加载中…钮晓红中西医结合治颈淋巴结结核
(2024-11-16 03:37:30)
钮晓红中西医结合治颈淋巴结结核
摘自2024-11-15中国中医药报
嵇辉 江苏省南京市中西医结合医院
颈淋巴结结核是由结核分枝杆菌侵及颈项部淋巴结所致的慢性化脓性疾病，中医学称之为“瘰疬”。颈部淋巴结结核各年龄均可发生，但以青中年最多见，女性多于男性。目前治疗主要是全身抗结核化疗，但效果不甚理想。
江苏省南京市中西医结合医院主任医师钮晓红系江苏省名中医，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其临床治疗本病颇有经验。笔者有幸随师侍诊，现将其治疗颈淋巴结结核验案一则总结如下，以飨同道。
阎某，女，43岁，2019年10月24 日初诊。患者2016年因颈前偏右侧脓肿在当地住院行切开排脓手术，术后诊断为淋巴结结核。2019年7月中旬，患者右侧颈前原瘢痕周围再发肿块约梅李大小，逐渐增大至核桃大小，皮色逐渐转暗红、化脓，伴轻度疼痛。7月22日当地医院行切开排脓，术后病理示慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，结核杆菌核酸检测阳性，符合结核诊断。经介绍前来就诊。查体：颈前偏右侧见切除后的手术瘢痕，愈合尚可；右侧锁骨上窝见隆起肿块，大小约4.5cm×3cm，边界不清，中央皮色暗红、皮软、按之应指，周围质地中等偏硬，活动度差，基底部粘连。右侧颈部触及数枚肿大淋巴结，较大者直径约2cm，质地中等，边界尚清，活动度尚可，触痛不显。刻下：夜间低热，晨自行退热，有盗汗，舌质红，苔薄根部黄腻，脉象细弦。
西医诊断：右侧颈淋巴结结核。
中医诊断：瘰疬（肝肾阴虚）。
治则：中西医结合，西医抗结核、保肝；中医方药内服、外用结合，滋阴降火，化痰散结。
1.西医治疗：抗结核：异烟肼片口服，每次0.3g，每日1次；乙胺丁醇片口服，每次0.75g，每日1次；利福喷丁胶囊口服，每次0.45g，每日1次。保肝：双环醇片口服，每次25mg，每日3次。
2.中医治疗：外治。院内制剂滋阴降火糊20g外敷，每日1次；中药超声药物透入，每日1次；中药滋阴降火方（熟地20g，乌梅20g，丹皮10g，地骨皮15g，公丁香12g，黄柏20g，知母20g，乳香6g，没药6g）水煎，外熏。内服。方药用消瘰丸合夏枯草汤加减。玄参12g，煅牡蛎10g（先煎），浙贝母9g，夏枯草10g，黄芩10g，猫爪草10g，连翘6g，葛根15g，羊乳12g，当归12g，炒白芍12g，地榆15g，桔梗10g，地骨皮10g，大枣10g，甘草3g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。
11月1日二诊：服中药7剂后，患者夜间低热、盗汗消失。继服上方12剂，右侧锁骨上窝脓肿皮色暗红范围缩小，边界较前清晰，活动度尚可，无触痛，全身一般情况可。查体：右侧颈根部见隆起肿块，中央皮色暗红，皮软，大小约3cm×2cm，质地硬，边界尚清，活动度差；右侧颈部触及数枚肿大淋巴结，较大者直径约1.5cm，质地中等，边界尚清，活动度尚可，触痛不显。舌质红，少苔，脉象细弦。颈部核磁（平扫+增强）：两侧腋窝、锁骨上窝、双侧胸锁乳突肌旁及双侧颌下见多发结节影，右侧锁骨上窝者较大，短径约19.7mm，聚集呈簇，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，DWI序列高信号改变，其内信号不均，增强后，病灶呈环形强化，部分内部不强化。彩超：右侧颈部杂乱回声包块伴周围淋巴结肿大，考虑结核性可能。
11月13日，患者行颈右侧淋巴结结核病灶切除术。11月20日，患者切口愈合情况好。术后病理示：颈右侧淋巴结上皮样肉芽肿伴凝固性坏死，考虑为淋巴结结核（干酪型）。免疫组化标记：TB-4（+），LAG-3（灶+），CKpan（-），S-100（灶+），CD68（3+），Ki-67低表达。处方：夏枯草10g，玄参12g，猫爪草10g，连翘6g，浙贝母9g，酒黄精10g，枸杞子12g，羊乳12g，当归9g，炒白芍12g，地榆10g，葛根10g，生晒参9g，茯苓10g，炒白术10g，炒枳实6g，甘草3g，大枣20g。水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。出院后继续中西医结合抗结核、护肝治疗，嘱患者每月复诊。
