加载中…真武汤治疗下肢麻木案
(2024-09-18 03:19:03)摘自2024-9-16中国中医药报
王俊霞 贵州中医药大学
魏某，女，81岁，2024年1月13日就诊。主诉：心悸则下肢麻难以行走3月余。心热，胸闷，恶寒，晨起咽干咽热，噩梦多。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。体质偏胖。西医诊断为周围神经病变。经多方治疗无效，故来就诊。
诊断：少阴病（阳虚水停、脉络不通，兼气不化津）。
治则：温阳祛寒，散水气以通络，兼益气生津。
方用真武汤加味：白芍15g，白术15g，炮附子（先煎）6g，茯苓15g，桂枝15g，瓜蒌皮15g，生地黄15g，麦冬15g，玄参15g，地龙10g，柏子仁20g，炙甘草10g，生姜5片。7剂，水煎服，日1剂。
1月20日二诊：服上方后诸症减，下肢未麻，心微热，眠差，有反酸。舌淡，苔薄白，脉弦。守上方去生地黄、柏子仁，加龙齿（先煎）15g、煅磁石（先煎）10g。7剂，煎服法同上。
1月27日三诊：服上方后，诸症均减，下肢未再有麻木。守上方加生地黄10g。7剂，煎服法同上。
随访患者肢麻再未复发，余症皆愈。
按 下肢麻木为临床的常见症状，现代医学多给予营养神经或对症治疗以缓解症状，难以使病情痊愈，而中医药则有着针对病之本辨证论治的独特优势。《素问•痹论》载：“其不痛不仁者……荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”《医学纲目》载：“麻者，气之虚也，真气弱，不能流通，填塞经络，四肢俱虚，故生麻木不仁。”可见，阳气亏虚，痰湿饮邪等阻滞脉络，经脉营血滞涩可生肢体麻木。足少阴肾经，起于小指之下，斜走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上臑内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾。其支者，从肺出，络心，注胸中。提示，少阴肾阳亏虚，饮邪内生，可致经脉阻滞。本案患者，年龄81岁，已是少阴肾虚之岁。脉沉、恶寒可见阳虚之征象，体胖、脉弦又显水饮之象。故辨证为少阴阳虚水停证。由于足少阴肾经脉所主，肾阳亏虚不能蒸腾气化则水饮内停，水饮上凌于心则胸闷心悸；饮邪阻滞于少阴经，少阴经脉气机不畅，营血滞涩，故心悸的同时下肢麻木；心神被扰则噩梦多；由于阴阳互根，阳虚日久必及于阴致阴亦不足且气不化津，故咽干咽热。综合分析，本案诊断为少阴病阳虚水停、脉络不通，兼气不化津，用真武汤加味。真武汤一方出自《伤寒论》，仲景用本方主治少阴本病，阳虚兼寒水为患；太阳发汗致虚，转属少阴者。结合来看，此两者虽病因不同，但均为少阴阳虚水停证。本案以真武汤温阳祛寒散水气，生脉饮益气生津。加桂枝通阳化气、温经通脉，地龙行血以促进气血的运行，瓜蒌皮宽胸，柏子仁养心安神。服药后少阴肾阳得以温补，水饮得以温化，气血得以通畅，故一诊后下肢麻木未再发。
摘自2024-9-17中国中医药报
巩志宏 李源 河北省宁晋县草医堂中医门诊
周某，女，50岁，2024年6月23日初诊。主诉：心下至大腿根气窜月余，近日加重。月余前因吹空调着凉，心下至大腿根处有气开始乱窜，气行处或酸或胀或疼，打嗝后可缓解。从心下到脚尖发凉，尤其腰部两侧感觉呼呼冒凉气，甚则大脚趾有一蹦一蹦的不适感。刻下：心下堵，胃胀，不欲食，头痛，半个脑袋发空。
辨证：邪伤冲脉，血虚寒凝。
治则：温经散寒，养血通脉。
方用当归四逆汤加减：桂枝15g，白芍10g，甘草6g，葛根20g，黄芪20g，紫石英30g，炮姜10g，神曲10g，苏梗10g，当归10g，沉香5g，细辛3g。5剂。
6月28日二诊：药后效佳，气窜感、足凉感基本消失。现：大腿根至膝关节酸胀，四肢关节酸、有进风感，剑突下胃脘部轻微凉、胀感，打嗝后可缓解。舌淡，苔薄白、抖动，脉沉濡。治以温经益气、健脾补肾、调胃降逆。方用黄芪桂枝五物汤合四君子汤加减：桂枝19g，白芍10g，甘草6g，黄芪20g，紫石英30g，炮姜6g，神曲10g，苏梗10g，沉香5g，杜仲15g，川断15g，木香10g，白术15g，茯苓10g，党参10g。5剂。
7月3日三诊：药后自觉诸症日渐好转。现：从腰至股酸胀，脚后跟发空，阵发性手足心燥热，胃脘部仍轻微胀感，打嗝明显减少，舌抖消失，脉缓。守上方去沉香、木香、白术、茯苓、党参，杜仲改为20g，加怀牛膝15g、熟地黄20g、陈皮10g、菟丝子15g、千年健10g。5剂。
7月8日四诊：药后诸症平复，自觉精神状态体力恢复，饮食二便可，唯胃脘部仍有轻微凉胀感，口腔溃疡有欲发之势（平时经常反复发作），余无不适，欲再服药巩固疗效。方用黄芪桂枝五物汤合封髓丹加减：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，黄芪15g，炮姜5g，神曲10g，苏梗10g，杜仲15g，川断15g，熟地黄20g，陈皮6g，知母10g，砂仁6g，黄柏10g。5剂。
按 患者气窜范围应在冲脉。冲脉起于胞中、下出会阴，为十二经气血通行之要冲。据《黄帝内经》《难经》载述，冲脉循行广泛：主干，起于肾下胞中，出气冲与足少阴经并行而上，沿着脐旁两侧抵达胸中而散布。分支一，自胸中分散后上行达颃颡，环绕口唇；分支二，从气冲部下行，循阴股内廉……到内踝后，入足下；分支三，从内踝后，行至足背上，循行足大趾；分支四，从胞中，下出会阴，向上行于脊柱之内。患者从心下至脚尖发凉，且心下至大腿根位置发生气窜，皆是在冲脉循行范围。《素问•骨空论》载：“冲脉为病，逆气里急。”患者气行之处酸胀痛、胃胀、头痛等症，正是“逆气里急”之表现。
所谓“邪之所凑，其气必虚”，患者素日体弱，且年届七七，天癸渐竭，精气匮乏。太冲脉既亏，寒邪来犯则首当其冲。正如一个原本充盈的水管，现在其内水液减少不能充满水管，必然会对水液流动造成影响，假如外部又逢降温，部分水液凝结为冰块，则阻滞更为严重，便会产生气窜现象。解决方案就是补液体、温寒邪、畅通路。
处方以当归四逆汤温经散寒、养血通脉，未用通草而是加葛根以升发清阳、生津滋脉，加黄芪增强津液向体表四肢流动之力，紫石英、炮姜温补阳气，苏梗、沉香理气降逆，神曲顾护脾胃。二诊时，寒邪紧束之压力渐减，气血运行之通路渐开，处方以黄芪桂枝五物汤合四君子汤加温肾调气之药味，共同发挥温经益气、健脾补肾、调胃降逆之作用。三诊时，杜仲、川断、菟丝子、熟地黄相配，可补肾中精气；千年健、怀牛膝强腰膝、健筋骨，并引药至腰股，诸药合用可解除腰股酸胀、足跟发空感。四诊时患者冲脉气逆之症已基本平复，其口腔溃疡欲发之势，为相火发动，心火上炎，用封髓丹（即黄柏、砂仁、甘草）加熟地黄，可降火益水、交通心肾。
疏肝通络蠲痹方
摘自2025-1-17中国中医药报
邹如政，男，1963年出生，湖北武汉人。湖北中医药大学附属襄阳医院主任医师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床、教学、科研工作40余年，擅长从肝论治不育不孕症、前列腺疾病、性功能障碍、内分泌代谢病、糖尿病以及辅助生殖调理等。主持及参与完成省、市科研课题20项，获得省市科技奖励10项，发表学术论文60余篇，主编及参编《男科疾病中西医诊疗方略》《中国妇科秘方全书》等著作10部。
组成：柴胡15g，橘核15g，蜈蚣1条，水蛭10g，黄芪20g，白术15g，茯苓18g，葛根18g，赤芍15g，川芎12g，丹参20g，鸡血藤15g，细辛5g，桂枝12g，延胡索18g。
用法：水煎服，每日1剂，早晚温服。服药期间禁烟酒，少食辛辣、甘甜之品。
功效：疏肝健脾，活血通络。
主治：消渴痹症，即糖尿病周围神经病变属肝郁脾虚、瘀血阻络者。症见肢体麻木、发凉、蚁行感或呈袜套样感，烧灼或针刺样疼痛，肌无力或萎缩，性情急躁，体倦乏力，舌淡或暗，苔白腻，脉弦细。
方解：糖尿病周围神经病变是糖尿病常见并发症，具有高发病率、致残率及低治愈率的特点。中医学中无糖尿病周围神经病变病名，根据临床表现归属于“消渴痹症”范畴。《灵枢•本脏》云：“肝脆则善病消瘅易伤。”《医学入门》云：“周身掣痛麻木者……乃肝气不行也。”临床中发现，糖尿病患者日久易致情志不畅，肝脉阻遏，使肝失疏泄，脾失健运，血行瘀滞，脉络痹阻，气血不能畅通，四肢失于润养，最终发为消渴痹症。临床以四肢凉、麻、痛、痿为特点。肝郁脾虚、瘀血阻络是其发生发展的主要病机，瘀血贯穿于疾病始终。治疗当以疏肝健脾、活血通络。
方中以柴胡、黄芪疏肝健脾益气，赤芍、水蛭活血逐瘀通络为君药。茯苓、葛根、白术健脾益中生津，橘核、延胡索、丹参、川芎理气活血化瘀，蜈蚣通络止痛为臣药。桂枝温经通脉、细辛散寒止痛、鸡血藤舒筋活络为佐药。诸药合用，共奏疏肝健脾、活血通络之功。用于治疗肝郁脾虚、瘀血阻络型糖尿病周围神经病变疗效显著。
加减：肢体麻木甚者加全蝎、独活、僵蚕等；肢体冷痛者加干姜、乌药、三七等；下肢无力加川牛膝、桑寄生、杜仲、木瓜等；口渴者加天花粉、麦冬；汗多者加五味子、浮小麦；气虚者加党参、黄芪；阴虚明显者加旱莲草、女贞子等。
（澳门科技大学中医药学院 邹薇 陈敏整理）
围刺配合艾灸治疗股外侧皮神经炎
摘自2024-9-20中国中医药报
曹方 河南中医药大学第一附属医院
股外侧皮神经炎是皮神经炎中最常见的一种，多以麻木、疼痛、烧灼感为主要临床表现，所处区域为足少阳胆经循行区域。笔者在临床上采取局部围刺配合艾灸治愈多例股外侧皮神经炎，现将验案一则整理如下，供同道参考。
