲜皮、苦参清热燥湿、祛风止痒；炒谷芽、炒麦芽顾护胃气。二诊痤疮明显消退，加干姜辛温以防苦寒伤胃，金银花、桑叶增强解毒除癣之效。三诊诸症基本痊愈，加生牛膝血水并调、引血下行，获得良效。
脾湿胃热、瘀血内停案
患者男，18岁，2021年9月19日初诊。主诉：唇周冒痘2年余。患者自述2年前因高中学习压力大、心情不舒出现唇周冒痘，间断予外用药物对症治疗后症状无明显改善，遂寻求中医治疗。刻下：唇周冒痘，色暗红、有脓点、按之痛，平素晨起纳差，手脚冰凉，寐可，二便调。舌淡紫，苔白厚，脉数。
辨证：脾湿胃热，瘀血内停。
治则：清热燥湿，活血化瘀。
方用甘草泻心汤合桃红四物汤加减：法半夏10g，黄连6g，黄芩10g，干姜8g，生甘草8g，党参10g，大枣15g，生地黄10g，当归10g，川芎10g，炒白芍10g，桃仁10g，红花10g，紫苏叶6g，桑叶10g，防风10g，连翘10g，薄荷8g，白鲜皮10g，苦参10g，生牡蛎20g。10剂，水煎服，日1剂。
9月29日二诊：患者服药后诉唇周痘痘明显改善，偶有化脓触痛。舌淡紫，苔白稍厚，脉数。守上方加熟大黄6g。10剂，煎服法同上。
按 《灵枢•经脉》云：“大肠手阳明之脉……还出挟口，交人中……胃足阳明之脉……还出挟口环唇，下交承浆。”可见唇周是由胃肠所主。此患者唇周冒痘、有脓触痛、脉数，提示胃腑有热，而晨起纳差、手脚冰凉、苔白厚则是脾虚寒湿之征，至于舌淡紫乃为血瘀之象。因此，此案核心病机为脾湿胃热，瘀血内停。中焦湿热错杂，久蕴酿毒，气滞血瘀，循经上犯，发为痤疮，《洞天奥旨•粉花疮》“血热不活，遂生粉刺，湿热两停”之谓也。故治宜清热燥湿，活血化瘀。方用甘草泻心汤清胃热、燥脾湿，桃红四物汤养血活血；防风、桑叶、紫苏叶疏风清热、润肤白肌；连翘、薄荷、白鲜皮、苦参清热解毒、祛风止痒；生牡蛎软坚散结。二诊唇周痘痘明显改善，遂加熟大黄增强清热泻火、凉血化瘀之功，临床疗效显著。
肝肾亏虚、脾胃虚弱案
患者女，42岁，2021年7月4日初诊。主诉：面部长痘1年余。患者自诉1年前因饮食辛辣出现面部长痘，未予重视及治疗，后反复发作，症状加重。刻下：面部长痘，色暗红量多，瘙痒剧烈，月经期后尤甚，平素恶热自汗，眠浅易醒、多梦，头发油腻，食凉易腹泻，有时头痛头昏。舌红，苔少，脉弦细。
辨证：肝肾亏虚，脾胃虚弱。
治则：滋补肝肾，健脾养胃。
方用一贯煎合四君子汤加减：生地黄15g，北沙参10g，枸杞子15g，麦冬10g，炒川楝子8g，当归10g，党参10g，茯苓10g，炒白术10g，炙甘草8g，桑叶10g，紫苏叶6g，连翘10g，白鲜皮10g，炒酸枣仁15g，制远志8g，川芎10g，柴胡10g，黄芩10g，焦山楂20g，神曲10g。7剂，水煎服，日1剂。
7月11日二诊：患者服药后述面部痘痘明显消退，瘙痒消失，眠深，头痛头昏改善，但最近流鼻血频繁、色红量多。舌红，苔薄白，脉弦细。守上方加白茅根15g、百合10g。7剂，煎服法同上。
按 女子以肝为先天，经后肝血亏虚，血虚生风，风挟燥扰，上趋于面，则经后痤疮瘙痒加重，舌脉亦提示肝肾阴血亏虚。肝肾亏虚，阴亏阳亢，虚火上灼，则面部长痘；母病及子，一则虚火内扰心神，二则血不养心，即致眠浅易醒、多梦；肝病传脾，脾胃虚弱，水液运化失司，饮聚湿停，则头发油腻、食冷则泻。治宜滋补肝肾，健脾养胃。方用一贯煎滋阴养血、润燥息风，四君子汤健脾益气、养胃祛湿；桑叶、紫苏叶、连翘、白鲜皮疏风清热、解毒止痒，《本草从新》言桑叶“滋燥，凉血”，《日华子本草》谓连翘“通小肠，排脓。治疮疖”；炒酸枣仁、制远志养血安神；柴胡、黄芩、川芎疏胆利枢、祛风止痛；焦山楂、神曲醒脾开胃。二诊诸症明显改善，随症治之，加白茅根、百合凉血止衄，疗效确切。