2020年6月23日六诊：患者胃脘胀满，大便微溏，舌质淡红，舌苔薄腻，脉象弦。处方：夏枯草10g，枸杞子12g，羊乳12g，徐长卿20g，猫爪草10g，连翘9g，陈皮6g，焦六神曲10g，当归9g，炒白芍12g，炒麦芽10g，葛根15g，茯苓10g，炒白术10g，麸炒枳壳6g，甘草3g。水煎服，日1剂，分早晚2次服用。
9月15日八诊：患者全身一般情况好，血常规、肝肾功能、血沉均正常。颈部核磁（平扫+增强）：颈部未见异常淋巴结影像。痊愈停药。
按 《灵枢·寒热》曰：“寒热瘰疬，在于颈腋者……此皆鼠瘘寒热之毒气也……鼠瘘之本，皆在于脏，其末上出于颈腋之间……而外为脓血者……请从其本引其末，可使衰去而绝其寒热。”患者3年前即有瘰疬宿疾，致肝肾阴虚；加之残毒余孽阻塞经络，津液输布不利，瘀滞化火，灼津为痰，痰火凝结，以致阴虚火旺。病之本在于肝肾，治疗当滋肝肾之阴以清虚热。消瘰丸来源于《医学心悟》，主治肝肾阴亏所致的瘰疬。《古今医彻》云：“东方者，木也，足厥阴肝足少阳胆属之。阴不足，则阳有余。肝胆主节，筋无血养……而厥阴之血从何养乎，则补北方是也。北方者，水也。水乃生木，乙癸同源。肝气不宜助而肝血宜滋，况肾水既旺……补北方者，救瘰疬之终。”该书中记载的夏枯草汤即是以夏枯草为君药，专治瘰疬寒热，有补养厥阴血脉之功。
患者初诊右侧颈部脓肿已成，低热、盗汗、舌质红乃阴虚内热之象。究其根源，责之肝肾，治当滋肾养肝。后阶段脓肿已除，低热、盗汗已消失，患者同时也在服用三联抗结核西药，胃肠道反应是抗结核药常见的副作用，长期服药后出现胃脘胀满、大便微溏、舌苔薄腻、脉弦滑的脾虚湿滞之证，脾虚则无以升清降浊，湿滞胃脘则纳谷不得相传，故应健脾益气，运化除满。
摘自2024-11-15中国中医药报
嵇辉 江苏省南京市中西医结合医院
颈淋巴结结核是由结核分枝杆菌侵及颈项部淋巴结所致的慢性化脓性疾病，中医学称之为“瘰疬”。颈部淋巴结结核各年龄均可发生，但以青中年最多见，女性多于男性。目前治疗主要是全身抗结核化疗，但效果不甚理想。
江苏省南京市中西医结合医院主任医师钮晓红系江苏省名中医，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其临床治疗本病颇有经验。笔者有幸随师侍诊，现将其治疗颈淋巴结结核验案一则总结如下，以飨同道。
阎某，女，43岁，2019年10月24 日初诊。患者2016年因颈前偏右侧脓肿在当地住院行切开排脓手术，术后诊断为淋巴结结核。2019年7月中旬，患者右侧颈前原瘢痕周围再发肿块约梅李大小，逐渐增大至核桃大小，皮色逐渐转暗红、化脓，伴轻度疼痛。7月22日当地医院行切开排脓，术后病理示慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，结核杆菌核酸检测阳性，符合结核诊断。经介绍前来就诊。查体：颈前偏右侧见切除后的手术瘢痕，愈合尚可；右侧锁骨上窝见隆起肿块，大小约4.5cm×3cm，边界不清，中央皮色暗红、皮软、按之应指，周围质地中等偏硬，活动度差，基底部粘连。右侧颈部触及数枚肿大淋巴结，较大者直径约2cm，质地中等，边界尚清，活动度尚可，触痛不显。刻下：夜间低热，晨自行退热，有盗汗，舌质红，苔薄根部黄腻，脉象细弦。
西医诊断：右侧颈淋巴结结核。
中医诊断：瘰疬（肝肾阴虚）。
治则：中西医结合，西医抗结核、保肝；中医方药内服、外用结合，滋阴降火，化痰散结。
1.西医治疗：抗结核：异烟肼片口服，每次0.3g，每日1次；乙胺丁醇片口服，每次0.75g，每日1次；利福喷丁胶囊口服，每次0.45g，每日1次。保肝：双环醇片口服，每次25mg，每日3次。