周某，女，32岁，2024年9月7日初诊。主诉：右侧大腿前外侧麻木2年余，加重1周。患者2年前怀孕期间受凉，逐渐出现右侧大腿前外侧麻木、不适感，时有针刺样疼痛，曾服用营养神经药物，未有明显效果。1周前复因受凉，症状加重，遂来诊。刻下：右侧大腿前外侧麻木区域（风市穴下）约为6cm×10cm，触诊时局部皮肤疼痛感减退，久站、久坐后症状加重，得温后麻木感减轻，受凉则加重，夜间有针刺样疼痛，伴有焦虑，眠差，入睡困难，多梦，脾气急躁，大便不成形。舌质暗，苔白，脉沉弱。
诊断：西医诊断为股外侧皮神经炎。中医诊断为皮痹（寒凝血瘀）。
治则：疏经通络，行气活血。
治法：针刺配合艾灸。
取穴：风市、环跳、血海、足三里、太冲、阿是穴。
操作：患者取侧卧位，先取远端双侧的太冲、足三里和血海，选用0.30mm×40mm一次性不锈钢针灸针，直刺，得气后行提插、捻转补法。再取环跳，选用0.30mm×75mm一次性不锈钢针灸针，直刺，得气至麻木区域；取风市，选用0.30mm×50mm一次性不锈钢针灸针，直刺，得气后行提插、捻转补法。后取阿是穴，选用0.30mm×25mm一次性不锈钢针灸针，围刺。留针期间于风市、阿是穴处行艾条温和灸，患者有透热感为度，共留针、施灸30分钟，留针、施灸期间诸穴行针一次，手法如上。
患者当日针灸后，睡眠改善，夜间针刺样疼痛减轻；9月8日针灸后，麻木区域减小，疼痛感消失；9月10日、11日2次针灸后，麻木区域持续减小，焦虑感消失，精神状态改善；9月14日，共经过5次治疗后，麻木消失，睡眠改善。嘱患者日常按揉风市、血海、足三里，以疏散风邪、行气活血、疏通经络，巩固疗效。
按 股外侧皮神经为感觉神经，由腰2、3神经后支组成，经腹股沟韧带的下方穿出，浅行于大腿前外侧。股外侧皮神经炎多由外伤、腰椎病变、肥胖、妊娠等原因引起神经受压、受损而发病。本病临床表现多为大腿前外侧下2/3皮肤区域出现感觉异常，如麻木、针刺样疼痛、烧灼感，患者对温度和痛觉的敏感性降低，久坐或久站后症状加重。股外侧皮神经炎归属于中医学的肌肉痹症（皮痹）范畴，早在《针灸甲乙经》中便有“髀痹引膝股外廉痛，不仁”的记载。中医认为本病多因外感风寒湿邪、营卫不和所致；或因外伤、受压导致经络阻滞，不通则痛；气血不足或运行不畅，肌肤失养而麻木不仁。本案患者便是怀孕期间，复感寒邪所致本病，故采取针刺配合艾灸以疏通经络、行气活血、散寒止痛。
足少阳胆经“出膝外廉，下外辅骨之前”，循行向下会合于髋关节部，由此向下，沿大腿外侧，出膝外侧，本病病变部位正在胆经循行区域，故选取胆经风市、环跳治疗，风市位于病变局部，具有祛风化湿、疏通经络的功效，是治疗风邪所致腿膝无力、半身不遂的常用穴位；环跳位居髀枢中，针此穴可使下肢跳跃如常，具有祛风湿、利腰腿、通经络的功效，二穴相配可疏通少阳经气，改善麻木、疼痛症状。血海为治疗血症要穴；针刺足三里可健运脾胃、生化气血；针刺太冲可通达肝经气血，调畅情绪，三穴相配可通行气血，从根本上治疗麻木，巩固疗效；阿是穴位于病变部位，可疏通局部经气，活血化瘀，改善麻木。围刺由《灵枢•官针》中的“扬刺”发展而来，是以病变局部为中心，周围施以多针形成包绕病变之势的多针刺法，适宜于治疗寒气浅而面积较大的痹症，配合艾灸温通经络气血，效果更佳。若本病日久，麻木为主者，可在上述治法基础上，在病变局部用皮肤针、三棱针放血后再加拔火罐，可增强疗效。
摘自2024-6-14中国中医药报
张会娜 北京市中医药研究所
荨麻疹俗称风、、瘾疹，当病程超过6周时，即属于慢性荨麻疹；小于6周，称为急性荨麻疹。荨麻疹是皮肤科常见的一种疾病，由于经常于夜间发生，临床表现以瘙痒为主，严重时会影响睡眠，使得患者生活与工作都受影响，非常痛苦。
急性荨麻疹一般采用抗过敏药物就可以快速控制，但是对于慢性荨麻疹，抗过敏药物疗效有限，借助中医手段治疗更佳，那么中医都有哪些办法可以治疗荨麻疹呢？下面一起来看看。
中药内服治疗
荨麻疹发病特点为皮肤突然出现风团，快速消失，发无定处，消退后不留痕迹，这种现象特别像自然界的风，忽来忽去，飘忽不定。因此，中医认为荨麻疹的发生与“风”关系很大，治疗首先从祛风入手。
风不独行，它一般会伴随着寒、热、湿等致病邪气，临床治疗时需辨别清楚。结合中医皮肤科泰斗赵炳南先生的经验，荆防方是荨麻疹首选效方，也是使用率最高的方子，对于以风热为主的患者疗效颇佳。这类患者一般有风团颜色偏红，遇热、遇风容易起皮损，口渴喜欢喝水，舌头偏红等核心症状，适合用荆芥、防风、薄荷、浮萍、蝉蜕等药。
此外，桂枝汤也是临床治疗荨麻疹常用方，桂枝汤出自张仲景《伤寒杂病论》，被称为“众方之首”，是针对体虚外感人群而设。桂枝汤组成简单，包括桂枝、芍药、大枣、生姜、甘草，体质偏虚、体表有寒的荨麻疹患者都可以使用桂枝汤加减来治疗。
当然荨麻疹临床致病因素非常多，分型也很复杂，笔者这里谈到的是最常见的部分证型，实际治疗还需患者根据专业医生指导进行。
中医特色疗法
中药药浴疗法
婴幼儿是荨麻疹的高发人群，但是婴幼儿服用汤药比较困难，此时中药药浴就非常重要。将特定的中草药（比如单味浮萍）水煮后放至合适温度泡浴，让药物通过皮肤吸收进入人体发挥治疗作用。使用时应根据症状选用一些疏风解表、清热利湿、止痒类的药物。
穴位贴敷疗法
药物贴敷是临床常用的中医特色疗法，根据疾病情况选择特定的药物，制成贴敷剂贴在肚脐处，起到疏通经络、调整气血、缓解瘙痒的作用。临床研究证明，药物贴敷疗法具有不错的辅助治疗效果，适用于疾病较轻或者不愿意服用药物的人群。
针灸治疗
针灸治疗慢性荨麻疹效果确切，常用穴位包括大椎、风府、曲池、合谷、足三里、阴陵泉、血海、三阴交等。针刺这些穴位时可结合拔罐，以改善体内气血流动，促进身体自我修复功能。
拔罐治疗
拔罐也是临床治疗荨麻疹的一种疗法。拔罐治疗的原理是利用火的热力抽出玻璃罐、陶罐或竹罐里面的空气，快速把罐吸附在穴位或者病灶反映点上，在局部形成负压，改善局部循环，从而调动全身的气血调整。
需要注意的是，荨麻疹皮损是由于血管通透性增加、毛细血管扩张、局部平滑肌收缩、腺体分泌增加等导致的局部水肿。盲目拔罐有可能会进一步加重局部水肿，使得皮损发作加重。故不建议荨麻疹患者自行拔罐，需由专业医生判断是否适合拔罐治疗。
需要注意的是，荨麻疹病因复杂，在临床治疗中寻找诱发因素也十分重要。发病与饮食相关者，要注意饮食的筛选，尽量少吃牛肉、羊肉、辣椒、海鲜等；发病与接触物体相关者，要尽可能避免接触易引起过敏的物质，如金属、洗涤剂、花粉类、动物毛发、化纤衣物等。
除了以上特色疗法之外，还有一些其他方法可以选择，如自体血穴位注射疗法、贴耳豆疗法、耳尖放血疗法等。总之，选择合适的治疗方法还需要依赖专业的中医医生，切忌盲目用药。收起
摘自2024-6-14中国中医药报
高井亮 江苏省扬州市中医院
银屑病，中医称为“白庀”。“庀”是遮蔽的意思，“白”是指白色的鳞屑，“白庀”即指有大量的白色鳞屑遮盖在皮肤上，是通过中医的取类比象法为之命名的。《外科证治全书》载：“皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚……”《疡医大全》载：“蛇虱遍身起如风疹疥丹之状，其色白不痛但痒，搔抓之起白疕。”中医认为银屑病多因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养所致。银屑病初起时，多因患者体内蕴热，又受到外部的风邪侵袭，蕴结于肌肤而致；或因机体蕴热偏盛，又因情绪失常、过度食用肥甘厚味之品等，内外邪气相合，使热伏血分，发于肌肤而致。银屑病久病耗伤营血，导致阴血亏虚，气血运行不畅，以致于经脉阻塞、气结血瘀而不能濡养肌肤；或热蕴日久，生风化燥，最后导致经络瘀阻或火毒炽盛而发病。
江苏省名中医、扬州市中医院主任医师朱新太临床治疗本病时，着重以调理脏腑功能为主，认为肺、脾、肝、大肠四脏腑的功能失调为本病发生发展的关键。故笔者在临床上治疗银屑病时，以朱新太的理论基础为指导，运用穴位埋线疗法取穴四脏腑的背腧穴为主，或自血疗法取四肢相应穴位，调节脏腑功能以达到治疗疾病的目的。把临床案例归纳为血热、血燥、血瘀三大病机分型，经辨证分析后配之相应穴位，往往取得满意的效果。现列举验案三则如下。
案一
高某，男，35岁，患银屑病20余年，曾口服及外用多种中西药，效果不显，症状反复发作。自诉近3个月来，过量饮酒后，皮肤立即发疹，迅速遍及全身，皮疹鳞屑较多，表层容易脱落并点滴状出血。患处瘙痒明显，伴有心烦易怒、大便干结。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。纳可，夜寐安，小便调。
诊断：西医诊断为寻常型银屑病（急性进行期）。中医诊断为白庀（血热型）。
治法：调理脏腑，清热凉血。
穴位：取穴肺俞、脾俞、肝俞、大肠俞、大椎、曲池、血海、太冲。
操作：常规消毒后，使用一次性埋线针，将可吸收性外科缝线（胶原蛋白，规格2-0，长度2cm，10根）分别埋入上述穴位，嘱患者避免熬夜，保持心态平和，每2周治疗一次。
经过2次治疗后，患者皮损减轻近半，瘙痒明显改善。继予3次治疗，患者皮损基本消失，但遗留淡灰色素沉着，嘱患者避免应用强效激素药膏，适当运动，随访半年未见复发。
按 “愿闻五脏之腧，出于背者”，从《黄帝内经》得知肺俞、脾俞、肝俞、大肠俞乃肺、脾、肝、大肠四脏腑之气血输注于背腰部的腧穴。故朱氏临证，埋线取穴肺俞、脾俞、肝俞、大肠俞通过调节四脏腑功能以治疗银屑病。由于患者病情处于急性进行期，辨证添加大椎、曲池、血海、太冲以清热凉血、疏肝解郁，治本的同时又快速消除症状。
案二
