加载中…博采众家发古旨融汇己见创新知《临证指南医案》医理传承创新举要
(2024-10-15 04:43:50) 《临证指南医案》医理传承创新举要
摘自2024-10-14中国中医药报
姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室
叶天士是中医学史上杰出的医学家，《临证指南医案》（以下简称《临证》）是较为全面反映叶天士学术思想的代表性著作，亦是中医学的经典之作。该书对诸多中医学理论传承发挥，丰富创新，有效推动了中医理论体系的发展。兹搜罗《临证》医理，举要数端，以冀管窥医道传承奥义，体悟叶天士创新之妙。
阐明络病，丰富络治
络者，名出《黄帝内经》（以下简称《内经》），治源张仲景，术扬叶天士。叶天士倡导医家需识络，谓“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”（《临证·诸痛》）、“医当分经别络”（《临证·诸痛》）。叶天士在络病学发展中起到至关重要的作用，主要体现在两方面：一是以《内经》理论为基础和指导，丰富发展络病理论；二是在张仲景络病治法的基础上，完善治络之法，拓展络病用药。
丰富发展络病理论
叶天士倡导经络异治，《黄帝内经》中“经脉为里，支而横者为络”“病在血，调之络”等论，为其立论提供了依循。叶天士经络异治理论，可概括为两点，一是将经络与气血联系，提出“经主气，络主血”（《临证·胁痛》）观点，二是在经络气血论基础上提出“初病在经，久病入络”的论断。《临证·积聚》载：“初为气结在经，久则血伤入络。”叶天士的络病理论不是孤立空泛的，而是贴近临床实际，具有普适指导价值，如《临证·痹》谓“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿”，从经络论痿痹。叶天士有云“腑络取胃，脏络论脾”（《临证·吐血》）、“外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络”（《临证·痹》），归纳了脏络腑络统属及外感内伤的络病规律。
此外，《临证》一书中明确了脾络、营络、窍络等二十余种概念，提出了中络、络热、络虚风动等二十余种病理名称，为络病理论的发展发挥关键作用。
完善拓展治络体系
张仲景创立络病治法，叶天士誉之“仲景有缓攻通络方法可宗”（《临证·积聚》），并继承其治络思想，发扬治络之法。叶天士治络之创新，主要体现在两方面，一是在张仲景络病治法基础上发展虫药搜剔通络治法，丰富治络体系。叶天士谓“后汉张仲景推展圣经蕴奥……故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”（《临证·疟》）、“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵”（《临证·积聚》），详阐张仲景治络特点，并“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”（《临证·头痛》）验于临床。
二是受旋覆花汤启发，完善辛药通络治法。叶天士倡导“络以辛为泄”，提出辛香通络、辛润通络等治络之法。叶天士云“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”（《临证·疟》）、“考古人方法，清络热必兼芳香”（《临证·痉厥》），指出辛香通络具有攻逐宣达之功，临证用于络脉郁闭、络热之疾。络虚恶攻，叶天士云“久恙必入络，络主血，药不宜刚”（《临证·痰饮》）、“大凡络虚，通补最宜”（《临证·木乘土》），提出辛润通络治法，通补结合，治疗络虚。叶天士提出“络方”概念，并多次论述，如“试服新绛一方小效，乃络方耳”（《临证·胁痛》）等，叶天士常用络方有活络丹、鳖甲煎丸、旋覆花汤、交加散等。
理承东垣，立论脾胃
李东垣在《内经》理论基础上，发挥脾胃学说，开启了补土派的新纪元。叶天士遵从李东垣学说，重视补土，承先哲说而又不泥其旧，进一步丰富了脾胃学说。
沿袭东垣脾胃学说
叶天士对李东垣的脾胃学说是全面继承而有所创新，其思想可总结为两点。
