加载中…从“汗出而解”话汗法之用
(2024-09-28 08:02:52)摘自2024-9-26中国中医药报
朱光 河南中医药大学
汗出而解，简称“汗解”，是张仲景最常采用的、通过取汗而使疾病得解获愈的一种方法，具体则有发汗而汗与不汗而汗两种形式。这种“汗解”的方式于临证中有着广泛的应用，兹结合文献加以梳理。
汗出之理
出汗是人体自我调适过程中出现的一种现象，具有调节体温、滋润肌肤、排泄代谢废物等作用。出汗的过程受机体内、外环因素的影响，如《灵枢•五癃津液别》言：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。” 另如渴饮热汤、进食辛辣、情绪激动、劳作奔走等，也都为致汗常因。
汗由津液所化生。如《灵枢•决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”《素问•评热病论》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”“汗者，精气也”，指出水谷饮食进入胃中，经脾胃消化为精微之气，布散于体内则为津液，出于体表则为汗。《医碥》对此则言：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”
何以为汗？《素问•阴阳别论》记载“阳加于阴，谓之汗”，说明汗是阴阳二气交互作用的产物，人体内的津液通过阳气的蒸腾气化，经腠理至肌表而成为汗。对此，《素问•阴阳应象大论》比象而言：“阳之汗，以天地之雨名之。”《类经》注之云：“汗出于阳而本于阴，故以天地之雨名之。雨即人之汗，汗即天之雨，皆阴精之所化。”另如《温病条辨》言“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”，并指出“阴精有余，阳气不足，则汗不能自出”“阳气有余，阴精不足，多能自出”。《删补名医方论》引赵羽皇语曰：“汗之发也，其出自阳，其源自阴。故阳气虚，则营卫不和而汗不能作；阴气弱，则津液枯涸而汗不能滋。”《医学衷中参西录》说得更为简明：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。”
汗为心之液，但与其他四脏也有密切关系，如肺主气，外合皮毛，唯其宣通卫气，才能敷布津液至体表。卫气护卫体表、司开合，腠理开，玄府通，汗液外泄；腠理闭，玄府不通，则汗不能出。脾胃为后天之本、津液生化之源，脾土健运，则汗液有源。肝主藏血，肝血充足，肝气条达，汗液才能外出。肾为水脏，统摄五液，肾精充足，则水生有源，汗液乃充。
此外，由于津液与血均由水谷所化生，津液又是血的重要成分，故有“津血同源”“汗血同源”之称。此如《血证论》曰：“汗者阳分之水，血者阴分之液。阴与阳原无间隔，血与水本不相离。”
汗解之法
由上述可知，出汗对于维系人体阴阳、寒热、燥湿等的平衡具有不可或缺的作用。因此，临证时运用发汗之法，给邪找出路，在邪随汗出的过程中使病随汗解。
《类经》在注解《灵枢•五乱》时记载“邪之来去，必有其道，知其道则取病甚易，是谓保身之宝也”“大凡疾病之生，必有所自，是有道以来也。知其所自而径拔之，是有道以去也”。《素问•阴阳应象大论》详列了因势利导以祛邪的各种方法，其中关于汗法的适应证为“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，即当外邪侵犯肌表，形成表证时，可藉发汗以散邪外出。
外邪引发的表证，一般分为两类，即风寒表证与风热表证，均为汗法（亦称解表法）所适用。
风寒表证者，由风寒侵袭，卫阳被遏所致，临证可见恶寒重，发热轻，头身痛，鼻塞，无汗，脉浮等，治当疏风散寒、辛温解表，常用药如麻黄、桂枝、紫苏、生姜、香薷、荆芥、防风、羌活、白芷、细辛、藁本、苍耳子、辛夷、葱白、生姜等。
风热表证者，由感受风热，扰及肺卫所致，临证可见发热重，微恶风，头胀痛，有汗，口干咽疼，鼻塞流黄涕，苔薄白微黄，脉浮数等，治当疏风清热、辛凉解表，常用药如薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、蔓荆子、柴胡、升麻、葛根、淡豆豉、浮萍等。
辛味性散属阳，可鼓动阴津作汗，此可谓发汗而汗，也即通常意义上的汗法。而张仲景的经验显示，一些病证的治疗并非主以辛散，甚而未用辛味之品，却在用药后也可汗出而解，此可谓不汗而汗。如《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”及第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”均提及服小柴胡汤后汗出，出汗方式虽有不同，而结果均为“汗出而解”。
小柴胡汤显非发汗解表之剂，何以能致汗？有学者认为：小柴胡汤和解枢机、宣通上焦气分，进而使三焦之气调达畅通、津液道路畅达，则能布散周身，内而脏腑，外而百骸。胃气调和，则津液化生有源，一身之气谐和，故能化津作汗、带邪外出。
