各从所由以治之
戴思恭治疗健忘思路
时间：2024-09-12 来源：中国中医药报5版 作者：陈永灿
戴思恭，字原礼，一作“元礼”，号肃斋。今浙江省诸暨市马剑镇人，为明代医学家。少即受学于朱丹溪，历二十年之久，遂尽得所授。在丹溪门人中，戴氏医术尤精，中年以后，医道大行。洪武中，征为御医，历任太医院使，为丹溪学派的主要代表人物。戴氏尊师重道，以弘扬师意为己任，对传播丹溪学说作出过重大的历史贡献。
笔者在从事中医健忘病的文献整理中，识得明代医学家王肯堂编《证治准绳·杂病》载“健忘”一节，颇具特色，有别于宋以前健忘因心脾血少所致的病机认识。近年笔者在研究丹溪学派时，发现王肯堂健忘之说实从戴思恭著《推求师意》中抄录而来，文句几乎完全相同，只是补上了几首方剂而已。戴思恭作为朱丹溪的出色弟子，毕生绍述丹溪，在其著作中，对丹溪学派的基础理论和临床治疗均有发挥，如养阴学说、气火一体观、气血痰郁的杂病辨证纲领等，这些已成为中医学术的精华。如从丹溪学派来看待戴思恭之健忘论，学术源流明确，内容顺理成章，所述别有新意也不足为奇了。
戴思恭指出：“安神之外，犹可论否？曰：方论虽言怵惕思虑所伤，忧欲过损，惊恐伤心，心伤则健忘也。予尝思之：人生气禀不同，得气之清，则心之知觉者灵；得气之浊，则心之知觉者昏。心之灵者，无有限量，虽千百世已往之事，一过目则终身记之而不忘；心之昏者，虽无所伤，而目前事亦不能记矣。刘河间谓水清明，火昏浊。故上善若水，下愚若火，此禀质使然。设禀清浊混者，则不能耐事烦扰，烦扰则失其灵而健忘。盖血与气，人之神也。经曰：静则神藏，躁则消亡。静乃水之体，躁乃火之用。故性静则心存于中，动则心忘于外。动不已则忘不已，忘不已则存于中者几希。故语后便忘，不俟终日。所以老人多忘，盖由役役扰扰，纷纭交错，气血之阴于斯将竭，求其清明有所守，而不为事物所乱者，百无一人焉！由是言之，药固有安心养血之功，不若平心易气，养其在己而已。设使因痰健忘，乃一时之病，亦非独痰也。凡心有所寄与诸火热伤乱，其心皆健忘也。《灵枢》谓盛恐伤志，志喜忘。《内经》谓血并于下，气并于上，乱而喜忘。可不各从所由以治之哉？”
纵观戴思恭之健忘论，虽非长篇大作，但文章短小而寓意深刻，有别于宋以前的主流观点，以丹溪学派的学术视角来诠释健忘之病因病机，见解独到。戴氏除了重申“《灵枢》谓盛恐伤志，志喜忘。《内经》谓血并于下，气并于上，乱而喜忘”，以及唐宋方论言“怵惕思虑所伤，忧欲过损，惊恐伤心，心伤则健忘”，还提出了自己对健忘发生、发展及治疗的看法。
一是主张人的记忆好坏，聪明与否，与先天禀承有关，而且秉承清气，心之知觉灵光，记忆有无限能量。
二是认为健忘的发生既与先天禀质相连，又因后天扰乱所致。“上善若水，下愚若火”，对沉静理智的水性体质推崇备至，认为水性之体聪灵强记，而浮躁狭义的火性之体则易失灵健忘；后天方面也强调静则神藏，强记不忘，而躁则消亡，语后便忘，因为“静乃水之体，躁乃火之用”。由于劳苦纷乱，人到老年，最终“气血之阴于斯将竭”而多忘。这些主张符合丹溪学派水性为上乘、养阴为优先的宗旨，是丹溪学说指导和阐发健忘病机的具体体现，对后世正确认识健忘的发病有重要影响，即使是当今以健忘为主症的老年性痴呆，戴氏之理论对探讨本病的发病原因也有现实意义。
三是指出火热伤乱及痰致健忘说。火热伤乱，是丹溪学说“阴常不足，阳常有余”在健忘病机认识中的延伸。至于痰为百病之源，更是丹溪学说的亮点，因痰健忘，祛痰治之，现今的中医临床仍在借鉴，疗效可靠。戴思恭在《金匮钩玄》中又写道：“健忘者，为事有始无终，言谈不知首尾。此以为病之名，非比生成之愚顽，不知世事者。”言痰着墨不多，对健忘病机的认识却具有里程碑式的意义。