曾斌芳运用丹栀逍遥散治痤疮
曹艺 新疆维吾尔自治区中医医院 王雯 新疆维吾尔自治区人民医院

痤疮，中医称“肺风粉刺”或“酒刺”，多发于皮脂溢出部位，如面部和胸背等，其多表现为黑白粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕。第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医医院主任医师曾斌芳立足“肝-脾-冲任”轴心论治痤疮，以丹栀逍遥散疏肝泻火为核心，贯穿“木郁达之”原则。首诊侧重清利湿热以解标急，随后转投活血散结以固其本，体现“急则治标、缓则治本”的辨证精髓。治疗中注重防湿热与风湿胶结，兼调冲任以固疗效。

曹某，女，26岁，2024年12月1日初诊。主诉：痤疮反复发作3年。两颧潮红，两腮处连成片状，下颌色红，大者如黄豆大小，时有脓尖，项部、后背亦有，体瘦，面油，痤疮暗红、鲜红交错，颗粒大者顶脓点隐现，偶有痛感和痒感，痤疮经期前加重，唇淡红。舌淡，苔薄白，边有轻微齿痕，脉细弦。患者诉近日目涩，口唇干，恣食辛辣油腻之品，多思，夜间易醒，经行偶有血块。

处方：牡丹皮9g，焦栀子9g，柴胡9g，白芍9g，当归9g，白术9g，茯苓30g，瓜蒌仁9g，车前子10g，连翘9g，白蔹3g，薏苡仁6g。7剂，水煎服，日1剂。

12月8日二诊：服用上药后，两腮痤疮消减明显，下颌红较前稍减，目涩好转，追诉畏寒，气温变化前指、脘、踝关节疼痛，风湿相关检查未见明显异常。守上方，加桑寄生9g，秦艽9g，刘寄奴15g。7剂，煎服法同上。

12月15日三诊：两颊结节均消，脓尖痤疮少有新发，唇周两结节痤疮未愈，仍有触痛，下颌色匀，肢痛症状明显好转，经前头颞疼痛，胸胀。守上方，去瓜蒌仁、秦艽，加桃仁9g，夏枯草15g。7剂，煎服法同上。

患者服以上丹栀逍遥散变方21剂后，疗效显著，面身痤疮基本得以控制，复以上法巩固疗效。

按 《伤寒论》第219条提到“口不仁面垢”，即面部油腻、污垢，与痤疮患者的症状相似。阳明病的病机为胃热内盛，外溢肌肤。朱丹溪在《丹溪心法·能合脉色可以万全》中云：“有诸内，必形诸外。”从中医角度看，痤疮并非单纯的皮肤病变，而是人体内部脏腑功能失调的外在表现。

本案考虑一从气血论治，二从肝论治，气血循环犹如一条奔腾不息的江河，气血循环流动负责着输送身体营养物质和排出废水浊物。瘀血既成，三焦水道失于通调，水湿内停，与浊毒相搏，凝为痰湿，痰瘀胶结于肝肾，致“浊毒上逆，肝肾气化不利”‌。二者互为因果，瘀血阻滞则气血失于濡养，痰湿壅塞则津液输布失常，终成“瘀-痰-湿”胶着之恶性循环，发为局部疼痛、热毒积聚或舌脉瘀滞之象‌。痰湿与瘀血共同阻碍气血的流动，为痤疮的发生提供了土壤，故从气血论治为其一。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内……”正应患者痤疮好发部位，且患者诉近期恣食辛辣油腻之品，多思易醒，压力较大，肝气易郁、肝火易炽，《太平惠民和剂局方》提到：“脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相博，致生疸病。”饮食不节，湿热内生，助长肝火，上炎面部，故调畅肝气、疏肝泄热为其二。

本案选方以丹栀逍遥散为主体（牡丹皮、焦栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓），可治肝郁化火、脾虚血弱；瓜蒌仁、车前子、连翘、白蔹、薏苡仁强化清热利湿与解毒。