2.中医治疗：外治。院内制剂滋阴降火糊20g外敷，每日1次；中药超声药物透入，每日1次；中药滋阴降火方（熟地20g，乌梅20g，丹皮10g，地骨皮15g，公丁香12g，黄柏20g，知母20g，乳香6g，没药6g）水煎，外熏。内服。方药用消瘰丸合夏枯草汤加减。玄参12g，煅牡蛎10g（先煎），浙贝母9g，夏枯草10g，黄芩10g，猫爪草10g，连翘6g，葛根15g，羊乳12g，当归12g，炒白芍12g，地榆15g，桔梗10g，地骨皮10g，大枣10g，甘草3g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。
11月1日二诊：服中药7剂后，患者夜间低热、盗汗消失。继服上方12剂，右侧锁骨上窝脓肿皮色暗红范围缩小，边界较前清晰，活动度尚可，无触痛，全身一般情况可。查体：右侧颈根部见隆起肿块，中央皮色暗红，皮软，大小约3cm×2cm，质地硬，边界尚清，活动度差；右侧颈部触及数枚肿大淋巴结，较大者直径约1.5cm，质地中等，边界尚清，活动度尚可，触痛不显。舌质红，少苔，脉象细弦。颈部核磁（平扫+增强）：两侧腋窝、锁骨上窝、双侧胸锁乳突肌旁及双侧颌下见多发结节影，右侧锁骨上窝者较大，短径约19.7mm，聚集呈簇，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，DWI序列高信号改变，其内信号不均，增强后，病灶呈环形强化，部分内部不强化。彩超：右侧颈部杂乱回声包块伴周围淋巴结肿大，考虑结核性可能。
11月13日，患者行颈右侧淋巴结结核病灶切除术。11月20日，患者切口愈合情况好。术后病理示：颈右侧淋巴结上皮样肉芽肿伴凝固性坏死，考虑为淋巴结结核（干酪型）。免疫组化标记：TB-4（+），LAG-3（灶+），CKpan（-），S-100（灶+），CD68（3+），Ki-67低表达。处方：夏枯草10g，玄参12g，猫爪草10g，连翘6g，浙贝母9g，酒黄精10g，枸杞子12g，羊乳12g，当归9g，炒白芍12g，地榆10g，葛根10g，生晒参9g，茯苓10g，炒白术10g，炒枳实6g，甘草3g，大枣20g。水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。出院后继续中西医结合抗结核、护肝治疗，嘱患者每月复诊。
2020年6月23日六诊：患者胃脘胀满，大便微溏，舌质淡红，舌苔薄腻，脉象弦。处方：夏枯草10g，枸杞子12g，羊乳12g，徐长卿20g，猫爪草10g，连翘9g，陈皮6g，焦六神曲10g，当归9g，炒白芍12g，炒麦芽10g，葛根15g，茯苓10g，炒白术10g，麸炒枳壳6g，甘草3g。水煎服，日1剂，分早晚2次服用。
9月15日八诊：患者全身一般情况好，血常规、肝肾功能、血沉均正常。颈部核磁（平扫+增强）：颈部未见异常淋巴结影像。痊愈停药。
按 《灵枢·寒热》曰：“寒热瘰疬，在于颈腋者……此皆鼠瘘寒热之毒气也……鼠瘘之本，皆在于脏，其末上出于颈腋之间……而外为脓血者……请从其本引其末，可使衰去而绝其寒热。”患者3年前即有瘰疬宿疾，致肝肾阴虚；加之残毒余孽阻塞经络，津液输布不利，瘀滞化火，灼津为痰，痰火凝结，以致阴虚火旺。病之本在于肝肾，治疗当滋肝肾之阴以清虚热。消瘰丸来源于《医学心悟》，主治肝肾阴亏所致的瘰疬。《古今医彻》云：“东方者，木也，足厥阴肝足少阳胆属之。阴不足，则阳有余。肝胆主节，筋无血养……而厥阴之血从何养乎，则补北方是也。北方者，水也。水乃生木，乙癸同源。肝气不宜助而肝血宜滋，况肾水既旺……补北方者，救瘰疬之终。”该书中记载的夏枯草汤即是以夏枯草为君药，专治瘰疬寒热，有补养厥阴血脉之功。
患者初诊右侧颈部脓肿已成，低热、盗汗、舌质红乃阴虚内热之象。究其根源，责之肝肾，治当滋肾养肝。后阶段脓肿已除，低热、盗汗已消失，患者同时也在服用三联抗结核西药，胃肠道反应是抗结核药常见的副作用，长期服药后出现胃脘胀满、大便微溏、舌苔薄腻、脉弦滑的脾虚湿滞之证，脾虚则无以升清降浊，湿滞胃脘则纳谷不得相传，故应健脾益气，运化除满。
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