四是强调预防重于治疗。对于健忘一病的治疗，戴氏提出总的原则是“各从所由以治之”，明确用药的只有一处，即“痰在膈间，使人癫狂、健忘，宜用竹沥”。戴思恭遵循《黄帝内经》中“不治已病”“治病求本”及“无失气宜”的医学思想，治疗健忘强调预防第一，重视“治未病”的理念，发出了“药固有安心养血之功，不若平心易气，养其在己而已”的感叹。健忘作为智慧受损、智力障碍病症，具有病因多样性和发病复杂性特点，加上治疗较为棘手，采用摄生保养，强调预防为主，对于治疗健忘显得尤为重要。
至于如何“各从所由以治之”，今转述王肯堂之说，以供参阅。王肯堂认为：“思虑过度，病在心脾，宜归脾汤，有痰加竹沥。有因精神短少者，人参养荣汤、小定志丸、宁志膏。有因痰迷心窍者，导痰汤下寿星丸，或加味茯苓汤。上虚下盛，于补心药中加升举之剂。心火不降，肾水不升，神志不定，事多健忘，宜朱雀丸。《千金》孔子大圣枕中方：龟甲、龙骨、远志、菖蒲四味，等分为末，酒服方寸匕，日三服，常令人大聪明。治多忘方：菖蒲一分，茯苓、茯神、人参各五分，远志七分，为末。酒服方寸匕，日三夜一，五日效。《圣惠方》：菖蒲、远志各一分，捣为细末。戊子日服方寸匕，开心不忘。《肘后方》治人心孔惛塞，多忘喜误，丁酉日密自至市，买远志著巾角中，为末服之，勿令人知。《本草》：商陆花主人心惛塞，多忘喜误，取花阴干百日捣末，日暮水服方寸匕，卧思念所欲事，即于眼中自见。”（陈永灿
浙江省中医药研究院）
说智从《内经》调治有验方——张景岳治疗痴呆、健忘经验
(2024-06-06
15:30:54)[编辑][删除]
说智从《内经》 调治有验方
——张景岳治疗痴呆、健忘经验
摘自2024-5-30中国中医药报
陈永灿 浙江省中医药研究院
张景岳（1563—1640），名介宾，字会卿，号景岳，别号通一子，明代著名医学家，山阴（今浙江绍兴）人。因编成以其号命名的《景岳全书》而闻名遐迩，故张景岳一名反比其本名张介宾更为人熟知。张氏幼聪慧，喜读书，“自六经以及诸子百家，无不考镜”（《类经•叶秉敬序》）；又性豪爽，好游历，壮年时遍游各地，阅历丰富，其外孙林日蔚在《景岳全书》的跋中写其“壮岁游燕冀间，从戎幕府，出榆关，履碣石，经凤城，渡鸭绿”。张景岳于13岁时，随父至京游学，拜当时名医金英为师，颇受金氏喜爱，不几年即尽得所传。其壮年游历颇多，潜心钻研医学是在1620年前后南返回乡之后。张氏专心致志研究医学，对岐黄典籍深入研读，沉潜往复，从容含玩，于1624年刊行《类经》。是书对《素问》《灵枢》的原文进行分类编排，并予以注解，全书共分12大类，每类又分若干小类，条理清晰，便于查览，是后世习研《黄帝内经》重要的参考书之一。
此时，张景岳医术大有长进，医名日渐彰显，登门求医者接踵而至。余姚大文学家黄梨洲曾谓其“为人治病，沉思病源，单方重剂，莫不应手霍然。一时谒病者，辐辏其门，沿边大帅，皆遣金币致之”。至晚年，张氏将其平生经验编为《景岳全书》，涉及医论医话、本草方剂、临床各科等，集中体现了其学术思想和临床经验；又撰写《质疑录》一书，“取先贤之经，以辨前贤之误”。