由此可知，这种不汗而汗是疾病向愈的一种反映与标志，也说明得汗并非惟发汗一途。《医学衷中参西录》明确提出了“发汗原无定法”的观点，谓“当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也”“出汗之道，在调剂其阴阳，听其自汗，非可强发其汗也。若强发其汗，则汗后恒不能愈，且转至增剧者多矣”。冉雪峰对此也深有体会，其《八法效方举隅》有言：“发汗之道甚多……内因气结，则散其结而汗出；内因血闭，则开其闭而汗出；内因水停，则化其水而汗出；如因热壅，则清其热而汗出……神而明之，存乎其人。” 赵绍琴则说得更直白：“汗之，是目的，而不是方法。”
此外，张仲景还提及了一种自汗而解，意指不用药物或其他疗法，机体通过自我修复，恢复阴阳的相对平衡状态，气血调和，自动出汗后疾病痊愈，即所谓“自和”。其出汗形式如《伤寒论》第49条的自和汗解，第116条的烦而汗解，第192条的狂而汗解，第94条的战而汗解，第93条的冒而汗解，第361、366条的阳复胜阴而汗解等。因汗血同源，第46条、47条、56条以麻黄汤、桂枝汤发汗却表现为得衄而解。
汗法之用
关于汗法的应用，无论是发汗而汗，还是不汗而汗，张仲景均可谓已入化境，为后世作出细致入微的示范。从一定意义上说，称《伤寒杂病论》是一部汗法应用大全当不为过。
关于发汗而汗，其除了将汗法作为太阳病治疗的主法外，张仲景还把汗法应用于阳明、少阳病以及太阴、少阴、厥阴病的兼证、夹证、变证和二经或三经的合病、并病中，更是把汗法与清、温、补、和、下等治法相结合，应用于多种内伤杂病中，充分体现了审证求因、辨证论治、灵活多变的治疗思想。
具体说来，《伤寒论》中所用汗法大致包括：桂枝汤的解肌发汗、麻黄汤的开腠发汗、大青龙汤的清热发汗、小青龙汤的化饮发汗、葛根汤的生津发汗、麻黄连翘赤小豆汤的利湿发汗、柴胡桂枝汤的和解发汗、桂枝加芍药汤的和阴发汗、桂枝加大黄汤的导下发汗、麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤的温阳发汗等。
《金匮要略》中以汗法治疗杂病大致包括：用葛根汤发汗解痉以治疗刚痉；用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、甘草附子汤发汗祛湿以治疗湿病；以越婢汤、麻黄附子汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤发汗利水以治疗风水、皮水；用升麻鳖甲汤发汗解毒以治疗阳毒，并以该方去雄黄、蜀椒治疗阴毒；用白虎加桂枝汤发汗祛疟以治疗温疟；用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤发汗消痞以治疗阳虚阴凝之气分病；用桂枝加黄芪汤发汗祛湿退黄以治疗黄汗、黄疸病；用大青龙汤解表清热、小青龙汤解表化饮，分别治疗外寒内热及外寒内饮之溢饮病；用厚朴七物汤解表攻里以治疗里实兼表证之腹满，用乌头桂枝汤解表温里以治疗兼表证之寒疝等。
张仲景的经验充分说明，汗法的作用绝非仅仅适用于太阳伤寒之表实证与太阳中风之表虚证，风湿在表或湿热在表者等也为其适应证。如《金匮要略》曰“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之”。
肺主一身之气，也主一身之皮毛，而“辛先入肺”（《素问•至真要大论》），能散能行能润，故而汗法在皮肤病中有着广泛的应用。
如汗法治疗银屑病，对于发病初期外邪致病者，可使腠理开泄，让壅阻于皮肤血脉之间的风、寒、湿、热、毒等邪气随汗而解；对于燥邪致病为主者，可通过解表微发其汗，调和营卫，使气血津液运行正常，肌肤得养，燥邪得除；而对于皮损较厚者，可藉发汗方药之辛散，上通下达增强活血化瘀之力。有用桂枝麻黄各半汤加减治疗寻常型银屑病者，有用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗湿热蕴表型银屑病者等。再如汗法治疗皮炎湿疹类皮肤病，可通过开玄府、畅气血、通津液以收功。有用越婢汤治疗急性湿疹合并感染，局部渗出、肿胀者，也有用桂枝汤治疗慢性湿疹者。对于皮肤过敏者，单纯属风寒表证者，用桂枝麻黄各半汤解表寒微清热；属风寒之邪郁久化热者，用桂枝二越婢一汤以散寒解表兼清里热；以热、湿为主要表现者，应用麻黄连翘赤小豆汤。又如汗法治疗瘙痒类皮肤病，可通过开腠理，和营卫，予邪出路，邪去痒自止。有用麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹、皮肤瘙痒症者，有用桂枝汤治疗慢性荨麻疹者等。还如汗法治疗带状疱疹，有用麻黄附子细辛汤治疗证属脾肾阳虚、寒湿蕴表者，有用麻黄连翘赤小豆治疗证属外感表邪、湿热内蕴者等。其他如汗法治疗痤疮，有用葛根汤者，有用麻黄连翘赤小豆汤者，还有用桂枝汤者等。
国医大师李士懋对汗法的认识尤为精深，将汗法广泛应用于里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证中，所治病种涉及中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等。