一是传承创新肝胃治法。其论又分两端，一在病理，张仲景谓“见肝之病，知肝传脾”，《脾胃论》言“肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之”，叶天士在此基础上提出“肝为起病之源，胃为传病之所”（《临证·木乘土》）等观点；二在治法，叶天士言“东垣每调和脾胃，疏泄肝木，最属近理”（《临证·腹痛》）、“东垣云：治脾胃必先制肝”（《临证·泄泻》）等，旁参东垣之论，从病机规律化传变角度出发，确立了独具特色的肝胃治法体系。
二是发展应用升降理论。叶天士推崇李东垣脾胃升降理论，如《临证·泄泻》载“读东垣《脾胃论》，谓脾宜升则健，胃宜降则和”，《临证·脾胃》载“夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之”。叶天士沿袭升降之说，以升降为脾胃证治核心思想，尤其针对升阳益气一法谓“历举益气法，无出东垣范围”（《临证·脾胃》），并在叶案中广泛应用补中益气汤、升阳益胃汤等方，拓展了方剂应用范畴和化裁形式。
创建叶氏脾胃观
叶天士脾胃论之创新，可概为脾胃分治和发挥胃阴两端。在对李东垣脾胃学说继承基础上，叶天士提出并完善了“脾胃分治”的理论。《临证·便闭》载“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也”，详细论述了脾胃生理特性及异治思想。而关于“脾胃分治”的内容在叶天士医案屡见不鲜，华岫云谓“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论”（《临证·脾胃》）。叶天士脾胃分论，体现在脾胃诊疗的理法方药各个环节中，如针对脾胃脏腑特性，创新性地提出“脾药”“胃药”的概念。《临证》有言“而治胃与脾迥别。古称胃气以下行为顺，区区术、甘之守，升、柴之升，竟是脾药，所以鲜克奏效”（《临证·木乘土》），明言混用之弊，倡导脾胃异治。
叶天士遵循“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”（《临证·木乘土》）的特点，创立了以柔润之剂通降的益胃阴之法。其用药择甘平或甘凉濡润以养胃阴，故叶氏门人邵新甫按语“先生发明治胃方法独多，有薄味调养胃阴者，如《金匮》麦冬汤及沙参、扁豆、茯神、石斛之类”（《临证·吐血》）。后世吴鞠通益胃汤、沙参麦冬汤等，皆袭自叶天士益胃阴一法。除脾胃学说外，叶天士还对李东垣的通幽法、阴火理论等进行发挥。
痹痿合论，通痹治痿
痹痿同论是叶天士在《内经》理论指导下，结合痹、痿的病机特点提出的。痹痿病则相依，治则兼顾，故叶天士立法通痹治痿。
继承《内经》痹痿同论
叶天士立论痿痹，承《内经》之文，其论两端，一为二病合论，沿用病名；二为明辨病机，痹可致痿。《说文》载：“痿，痺也。”痿痹一词首见于《内经》，《素问·痿论》云“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”“居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”，提出因痹致痿的发病机制。痹、痿二者，均属肢体经络病，其病因病机相关，治法方药相类，故合而论。叶天士倡导痿痹同论，《临证》3次出现痿痹之名，多次论述由痹致痿的病理发展。叶天士承袭《内经》之论，明言痹可致痿，《临证·痹》载“此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣”等皆是明证。
创立通痹治痿治法
痿痹同论是“通痹治痿”的理论前提，“因痹致痿”是“通痹治痿”的病理基础。《临证》共载9则“通痹治痿”医案。痹者，不通也，法当宣通；痿者，痿弱也，治当补益。据痿痹的病机特点，叶天士确立了通痹与治痿（补痿）主次分明的治法体系，痹重痿轻，当以通痹为先，佐以治痿；痹轻痿重，则以补益为主，佐以宣通。叶天士痹痿思想对后世产生了深远的影响，其中以吴鞠通最具代表性，吴氏不仅强调痿痹同病，而且继承叶天士通痹治痿治法，并创新性提出“经热则痹，络热则痿”“诸痹独取太阴”“诸痿独取阳明”等观点。
论述体用，践行发挥
“体用”学说是中医学经典理论，叶天士继承发展体用学说，并以脏腑体用理论为指导，确立了体用治法方药体系，影响深远。
继承发展体用学说