张景岳治学谨严，习医“慎敬”，是温补派的主要代表人物，受薛立斋、李东垣、许叔微等的影响较大，亦可能与其早年老师金英擅长大补元气之法有关。其提出“阳常不足，阴本无余”之论，强调阳气的重要性，颇合《素问•生气通天论》中“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”之旨。治疗上注重补养精血，推熟地黄、当归之品；讲求阴阳互根，创左归右归之剂。张氏关于智慧及智力障碍病症的论述不多，主要集中于《类经•三卷藏象类》对《灵枢•本神》篇相关内容的解释和《景岳全书•卷之三十四》对痴呆一病的阐述中，《景岳全书•君火相火论》对志意的产生有所提及。治疗痴呆、健忘的方剂，既有自创的新方，又有汇集的古方。今将相关内容归纳如下。
理论阐述
张景岳对智慧问题的阐述主要体现在正常生理和因机证治两个方面。正常生理是对记忆、智慧等人体认知活动的解释；因机证治是对健忘成因和治疗的描述。书中对《灵枢•本神》的注释，主要侧重于认知活动的过程；而对痴呆的论述则主要偏于病因病机和治法方剂。
对认知活动的解析
中医学对人体认知活动过程的认识，在《黄帝内经》中已有比较深入的描述，其中以《灵枢•本神》中记载的一段最为详细，如云：“任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”从意、志、思、虑、智几个方面对人体认知活动的整个过程做了细致叙述。张景岳在《类经•三卷藏象类》中对此逐一进行了解析，首先肯定了“心主神明”说，其言：“心为君主之官，统神灵而参天地，故万物皆其所任。”其次，结合自己所学所思所悟，对意、志、思、虑、智作了注解。如云：“忆，思忆也。谓一念之生，心有所向而未定者，曰意……意之所存，谓意已决而卓有所立者，曰志……因志而存变，谓意志虽定，而复有反复计度者，曰思……深思远慕，必生忧疑，故曰虑……疑虑既生，而处得其善者，曰智。”从中可见，意和志都有记忆的含义，意是一念所生，尚未确定者，可以认为是短期记忆；志为意之已决，而有所立者，可以看作长期记忆。思和虑为进一步反复权衡、联想推测、内生疑虑的思维活动，以意和志为主体，并围绕二者展开。智则是综合之前的意、志、思、虑，而达到的处理外界事情的最佳状态，有智慧、睿智之意，并非人人皆能达到。如其所言，只有“疑虑既生，而处得其善者”，才可曰“智”。最后，张氏云：“按此数者，各有所主之脏，今皆生之于心，此正诸脏为之相使，而心则为之主宰耳。”认为意、志、思、虑虽各自有所主之脏，但心为其主宰，进一步明确了心的统领作用。
此外，值得一提的是，在精神和物质的关系方面，张景岳认为物质世界是客观存在的，功能以物质为基础，没有物质，就没有功能可言。他在《景岳全书•君火相火论》中说：“志意所出，无不从乎形质也。故凡以心之神、肺之气、脾胃之仓廪、肝胆之谋勇、两肾之伎巧变化，亦总皆发见之神奇，使无其地，何以生此？”指出人的精神、意识、思维活动是体内各种脏器活动的表现。
对痴呆病证的认识
痴呆在临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，记忆减退（即健忘）是其主要的核心症状。张景岳对此已有较为深刻的认识，在《景岳全书•卷之三十四》中对痴呆的因机证治作了简要论述。关于病因，张氏言：“凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆。”指出情志不调是导致痴呆的重要因素之一。关于病机，他认为乃“逆气在心或肝胆二经，气有不清而然”，从气的角度进行了论述。