崔某，女，43岁，体型偏瘦，自诉患病15余年，症状时常反复。半年前，无明显诱因爆发皮疹，头部及胸前部明显，内服中药多剂后，症状稍有改善，停止新发皮损。刻下：皮疹色淡红，无新鲜皮疹发出，原有皮疹部分消退，皮疹肥厚，表面鳞屑较多，轻微瘙痒。舌淡红，苔淡白，脉沉细。夜寐差，纳可，二便调。
诊断：西医诊断为寻常型银屑病（静止期）。中医诊断为白庀（血燥型）。
治法：调理脏腑，养阴润燥。
穴位：取穴尺泽、三阴交、太冲、曲池、足三里。
操作：常规消毒后，使用一次性20ml注射器，抽取肘部静脉血，分别注射上述每个穴位2ml，嘱患者避免过食辛辣刺激食物，保持心态平和，每周治疗1次。
治疗4次后，患者皮疹明显缓解。守针刺原方去曲池、加血海，继予6次治疗后，诸症基本消除，随访1年未见明显爆发。
按 自血疗法又叫自血穴位注射疗法，是一种通过静脉抽取和穴位注射患者自己血液的一种非特异性的刺激疗法。选择合适的穴位进行注射，可产生一种非特异性的脱敏作用，促进白细胞的吞噬作用，刺激机体自身免疫系统，调节机体免疫功能，促使免疫应答，增强机体免疫力，从而协调阴阳、调整脏腑功能以加速疾病的痊愈。自血疗法最早可追溯至明代，李时珍在《本草纲目》中就有关于用自身血液治病的记载。本法具有取穴少、疗效好、安全、简便等优点，尤其适用于治疗免疫性疾病和慢性顽固性皮肤病等。尺泽、阴陵泉、太冲、曲池四穴分别是肺、脾、肝、大肠的五输穴，五输穴与脏腑关系密切，对调节脏腑功能具有重要价值。朱氏临证常使用三阴交代替阴陵泉，三阴交乃脾经、肝经、肾经三经之交会穴。有“一穴调三经”之说。自血疗法治疗银屑病，穴位注射以上四穴，在发挥自血疗法自身疗效的同时，通过刺激相应穴位又能调节肺、脾、肝、大肠脏腑功能。三阴交、太冲配足三里、血海又能益气补血、养阴润燥以加强调节功能。
案三
王某，女，66岁，患银屑病40余年。期间外用及口服药物多次，效果一般，症状迁延不愈。刻下：皮损肥厚浸润，呈皮革状，鳞屑较厚，多处大片融合，瘙痒难忍。舌质淡暗，苔薄白，脉沉弦细。纳差，夜寐欠安，二便调。
诊断：西医诊断为寻常型银屑病（静止期）。中医诊断为白庀（血瘀型）。
治法：调理脏腑，活血化瘀。
穴位：取穴肺俞、脾俞、肝俞、大肠俞、膈俞、曲池、大椎、血海、三阴交、足三里。
操作：常规消毒后，使用一次性埋线针，将可吸收性外科缝线（胶原蛋白，规格2-0，长度2cm，10根）分别埋入肺俞、脾俞、肝俞、大肠俞、膈俞、曲池、大椎、血海，每2周治疗1次。然后使用一次性20ml注射器，抽取肘部静脉血，分别注射三阴交、足三里，每个穴位5ml，每周治疗1次。嘱患者避免过食辛辣刺激食物，适当运动。
治疗4周后，患者皮疹逐渐消失，治疗6周后，症状明显好转，继续治疗4周以巩固效果，皮疹绝大部分消除，随访半年未见反弹加重。
按 静止期银屑病患者，一般都是由急性期迁延不愈发展而来。急性期银屑病证型大多属于血热证，由于治疗不当或者其他各种原因导致病情缠绵反复，日久便会引起阴液耗伤，津液不足而致阴虚生内热，血热妄行则可引起出血致瘀。故朱氏临证，对于病程日久的银屑病患者，在调节脏腑功能的同时，又要兼顾从血瘀论治。埋线肺俞、脾俞、肝俞、大肠俞调节肺、脾、肝、大肠脏腑功能。曲池、大椎是泻热活血常用的一对大穴。埋线膈俞、曲池、大椎、血海，四穴合用旨在专攻破血化瘀。配合三阴交、足三里自血疗法加强疗效。穴位埋线结合自血疗法双管齐下，调节脏腑功能的同时，又兼顾活血化瘀，对于日久迁延不愈的银屑病患者，每每收效甚佳
陈彤云运用理血法治疗炎症后色素沉着思路
炎症后色素沉着（PIH）是皮肤炎症或损伤后导致的色素增加性疾病，也称获得性皮肤色素沉着或炎症后黑变病。临床上各种炎症性皮肤病、外伤、手术、剥脱术及激光治疗等都可能诱发PIH。PIH在任何年龄和任何皮肤类型都可发生，尤其是肤色较深和易晒黑的人群，临床表现为淡褐色、深棕色、蓝灰色或黑色不等的色素斑，不仅令人容貌受损，还易引起焦虑、抑郁等心理问题，严重影响患者身心健康。PIH发病率高，发病机制复杂，现代医学多采用药物、化学剥脱、光子、激光等治疗，但有相当一部分患者预后不佳。国医大师、首都医科大学附属北京中医医院主任医师陈彤云善于运用中医药治疗面部色素性皮肤病，现分享其运用理血法有效治疗PIH医案一则，旨在扩展临床辨证思路，提高本病的治疗效果。
靖某，女，51岁，2021年12月7日初诊。主诉：面部褐色斑持续2月。患者2月前因面部美白，自行外用醋精及白面混合物，当日出现面部红肿瘙痒，后出现水疱，经当地卫生院治疗后水疱消退，但留有严重色素沉着及色素减退，经口服逍遥丸、维生素C、E，外用网购美白药膏治疗，无明显好转，为求进一步诊治前来皮肤科门诊就诊。刻下症：双面颊褐色斑片，伴有色素减退，右面颊为重，心情低落，易怒焦虑，入睡困难，多梦，大便不成形，小便可，舌淡有瘀点、边有齿痕，苔薄白，脉沉弦。既往史：甲状腺囊肿、乳腺增生病史。
西医诊断：炎症后色素沉着。
中医诊断：黧黑斑（肝郁脾虚、气滞血瘀）。
治法：疏肝解郁，行气活血。
处方：青皮10g，陈皮10g，枳壳10g，郁金10g，升麻10g，茯苓15g，山药15g，白芍20g，生地黄10g，三棱10g，莪术10g，当归10g，川芎10g，僵蚕15g，女贞子15g，旱莲草15g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。并嘱其日常注意控制情绪、严格防晒。
2022年1月6日二诊：深褐色色素沉着斑颜色变淡，色素减退恢复不明显，睡眠仍差。上方加谷芽15g、大枣5枚、炒酸枣仁30g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。
2月10日三诊：色素沉着斑进一步变浅，面积变小，色素减退部分恢复，情绪及睡眠情况好转，大便时有溏稀。上方减三棱、莪术、青皮、郁金，加威灵仙10g、地龙10g、生黄芪10g、玫瑰花10g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。
3月10日四诊：色素沉着部分消退，色素减退部分恢复，色素较前均匀化，情绪稳定，纳食不香，大便成形，眠可。上方加谷芽10g、熟地黄15g、菟丝子10g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。
4月7日五诊：面部色素沉着大部分消退，色素减退基本恢复，纳眠可，大便调，舌淡红、苔薄白，脉细。患者满意，故停止口服中药汤剂，以外用丝白祛斑软膏继续维持治疗，注意日常防晒护肤。
按
当面部皮肤受外毒侵袭，浸淫面部经脉孙络时，会出现两种病机状态。其一，气血悖逆、运行滞涩，结于面而生色斑。正是陈彤云所提出的“有斑必有瘀，无瘀不成斑”的观点，并根据“久病入络”的中医理论认为“久病必瘀”。其二，外邪耗伤血脉，致使局部气血不足，精微物质不能疏布于面，导致肌肤失养，故见色素减退之象。同时瘀滞不除，气血生发不畅，亦可影响色素减退的恢复。正如《诸病源候论·面黑皯候》曰：“五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里……血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”
陈彤云提出，此类病症的遣方用药，在辨证论治的基础上，无论病在何脏都应“治斑不离血”，并创立“祛斑理血法”，此法要点在于治则思路上的“通”与“养”，只有先将炎症反应后的病理产物祛除，打开气血运行的通道，色素沉着才能得以代谢及疏散，促进血液的新生，循经络散布并濡养肌肤，色素减退才可复色，即中医理论的祛瘀生新、推陈致新。首先，“通”指化瘀行气。《血证论》中有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”陈彤云化瘀治法中均配合行气，主张气血双行，阴阳并用。正如其经常使用对药：枳壳、川芎开郁散瘀；僵蚕、莪术通络破瘀；青皮、当归行气养血；升麻、川芎升散活血。其次，“养”指生血调气。气血新生、充盈经络，对色素均匀的恢复有着极为重要的意义。脾胃为后天之本，气血生化之源，尤其对面部气血起着决定性作用，素有阳明胃脉荣于面的论述，如《灵枢·决气》所云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”肾主藏精，肝主藏血，而肾精是血液化生的基础，正如《诸病源候论·虚劳精血出候》所曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。肝主疏泄，主全身气机升降出入，是调节机体功能的枢纽，同时食气入胃全赖于肝木之气以疏泄而水谷乃化，因此，肝木调畅是气血调和、阴阳平衡的关键。
陈彤云主张以肝、脾、肾三脏为根，梳理气机，活血化瘀，生血养血，达到内外调通、气血调畅的目的，使面部的色沉消散，色减恢复，色素均匀，荣润光泽。总之，本病案从“内、外、气、血”的角度诠释了炎症后色素沉着，并提供了有效的中医治疗思路，值得临床参考。
本案患者因自用配方美白皮肤，受到腐蚀性物质损伤，炎症反应红肿热痒，后肤色如尘垢，日久加深，变为灰褐色及深褐色，枯暗不泽，故中医称为黧黑斑。外邪侵袭，毒邪浸淫皮肤，血脉损伤，经络受阻，气滞血瘀，则见色素沉着。气血不足，濡养失运，则见色素减退。患者心情低落，易怒焦虑证属肝郁气滞，大便不成形、舌淡有齿痕属脾虚之象。总属肝郁脾虚，气滞血瘀证。气为血之帅，行气以助血行，理气以解肝郁，方中青皮、陈皮、郁金疏肝解郁，配合生地黄凉血以除郁火；茯苓、山药健脾益气；当归、白芍养血柔肝，又可防止气分药物过于走窜而劫肝阴；三棱、莪术、僵蚕活血化瘀、破浊通络；川芎乃血中气药，搭配枳壳开郁散瘀，配合升麻善走头面，引药上行。二诊加谷芽、大枣、炒酸枣仁健脾和胃、养血安神，使水谷得以受纳，脾气得以健运，则气血生化有源。三诊减三棱、莪术，防止过度破瘀耗气，调整为威灵仙、地龙，仍然强调气血双行，以血肉有情之品通络活血。情绪已稳定，睡眠改善，前方去青皮、郁金，加入生黄芪、玫瑰花以散肝郁之余，补脾之不足，引方药上行。四诊加谷芽、熟地黄、菟丝子继续健运脾气，并增强滋养肝肾之力，以巩固疗效。（曹洋