需要指出的是，并非用麻黄、桂枝之属者皆为汗剂。中药大都具有多功能性，常常在不同的病证背景下发挥不同的作用。如五苓散用桂枝，意在温阳化气、助利小便；炙甘草汤用桂枝，意在温阳通脉；阳和汤中用麻黄，意在发越阳气，温散寒结，等等。至于是否用之取汗，则往往由其组方、用量等而定。
关于不汗而汗的汗解之法，历代也有不少医案记述。如《伤寒九十论》载有治疗阳明腑实证，用大承气汤泻下、得汗而愈的案例。《普济本事方》载有以抵当汤治疗蓄血发狂，药后“狂止，得汗解”的案例。《医学衷中参西录》载有以生石膏为末服之，治眼疾久久不愈者，取微汗后渐愈；以党参、童便、知母、玄参、生地治疗伤寒戴阳证，得微汗而愈；以逐风通痹汤治一肢体麻木不仁、关节不利者，汗出而效，等等。
综上所述，汗法是中医学祛邪的重要方法，汗出而解是临证获效的重要形式。发汗而汗者，意在以辛味之行散而鼓津汗出，使邪随汗解；不汗而汗者，则是一种结果而非方法，是邪祛正安、阴阳调和的一种反映。但客观来说，这种不汗而汗的汗解结果并非必然，或是可遇而不可求。由于汗出会伤津耗气，误用可致变证甚而坏证，故当谨守病机，契证而用。
解表退热汤
摘自2024-9-20中国中医药报
沈玉鹏，女，1962年生，甘肃人。甘肃省名中医，甘肃省中医院主任医师，甘肃省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床教学工作近40年，对小儿肺系、脾系疾病的中医药防治经验丰富。兼任甘肃省中医药学会儿科专业委员会副主任委员、《中医儿科杂志》编委。主持完成省级课题4项，获甘肃省皇甫谧中医药科技奖三等奖1项，参编著作2部，发表论文20余篇。
组成：金银花10g，连翘10g，板蓝根10g，大青叶10g，淡豆豉10g，贯众10g，柴胡10g，荆芥10g，石膏30g（先煎），地黄10g，焦山楂10g，甘草6g。
功效：疏风解表，清热解毒。
应用：主治邪热犯表所致的发热，如上呼吸道感染、急性扁桃体炎、化脓性腮腺炎、肺炎初期等引起的发热。
用法：水煎服（石膏先煎半小时），每日1剂，分两次饭后半小时口服。忌生冷、油腻、辛辣及发物。
方解：金银花甘辛苦寒，归肺、心、胃经，甘润辛散，苦泄寒清，既善清解全身热毒，又具轻宣疏散之性，故温热疫毒，邪在卫气营血各阶段均可应用，《本经逢原》载其“为内外痈肿之要药”。连翘性微寒，味苦，归肺、心、小肠经，苦寒入心，长于清心火，清热解毒、消痈散结之余，又能防疮毒入心，善治热毒疮痈、重证及瘰疬结核，有“疮家圣药”之称。二药合用既有辛凉解表，清热解毒的作用，又具有芳香避秽的功效，共为君药。
板蓝根、大青叶、贯众均为苦寒之品，清热解毒、凉血之功显著；石膏辛甘大寒，归肺、胃经，清热泻火，可加强清热解毒之功；荆芥穗、淡豆豉有发散解表之功，若无汗者，可以加大用量，助君药发散表邪，透热外出，此二者虽为辛温之品，但辛而不烈，温而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力，共为臣药。
柴胡芳香微寒，善于疏散退热；地黄苦寒，善清气分、血分之热毒，有清热解毒，凉血之效，凡温热毒邪所致之证皆可用之，进一步加强了金银花、连翘的解毒之功，共为佐药。
焦山楂酸甘微温，消食健胃，行气散瘀；生甘草能清热解毒，润肺利咽，调和诸药性，二药相配，以增强清热解毒，行气活血之功，且矫正药味，共为使药。
全方共奏疏风解表、清热解毒，用于上呼吸道感染、急性扁桃体炎、化脓性腮腺炎及肺炎初期的发热。
加减：咽痛明显者，加桔梗、牛蒡子、射干、板蓝根，以增强解毒利咽之功；咽部干痒不适，可加薄荷、蝉蜕、木蝴蝶、青果，疏风祛风以利咽；咽部见脓性分泌物，加大青叶、天花粉、黄芩、鱼腥草，以增加清热解毒透脓之功；扁桃体增生明显，加当归、赤芍，以活血消肿；颈部痰核，加皂角刺、胆南星，以增消肿散结之力；病程日久，痰瘀互结，可加少量三棱、莪术以增强活血散结之功；纳差者，加乌梅、枳壳、槟榔，以消食和胃。
（甘肃省中医院沈玉鹏名医工作室 任耀全 万瑞霞 韩珍珍 胡彤彤 杨志华整理）
摘自2024-6-28中国中医药报
刘泽 上海中医药大学 秘智彤 山东省莱州市中医医院 王承祥 山东中医药大学第一临床医学院
刘某，男，25岁，2020年1月3日初诊。主诉：下肢厥冷伴腹胀7年余。患者幼时因其父母少于照料，以致冬日受寒，下肢冰冷。初时仅有足冷，皆不以为意，认为是衣物穿得过少，后逐渐冷至膝盖，冬日覆厚衾、近炉火而不温，夏日仍觉寒冷，鞋袜常常被冷汗浸湿。且随足厥冷之感不断上行，其腹中亦渐觉胀满，并逐年加重，现已至全年胀满不止，嗳气、矢气频频，时时觉饿而食后胀满更甚，或可牵连少腹，引起类似疝气样表现，且腹胀明显时，下肢厥冷加重。患者因此无法集中注意力，苦不堪言。曾经他医治疗，多辨为肝胃不和、肝脾不和、肾阳亏虚等证，治以疏肝健脾、温阳补肾之类，皆为罔效，甚则加重。患者面色萎黄，精神不振，按压其腹部胀满，未见明显疼痛。舌淡红胖大，有齿痕，苔白略厚腻。双手寸口脉沉细，有涩象，双足趺阳脉脉搏搏动几近于无。
诊断：寒痹（寒凝血瘀证）。
治法：破血下瘀，消癥复阳。
方用四逆散合抵当丸加减：柴胡12g，赤芍24g，生枳实10g，甘草10g，桃仁60g，生大黄30g，水蛭15g，虻虫3g，醋鳖甲30g。制散剂，装入胶囊，每天3次，每次5g，饭后温水送服。