体用理论是诠释形体、实质及其功能、作用之间关系的一对重要哲学概念，其论始于春秋战国之时。至明，张景岳、喻嘉言等将体用、脏腑相结合，建立脏腑体用理论。叶天士在继承基础上对于脏腑体用理论进行了广泛的发挥。一是对脏、腑体用差异性的辨析，承袭前贤之说，鉴别脏腑体用，如《临证·痢》载“凡六腑属阳，以通为用；五脏皆阴，藏蓄为体”，论述了脏、腑体用之别；二是举例论证脏腑体用，叶天士着重对脾、肝二脏进行介绍，如“论脾为柔脏，体阴用阳”（《临证·疟》），指出脾脏体用特点，“肝用宜泄”（《临证·咳嗽》）、“凡肝体刚”（《临证·便闭》）论述肝脏体用特性等。三是将脏腑的刚柔属性与体用相合，这也是其对于脏腑体用理论继承过程中的一大创新。
丰富脏腑体用治法
叶天士对于脏腑体用理论的继承，并非单纯、空洞地说理，而是结合临床实际，理法方药兼备地继承发挥。一是察体用之变，以明病源。《临证·痉厥》载“不耐温补者，是肝用太过，肝体不及也”，运用肝脏体用诠释肝病特点。又言“王道固难速功，揆之体用，不可险药”（《临证·痢》），以体用为用药之依凭。二是倡体用之治，指导方药。其结合《内经》论述及肝脏体用特性，总结治肝三法，“辛以理用，酸以治体，甘以缓急”（《临证·痉厥》），被尊为肝病治疗之圭臬。
阳化内风，清上实下
“阳化内风”是基于人体阴阳平衡，结合中风等疾病特点提出的病机理论。叶天士继承先贤医论，发挥“阳化内风”，辨机立法，确立清上实下治法，建立了系统的理法体系。
创立“阳化内风”理论
“阳化内风”是指身中阳气变动，内风动越的一种病理现象。叶天士的“阳化内风”病机理论，是在《内经》理论基础上，广泛继承张仲景、刘河间、朱丹溪等诸家理论经验而形成的，极大地丰富了内风病机理论。肝木生于肾水，“以阴为体”，而内寄相火，“以阳为用”，体阴用阳，肝阴不足，肝体失养，阳气升腾，亢而无制，而引起肝风内动。华岫云言“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”（《临证·中风》），指出水不涵木是肝阳化风、虚风动越根源所在，强调叶天士发前人所未发。
确立清上实下治法
叶天士基于“阳化内风”病机变化，确立清上实下治法内容。叶天士曰“夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚”（《临证·肝风》）、“阳气变现，内风上冒，是根本虚在下，热化内风在上。上实下虚”（《临证·眩晕》），明确“阳化内风”下虚上实的特点。叶天士谓“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异”（《临证·肝风》），阐明内风之治迥于他疾。针对“阳化内风”上实下虚的特点，充分借鉴丹溪虎潜丸、大补阴丸等组方思路，叶天士创立了滋阴和阳，清上实下治法。叶天士有云“阴不内守，孤阳上越诸窍。当填下和阳”（《临证·虚劳》）、“以上实下虚，镇阳填阴，味浓质静之药”（《临证·产后》）等，以味浓质静之药填补下虚，补肝血、填肾精、柔肝体；以介质镇摄、草木清透清泻上实，以熄肝风、清肝火、制浮阳。
辨明体质，据体论治
中医体质源于《内经》，叶天士重视体质理论，强调据体论治，将辨体质纳入到临床诊断中，并丰富了“治体”思想。
重视发展体质学说
叶天士十分重视体质理论，“体质”一词在《临证》中出现52次之繁。叶天士谓“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”（《临证·呕吐》）、“人在气交，法乎天地，兼参体质施治”（《临证·暑》），倡导辨体施治。《临证》一书中记述了大量的体质名词概念，诸如“阴虚体质”“阳虚体质”“木火体质”“血虚体质”“阴阳两损之体”等，极大地丰富了体质内容。叶天士倡导体质随时岁而变，遵循《内经》“年四十，而阴气自半”等论，强调据时岁而识别体质之变，如《临证》载“老人气血不得宣通”（《临证·腰腿足痛》）、“老人阴精已惫”（《临证·淋浊》）等均是对老年人体质特点的论述。
完善辨体论治思想
辨体论治是叶天士诊疗特色，叶天士有云“非治病也，乃论体耳”（《临证·虚劳》），提出调体为要，不囿于疾。叶天士辨体先别阴阳，再审虚实及其他，邵新甫言“揣先生之用意，以分其体质之阴阳为要领”（《临证·虚劳》）。据阴阳之异，识其不足、有余而补、泻之。叶天士根据体质差异。治法又各有禁忌及特点，如针对“阳气不足体质”，叶天士强调忌“伤阳之助”，重视“春夏养阳”节律性调养，立法“温养有情，栽培生气”；针对阴虚体质，叶天士言“阴弱体质，不耐升泄所致”（《临证·咳嗽》），强调注意夏令升泄，静以养阴，立法滋阴润燥。