摘自2024-6-13中国中医药报
郭心涛 广东省东莞市大岭山镇社区卫生服务中心
刘某，女，42岁，2023年9月16日初诊。主诉：无明显诱因全身散在红斑疹并瘙痒难耐1周，且遇热瘙痒加重。患者营养良好，肤白体丰，双上肢和上半身散在红色斑疹伴抓痕，双眼有神，表情丰富，焦虑面容，口唇红，舌胖大、边齿痕，舌根苔白腻罩黄，舌底瘀，脉弦滑。上腹部按压不适，脐周轻压痛，双下肢无水肿。发病以来饮食小便可，大便黏腻，睡眠欠佳，既往月经量少。无药物过敏史，末次月经为8月20日，经量一般。
辨证：痰湿兼杂证。
方用荆防柴归汤加减：荆芥穗15g，防风15g，北柴胡15g，黄芩10g，姜半夏10g，党参10g，干姜5g，大枣10g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，茯苓15g，白术15g，盐泽泻20g。3剂，每日1剂，分2次服。
9月19日二诊：诉瘙痒有所好转，但进食后上腹胀满明显，唇、舌尖红，舌质老，苔黄腻，有口气，心烦眠差，上腹部痞满不适。细问得知，皮疹多发腰部以上，双膝以下平素怕冷。细思此案应是寒热错杂的半夏泻心汤证，果断转方。方用半夏泻心汤加荆芥、防风、白鲜皮：白鲜皮20g，荆芥穗15g，防风15g，姜半夏15g，黄芩15g，黄连5g，党参15g，甘草10g，干姜5g。3剂，每日1剂，分2次服。
10月11日三诊：皮疹瘙痒明显好转，大便好转，按压心下痞满，叩诊鼓音。药已中病，效不更方，守上方加白术15g、枳壳20g，3剂。
2024年4月29日，刘某因尿频尿急来求诊，问及上次就诊的疗效时，告知早已痊愈。
按 此案初诊疗效不佳，是因受患者3月份曾服用过9剂柴归汤调理月经及失眠收效甚佳的影响，临证思维还是犯了先入为主的经验性错误，着实令医家汗颜。
柴归汤（《黄煌经方使用手册》）是全国名中医、国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人黄煌经验方，是小柴胡汤和当归芍药散的合方，也是和中有补、调气血、除寒热的体质调理方，柴归汤方人多为人瘦、肤黄、浮肿貌的“黄脸婆”。而刘某肤白体丰，大眼有神且表情丰富，显然是“半夏体质”。初诊服用柴归汤加味后，因热未除而痞更重。医界前辈常比喻，湿热之体热未除而用补药，则湿热二邪胶着难分犹如油入面，果然经验之谈也。
二诊细察体征病史，调整思路抓主症：“上热、中痞、下利、内烦”，方用半夏泻心汤加荆芥、防风、白鲜皮。半夏泻心汤是经典的胃肠病方，也可用于湿疹、皮炎等皮肤病伴睡眠障碍、焦虑不安、消化道症状明显者，黄煌在南京中医药大学国际经方学院特色教材《经方方证》中有详尽的阐述。荆、防二药为黄煌治疗皮肤瘙痒的常用药，功能解表透邪、消风止痒。白鲜皮可清热燥湿、祛风解毒，现代药理研究表明其有免疫抑制、抗变态反应和抗炎作用，为治疗皮肤病的要药。笔者借鉴上海市名中医、上海市中医医院主任医师沈丕安专著《中药药理与临床应用》的经验，白鲜皮安全无毒且用量宜大，笔者常验之临床，疗效确切。
三诊加白术、枳壳，有合枳术汤之意，治疗湿证佐加醒脾理气之药是参照国医大师、中国中医科学院主任医师路志正治疗湿病之体会，详见其专著《中医湿病证治学》。理气药可以起到宣肺气、醒脾运、畅三焦之功，可助攻他药发力，可理解为化学反应之催化剂，作用不可轻视。
此案虽病因不甚明确，病机更是错综复杂，但以黄煌“方-病-人”诊疗思维分析，一手抓人，一手抓病；方人为“火半夏人”，方证表现也是“半夏泻心汤证综合征”类病，再佐加专药标本兼顾，切实做到方证相应，故疗效满意。
摘自2024-4-17中国中医药报
王宗豪 河南省郑州市金水区国基路社区卫生服务中心 刘洪峰 冯佳丽 河南省郑州市金水区总医院
痤疮是一种与皮脂代谢有关的毛囊、皮脂腺单位的慢性炎症性病变，好发于青春期男女及中年妇女，中医学称之为“肺风粉刺”，以颜面、胸背部皮肤出现粉刺、丘疹、脓包、结节等皮肤损害为主要症状。现代研究表明，其病因多为青春期性激素分泌旺盛，过度刺激皮脂腺分泌，导致皮脂腺的毛囊口阻塞而形成脂栓，同时伴细菌感染而发病。中医认为素体阳热偏盛，肺经蕴热，复受风邪，熏蒸面部而发；过食辛辣肥甘厚味，助湿化热，湿热互结，上蒸颜面而致；脾气不足，运化失常，湿浊内停，郁久化热，热灼津液，煎炼成痰，湿热痰瘀凝滞肌肤而发。笔者采用刺络拔罐法配合中药治疗痤疮，疗效满意，现介绍如下，供同道参考。
赵某，女，21岁，2023年4月13日初诊。患者患面部痤疮6个月，痤疮满布面颊及额部，此起彼伏，在当地医院中西医治疗后，症状不减，后来诊。刻下：面颊及额部有脓肿、囊肿、结节，色红疼痛，月经量适中、色暗、有血块，大便干，小便黄，舌淡红，苔黄厚腻，脉滑数。治以清热解毒，凉血消斑。
方用自拟四物银翘消痤汤：金银花20g，连翘18g，当归15g，蒲公英25g，赤芍12g，生地黄15g，牡丹皮10g，炒蒺藜30g，丹参10g，黄芩l5g，大黄5g，甘草6g。7剂，水煎服，每日2次，另配刺络拔罐法，每3日1次。后守上药加减治疗，共服14剂。于5月6日四诊后，症状明显大减，舌质暗红，苔薄黄，脉细数，继续治以清热解毒、行气活血以巩固疗效。后继服10余剂，皮损全部消退。后随访，诸症皆除。
刺络拔罐法常用穴位为大椎、肺俞、背俞穴和膈俞、胃俞及其周围压痛点，操作方法大多为先用三棱针、梅花针或一次性注射器针头进行点刺或叩刺，然后用玻璃罐吸拔，留罐时间通常约5分钟，出血量一般为2~5mL，每隔3日治疗1次。
按 自拟四物银翘消痤汤方中金银花、连翘、蒲公英、黄芩清热解毒、消痛散结；赤芍、当归、丹参活血行气；生地黄、丹皮、炒蒺藜凉血清热、活血消斑；大黄、甘草泻热通便，诸药合用，具有清热解毒、凉血消斑之功。随证加减，红肿热盛者加野菊花20g、白花蛇舌草15g；乏力、气短者加党参20g、黄芪15g；有结节囊肿者可酌加皂角刺20g、夏枯草15g、浙贝母15g；颜面红皮屑较多者加枇杷叶15g、紫草10g。
大椎属督脉，该穴放血可清泄肺胃蕴热、活血化瘀，有治本之功；加用肺俞穴放血可宣阳解表、疏风清热，增泄肺热之力；背俞穴为五脏六腑之气输注之处，具有调节脏腑气血、改善人体功能的作用。膈俞穴为“血会”，《针灸逢源》载其“治诸血证及胸胁痛”，刺激此穴有调血理气、平衡阴阳的功效。
刺络拔罐法是一种将刺络放血与拔罐相结合的综合疗法。它是由《灵枢•官针》中的刺络发展而来的，《黄帝内经》提出了刺血的原则，即“菀陈则除之者，去血脉也”，这表明刺血可以驱散瘀血散毒、通经活络，具有调节五脏六腑之气血、协调身体功能的作用。结合拔罐，可达到增强养血、活血和疏通经络的功效。诸穴合用，调节脏腑气血功能，使热清毒解，疮消肿化，气机畅达，气血调和，从而达到治疗疾病的目的。
摘自2024-6-26中国中医药报
马建国 马龙 马金榜 山东曲阜市第二人民医院
沙参麦冬汤出自《温病条辨》，由北沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、扁豆、生甘草组成，是润燥剂，主治肺胃阴津不足、咽喉干燥等症。在临床中取其新用，加减治疗某些皮肤病变疗效显著，兹举验案如下。
神经性皮炎
周某，男，55岁，2019年12月2日初诊。10个月前在无明显诱因下，患者颈部两侧、双手背、肘部、骶尾部、双小腿正侧、双足背出现大小不一的片状红色皮损，阵发性瘙痒，尤其是晚间休息时痒感加重，甚时影响睡眠。期间曾服赛庚啶、马来酸氯苯那敏，外用肤疾宁贴膏、醋酸肤轻松软膏、氢化可的松软膏、哈西奈德溶液等，当时痒感稍轻，过后仍瘙痒难忍。上述部位皮疹干燥，触之灼热，有红褐色色素沉着，不规则抓痕、薄屑、血痂，部分呈苔藓样变。述近月来常五心烦热，口渴咽燥，溲黄。舌质红，苔少，脉细数。
诊断：神经性皮炎。证属阴津不足，虚热内生，肌肤失养，感受风侵而致。
治则：滋阴清热润肤，佐以疏风止痒。
方用沙参麦冬汤加减：沙参20g，麦冬15g，桑叶10g，玉竹12g，天花粉12g，扁豆12g，生地黄10g，知母10g，地骨皮10g，竹叶6g，白鲜皮12g，白蒺藜9g，蛇床子9g，甘草9g。13剂，水煎服，日1剂。嘱第三煎待凉，用纱布蘸药液拧至不滴水为度湿敷患处，日3次，忌食腥辣之物。
12月15日二诊：服药后口渴咽干、五心烦热症状皆轻，小便正常，患处触之灼热感已不明显，肤色由红褐变淡，瘙痒感大减，皮损变薄，趋于消退，晚间能入睡。守上方去竹叶，沙参易为12g，麦冬、天花粉、王竹、扁豆、生地黄、白鲜皮易为9g，白蒺藜、蛇床子易为5g。继服11剂后皮疹全消，诸症获愈。
按 本案据症合参辨为阴液不足，热邪内生，蒸灼肌肤，复受风侵。取沙参麦冬汤加减，以沙参、麦冬、玉竹、天花粉、扁豆、生地黄、知母、地骨皮滋阴清热润肤；桑叶疏达燥热；竹叶、甘草导热下行；白鲜皮、白蒺藜、蛇床子祛风止痒，而收全功。
红皮病型银屑病
韦某，男，71岁，2020年6月12日初诊。患者1个月前双上肢、背部被蚊子叮咬后起蚕豆大小红色丘疹，奇痒难忍。自用花露水、风油精、樟脑酒外搽，虽当时止痒，但2天后皮损开始向周围蔓延，数日便扩展至周身，呈现出弥漫性潮红皮疹，表面覆有大量细薄皮屑，触之皮肤灼热明显，瘙痒，指、趾甲随着逐渐变厚。口渴欲饮，溲黄，尿有热感。舌质红，苔少，脉细数。