张氏认为其临床表现“千奇万怪，无所不至”，具体则有“言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁……脉必或弦或数，或大或小，变易不常”等，不一而足。至于辨证治疗，总分虚实两端。若患者“形体强壮，饮食不减，别无虚脱等证”，张氏主张“服蛮煎治之，最稳最妙”；若患者“以大惊猝恐，一时偶伤心胆，而致失神昏乱者”，则当以迅速扶助正气为主，选方宜用七福饮或大补元煎。关于痴呆的预后，张景岳指出：“此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而复，非可急也。”提示此证并非都能痊愈，亦有不可愈者，强调了胃气和元气在疾病恢复中的重要性，并且告诫患者的康复需要一定的时间，不宜操之过急，以免适得其反。
方剂辑录
张景岳在方剂的设立上借鉴兵家中的阵法，将其类为补阵、和阵、攻阵、散阵、寒阵、热阵、固阵、因阵八个方面。设“新方八阵”，以释自制之方；立“古方八阵”，以述古方之用，可谓匠心独具。笔者通过查阅发现，其中列有些许治疗痴呆、健忘的方剂可供临床参考，兹按其分类辑录如下。
新方简述
张景岳所制新方，如其所言，“有心得焉，有经验焉，有补古之未备焉”。笔者检索新方八阵后，发现张氏在论述痴呆的证治时，用到服蛮煎、七福饮和大补元煎。故对此三方作一介绍。
服蛮煎出自《景岳全书•卷之五十一•新方八阵•寒阵》，书中谓“此方性味极轻极清，善入心肝二脏，行滞气，开郁结，通神明，养正除邪，大有奇妙”。该方组成药物和煎服方法为：“生地黄、麦门冬、芍药、石菖蒲、石斛、川丹皮（极香者）、茯神各二钱，陈皮一钱，木通、知母各一钱半。水一盅半，煎七分。食远服。”方中生地黄、麦门冬、芍药、石斛、丹皮、知母、木通清热养阴；石菖蒲、茯神开窍安神，陈皮辛香行气。可见，张景岳应该用此方治疗心肝有热、阴津不足所致的痴呆。关于该方的加减之法，张氏在书中也作了论述，“痰胜多郁者，加贝母二钱；痰盛兼火者，加胆星一钱五分；阳明火盛，内热狂叫者，加石膏二三钱；便结胀满多热者，玄明粉二三钱调服，或暂加大黄亦可；气虚神困者，加人参随宜”，以供临床随证而施。
七福饮和大补元煎均出自《景岳全书•卷之五十一•新方八阵•补阵》。七福饮乃五福饮“加枣仁二钱，远志三五分”而来，主治“气血俱虚，而心脾为甚者”。张氏用其治心脾两虚之痴呆。五福饮的组方、服法及加减法为：“人参（心）随宜，熟地黄（肾）随宜，当归（肝）二三钱，炒白术（肺）一钱半，炙甘草（脾）一钱。水二盅，煎七分，食远温服。或加生姜三五片……或宜温者，加姜、附；宜散者，加升麻、柴、葛。”关于此方，张景岳谓：“凡五脏气血亏损者，此能兼治之，足称王道之最。”临床用之，“左右逢源，无不可也。”笔者以为，该方乃四君子汤与四物汤合并变化而来，以治气血俱亏，方中五味药物对应人体五脏，故名“五福”。七福饮即五福饮加枣仁、远志二味，以增强对心脾的治疗作用。现代实验研究和临床报道显示，七福饮可以改善认知功能障碍，提高学习记忆能力，对防治老年性痴呆有积极作用。
大补元煎的方药组成和煎服方法为：“人参（补气补阳，以此为主）少则用一二钱，多则用一二两；山药（炒）二钱；熟地黄（补精补阴，以此为主）少则用二三钱，多则用二三两；杜仲二钱；当归（若泄泻者，去之）二三钱；山茱萸（如畏酸吞酸者，去之）一钱；枸杞二三钱；炙甘草一二钱。水二盅，煎七分，食远温服。”临证加减之法：“如元阳不足多寒者，于本方加附子、肉桂、炮姜之类，随宜用之；如气分偏虚者，加黄芪、白术；如胃口多滞者，不必用；如血滞者，加川芎，去山茱萸；如滑泄者，加五味、故纸之属。”该方主治“男妇气血大坏，精神失守危剧等证”。张景岳赞此方为“回天赞化，救本培元第一要方”，并用其治气血大伤、精神不守之痴呆。