虚劳建中，甘药缓治
“虚劳建中”出自张仲景，而缓治自《内经》已见端倪。叶天士承《内经》、张仲景及李东垣之学，以虚劳建中，甘药缓治为指导思想治疗虚损性疾病。
融汇建中理劳之说
《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”《临证·虚劳》谓：“宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之例。”张仲景制虚劳建中之大法，创小建中汤、黄芪建中汤等方。《临证·虚劳》载：“舍仲景建中法，都是盲医矣。”李东垣立“脾胃学说”，立补中益气汤等方。《临证·咳嗽》载：“《内经》有劳者温之之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。”叶天士宗前贤之论，融汇发展，提出“上下交损，当治其中”（《临证·虚劳》）等创新观点。
发展甘缓疗损之论
叶天士承袭前贤之论，进一步发展了甘药缓治的虚劳治法思想。叶天士云“治虚亦主甘缓”（《临证·胁痛》）、“久损重虚，用甘缓方法”（《临证·虚劳》）等，阐述甘药缓治之法，丰富了虚劳治疗体系。
叶天士博采众长，熟谙各家理法，对于所承之理论发挥创新，并将其应用于临床实践，真正做到了师古而不泥。
病人每夜必以米二升，煮薄粥二十碗，而溲便不异常人，可以证明邪火已炽，必然烁胃液，胃液已然大亏，不敛胃气，只怕胃气消散而无可救药，此时的主要矛盾是胃气即将衰败，不得不急救。叶天士先生有鉴于此，故而先保其胃气，待胃气恢复，则邪火变为主要矛盾，此时消痰火可也。无奈病人转手寻徐灵胎医治，法清火消痰，和中开胃，辗转半年而愈。
徐灵胎断其为痰火壅盛，这是病人找到了徐洄溪时候的病机，叶天生处方乌梅木瓜等品，洄溪认为这是收敛胃气，这是病人找叶天士先生时候的病机。其实叶天士还有的一个目的就是在敛肺清热生津，防止木火刑金。这也是先安未受邪之地的意思。宗金匮见肝之病知肝传脾之意。
《临证指南医案·寒》
此案看似简单，但是究竟是素体阳虚，寒湿之邪直中太阴，还是阳气劳损，寒湿内生很难确定，这也是我和友人分歧所在。因为无论是外感或是内伤都会出现这些症状，而叶翁所给的方子也是外感内伤都可以应用。此案值得玩味的地方在于叶氏的组方，一般人的解释应该是：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴
此方杏仁利水之上源、茯苓皮健脾利水，二物共用又有土金相生之妙，既固堤又疏通河道，二者均用三钱为君药。陈皮乃脾肺气分之药，能燥能宣，助杏仁以开肺气；厚朴《别录》谓温中益气，消痰下气，助茯苓皮燥脾利水，二味均用一钱以为臣。桂枝《本经》谓其有补中益气之功，邹澍认为它有通阳、下气、利水之效，只用八分以为佐使。患者年方二八，正值壮年，阳气虽伤，但却不虚，故不用补阳之品，只用生姜一钱来修复所伤之阳气。而且各品均有调气之功效，暗含调气以去湿的法则，又可疏通小便，使湿从小便而去，又暗含叶氏所谓通阳不在温，而在利小便的大法。且药虽六味，但是无一药不中病，无一药可添，无一药可废，当真是子夏之徒不能赞一辞，选药之精，从来无有。
然而如果仅仅认为这样就可以说叶天士之法已无余韵，却又不然。叶翁医案多不载分量，全屏学人自悟，可是此案却载有明确只分量，益可见叶师用药之一斑。此患者当前的主要矛盾是湿邪为患，不管外湿直中还是寒湿内生，都不出太阴肺脾之范畴，所以全方用杏仁茯苓皮三钱开非利水，扫除阴霾；待湿邪已去，这时分量第二的生姜厚朴广皮温脾调气以修复所伤之阳气的功效；这时外邪已去，阳气已复，隧道已清，只有八分的桂枝的通阳之功显现，略微一推，阳气恢复其周流，于是集体恢复正常。
病不重，所以药亦不重。患者痊愈与否全凭善后的饮食起居上的调理。叶翁用方虽只区区六味，却暗含平胃、五皮、桂枝加厚朴杏子、苓桂术甘、茯苓甘草、茯苓杏仁等方之意。方之结构美妙无比，不亚仲景，也难怪当时薛雪每见叶案未尝不击节称善。程门雪先生曾将说：“其选药味至精湛，一味之换深意存焉，
喜欢
0
赠金笔