诊断：红皮病型银屑病。证属因外搽刺激性药物致入里化热，蒸灼肌肤，伤阴化燥所发。
治则：滋阴清热，润肤止痒。
方用沙参麦冬汤加减：沙参30g，麦冬15g，玉竹15g，天花粉12g，桑叶12g，扁豆12g，生地黄15g，知母12g，石斛12g，玄参15g，竹叶9g，蝉蜕9g，甘草9g。10剂，水煎服，日1剂，忌腥辣食物。
6月22日二诊：服药后小便正常，其他所有症状稍微见效，药已中病。守原方去竹叶，续服15剂。
7月8日三诊：皮损由潮红转淡，细薄鳞屑明显减少，皮肤觉有润感，口渴及皮肤灼热痒感继续减轻，指趾甲变薄。守二诊方去石斛，沙参减为15g，麦冬、玉竹、生地黄、玄参减为10g，天花粉、扁豆、知母减为9g，蝉蜕减为6g。继服14剂后上述症状消失，皮损全部消退，告愈。
按 此例红皮病型银屑病，是因皮肤被虫叮后误用刺激性的药物外搽，而呈现出一系列药物入里化热伤阴化燥，肌肤失去润养的症状表现。取沙参麦冬汤加减，以沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、扁豆、生地黄、知母、石斛滋阴润肤清热；玄参，《本草便读》言其“可潜消斑毒”；竹叶、甘草导热下行；蝉蜕止痒。诸药相用，使皮损得以消退，皮肤逐渐恢复至正常。
慢性湿疹
宋某，男，44岁，2021年6月19日初诊。患者1年前双手背、双上肢伸侧、双小腿正侧、双踝部发生大小不一的片状红色皮损，呈阵发性瘙痒，两家医院诊断为湿疹。经服马来酸氯苯那敏、赛庚啶、维生素C、葡萄糖酸钙及少量激素，外用去炎松尿素软膏、肤轻松软膏、氢化可的松软膏、哈西奈德乳膏等，只能缓解当时，后痒感逐渐加剧。查见患处皮损高出皮面，皮纹增宽，皮肤粗糙肥厚，上覆干燥鳞屑，部分苔癣样变，边缘不清，触之灼热，色呈红褐。述其数月来自感体热，口渴咽干，舌质红，少苔，脉细数。
诊断：慢性湿疹。证属阴液不足，虚热内生，灼于肌肤，肤失润养为发病之根。
治则：滋阴清热，润肤止痒。
方用沙参麦冬汤加减：沙参30g，麦冬15g，桑叶15g，玉竹12g，天花粉15g，扁豆12g，知母12g，地骨皮10g，地肤子12g，白鲜皮12g，甘草9g。14剂，水煎服，日1剂。嘱其第三煎待凉，用棉签蘸搽患处，日数次，忌腥辣食物，勿用热水洗搓。
6月3日二诊：药后口渴咽燥及患处瘙痒症状明显减轻，皮损处由肥厚变薄，鳞屑基本消退，肌肤觉有润感，肤色由红褐转淡。守原方将沙参减为15g，麦冬、玉竹、天花粉、扁豆、桑叶、知母、地骨皮、地肤子、白鲜皮减为9g，续服15剂后皮疹全部消退，痒症消失。
按 本案慢性湿疹迁延日久，因病情变化导致阴虚内热，肌肤失其润养，皮损处呈现肤色发红、覆干燥鳞屑、肌肤粗糙、苔癣样变、阵发性瘙痒剧烈、触之灼热等症状表现。此种湿疹不能只限于除湿止痒，治疗大法应以滋阴清虚热为主，佐以止痒。若不滋阴润养肌肤，势必造成阴愈虚、热愈盛之趋势，这亦是慢性湿疹多治不愈的主要因素。因而投沙参麦冬汤加减，以沙参、麦冬、桑叶、玉竹、天花粉、扁豆、知母、地骨皮清热滋阴润燥；甘草导热下行；地肤子、白鲜皮止痒而获良效。
玫瑰糠疹
卓某，男，26岁，2021年10月22日初诊。患者半月前胸部发生两个约2×2平方厘米大红色皮损，上覆细薄糠状鳞屑，几天后躯干四肢近端相继出现较多上述皮疹，呈圆形、椭圆形分布，稍痒。经服复方青黛丸，外用两种激素药膏、炉甘石洗剂，皮损未见消退，并有新疹再现。询其发病1个月前曾患上呼吸道感染，现仍口渴、咽喉干燥不适，舌质红，少苔，脉细数。患处皮纹与长轴基本一致，触之有热感。
诊断：玫瑰糠疹。证属上感后热邪未得以及时清解，伤阴化燥，肤失润养，兼受风袭而发。
治则：养阴清热润肤，疏风止痒。
方用沙参麦冬汤加减：沙参20g，麦冬15g，玉竹12g，天花粉12g，桑叶12g，白扁豆12g，石斛15g，生地黄15g，射干10g，桔梗10g，白蒺藜9g，浮萍9g，甘草9g。7剂，水煎服，日1剂。嘱少洗澡，忌腥辣食物。
10月29日二诊：药后口渴咽燥症状明显减轻，皮肤有润感，肤色由红变淡，大部分皮损消退基本不痒，未有新疹再发。守原方去白蒺藜，沙参、麦冬减为12g，玉竹、天花粉、桑叶、扁豆、石斛、生地黄减为9g，射干、桔梗、浮萍减为5g，继进6剂后，皮疹全部消退，上述症状消失。
按 本案始用常规疗法获效不显，根本病因是上感后热毒未得清解，蕴于肌肤伤阴化燥而呈上述皮损。取沙参麦冬汤加减治之，沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、扁豆、石斛、生地黄、射干、桔梗滋阴清热，润肤利咽；白蒺藜、浮萍疏风止痒；甘草清热、调和诸药。方证相应，收到佳效。
手足皲裂
韩某，男，64岁，2023年9月28日初诊。患者1年前不明原因双手指、手掌、足底干燥，不久即现皲裂疼痛。某院诊为手足皲裂症，经服3种维生素药物、中成药（不详）两月余，后又外用中药水煎后浸泡多日，均未见明显效果。患处皮肤粗糙增厚，皲裂处干燥裂隙深浅不一，肌肤色红触之灼热，每于晚间手指、掌、足底热感加重。现仍口渴，舌质红，少苔，脉细数。
诊断：手足皲裂。证属阴津不足，虚热内生，手指、掌跖肌肤失其润养，呈现皲裂。
治则：滋阴清热，润肤止裂。
方用沙参麦冬汤加减：沙参30g，麦冬15g，玉竹15g，天花粉15g，桑叶10g，扁豆10g，生地黄15g，玄参15g，知母10g，地骨皮10g，白芨10g，甘草9g。12剂，水煎服，日1剂。嘱第三煎待温度适宜时浸泡患处，日2次。
10月10日二诊：药后口渴及皲裂处皮损发热症状明显好转，裂隙由深变浅，痛感减轻，肤色变淡红，且有柔软滋润感。药已中病，守原方，沙参减为20g，继服10剂。
10月20日三诊：上述皲裂症状继续好转，口已不渴，皮损热感已无，肤色基本正常，守二诊方去生地黄、地骨皮，沙参、麦冬、玉竹、天花粉、玄参易为10g，扁豆易为6g，继进8剂以巩固疗效。药后手足皲裂处皮损完全恢复正常，告痊。
按 本案手足皲裂始用中西药常规治疗后皮损未能消退，因皮疹处除皲裂外且有明显热感，肤色发红及口渴、舌质红、苔少、脉细数等，据症辨为阴津不足，热邪内生，蒸灼肌肤，失其润养而致皲裂。以沙参麦冬汤加减，其中沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、扁豆、生地黄、玄参、知母、地骨皮滋阴清热润肤；扁豆能健脾、防久服滋腻之弊；白芨敛口；甘草清热。药物互用使阴津得充，虚热清解，肌肤得润，皲裂症状愈合。
宋添力 湖北民族大学医学部
天气炎热，出一身汗，若出汗后不注意清洁，导致细菌、真菌滋生，最容易出现花斑糠疹，俗称的汗斑。
汗斑是由马拉色菌感染表皮角质层引起的一种浅表真菌病，是热带和亚热带地区一种常见的真菌感染性疾病。此病多发于夏季，好发于胸部、背部、四肢、颈项等部位，初起呈圆形点状斑疹，后期范围逐步增大伴有脱屑，边缘清楚，大小不等，颜色多样，偶有瘙痒。西医多用咪康唑乳膏、酮康唑乳膏、阿莫罗芬、布替萘芬等抗真菌药物，个别患者用药后会出现严重的过敏反应。属“紫白癜风”的范畴，多由暑热或暑湿之邪浸淫人体，郁于肌肤腠理之间所致，法应清热利湿、祛风止痒。下面介绍几款外用方。
材料：赤芍12克，前胡9克，荆芥9克，薄荷15克，牛蒡子6克，苍术12克，连翘9克，川芎12克，蝉蜕6克。
用法：上药煮水，外用沐浴泡澡，时长30分钟，每日1次。此法源于《寿世保元》记载的祛风败毒散，主治“风疮疥癣，瘾疹，紫白癜风，赤游风，血风臁疮丹瘤，及破伤风”。
方法二
材料：硫黄6克，白附子3克，蛇床子9克，生姜适量。
用法：上药共研细末，用生姜榨汁调和，涂擦患处，一日数次。
方法三
材料：夏枯草15克。
用法：将夏枯草加水，大火煎成浓汁，再用棉签蘸药汁涂患处，一日四五次。
方法四
材料：新鲜黄瓜2根，硼砂80克。
用法：黄瓜洗净切片后去瓤,加入硼砂并置于容器中，搅拌均匀，滤出汁液，用消毒纱布蘸黄瓜汁涂擦患处，每日早、中、晚各一次。
《疡医大全•汗斑门主论》篇中记载有对本病的见解：“汗斑乃暑热之时，人不知而用日晒之手巾，揩其身上之汗，便成此病。”提示我们在日常生活中要多加注意个人卫生，出汗后要用温水擦拭或沐浴，及时清洗和更换被汗浸湿的衣服。此外，也要多加锻炼身体，提高身体抗病能力。
摘自2024-6-17中国中医药报
胡佑志 四川省彭州市中医医院
夏季高温，容易出汗，一旦汗孔阻塞，排汗不畅，就容易长痱子。一般来说，只要症状不严重，在温度下降、干燥通风的环境下，痱子会自行消退。但是婴幼儿的皮肤比较细嫩，汗腺功能也还在发育阶段，更容易反复出现痱子。这时候可以运用中药外涂、泡澡等方法来缓解皮肤不适症状。
苦瓜汁外涂
苦瓜具有清热解毒之功效，外用可治痱子、疔疮疖肿。可将苦瓜捣碎，取汁液，涂抹患处。
青蒿水外涂
青蒿具有清虚热、除骨蒸、解暑热、截疟、退黄的功效。取青蒿鲜品20克（或干品10克），用开水浸泡约1小时，用棉签或纱布蘸取青蒿水轻轻涂抹患处，每日数次。
艾叶薄荷沐浴
艾叶和薄荷都有挥发油成分，有抑菌作用。用艾叶水洗澡能防止感染，薄荷水可帮助散热。将艾叶或薄荷适量，煎煮半小时，滤取药液，凉至适宜温度后沐浴。
荷叶水沐浴
荷叶有清热解暑、升发清阳、散瘀止血的功效。取新鲜荷叶一片，用清水煎煮20分钟，然后将荷叶水兑入温水进行泡澡。
中药泡洗治血管性皮肤病案
下肢血管性皮肤病在老年人中比较常见，尤其是静脉曲张所致淤积性皮炎和小腿静脉曲张性溃疡。笔者在多年临床中采用中药泡洗法治疗，获得较好疗效，现举验案二则如下。
淤积性皮炎案
