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(2024-11-21 13:41:52)
经方时方合用治睡眠时肩部疼痛2年
摘自2024-11-20中国中医药报
郭永胜 贵州中医药大学
吴某，女，20岁。因睡眠时肩部疼痛2年于2024年5月23日就诊。患者2年前出现睡眠时肩部稍被压迫即疼痛，疼痛如针刺，夜晚尤甚，以致不能侧卧，伴有下雨天时两膝关节疼痛，平素大便不成形，月经血块较多。患者自述自幼记事时起，蹦跳、跑步时会有两胁疼或胀不适，自以为“岔气”，一直未进行治疗，迁延至今。舌淡红，苔白厚，边齿痕，左关弦，右脉弱。
诊断：少阳太阴厥阴合病（气滞湿阻，瘀阻经络）。
治则：疏泄少阳以畅达气机，温理太阴以化痰祛湿，活血化瘀以通络止痛。
方用柴胡桂枝干姜汤合活络效灵丹加减：北柴胡15g，桂枝9g，黄芩8g，干姜10g，炙甘草6g，生牡蛎（打碎，先煎）30g，丹参12g，乳香6g，没药6g，当归9g，苍术9g。5剂。水煎服，日1剂，分2次服用。
5月30日第二诊：服药后睡眠时肩部被压迫刺痛减轻，下雨天时已无两膝关节疼痛，近期一般运动未见有两胁疼或胀不适，待增加蹦跳或跑步剧烈时观察，舌脉如前。已中病机，守方巩固治疗，因药房无苍术，加茯苓12g。4剂，煎服方法如前。
6月6日第三诊：服药后睡眠时肩部被压迫时已无不适，可正常侧卧睡眠，下雨天时两膝关节未再疼痛，蹦跳或跑步时两胁已无不适，大便仍不成形，晨起时口有异味。舌红，苔白厚，左关弦，右脉濡。患者阳虚证候不显，瘀血证候得减，而脾虚湿阻犹在，故去温阳之药，减轻活血化瘀之力，增强祛湿力度。方用小柴胡汤合平胃散加减：北柴胡15g，黄芩9g，法半夏9g，党参10g，苍术12g，厚朴16g，丹参12g，乳香6g，陈皮12g，薏苡仁15g，炙甘草6g。4剂，煎服方法如前。
6月13日第四诊：睡眠时肩部疼痛、下雨天时两膝关节疼痛、蹦跳或跑步时两胁不适均未复发，晨时已无口味，大便仍黏而不成形。舌红，苔白略厚，左关略弦，右脉缓。继续守三诊方巩固，3剂，煎服方法如前。后以佩兰、荷叶，代茶饮调理。
按 患者为少阳体质，平素少阳经气不利，故自幼易于胁肋不适；病久殃及血分，病久入络，肩部为手少阳经所行之处，故肩痛如刺，夜晚尤甚。又饮食不节，或因少阳气郁化热所扰，而喜食生冷，以致伤及中阳，脾胃运化水液功能失常，而湿邪内盛，湿性下趋，流于关节，故阴雨天时，外湿较盛，内外相合，膝部湿邪阻滞加重，则膝痛发作。湿为阴邪，易损伤阳气，久留不去，则成“湿盛阳微”之病理状态。总之，病属少阳经气不利，久病渐及厥阴血分，太阴阳虚湿盛。
柴胡桂枝干姜汤，出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”对于柴胡桂枝干姜汤证的病机阐释，历代伤寒注家多认为属于少阳胆及三焦俱病，少阳枢机不利，水饮内结。伤寒名家刘渡舟则认为本方治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀，大便溏泻，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等症。笔者参考刘渡舟的临床运用经验，将此方运用于肝胆经气不利而兼太阴脾家虚寒的证候。
活络效灵丹，出自《医学衷中参西录》，为民国名医张锡纯创制，常用于治疗“心腹疼痛、腿疼臂疼”之气血凝滞证候。方中当归、丹参不仅入血分以养血，且能活血以止痛；乳香、没药辛散走窜，味苦通泄，内能宣通脏腑气血，外可透达经络，以奏行血中气滞、化瘀止痛之能，《珍珠囊》谓其能“定诸经之痛”，《本草纲目》指出：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌。故二药每每相兼而用。”总之，方中四药相伍，擅入血分以活血祛瘀、通络止痛，张锡纯赞其“凡病之由于气血凝滞者，恒多奇效”。