1月15日二诊：患者述服药后不久即觉腹中肠鸣，丝丝作痛，而后腹泻，排出柏油样大便3次左右，下肢立刻有热流经过，厥冷立减，饥饿感、困乏感明显，而后几乎每天排泄黑色稀便2~3次，腹胀大减，嗳气减少，矢气因近期排便增多而未见明显减少，身体虽乏，但精神颇佳。按压其腹部，胀满感明显减轻，双手寸口脉偏洪数，涩象退1/2左右，双足趺阳脉虽涩，但已然可触及脉搏跳动。调整方药，攻补兼施。当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归30g，生白芍15g，赤芍15g，桂枝30g，细辛6g，甘草15g，制吴茱萸6g，生姜45g，刘寄奴15g，红花15g，川牛膝30g。21剂，水煎服，日1剂。抵当丸：炒桃仁150g，生大黄150g，水蛭30g，虻虫20g，土鳖虫100g。制散剂，装入胶囊，每次5g，每天2次，随汤药服用。
2月25日三诊：患者述服药后腹中鸣响，排便增多，前期几乎皆为黑便，质偏稀，时可见黏涎样物质随大便排出。服药过程中下肢感觉有阵阵热流下冲，足背持续有脉搏跳动，观察足背静脉较前增多，此为经隧再通之佳兆。腹胀几乎消退，无明显嗳气、矢气，食纳大增，体力较前明显改善。舌淡红，苔薄白，双寸口、趺阳脉略洪数，无明显涩象。病已去十之七八，故调整攻补比例，以作善后。处方：桂枝150g，生白芍150g，当归150g，川芎150g，炒桃仁150g，红花100g，土鳖虫50g，水蛭20g，枸杞子60g，盐补骨脂60g，酒菟丝子60g，生淫羊藿60g。作水蜜丸，每次10g，每天3次，温水送服。
随访患者至今，诸症均未复发，体质尤胜以往。
按 患者为典型的寒凝血痹之证，且日久失治，痹入脏腑，引起腹部胀满等症候。考虑其病程较长，瘀血多结成死血、干血，故当以下血破瘀立法。病由下肢传入脏腑，故治疗则反其道而行之，先解决脏腑内的瘀积。此时需要注意的是，虽然患者有虚寒合并瘀积的表现，但是初始治疗时尽量避免使用温阳益气、下血活血之法，何也？盖其嗳气、矢气频繁，腹中胀满，此为胃气实，胃气有余，不必再补，但求调理气机，攻下脏腑血痹即可，否则虽可收效，但患者必受药力折磨，非为允当之法。故以四逆散合抵当丸加减，疏理脏腑内在气机。待得脏腑内在气血循环已畅，则转为温经破血、下血之法，汤、散配合，以期气旺血行，使药力能够奔走四肢，抵达病所，破除瘀滞。待得病去大半，则应考虑久攻之下，必生不足，故应攻补兼施，填补精血，缓缓图之，不可贪功冒进，以致药误。
张仲景治疗瘀血证，突出一个“下”字。笔者认为，下瘀血法中的“下”，并非指使用泻下药物，而是点明瘀血的排出途径。瘀血为有形之邪，汗之不可解者，以其非水也；吐之不可解者，以其非痰、食积也；欲解之途，惟下而已。今之所言活血化瘀、破血逐瘀、益气活血诸法，凡可使瘀血从大小便排出者，皆可视为下瘀血法的延伸，切不可因“下”字而惧用此法，延误病机。
冬至是一年中非常重要的节气之一，民谚亦云“冬至大如年”。其实汉代的冬至是官方假日。《后汉书》记载：“冬至前后，君子安身静体，百官绝事，不听政，择吉辰而后省事。”到了宋代，冬至更是备受重视，当时流行“肥冬瘦年”，冬至要比春节过得更体面、隆重。那么，为什么古人如此看重冬至呢？
冬至既是全年阳气最弱的时候，也是阳气新一轮循环的始点，可谓养生的重要节点。阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，阳气充足，则人体强壮。《素问》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阳气就像火苗，要想阳气旺，火苗燃烧时间长，必须有充足的阴血做“原料”。
所谓“冬至一阳生”，从这一天后，新的循环开始，阳气逐渐变强，所以需要有足够的“原料”储备。在冬至前后补足阴血，就能使逐渐旺盛的火苗不缺“原料”。开春后，万物复苏，阳气生发，如果之前没有补足阴血，“库存”空虚，“原料”不足，就不能支撑春天的生发之势。很多人在开春后疲劳乏力、面色萎黄、失眠心悸、眼睛干涩，可能就是因为“冬藏”不够，出现了气血虚的表现。
阿胶味甘、性平，归肺、肝、肾经，有补血滋阴、润燥、止血之功，可用于血虚萎黄、眩晕心悸、肌痿无力、心烦不眠、虚风内动、肺燥咳嗽、劳嗽咯血、吐血尿血、便血崩漏、妊娠胎漏等，故能胜任“冬藏”重任。（佟彤）
摘自2024-9-25中国中医药报
叶菀谊 廖华君 南方医科大学
《伤寒论》言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……”描述了女性月经周期经血下注胞宫，胞满则血溢，经血大量流失，气随血泄，气血不足的生理状态。此时，机体卫外不固，六淫邪气更易乘虚而入，进一步发为外感的病理状态。
故行经期妇女外感与一般外感发热以实证为主不同，患者多虚实夹杂。若发汗驱邪以治外感，则恐有过汗伤正之弊；若温补扶正以治里虚，又易有闭门留寇之患，稍一不慎，便犯“虚虚实实”之戒。
钟某，女，28岁，2021年6月15日初诊。主诉：发热半天。自诉洗头后吹空调致头痛，周身酸痛，无汗，怕冷，自测体温38.3，全身皮肤滚烫，纳差。舌淡红，苔轻度白腻，脉浮数略紧。行经第4天。