霍某，男，81岁，2022年3月9日初诊。患者诉其右下肢患静脉曲张30年，于1999年、2003年做过2次手术，但还是导致了淤积性皮炎。虽又内服、外用数种中西药物，但皮损未见消退，且近2年来逐渐加重。刻下：右下肢小腿下1/3处至踝、足背、足趾肌肤肿胀，表面有深浅不一的褐色色素沉着，以踝、足背、足趾为著。皮损肥厚，覆着细薄鳞屑，伴有抓痕，边缘不清，痒剧，活动行走时沉重不适。舌质暗红，苔白，脉沉。
诊断：淤积性皮炎。
辨证：血瘀日久，肌肤失养。
治则：活血化瘀，消肿润肤止痒。
患者及家人表示不愿再服药物，虑其年事已高，并做过2次手术，与其商议用简便疗法，单以中药水煎后泡洗可否，患者欣然应允。处方：丹参50g，茜草50g，鸡血藤50g，赤芍50g，牛膝50g，泽兰30g，红花30g，桃仁30g，地龙30g，黄精30g，玉竹30g，蛇床子30g，白鲜皮30g，地肤子30g。上药水煎约3500ml，置浴桶中浸泡患处，每次1小时，日2次，3日用药1剂。
3月30日二诊：经上药治疗7剂后，患者喜告皮肤颜色开始变淡，肌肤已润，细薄屑已无，肿胀有所消退，瘙痒减轻，行走沉重感大减，且较前有力。守初诊方去黄精、玉竹，蛇床子、白鲜皮、地肤子减为15g，复用10剂。
5月1日三诊：患处色素沉着性皮损已逐渐消退，余症更轻。患者要求巩固治疗。继用5剂后皮损得以基本消退，行走正常。
小腿静脉曲张性溃疡案
王某，女，74岁，2023年9月14日初诊。患者因做生意长期站立致左下肢静脉曲张5年，近2年来并发小腿溃疡，因惧怕手术而要求中药治疗。刻下：左小腿上中段有13×11cm2大暗青色扩张弯曲的静脉团，明显高出皮面。小腿中段至踝足部皮肤肿胀，有褐色色素沉着。下1/3外侧有4×4cm2大圆形溃疡，疮面内陷达3mm，内有暗紫红色肉芽组织，覆灰白色腐物，渗出有异味的黏液，边缘坚实。肿胀肌肤触之有热感，行走总觉沉重不适。舌质淡，有瘀斑，苔薄黄略腻，脉濡沉。
诊断：小腿静脉曲张性溃疡。
辨证：下肢血瘀日久，循行不畅，致患处缺血缺氧，湿热聚结。
治则：活血化瘀，渗湿清热，生肌敛疮。
处方：丹参50g，赤芍50g，茜草50g，鸡血藤50g，牛膝50g，红花30g，泽兰30g，地龙30g，桃仁30g，五倍子30g，土茯苓30g，萆薢30g，薏苡仁30g，黄柏30g。水煎约3500ml，置浴桶中浸泡患处，每次1小时，日2次，3日用药1剂。泡后溃疡处用生肌散：白及粉、血竭粉、白蔹粉各等分，高压灭菌后撒扑溃疡面，纱布覆盖。
10月8日二诊：用药8剂后，患处皮肤肿胀减轻，褐色皮损有所变淡，溃疡面渗液及灰白色物均明显减少，疮面周围见红色新鲜肉芽组织生出，行走感觉轻松。上方略做加减复用10剂后，曲张静脉团明显缩小，褐色皮损已消退大半，溃疡面继续由外向内缩小，有更多红色肉芽组织长出，疮面渗出覆着物很少，余症俱轻。守上方去五倍子、土茯苓，继用8剂，溃疡面愈合，肤色趋于正常。
按
下肢与臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断中的意义
腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正![[转载]下肢与臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断中的意义----](http://simg.sinajs.cn/blog7style/images/common/sg_trans.gif "[转载]下肢与臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断中的意义----")
确的鉴别和诊断。
对腰腿痛认识上存在的一些问题
广泛使用骨质增生解释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。 难道增生会一下子被消除？这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既然疼痛不是增生所引起，再将主要精力放在医治增生，消除骨刺上还有多少实际意义？
对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占 93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。
习惯用风湿解释腰腿疼：某些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。西医所指的风湿，是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无法代表这些腰腿痛的疾患。中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿，但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿，腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。
不管疼痛与病变所在是否相符，便草率诊断：某些医生认为下肢外侧疼痛者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟同。因下肢的外侧应包括大小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。
大腿不同方位疼痛的意义
根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的：
大腿后侧疼痛的诊断：
大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。
坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致，多见于 L4/5或 L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。
大腿前侧疼痛的鉴别：
大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。 若疼痛点出现在腿根部，如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。
故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。
大腿内侧疼痛的意义：
大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。
由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。
大腿外侧疼痛的意义：
大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中 1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中 1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念，从二者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。
股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖，有识于此，从位置上是很容易将其区分的。
大腿后外侧胀痛的意义：
有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。
在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。
臀部不同区域疼痛的判断
臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非全有同等重要性，现择其意义较大者进行探索。为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。
臀部下半区疼痛的判断：
臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该出现在大腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。
若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股方肌损伤（检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部小肌的损伤，临床少见。
若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋；若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，足跟部和股骨大粗隆处叩击痛等，X线照片可鉴别、确诊。
若疼痛的位置在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。
疼痛在臀上部较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。