一诊、二诊处方均以柴胡桂枝干姜汤为基础方，以柴胡、黄芩作为主药，柴胡味苦疏泄少阳滞气，黄芩苦寒清其郁热，两药相伍，以和解少阳，枢转气机，不仅治疗患者现病证，亦可调和其少阳体质状态；桂枝配干姜，通阳气，行三焦而化痰饮；生牡蛎咸寒软坚散结，以疗气机之凝结，齐鲁伤寒名家李克绍认为，“干姜协牡蛎，以宣化痰饮”；甘草不仅有调和诸药之能，且与干姜相配，以奏辛甘化阳而温补脾阳之功。因其湿邪蕴阻而津伤不显，故去苦甘生津胜热之天花粉，而加辛温燥湿之苍术。
因柴胡桂枝干姜汤所治偏于气分，故合用活络效灵丹，以加强其活血通络之功。二方联合运用，即为经方与时方的相伍，属于刘渡舟所倡导的“古今接轨”范畴。刘渡舟认为“方虽有古今之分，但亦有同气连枝之义”，故注重从临床实际出发，用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全，将时方与经方进行巧妙的结合，可谓中医学临证领域的“守正创新”举措，契合中医药的发展规律，值得不断地深入研究并总结推广。
摘自2024-11-20中国中医药报
郭永胜 贵州中医药大学
吴某，女，20岁。因睡眠时肩部疼痛2年于2024年5月23日就诊。患者2年前出现睡眠时肩部稍被压迫即疼痛，疼痛如针刺，夜晚尤甚，以致不能侧卧，伴有下雨天时两膝关节疼痛，平素大便不成形，月经血块较多。患者自述自幼记事时起，蹦跳、跑步时会有两胁疼或胀不适，自以为“岔气”，一直未进行治疗，迁延至今。舌淡红，苔白厚，边齿痕，左关弦，右脉弱。
诊断：少阳太阴厥阴合病（气滞湿阻，瘀阻经络）。
治则：疏泄少阳以畅达气机，温理太阴以化痰祛湿，活血化瘀以通络止痛。
方用柴胡桂枝干姜汤合活络效灵丹加减：北柴胡15g，桂枝9g，黄芩8g，干姜10g，炙甘草6g，生牡蛎（打碎，先煎）30g，丹参12g，乳香6g，没药6g，当归9g，苍术9g。5剂。水煎服，日1剂，分2次服用。
5月30日第二诊：服药后睡眠时肩部被压迫刺痛减轻，下雨天时已无两膝关节疼痛，近期一般运动未见有两胁疼或胀不适，待增加蹦跳或跑步剧烈时观察，舌脉如前。已中病机，守方巩固治疗，因药房无苍术，加茯苓12g。4剂，煎服方法如前。
6月6日第三诊：服药后睡眠时肩部被压迫时已无不适，可正常侧卧睡眠，下雨天时两膝关节未再疼痛，蹦跳或跑步时两胁已无不适，大便仍不成形，晨起时口有异味。舌红，苔白厚，左关弦，右脉濡。患者阳虚证候不显，瘀血证候得减，而脾虚湿阻犹在，故去温阳之药，减轻活血化瘀之力，增强祛湿力度。方用小柴胡汤合平胃散加减：北柴胡15g，黄芩9g，法半夏9g，党参10g，苍术12g，厚朴16g，丹参12g，乳香6g，陈皮12g，薏苡仁15g，炙甘草6g。4剂，煎服方法如前。
6月13日第四诊：睡眠时肩部疼痛、下雨天时两膝关节疼痛、蹦跳或跑步时两胁不适均未复发，晨时已无口味，大便仍黏而不成形。舌红，苔白略厚，左关略弦，右脉缓。继续守三诊方巩固，3剂，煎服方法如前。后以佩兰、荷叶，代茶饮调理。
按 患者为少阳体质，平素少阳经气不利，故自幼易于胁肋不适；病久殃及血分，病久入络，肩部为手少阳经所行之处，故肩痛如刺，夜晚尤甚。又饮食不节，或因少阳气郁化热所扰，而喜食生冷，以致伤及中阳，脾胃运化水液功能失常，而湿邪内盛，湿性下趋，流于关节，故阴雨天时，外湿较盛，内外相合，膝部湿邪阻滞加重，则膝痛发作。湿为阴邪，易损伤阳气，久留不去，则成“湿盛阳微”之病理状态。总之，病属少阳经气不利，久病渐及厥阴血分，太阴阳虚湿盛。