方用麻黄汤：麻黄10g，桂枝8g，杏仁10g，炙甘草5g。1剂，水煎服，顿服。
6月15日下午二诊：上午服药1剂后稍有汗出，汗出不多，体温仍38.1，患者自诉心烦，疲乏，头痛，全身酸痛，纳差，触其皮肤仍灼热，汗少。舌淡红，苔轻度白腻夹黄，脉浮数略紧。方用麻黄汤合四物汤：麻黄10g，桂枝8g，杏仁10g，炙甘草5g，生地黄15g，当归15g，白芍15g，川芎10g。1剂，水煎服，顿服。
患者诉下午服药后1小时，全身微微汗出，自觉全身舒畅，测体温36.8，头痛明显减轻，诸症顿减，后胃纳开，喝热粥1碗，不再复热。
按 患者吹空调后恶寒发热，头痛，周身酸痛，无汗，全身皮肤滚烫，苔轻度白腻，脉浮数略紧，此为外感风寒表实证，初予发汗解表之峻剂麻黄汤。而服药后却见汗出不多，触其皮肤仍灼热，并见心烦、疲乏等症。深究其因，不得不提仲景所述麻黄汤的使用禁忌：淋家、疮家、衄家、亡血家、咽喉干燥者、病有寒者，皆当禁用或慎用其峻汗。
此案中患者外感时正逢经期，血海空虚，是为“亡血家”，属麻黄汤禁忌证之一。若要阐明为何血虚不可用麻黄汤发汗，则要进一步讨论血与汗的关系。正如《灵枢•营卫生会》：“营卫者，精气也；血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。”所述，血汗乃是同源，两者互化互用。《素问•阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”《灵枢•决气》亦云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗生于营阴，化于阳气，是由人体内的津液通过肾精的气化蒸腾后，从玄府排出的液体；而血的主要功能则是充养全身，充盈肾中精气，如果血虚则精气不足，汗液亦少。故即使予血虚外感之人以麻黄汤发汗，也会因汗液化生无权而见药后汗出不多，外感无法随汗而解；且“亡血家”阴血已亏，再发其汗，又耗阴血，势必犯虚虚之戒。因此在治疗诸如血虚外感者，尤不能见表解表，而应遵循仲景的表里先后缓急治法，知常达变，发汗解表同时不忘扶正补虚，方可正胜邪退，药到病除。
故二诊予麻黄汤发汗解表合四物汤以补血调血，患者服后得以汗出，邪随汗解，疗效甚佳。四物汤出自唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》，以治外伤瘀血作痛，《太平惠民和剂局方》用本方治疗妇人诸疾，后世皆谓本方是补血调血之基础方。是方以熟地黄厚润滋腻之性为生营血之“基”，伍当归和血入心则“变化而赤是谓血”，又取白芍养血敛阴，与生地黄、当归相协则滋阴补血之力更著，更借川芎活血行气使营血畅于周身，使诸药补血而不滞血。四药合用共成补血调血之功。
麻黄汤出自《伤寒论》，其记载“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤为治疗太阳伤寒表实证之代表方，其中麻黄发汗解表、宣肺平喘；桂枝解肌发表、通达营卫，既助麻黄发汗散寒之力，又可温通营卫之郁；杏仁利肺平喘，与麻黄相合，一宣一降，以复肺气宣降之权而平喘，又使邪气去而肺气和；炙甘草既调和药性，又缓麻、桂峻烈之性，使汗出而不伤正气。诸药合方，麻桂相须，开腠畅营，麻杏相使，宣降相宜，使风寒得散，肺气得宣，诸症可愈。
在此案中两方合用，既考虑到外感伤寒表实证需以发汗之法驱邪外出，又兼顾行经期妇女阴血相对不足的特点，使发汗无伤津动血之忧，令汗出有权，邪随汗解，其用方之丝丝入扣，灵活变通，不可谓不妙。且以“亡血家”为切入点纵观“麻黄汤九禁”，凡属虚人外感者，不可轻用峻汗之法，并在发汗时应兼顾正气亏虚情况，使汗出有源，方可邪去正安。
浅谈李士懋汗法与广汗法之不同
国医大师李士懋对汗法有着深入的研究，而笔者及团队从2005年8月提出广汗法后，也对汗法进行了不断深入的研究。近日有同道表达了对李士懋汗法与广汗法异同的模糊认识，为了澄清这种混乱认识，特书此文，供同道参考。
两种理论相同点很多，比如用汗法治疗外感病、“测汗”的名词、重视方药之外更重视方后注中的用法等，本文不以此为重点。以下文章将从十个方面来系统阐述李士懋汗法与广汗法的不同。
一是研究汗法的切入病种不同。李士懋汗法的切入病种是心脑血管疾病，广汗法的切入病种是银屑病。
二是治疗病种不同。李士懋治疗的病种多为脑中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等。广汗法治疗的病种多为银屑病、扁桃体腺样体肥大、糖尿病、高血脂、肥胖、痤疮、子宫肌瘤等。
三是得汗的方法不同。李士懋更强调用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，正汗出。通过医生的合理用药，配合“连服、啜粥、温覆”辅汗三法，以及针灸、热熨、蒸浴等其他辅汗法，以助汗。而广汗法更强调通过患者生活处方的调整、尽量少用甚至不用药来达到理想的汗，通过穿衣、饮食、运动、晒太阳等生活处方，达到正汗。