检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下 2-5厘米处），作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。二者虽深浅不同，有同样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。
若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。
常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约 2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。
若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细；数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条而已；症状影响范围不一样，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。
臀部上内方肌内侧缘疼痛有可能损伤的是臀中肌和梨状肌：
臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述；有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。
梨状肌起于 2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法：有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘；有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在此线髂后上棘 2厘米处取点，再由此点与大转子作一连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。 若将此线分为三等分，则内 1/3为梨状肌在盆腔内的起始段，中 1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外 1/3约为肌腱部分。因此，内、中 1/3交接处是梨状肌的出口点，中1/3是检查梨状肌伤病变化，进行手法治疗以及其他治疗的部位。要注意的是在此处的臀大肌常有痉挛肌束，易与梨状肌相混淆，虽说二者有异，但靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、中 1/3交界处进行触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。 可触到一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘，若为梨状肌，其肌束将潜于此环之下而消失，若肌束跨此环而过，在环的内侧尚可触及的话，则为臀大肌的痉挛肌束。另外，若为梨状肌损伤时除自身有压痛外，常累及坐骨神经，可出现一系列的有关症状，在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一，或成串，或散在性的滑动小结节，这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀，形成结节状的脂肪球，称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛和压痛，严重者可影响至别处。
临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛，其主要是闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节，对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病，以防误诊。疼痛若在臀部内侧缘，则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤，除局部压痛外，常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外，还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称，“4”字试验，骨盆挤压分离试验等加以鉴别，必要时 X线照片检查，加以确诊。
总之，腰腿痛虽然较复杂，但仍有规律可循，腰的疾患可引起腰腿痛，而臀或腿不同部位的疼痛，也可给我们提供腰病的线索。通过对臀及大腿解剖的复习，将有助于我们对腰腿痛的防治。
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说起大柴胡汤，我和它有不解之缘，也可以说正是大柴胡汤的非凡疗效，促使我走上了学中医的道路。这是上世纪七十年代的事情，我的一个亲属患胆囊炎，经常发作，每次发作都表现有骇人的腹痛，其疼痛甚至可达到昏迷的程度，四肢冰冷（后来知道这叫“疼痛性休克”），并伴有剧烈的呕吐不止，能把胆汁都吐出来。每次发作，全家人都惊恐万状，而又束手无策。每次到医院去，都是打吊瓶控制，但隔不了多久，就会又发作。不能吃油腻和凉的饮食，一吃病就复发。后来医院的一个大夫给介绍一个中医学院的老中医，开了一个处方，没有几味药，当时记得一、两毛钱一剂，服了十几剂，从此胆囊炎疼痛没有再发作过。我当时感觉到中药的作用很了不起，就决心学习中医，到了大学，学了方剂学、《伤寒论》之后，才知道那个老师开的是大柴胡汤，直到现在，我还一直珍藏着这个处方。后来，我还考取了这个老师的硕士研究生，他就是河南中医学院的石冠卿教授。我学中医最庆幸的是，先后遇到了硕士导师石冠卿先生和博士导师刘渡舟先生两位大师的教诲。
主治病症
关于大柴胡汤治疗的病症，张仲景是这么说的，“呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。“呕不止”，就是用了小柴胡汤以后，仍然呕吐不止，从临床来看，这虽然是胃的症状，但其根本往往在肝胆，多是肝胆的疾病所引起，如胆囊炎、胆结石、慢性肝炎等。“心下急”，心下是胃，急是拘急、痉挛、疼痛的意思，就是肚子鼓鼓的、胀胀的、非常疼痛。经常呕吐、肚子痛，所以病人心情抑郁，烦躁不安。这个病症在今天看起来与胆囊炎、胆结石非常类似，所以，大柴胡汤用于这方面的治疗，疗效肯定。
药物组成及功效
大柴胡汤的药物组成：柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、枳实、白芍。
大柴胡汤与小柴胡汤只错两味药，前5味药二者都具备，只是大柴胡内加重了生姜的用量，等于是小柴胡汤去掉人参、炙甘草，重用生姜，再加上枳实、白芍。
为什么要去掉人参、炙甘草呢？因为这两个药属于甘温之剂，太温、太补，由少阳枢机不利的小柴胡汤证到气郁化火的大柴胡汤证，少阳火热加重，不适宜温补药。
为什么重用生姜呢（小柴胡汤的生姜是三两、大柴胡汤的生姜是五两），是因为呕吐加重，以至于呕不止，用小柴胡汤已经解决不了呕的问题，所以重用生姜以和胃止呕。
为什么加上白芍呢，因为有明显的疼痛，白芍具有良好的缓急止痛的作用，能松弛内脏及腹部的平滑肌痉挛。
又为什么加上枳实呢？是为了破气散结，开散郁火，并能通调大便，促使郁热从下而走。
是否加大黄
与小柴胡汤相比，大柴胡汤所治的病证总为郁火较重，而病变焦点集中在少阳胆热犯胃上，严重者少阳内的胆热还可以波及到大肠，影响到大肠的传导蠕动功能，出现大便秘结，此时用小柴胡汤治疗就显得病重药轻了，故张仲景改用大柴胡汤治疗。如果波及大肠出现大便秘结，可在方中加入大黄。胃和大肠都属于阳明，少阳邪热侵犯胃肠，即为少阳、阳明同病，所以，后世认为大柴胡汤是少阳、阳明双解的和方。
但在《伤寒论》中大柴胡汤是没有大黄的，而在《金匮要略》中大柴胡汤是有大黄的，后世的许多医家都认为大柴胡汤中应该有大黄，如晋朝的王叔和、宋朝的许叔微这些研究伤寒的“大腕”，都主张加大黄。在具体使用时，是否加大黄，当视具体情况而论，我认为有大便秘结的，或郁火较重的，加上为宜。
此外，大柴胡汤也是小柴胡汤与四逆散的合方，不但治肝胆疾患，也可治五脏六腑之郁滞。
我们还可以从另外一个角度去分析这个方子，大柴胡汤内有小柴胡汤方底儿，但如果把柴胡、枳实、芍药拿在一起，就会发现原来里面还有一个四逆散。我们前面讲过，小柴胡汤是和少阳枢机不利，治胆热的；而四逆散是和厥阴枢机不利的，可以舒肝理气。那么，这两个方子合在一起使用是一个什么概念呢？就是不论是阳经、六腑的郁滞，还是阴经、五脏的郁滞，抑或是五脏六腑一起郁滞，大柴胡汤都可以使用。换句话说，我们可以这样讲，小柴胡汤是治三阳经、六腑气机郁滞的；四逆散是治三阴经、五脏气机郁滞的；那么，大柴胡汤所治范围更宽，是治六经、五脏六腑气机郁滞的。也就是不管哪里有气机郁滞，只要郁滞不解，病症较重的，就可以选用大柴胡汤治疗，因为它的解郁作用比小柴胡汤、四逆散都强。比如，现在的抑郁症，病情较重者，就可以选用大柴胡汤了。基于肝胆疾病来讲，小柴胡汤主要治疗少阳胆的疾病，四逆散主要治疗厥阴肝的疾病，而大柴胡汤为两方相合，所以可以通治肝胆的疾病。
正是因为本方通调气机的作用较强，所以加上一些软坚散结的药物如生牡蛎、炙鳖甲、土鳖虫、穿山甲等，可以用于肝硬化、脾肿大的治疗。
大柴胡汤的退烧效果很好，可以用于肝胆病的发热，以及不明原因的发热。