柴胡桂枝干姜汤，出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”对于柴胡桂枝干姜汤证的病机阐释，历代伤寒注家多认为属于少阳胆及三焦俱病，少阳枢机不利，水饮内结。伤寒名家刘渡舟则认为本方治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀，大便溏泻，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等症。笔者参考刘渡舟的临床运用经验，将此方运用于肝胆经气不利而兼太阴脾家虚寒的证候。
活络效灵丹，出自《医学衷中参西录》，为民国名医张锡纯创制，常用于治疗“心腹疼痛、腿疼臂疼”之气血凝滞证候。方中当归、丹参不仅入血分以养血，且能活血以止痛；乳香、没药辛散走窜，味苦通泄，内能宣通脏腑气血，外可透达经络，以奏行血中气滞、化瘀止痛之能，《珍珠囊》谓其能“定诸经之痛”，《本草纲目》指出：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌。故二药每每相兼而用。”总之，方中四药相伍，擅入血分以活血祛瘀、通络止痛，张锡纯赞其“凡病之由于气血凝滞者，恒多奇效”。
一诊、二诊处方均以柴胡桂枝干姜汤为基础方，以柴胡、黄芩作为主药，柴胡味苦疏泄少阳滞气，黄芩苦寒清其郁热，两药相伍，以和解少阳，枢转气机，不仅治疗患者现病证，亦可调和其少阳体质状态；桂枝配干姜，通阳气，行三焦而化痰饮；生牡蛎咸寒软坚散结，以疗气机之凝结，齐鲁伤寒名家李克绍认为，“干姜协牡蛎，以宣化痰饮”；甘草不仅有调和诸药之能，且与干姜相配，以奏辛甘化阳而温补脾阳之功。因其湿邪蕴阻而津伤不显，故去苦甘生津胜热之天花粉，而加辛温燥湿之苍术。
因柴胡桂枝干姜汤所治偏于气分，故合用活络效灵丹，以加强其活血通络之功。二方联合运用，即为经方与时方的相伍，属于刘渡舟所倡导的“古今接轨”范畴。刘渡舟认为“方虽有古今之分，但亦有同气连枝之义”，故注重从临床实际出发，用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全，将时方与经方进行巧妙的结合，可谓中医学临证领域的“守正创新”举措，契合中医药的发展规律，值得不断地深入研究并总结推广。
补阳还五汤加味治愈二十年睡眠障碍
桂枝芍药知母汤加减治疗痹证
摘自2025-11-7中国中医药报
李寒霜 林连美 湖北中医药大学
痹证，是以肢体关节、筋骨、肌肉处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主症的疾病，严重者会影响患者生活质量。湖北中医药大学教授李云海在诊治该病方面独具心得，笔者有幸侍诊，获益良多。现将其运用桂枝芍药知母汤加减治疗痹证验案一则整理如下，以飨同道。
患者女，49岁，2024年3月17日初诊。主诉：左侧肢体疼痛半年余，加重1周。患者长期从事洗车工作，半年前劳累后出现左侧肢体疼痛，休息后稍缓解，近1周疼痛加重。现症见左侧肘关节、左侧髋部刺痛不适及活动不利，伴颈部活动受限，饮食睡眠尚可，二便正常。舌质暗，少苔，脉弦细。
诊断：痹证（风湿痹）。
治法：祛风除湿兼补益肝肾。
方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝10g，白芍10g，炒白术30g，知母10g，制附片10g，防风10g，麻黄6g，生姜10g，鸡血藤30g，杜仲15g，续断15g，补骨脂10g，五加皮20g，红藤30g，葛根30g，羌活10g，独活10g，炙甘草6g，蜈蚣2条，川牛膝15g，木瓜15g，薏苡仁30g。7剂，水煎服，日1剂。
3月31日二诊：患者诉疼痛较前明显好转，左肘关节及左髋部稍感疼痛，但服药后出现大便稀溏，每天2~3次，无明显腹痛，小便尚可，舌脉同上。守上方，加干姜10g，继续服药7剂，煎服法同上。