四是正汗四要素不同。两者对于正汗四要素的总结，均来自《伤寒论》桂枝汤方后注“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。李士懋提出的正汗四要素为：微似有汗、遍身皆见、持续不断、汗出而脉静身凉。广汗法提出的正汗四要素是：“一时许、遍身、漐漐、微似有汗”，即微汗、均匀、持续、和缓。李士懋汗法和广汗法虽都提到了“持续、遍身、微似有汗”三个要素，但对于其内涵的理解均有差异。其中对于“遍身”的理解李士懋认为“非局部汗出”就可以了，而广汗法强调了“尽量多的范围”；在出汗量上，李士懋认为是要见汗，“微微汗出，而非大汗或无汗……汗出要透彻”，而广汗法强调了尽量少的出汗，“无限趋近于0的汗量”；对于“持续”时间，李士懋认为是要持续“二三小时或五六小时”到汗后脉静身凉即可，而广汗法强调持续“尽量长的时间”。李士懋提出“脉静身凉”，而广汗法强调了“漐漐”，是指汗出尽量“和缓”，“无限趋近于0的速度和速率”。
五是总体治疗目标长短不同。顺着前文的“一时许”来谈，李士懋认为汗法是治病的，总体治疗目标是通过“二三小时或五六小时”正汗后脉静身凉，病愈即可。而广汗法认为正汗是针对健康的，正汗持续的时间越长越好，“无限长”，“一辈子”最好，只要是“似有似无”的汗遍身，时间越久越好，越久越通，“测汗知健康”“测汗持健康”，总体治疗目标是一生的健康。
六是阶段治疗目标凉热不同。李士懋汗法阶段治疗的着眼点在“汗出身凉”，而广汗法阶段治疗的着眼点在“控汗身热”。李士懋希望经过适当治疗而出现正汗。若原为外邪所犯而已见正汗者，标志邪气已除，阴阳调和；若无外邪侵袭者，仅因人体的阴阳失调而患病者，此正汗出亦标志阴阳已和。广汗法的治疗目的不是出汗，而是恢复正常的“微微似欲出汗”——让患者理解“微似”时，强调“控汗”、尽量少地出汗，经常会用到“热而无汗、无汗而热”的表述，虽然从书面表达角度看似不太严谨，但却可以让患者很快了解“微微似欲出汗”的真谛。广汗法治疗的最终目的是“温充肥司”（即温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合），达到“阳气内蒸而不骤泄（几乎不泄）”的“温通”状态，使阳气在体内循环流动，把身体郁结的地方打开。
七是正汗条件不同。李士懋强调人体的正汗出，绝不是水液渗出皮肤那么简单，必须阴阳充盛，且阴阳升降出入道路通畅，即阴阳调和，方能正汗出。而阴阳的充盛和升降出入道路的通畅，乃是一个极为复杂的过程，是一个全身脏腑器官、经络血脉、肌肉筋脉骨，直至肌肤、毫毛都协同参与的复杂过程，其中任何一个环节的障碍，都可导致汗出异常，或无汗、或邪汗、脱汗等。发汗法，就是通过发汗，调动全身的机能，使阴阳调和且升降出入道路通畅，而使正汗出的一种治疗方法。广汗法强调正常出汗需要具备3个条件：一是，身体内要有正常的火，“火在其位得其度适其量”——下焦、少火、适量；二是，身体内有正常位置、温度和量的水，“水在其位得其度适其量”——中焦、温水、适量；三是，正常的火从下面温煦正常的水在上焦变成汽，通过正常的通道（分为内通道与外通道）让汽能顺利出入体表。这3个条件简称为“有火、有水、有通道”。
八是测汗用途不同。李士懋认为测汗法是根据正汗来推断病情转归的一种方法。测汗是来判断正汗还是邪汗的。邪汗，是疾病的一个具体症状，对邪汗的辨证，要四诊合参，以脉为主来决断。所以测汗法，是据正汗或邪汗以判断病情转归的一种方法。广汗法认为“汗”是客观的健康指标，测汗是测汗的指标来判断身体是否健康，“测汗知健康”从“时间、范围、速度、速率、程度”5个维度将汗的监测数据化、客观化、科技化，用来测健康水平和治疗效果，笔者团队研发多年的测汗仪已经开始临床测试。
九是药后调护方法不同。李士懋强调了辅汗三法，即温覆、啜热粥、连服；广汗法强调了5个措施，分别是：温服、温覆、啜热稀粥、将息及饮食禁忌。
十是对桂枝汤攻补认识不同。李士懋认为桂枝汤属阴阳双补的轻剂，方中桂枝、甘草辛甘化阳；芍药甘草酸甘化阴；更加姜、草、枣益胃气，故桂枝汤属补剂类。李士懋指出，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》共列治血痹虚劳八方，其中四方为桂枝汤的衍生方。血痹，乃阴阳俱微，予黄芪桂枝五物汤主之。虚劳，阴阳俱虚的八症，予小建中汤主之。虚劳里急诸不足，以黄芪建中汤主之。甚至虚劳已甚，频繁失精，已成为失精家，且少腹弦急、阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，予桂枝汤调补阴阳，加龙骨、牡蛎涩精安神、固正气，无外邪的纯虚之证，桂枝汤照用。由此指出桂枝汤轻补阴阳之一斑。桂枝汤主治太阳中风证乃虚人外感，如《伤寒论》第42条云：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”脉弱，乃正气虚，又感太阳表证，法当扶正祛邪，用桂枝汤。李士懋认为，桂枝汤的主要作用在于调和营卫、轻补阴阳，是通过燮理阴阳、调和营卫而发汗，发汗之力较缓，需配合辅汗三法促进发汗。