大柴胡汤的通利气机，荡涤郁滞的作用，还可以使体内脂肪得以燃烧、分散，有增强脂代谢的作用，从这个意义上讲，大柴胡汤可以减肥。
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胆囊炎、胆石症验方
消炎利胆茶：柴胡10克，黄芩10克，玉米须30克，蒲公英15克，茵陈30克，加水1200毫升，煎去渣，加白糖适量，代茶饮。此茶适应于湿热型胆囊炎、胆结石，厌油腻、恶心、胁痛或有身热。
胆囊炎、胆石症患者的饮食宜忌
宜食：高纤维的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。多补充维生素K，如：菠菜。
禁食：（1）限制胆固醇的摄取量：不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。（2）禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。（3）禁食脂肪含量多的高汤。（4）不食用加工食品和高糖分的食物。
| 精析夹杂 小剂解危 |
李翰卿（1892年—1972年），新中国成立前就被誉为山西四大名医之一；1957年被任命为山西省中国医学研究所第一任所长。他擅用经方却又不泥于经方，强调守常达变。强调诊断按四诊八纲进行综合分析，遇疑难重症首重分析夹杂，务求辨证精确。且善用小方治大病，匠心独具。
明析夹杂
李翰卿认为，疑难疾病即慢性、危重、难治性疾病，难治在虚实寒热证夹杂。如寒中夹热、热中带寒、虚中夹实、实中带虚，还有上焦热而下焦寒、此脏实而彼脏虚等，都需要特别注意。
他常说，一般慢性病、危重病夹杂证居多，急性病、轻微病夹杂证少见；身体素质好的急性病患者夹杂证少，体质差或兼有慢性病的急性病患者夹杂证多。在夹杂证中，有表里夹杂、寒热夹杂、虚实夹杂、阴阳夹杂、脏病兼腑、腑病兼脏，或数脏之病同见，数腑之病共存，数经之病并发，数络之病齐现等。
故在衡量夹杂证时，尤应重视它们之间的比例关系。如在表里关系中，有表而夹里、里而夹表的不同；在寒热关系中，有寒中夹热、热中夹寒的不同；在虚实关系中，有实中夹虚、虚中夹实的不同；在阴阳关系中，有阳虚中夹有阴之不足、阴虚中夹有阳之微亏的不同；及至脏腑关系中，有脏虚夹有腑之微实、腑实夹有脏之虚损的不同等等。
怎么鉴别呢？他一般采用脉、色、腹、证相互对照之法，即若表里证俱在时，症状的多少是区别表里多少的关键；虚实俱在时，脉色、腹诊相结合是区别虚实孰多孰少的关键；至于数脏、数腑、数经、数络共存者，症状表现多者为多，症状少者一般较少。脉象所代表的寒、热、虚、实，则是衡量夹有寒、热、虚、实的重要指标。若大实如羸状，或至虚有盛候，则必须借助腹诊加以辨别。
他还说：“《伤寒论》中治疗痞满有二方，一为半夏泻心汤，一为黄连汤。从其所治证候表现上看，几乎完全相同，而处方组成却前者多一味黄芩，后者多一味桂枝。何以辨别？脉也，若见滑者，可用半夏泻心汤；弦涩不调者，则用黄连汤。”“张仲景是辨夹杂证、治夹杂证的楷模，若想认识夹杂证，就得仔细钻研《伤寒论》和《金匮要略》。”
例如腹泻一症，夹杂情况最多，尤其是久泻不愈者，更应细心审查。李翰卿每遇久泻不愈兼见腹痛者，都强调应注意其夹实的一面，诊查其腹部必有压痛（常不甚明显，细心体察之才不致漏诊），即以虚中夹实论治，常于补涩药中加入大黄以治之，疗效较好。但此症久病，每每虚多实少，故虽用大黄，量不宜过大，可随证情酌定。
又如便秘一症，常法虽为实者泻之，承气类为实证所宜，但临证首当审其虚实主次，如系产后便秘，或久病或见于大病之后者，多为实中夹虚。不泻不行，泻又不可，法当攻补兼施，即泻药中辅以补药用之，或加人参或加当归，宜润宜导，酌情选用。
同时必须结合年龄、体质、脉象、兼证，以适当兼顾其虚才行。如临床对便秘之属虚寒者，或虚寒证夹实者，以温脾汤或理中汤加大黄，用量当据虚实多少而斟酌用之。
曾有一长期慢性痢疾患者，虽经北京、天津、上海等大医院专家名医之手，皆未奏效，遂求治于李翰卿。他诊后曰：“此乃寒积不化，虽寒中夹热，但总属寒多热少，故治宜温中导滞。”
处方：附子3克，党参4.5克，干姜4.5克，白术7.5克，木香4.5克，大黄3克，焦山楂6克，山药9克。嘱其首日服1剂，停药6日，第7日再来诊。
3日后患者即来，言药无效。李翰卿曰：“待7日后。”
第7日患者来诊云：“大便已由每日15~16次，减为6~7次。”遂原方再服1剂。
后再诊云：“大便减为每日4~5次。仍遵前方前法，1月后而愈。
有人求教其理，他说：“治疗夹杂证关键在于辨别夹杂的比例多少，夹杂多者，用药少了不可，夹杂少者，用药多了也不可；另外还要注意脏腑之气的7日来复，此例取效者，即是也。”
中医治病之关键，在于对各类矛盾性证候的用药。这也是中医之优势所在，如寒热夹杂、虚实夹杂等都是。如阴虚兼痰之证，滋阴有碍痰之嫌，祛痰有伤阴之弊，用金水六君煎，在祛痰之二陈汤中加入当归、生地、玄参之滋阴即可治之。
又如湿疹兼泄泻，止泻则碍疹，治疹又碍泻，用滋阴宣解汤即两全其美。又如柴胡加芒硝汤，人参与芒硝同用；理中加大黄汤，干姜与大黄同用；诸泻心汤中干姜、人参与黄连、黄芩同用等。诸如此类，补泻同施、寒温并用之方法甚多。关键在于品验夹杂证的孰多孰少、孰轻孰重，并在用药剂量上给予合理体现，方能使夹杂矛盾之证候，迎刃而解。
李翰卿还特别善于识别夹杂证中相反证孰多孰少、孰主孰客，并能断出比例，进行量化分析，然后据此对证下药，而一举获效。
如在寒热夹杂证中，他认为首先应区别寒中包火证与火中伏寒证之不同。寒中包火证，以寒证为主，火证往往不甚显著；火中伏寒之证，以火证为主，而寒证也往往不甚显著。在这种情况下，怎样知道是寒中包火还是火中伏寒呢？
他认为，只有根据治疗经过，先行试探性治疗，以药测证方能辨别清楚。盖寒中包火证，单用温药治疗不但不能取效，反而会出现火证的表现；火中伏寒证，单用寒凉泻火药治疗，也不能取效，反而出现寒证之表现。
至于寒证、热证十分明显的寒热夹杂之证，开始时寒热并用自然可以治愈，无须另立名称，徒乱人意；寒在肺中日久，变从火化，则当以火证治之，无须顾其寒。
风寒咯血，多因外感日久，陈寒入肺，因寒动火，损伤血络，致咳嗽日久不愈，而形成寒中包火或火中伏寒之寒热错杂证。医者往往因辨不清以寒证为主之寒中包火证及以热证为主之火中伏寒证而乱投药，将寒热比例颠倒，终因误治酿成痨瘵。慎之慎之！
临床上，李翰卿常以清除郁火之方治疗寒中包火之证，方如小柴胡汤加苏子、款冬花；以搜剔陈寒之方治疗火中伏寒之证，方如《千金要方》麦门冬汤（麦冬三钱，生地三钱，桔梗二钱，桑皮三钱，半夏二钱，紫菀三钱，竹茹三钱，麻黄一钱，五味子一钱，生姜三片，甘草一钱）。
此方虽寒热并用，但以清凉泻火为主，因风寒客于肺中而引火生痰，故用桔梗、桑皮、半夏、生姜以祛除痰饮；用生地、紫菀、竹茹、麦冬、五味子以清敛火气。然陈寒不除，则痰火旋去而旋生，故以辛温之麻黄一味，以搜剔陈寒，用甘草以调和诸药，诸药配伍，清敛之中寓以剔除陈寒，达到火气清而伏寒除、痰火去而不反复的目的。
擅用小剂拨千斤
善用小方、轻剂起沉疴，是李翰卿学术治验的另一大特色。他常说：“用药如用兵，方不在小而在准，兵不在多而在精，剂轻亦可起重症，四两虽微拨千斤。”兹举其治疗慢性肺源性心脏病心肾阳虚痰饮阻滞型为例。
山西地处北方，气候寒冷，是慢性支气管炎继发慢性肺源性心脏病的高发区。他总结数十年治疗慢性肺源性心脏病之经验，将之辨证分为五型。笔者现以心肾阳虚、痰饮阻滞型细析之，该型证候表现为气短咳喘不能平卧，吐泡沫痰，轻度浮肿，四肢厥冷，怯寒，舌苔白，脉沉细弱或沉细微而数。
刘某，男，55岁，1964年1月21日初诊。
患者咳喘、气短30年，用力后加重20
温肾化饮法治之，方用真武汤加减。
组方：附子5克，党参3克，杏仁3克，陈皮6克，茯苓5克，白术6克，白芍6克，生姜3
服2剂后气短稍见好转，以后腹胀时加厚朴3克，咳嗽严重时加紫菀6克，治疗1月，浮肿、气短、咳喘诸症大部消失。
有医生不解问：如此大病重症，用药却似儿科剂量，其中机理为何？
李翰卿答曰：此等病患，多属久病体虚，因心肾阳气久虚，虽有痰嗽气喘、心悸浮肿等剧烈表现，但总属虚中夹实。故温阳补虚、化痰利湿均不宜大剂，而宜小剂、轻剂循序渐进。否则虚不受补，泻愈伤正，欲速不达，反致病情加重。
说起李翰卿善用小剂治大病，尚有更加典型的心力衰竭案例。
患者李某，因患二尖瓣狭窄症，于某综合医院实施二尖瓣分离术后，不久便发生严重心力衰竭。虽经抢救脱险，但心衰仍不时发生，半年后转入山西省中国医学研究所附院。
某医以生地15克，麦冬15克，天花粉15克，五味子15克，人参15克，当归9克，茯苓15克治之。服后约20多分钟，心悸气短加剧，咳喘不足一息，腹满浮肿更甚。乃急邀李翰卿会诊，予真武汤加减治之。
处方：附子0.3克，白芍0.6克，茯苓0.3克，人参0.3克，白术0.3克，杏仁0.3克。
服药25分钟后，心悸、气短、咳喘即减轻，1小时后排尿1次，腹胀浮肿亦减，并平卧睡眠数小时。至次日晨，已可以自行翻身。遂照原方继服。3日后，一年来不能走路的患者竟能下床行走20余步。全方药量总共不过2克多一点，如此小量，竟能起沉疴于顷刻，医患均不明，遂求教其理。
李翰卿曰：“此患阴阳大衰，又兼水肿，乃阳虚至极也，虚不受补，补阳则阴不支，补阴则阳易败，用药稍有不慎即会使病情加重。故治之宜小剂耳，取《内经》‘少火生气，壮火食气’之意也。”
李翰卿辨证精准，小剂取胜之术神矣！（撰稿人
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