古方采要
张景岳认为，古方散列在各家之中，繁多且庞杂，“或互见于各门，或彼此之重复，欲通其用，涉猎固难，欲尽收之，徒资莠乱”，所以他“采其要者，类为八阵”，可以使后学者“因古人之绳墨，得资我之变通”。在他收录各阵的古方中，有不少治疗健忘者，虽然有些可能已在其他章节有所提及，但也一并罗列如下，如此更能体现这些方剂的重要性。
治疗健忘的古方主要收录在《景岳全书•卷之五十三•古方八阵•补阵》中，包括归脾汤、开心散、人参丸、天王补心丹、《秘验》琥珀多寐丸和二丹丸。《景岳全书•卷之五十八•古方八阵•热阵》中有一首，为《局方》安肾丸。
归脾汤主治“思虑伤脾，不能摄血，致血妄行，或健忘怔忡，惊悸盗汗，嗜卧少食，或大便不调，心脾疼痛，疟痢郁结”，若“因病用药失宜，克伐伤脾以致变证者，最宜用之”。该方药物组成与煎服法：“人参、黄芪、白术、茯苓、枣仁各二钱，远志、当归各一钱，木香、炙甘草各五分。水二盅，加圆眼肉七枚，煎七分。食远服。”此方从心脾两虚来论治健忘，关于其中的木香和远志，张景岳有自己的见解，他说：“愚意此汤之用木香，特因郁结疼痛者设，如无痛郁等证，必须除去木香，以避香燥，岂不于气虚血动者为尤善乎。又远志味辛，气升而散，凡多汗而燥热者，亦宜酌用。”言之颇有道理，可供临证借鉴。
年老，五脏亏虚、功能失常，气血不足，气机失调，气血津液运行紊乱，导致痰瘀丛生，痰瘀互生、互化、互结，交阻脑络而发为脑病。因此，临床上气虚血瘀，气滞血瘀，血虚气滞，或痰浊和血瘀之象并见，既有痰瘀阻滞脑络之证，又有痰浊蒙蔽清窍之候。总因导致脑髓空虚，痰瘀阻络，脑失所养而出现进行性健忘，智能减退，出现头痛，眩晕，震颤，脑痴呆，脑萎缩等。辨证求机，组成方药——健脑汤，经临床验证，疗效显著。
该病虚实夹杂，要求辨证细，立法精，用药恰中病机，治虚当以益气养血、补精填髓；治实当以祛痰活瘀化浊、开窍醒脑。总之，以益气养血，补肾填精，祛痰化瘀，健脑益智为法。 组成：制首乌15克，肉苁蓉12克，枸杞子12克，山萸肉20克，茯神20克，炙远志10克，石菖蒲9克，益智仁12克，僵蚕10克，胆南星9克，地龙12克，水蛭8克，川芎15克，生黄芪20~30克，当归12克，郁金12克，巴戟天12克，丹参20克。
功能：益气补肾祛痰，活血化瘀，健脑益智。
主治：中风后遗症引起的脑萎缩，脑动脉硬化症，老年痴呆等，症见：头晕目眩，精神不振，神情呆滞，表情淡漠，口角流涎，腰膝酸软，行走不稳，口齿不清，语言杂乱无章，耳鸣、健忘等症，疗效显著。
用法：水煎服，日服1剂，分2次服。
方解：首乌、肉苁蓉、枸杞子、山萸肉、茯神、巴戟天、远志、石菖蒲、益智仁养神开窍，通脑益智；黄芪、当归、丹参、川芎、僵蚕、胆南星、地龙、郁金益气活血，化瘀通络益智。
加减运用：血压偏高，头晕头痛者去黄芪加天麻、钩藤、豨签草、夏枯草；痰涎壅盛、语言謇涩者加全虫、天竺黄、瓜蒌等；中风后遗症下肢无力，屈伸不利加伸筋草、鸡血藤、蜈蚣；下肢沉重、麻木者加苍术、黄柏、生薏仁、丝瓜络、忍冬藤；偏于肾阳虚者加仙灵脾、桂枝、菟丝子；若震颤者加生白芍、鳖甲胶、龟板胶、生龙骨、生牡蛎等；若兼胸痹者加葛根、檀香、薤白等。
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(2024-09-23 08:25:44)