广汗法认为桂枝汤是攻法，其核心功用在“攻”。《伤寒论》第91条和第372条从正面提示了桂枝汤“攻表”“救表”的作用，而《伤寒论》第29条从反面让我们认识了误用“桂枝（汤）欲攻其表”的反应，由此可以看出桂枝汤用到《伤寒论》原方剂量时力量很强、作用很急。结合桂枝汤中芍药的功效，《神农本草经》：“芍药，（中品）味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”《名医别录》：“芍药，味酸，微寒，有小毒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶腹痛，腰痛。”《神农本草经》和《名医别录》里的芍药，功效非常“霸道”——除、破、散、逐、去、利、通顺等，这些字眼与养阴血柔肝看似毫无关联。陈修园有这样的一段话：“邪气得攻而净，则元气自然受益，非谓芍药能补气也。”芍药功效的一个“攻”字，加上《伤寒论》原文中桂枝汤“攻”表的明文，因此广汗法提出桂枝汤为“攻”剂，将桂枝汤核心作用定位于“攻表”，对于各类外感病，特别是杂病中的表症，只要排除腠理不开者，用桂枝汤攻表，可取得很好疗效。广汗法在桂枝汤的运用上讲求“盛者夺之”，治疗需要准与狠，即在识症准确的基础上，剂量必须到位，逐渐加量、缩短间隔时间，务求“中病”。（张英栋
郭冉冉
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名医谈用方体会和诀窍-----麻黄汤与银翘散分析比较---彭荣琛
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麻黄汤为伤寒病的第一方，银翘散为温热病的第一方，二方寒热分明，自成体系，各有主攻方向；但是太极轮转，互通天机，却又相辅相成。其寒热相通，天然成趣之处，比比皆是。玩于掌中，叫人爱不释手；验之临床，令人拍案称奇。可以这么说，以它们及其变方为主进行适当加减，能够在几乎一切外感病中取得满意而惊人的效果。因而成为每一位中医医生都必须掌握的摇笔即来的重要处方。 麻黄汤辛温解表，药主辛苦温；银翘散辛凉解表，药主辛苦寒。麻黄汤中四味药，君臣佐使明确无误，是方中的规范，加减变化循规蹈矩，却用之不易掌握；银翘散中九味药，君臣佐使各说一词，加减变化方法百出，却用来头头是道。其原因是什么呢？ 其一是寒热分证不易。古时寒证多热证少，对热证的认识较肤浅，故出现了重寒轻温现象。直至宋元以后，温热现象才逐渐引起医疗界的重视，才开始有寒热分证的系统研究。但是从一般的医生来说仍然是寒热分证较难，直至温热学派的正式崛起以前，都很容易以寒代温，或寒温混淆。在邪从外入，当外解的思想指导下，发汗就成了一切外感病的通治法。所以麻黄汤为代表的辛温解表法容易出现滥用现象，就是在温热理论基本成型的《温病条辨》中，以辛温解表见长的桂枝汤也成为书中的首见方，这种安排虽然后世对其给予了一些解释，但争论却没有因此而停止，就可见寒热混用之一斑。由于麻黄汤的滥用现象，必然超过了麻黄汤的正确使用范围，由于麻黄汤的发汗力量很强，对疾病和正气的影响也就很大，所以使用麻黄汤后的变证和坏证就会逐渐增多，就是在《伤寒论》中，也是多次在太阳病中说到变证和坏证现象，更何况后世的一般医生。因此就普遍出现了《伤寒论》的处方效果很好但就是难用的说法。实际上，我们在临床上只要辨证准确，使用麻黄汤及其变方往往能够收到非常好的治疗效果。银翘散的出现恰恰相反，首先是寒温理论已经基本成型，一般医生对寒温的不同变化有了基本的区分能力，出现差错率相对减少。二是银翘散的发汗能力不强，即使辨证准确性较差，就总体而言，对疾病和正气的影响不大。在某些情况之下．，银翘散甚至还能治疗麻黄汤及其变方所治的一些病症，而且有可能取得较为明显的疗效，出现变证和坏证的可能性极少。风险率的降低，使一般的医生不用担心出现医疗事故和承担医疗责任，因此普遍产生麻黄汤难用而银翘散好用的看法。 其二是外感病在病因治疗上有同一性。过去我们曾经认为，寒邪为病，主要是体温调节上的问题，所以以发汗为主，其目的是通过发汗来解除身体的自我变化。而银翘散则是清除热邪，用西医的说法就是消炎杀菌以去病。实际上并不完全是是这样。我们曾经作过一个试验，就是将临床诊断为麻黄汤证的病人和银翘散证的病人各20例，进行血常规检查，结果发麻黄汤证的病人白细胞普遍增高，大多在1. 5 X 10*9/L以上，而银翘散证的病人白细胞大多在O．9X 10*9/L以下，而且还不少病人的白细胞在O．5X 10*9/L以下。由此我们可以从西医的微生物角度认为，伤寒病以细菌感染为主，温病以病毒感染为主。以上病症分别服用麻黄汤及银翘散以后，治疗效果都非常满意，可见以上二方都能达到杀菌的目的，也说明无论伤病或温病都是和病理微生物对人体的侵犯分不开的。虽然其中的杀菌机制还有待研究，但杀菌治病的同一性却是存在的。就是说寒邪犯人，不仅仅是因为体温调节失控而引发的疾病，发汗不仅仅是解决人体自我变化，而实际上是参与了杀菌的过程。银翘散过去普遍认为是辛凉解表方，不少人认为荆芥、薄荷、豆豉是主药，现在我们可以认为银翘散是清热解表方，应以金银花、连翘为主药。这种提法虽然过去很少见到，但从病因同一性来看，是可以这么说的。金银花、连翘的消炎杀菌力很强，它几乎对所有的病理微生物都有杀灭作用，我们在治疗流行性出血热，钩端螺旋体病的时候，也大量使用银翘散及其类方，效果十分满意。