4月7日三诊：患者诉疼痛消失，现大便正常，饮食、睡眠均可。舌红苔白，脉细。守上方继续服7剂，以巩固疗效。
按 《素问•痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”文中明确指出风寒湿邪外袭是形成痹证的重要外因。该篇还提出“荣卫之气，亦令人痹乎？……逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹”，强调营卫失调是导致痹证发生的内在关键，若营卫调和，则外邪难侵。《金匮要略•中风历节病脉证并治》篇在此基础上，进一步补充了肝肾亏虚、气血不足在痹证发病中的重要作用。由此可见，痹证之成，外因责之风寒湿邪杂至合病，内因则关乎营卫失和与正气不足。其发病机制，终不离“邪之所凑，其气必虚”之根本。
本案患者年令49岁，肝肾渐亏，冲任脉虚，故见少苔、脉弦细；加之长期涉水作业，风湿之邪乘虚侵袭，留滞筋骨，致气血不畅，故见肢体关节刺痛、活动不利、舌质暗。证属风湿痹阻，营卫失调，兼肝肾不足。治以桂枝芍药知母汤加减，外祛风湿、内调营卫、兼补肝肾。
方中麻黄、炒白术、生姜、防风、制附片祛风除湿；配炙甘草，“甘者缓也”，缓和药性，使其微汗，是《金匮要略•痉湿暍病脉证并治》篇所论“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”的具体体现；桂枝、白芍调和营卫；知母，叶天士《本草经解》言其“气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾经”，能滋养肾阴，兼制温药之燥；更加鸡血藤、红藤、川牛膝活血通络，杜仲、续断、五加皮、补骨脂补肝肾、强筋骨，羌活、独活、葛根祛风胜湿，木瓜、薏苡仁除湿舒筋，蜈蚣搜风通络。全方攻补兼施、寒热并用，既祛除风寒湿邪，又照顾已伤之正气。
二诊时患者出现腹泻，考虑方中知母、红藤、薏苡仁等药量大、偏凉，会损伤中焦脾胃阳气，故加干姜温中散寒、健运脾阳。脾胃为后天之本，本案体现了张仲景“顾护脾胃”的精髓，即在使用攻邪药时，必须时刻关注患者的正气，尤其是脾胃之气。
三诊症状基本痊愈，效不更方，继续服用，以收全功。
桂枝芍药知母汤源于《金匮要略》，原文载：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”清代医家李彣对该方评价甚高，称其“一方而数方俱焉，精义备焉，诚治历节病之圣方”。后世医家亦多有发挥：如中医大家岳美中常用该方治疗热痹初起，见关节红肿热痛、屈伸不利者，每获良效；山西名医赵明锐以其治疗纯阴无阳之寒痹，亦有奇效。本案患者无明显寒热，投用该方仍见疗效，可知该方适用于久病正虚之痹证，不必拘于寒热之象，正如清代医家沈明宗在《金匮要略编注》中所言：“此久痹而出方也……乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治。”
摘自2025-11-7中国中医药报
李寒霜 林连美 湖北中医药大学
痹证，是以肢体关节、筋骨、肌肉处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主症的疾病，严重者会影响患者生活质量。湖北中医药大学教授李云海在诊治该病方面独具心得，笔者有幸侍诊，获益良多。现将其运用桂枝芍药知母汤加减治疗痹证验案一则整理如下，以飨同道。
患者女，49岁，2024年3月17日初诊。主诉：左侧肢体疼痛半年余，加重1周。患者长期从事洗车工作，半年前劳累后出现左侧肢体疼痛，休息后稍缓解，近1周疼痛加重。现症见左侧肘关节、左侧髋部刺痛不适及活动不利，伴颈部活动受限，饮食睡眠尚可，二便正常。舌质暗，少苔，脉弦细。
诊断：痹证（风湿痹）。
治法：祛风除湿兼补益肝肾。