患者两颧潮红，下颌色红，痤疮暗红和鲜红交错，考虑为热毒夹瘀，阻滞气血，热毒易致血分有热，牡丹皮主入血分，可清体内热毒，泄血中伏火，于方中可透达血分热毒，散结消痈，通利络脉，使痤疮局部气血壅滞得解，瘀热互结之红肿热痛得以缓急，其气香辛散，尤善疏利肌肤气血，促皮损修复，契合《本草经疏》“辛以散结聚,苦寒除血热”之论‌。焦栀子苦寒清降，偏走气分，清气分郁热，入气以泻火除烦，入血以凉血解毒，消肿止痛，可引火下行，使上焦头面热毒随湿热从下焦而泄，故能平颧红潮热、降油脂分泌，炒制后凉血止血功效显著，既防血热妄行致痤疮渗血，又助血络通畅以消暗红瘀滞。

经前痤疮加重、经行血块、脉细弦为肝气郁结、冲任气血壅滞；多思易醒为肝郁扰神，相火妄动之象，患者长期情志不畅，肝气郁结，郁久化火，火性上炎，灼伤血络，丹栀合用，有气血两清之功，可清泄肝火，肝郁火旺所致的头痛目涩、颊赤口干可解。连翘性苦微寒，主入心肺，为“疮家圣药”，长于清透上焦热毒、疏利血分郁滞，尤善解肺经风热及肝胃郁火；栀子苦寒沉降，兼入三焦，功专泻火除烦、凉血解毒，且能通利水道以导湿热下行。二者相须为用，共成透热转气、分消湿热之效，既解无形之火毒内扰心神所致失眠易醒，又散有形之热毒壅滞气血而成暗红硬结、皮下囊肿‌。

情志不畅、肝气郁结而致气血运行不畅，予柴胡以疏解，白芍上承丹栀，敛肝阴以制火势，防苦寒直折伤及肝体，下启术苓，柔肝木以助脾土，促气血生化有源，缓解肝旺乘脾所致多思易醒，其通利血脉之效，可防治血虚夹瘀之经行血块，与柴胡二者合用补肝体助肝用。

血虚生燥，热毒蕴肤，故致痤疮脓现、触痛，当归功补兼施，补血为基，滋养肝血以平虚火，从本治痤疮之“燥”，活血为用，通利冲任以散瘀结，从标消痤疮之“瘀”又兼备调经作用，女性患者尤为适用，归芍二者同为养血补血药，相须为用，辛而不过散，酸而不过收，补而不滞，温而不燥。

患者恣食辛辣油腻损伤脾胃导致湿热内蕴，加之多思伤脾，脾虚湿盛，见其舌淡、苔薄白、边有齿痕，亦为脾虚湿停的佐证，脾虚运化失职，湿浊内生，郁久化热，湿热循经上蒸头面，发为痤疮、面油，湿毒壅滞肌肤，则见脓点，白术健脾益气可强脾胃运化功能，减少湿热内生，术芍共同发挥调肝脾、补气、养血之功；车前子兼有平抑肝阳之功，善通水道，主攻利小便，李东垣《内外伤辨惑论》云：“治湿不利小便，非其治也。”

曾斌芳提出，利水以消炎，是从中西医结合的思维以施药。白术健脾燥湿，加茯苓、薏苡仁兼有清热排脓功效，主攻表之湿，四者合用，健脾利水之用得以增强。瓜蒌仁性甘寒润降，主入肺、大肠经，功擅润肺化痰、滑肠通腑，针对痤疮痰瘀互结之证，既能宣通胸膈痰热而宽胸散结，亦可消肠道壅滞而散皮下囊肿硬结，契合叶天士“湿邪内搏，下之宜轻”之治则。白蔹能清热解毒、消痈散结、敛疮生肌，《药性论》载：“可治面上疮疱。”

二诊两腮痤疮消减明显，两腮属肝经循行之处，提示肝经郁热得到缓解，下颌属肾经、冲任所过，下颌红较前稍减示下焦湿热有所减轻，但未完全清除，目涩好转示肝血得养虚火渐平，故增加桑寄生、秦艽、刘寄奴，以增祛风湿、通经络、强筋骨之效。

三诊肢体疼痛明显好转，考虑瓜蒌仁偏润，易助湿生痰，秦艽药性寒凉或易损伤阳气，故均去用，加用桃仁，夏枯草。桃仁主入血分，功擅活血祛瘀、润燥通络，刘寄奴辛散苦降，性温通利，长于散瘀止痛、破血通经，兼能止血消肿，为“金疮要药”，二者联用，一气一血，共奏破血逐瘀、通络消癥之效，尤宜于瘀血阻络之疼痛、肿块，夏枯草清肝泻火、软坚散结，其性沉降，可引火下行，使上焦痰火得降，气血凝滞之肿结自消。

本案属肝郁脾虚为本，湿热瘀毒为标。综合多个因素，既需清肝热，健脾利湿，又适当活血养阴，同时注意药量平衡，避免过于寒凉伤脾胃，或过于滋腻助湿，终选治以养血柔肝健脾以固本，清热利湿、解毒化瘀以治标。