因此现代很多医生，用银翘散及其其变方通治外感病或急性传染病的初期病症，我们认为这都是从治疗上的同一性说的。也就是说无论是风寒外感或者是风温外感，都可以用银翘散及其类方进行治疗，临床上也确是有不少医生这样使用，而且都能取得满意地治疗效果。这种治疗方法我们称之为病因疗法。由于麻黄汤中的药物从目前的试验来看，其直接的杀菌作用不强或者缺如，它的杀菌作用往往是间接的，所以它杀菌的通用性就比较差，因此它的使用范围受到限制，对它的使用要求就自然比较严格，使用的难度必然偏大。 其三是在用量上的差异。其中麻黄汤的用量不易掌握，麻黄汤是通过发汗来解表的，桂枝行肌肤，温血脉，主要目的就是助麻黄发汗，杏仁宣肺气、达腠理，主要目的也是助麻黄发汗，甘草调养正气主要目的也是助麻黄发汗。全方的发汗目的非常明确，但是发汗的强弱多少不如银翘散容易掌握。按《伤寒论》原方用量麻黄是三两，桂枝是二两，现代处方虽然改成各三钱(10g)，但用量仍然不好掌握。因为发热的病人，体温越高，发汗药的使用就越得注意。而根据我们对伤寒病人和温病病人体温的测试来看，其结果和我们过去的想象也大不一样，伤寒病人一般来说体温比温病病人要高，由于伤寒病人以恶寒为主要表现，所以在没有作体温测试的过去往往被误认为体温不高。正由于伤寒病人体温偏高，使用峻猛发汗药的难度就比较大，如何恰到好处掌握麻黄汤的用量，对一般医生来说不是一个小课题，因此麻黄汤的使用较难。《伤寒论》原方剂量很大，发汗很猛，但又很重视服药法，究其原因，就是为了使发汗时有一些相对地客观指标可以运用，以便对发汗的多少来进行监控。过去曾有一位初学者，不相信麻黄汤有很强的发汗作用，就自作主张，让一位伤寒病人按《伤寒论》原方的剂量服用麻黄汤，当时药剂师看到剂量这么大，不肯拿药，他就将1剂药分成10剂药来抓药，结果病人服药后，出现大汗淋漓而休克，经抢救后才转危为安。当然这位初学者由于忽略了《伤寒论》中的服法而出现医疗事故。但从此也说明麻黄汤的发汗作用之强，其掌握有一定难度也是不容忽视的。银翘散虽然被称之为辛凉解表，其中有解表药，但是其发汗解表能力并不明显，一般认为是清疏兼顾之剂，服药以后并不会因为没有汗出而无效。原方的方解中也没有说要对出汗进行观察，可见银翘散对剂量的要求不十分严格，使用起来自然就比较容易。 其四是服法上麻黄汤不易理解和掌握，按《伤寒论》原文意思，是麻黄要先煎，麻黄汤从9升水煎为2. 5升药汁，说明煎煮的时间相对较长，而服用的时候是先服药汁的1/3，服药后使用温覆法，病已解，停后服。病不解，再服三分之一，再不解，再服三分之一。除此之外，是“疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”，以及伤寒表虚自汗，血虚而脉见“尺中迟”，误下而见“身重心悸”等，虽有表证，亦禁用本方。后面的这些内容都散在多条经文中，使浅学者容易忽视。只有结合上述内容全面理解，才能准确使用麻黄汤。这就给麻黄汤的使用带来了难度。而相对银翘散来说，其煎煮的要求相对较少，主要就是“香气大出即取服，勿过煮”，也就是煎煮时间不要太长。在服用的药汁剂量上没有明确限制，基本是1剂药1次服完，而且1天可以服用4次（即4剂药）。曾有一位在农村行医的中医师，在治疗温热外感（尤其是重症病人）时，使用总剂量约1斤重的银翘散药物，用大锅煎煮，让病人像喝开水一样不停地服用银翘散药汁，往往能很快地控制病情，令人瞠目结舌，在当地传为一种美谈。可见银翘散使用的严格程度远远远不如麻黄汤，而治疗的范围又远远超过麻黄汤，成为银翘散好用、常用的原因。事实上服用银翘散的副作用或后遗症也是绝少出现，至今临床也极少见到此类报道就可见一斑。 其五是从长期服用中药后的耐药性来看，这一点是值得我们重视的。过去一般认为服用中药基本不会产生耐药性，事实并不是这样。根据我们的临床实际来看，固定的方剂或某一种成药长期服用，产生耐药性的可能性就比较大。所谓中药不会产生耐药性，是指我们在看病的时候经常变换方中的药物，或经常改变处方，而使耐药性的产生得到了延缓。我们还没有发现不产生耐药性的药物。所以对于长期服用中药的病人也应注意和提醒这个问题。我们在临床中发现，一般的风温感冒病，开始每次服用l粒银翘解毒丸，每天2次就能使疾病获得痊愈。但若是在半年中连续感冒超过3次，而每次都是用银翘解毒丸进行治疗，服用的药量就得增加，否则很难取效。半年以后若继续发生感冒，一般来说银翘解毒丸的剂量就得增加1倍以上。若产生耐药性以后，只有在停止使用银翘解毒丸及其类方2年以后，这种耐药性才能基本解除。从麻黄汤和银翘散的比较而言，基于上述原因，麻黄汤使用的次数和频率都比银翘散要少，故麻黄汤不容易产生耐药性，而银翘散及其类方容易产生耐药性。由此可见，银翘散虽然可以在伤寒感冒中替用，又不宜滥用，尤其是在有条件的地方更不应该这样做。医生还是应该从辨证论治出发，分别二者的主治方向恰当使用，才有利于疾病的治疗。所以临床上不应以银翘散代替麻黄汤在需要解表之时随意替用。 注：彭荣琛，男，土家族。北京中医药大学教授、主任医师。
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