方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝10g，白芍10g，炒白术30g，知母10g，制附片10g，防风10g，麻黄6g，生姜10g，鸡血藤30g，杜仲15g，续断15g，补骨脂10g，五加皮20g，红藤30g，葛根30g，羌活10g，独活10g，炙甘草6g，蜈蚣2条，川牛膝15g，木瓜15g，薏苡仁30g。7剂，水煎服，日1剂。
3月31日二诊：患者诉疼痛较前明显好转，左肘关节及左髋部稍感疼痛，但服药后出现大便稀溏，每天2~3次，无明显腹痛，小便尚可，舌脉同上。守上方，加干姜10g，继续服药7剂，煎服法同上。
4月7日三诊：患者诉疼痛消失，现大便正常，饮食、睡眠均可。舌红苔白，脉细。守上方继续服7剂，以巩固疗效。
按 《素问•痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”文中明确指出风寒湿邪外袭是形成痹证的重要外因。该篇还提出“荣卫之气，亦令人痹乎？……逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹”，强调营卫失调是导致痹证发生的内在关键，若营卫调和，则外邪难侵。《金匮要略•中风历节病脉证并治》篇在此基础上，进一步补充了肝肾亏虚、气血不足在痹证发病中的重要作用。由此可见，痹证之成，外因责之风寒湿邪杂至合病，内因则关乎营卫失和与正气不足。其发病机制，终不离“邪之所凑，其气必虚”之根本。
本案患者年令49岁，肝肾渐亏，冲任脉虚，故见少苔、脉弦细；加之长期涉水作业，风湿之邪乘虚侵袭，留滞筋骨，致气血不畅，故见肢体关节刺痛、活动不利、舌质暗。证属风湿痹阻，营卫失调，兼肝肾不足。治以桂枝芍药知母汤加减，外祛风湿、内调营卫、兼补肝肾。
方中麻黄、炒白术、生姜、防风、制附片祛风除湿；配炙甘草，“甘者缓也”，缓和药性，使其微汗，是《金匮要略•痉湿暍病脉证并治》篇所论“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”的具体体现；桂枝、白芍调和营卫；知母，叶天士《本草经解》言其“气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾经”，能滋养肾阴，兼制温药之燥；更加鸡血藤、红藤、川牛膝活血通络，杜仲、续断、五加皮、补骨脂补肝肾、强筋骨，羌活、独活、葛根祛风胜湿，木瓜、薏苡仁除湿舒筋，蜈蚣搜风通络。全方攻补兼施、寒热并用，既祛除风寒湿邪，又照顾已伤之正气。
二诊时患者出现腹泻，考虑方中知母、红藤、薏苡仁等药量大、偏凉，会损伤中焦脾胃阳气，故加干姜温中散寒、健运脾阳。脾胃为后天之本，本案体现了张仲景“顾护脾胃”的精髓，即在使用攻邪药时，必须时刻关注患者的正气，尤其是脾胃之气。
三诊症状基本痊愈，效不更方，继续服用，以收全功。
桂枝芍药知母汤源于《金匮要略》，原文载：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”清代医家李彣对该方评价甚高，称其“一方而数方俱焉，精义备焉，诚治历节病之圣方”。后世医家亦多有发挥：如中医大家岳美中常用该方治疗热痹初起，见关节红肿热痛、屈伸不利者，每获良效；山西名医赵明锐以其治疗纯阴无阳之寒痹，亦有奇效。本案患者无明显寒热，投用该方仍见疗效，可知该方适用于久病正虚之痹证，不必拘于寒热之象，正如清代医家沈明宗在《金匮要略编注》中所言：“此久痹而出方也……乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治。”
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