加载中…名医名方固表止汗汤
(2024-08-09 05:09:30)固表止汗汤
摘自2024-8-8中国中医药报
沈玉鹏，女，1962年生，甘肃人。甘肃省名中医，甘肃省中医院主任医师，甘肃省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床教学工作近40年，对小儿肺系、脾系疾病的中医药防治经验丰富。兼任甘肃省中医药学会儿科专业委员会副主任委员、《中医儿科杂志》编委。主持完成省级课题4项，获甘肃省皇甫谧中医药科技奖三等奖1项，参编著作2部，发表论文20余篇。
组成：黄芪10g，炒白术10g，防风10g，当归10g，生地黄10g，白芍10g，桂枝6g，五味子10g，黄精10g，牡丹皮10g，青蒿10g，焦山楂10g，乌梅10g，附子3g，甘草3g。
功效：补气健脾，敛肺止汗，滋阴清热。
应用：主治气阴两虚所致的自汗、盗汗。
用法：水煎服，日1剂，分两次饭后半小时口服。忌生冷、油腻、辛辣及发物。
方解：本方由玉屏风散、四物汤、桂枝汤、青蒿鳖甲汤加减化裁而成。方中黄芪味甘，性温，主入肺、脾经，为补药之长，可益肺固表；炒白术苦甘温，归脾、胃经，健脾益气，为补气健脾第一要药；防风味辛、甘，性微温，归膀胱、肝、脾经，祛风解表，其微温而不燥，药性较为缓和，防风邪、固肌表，与黄芪、白术共为君药。
当归味辛、甘，性温，入心、脾经，补血和营；生地黄以补土生金；白芍味苦、酸，性微寒，敛阴止汗；桂枝味甘，性温，善宣阳气于卫分、畅营血于肌表，故可助卫实表，与白芍相伍，调和营卫而敛汗；黄精味甘，性平，入肺、脾、肾经，可补脾气、养肺阴、益肾精；五味子味酸、咸，性温，专收敛肺气而滋肾水。上六味共为臣药，以补肺养血、滋阴止汗。
青蒿芳香，清热透络，引邪外出；牡丹皮味辛、苦，性凉，泻阴中之伏火，使火退而阴生。青蒿、牡丹皮与生地配合，养阴退热以止虚汗；乌梅味酸涩，性平，归肺经、脾经，其可敛肺止汗；焦山楂行气健胃，食积开胃。以上四药同为佐药，以清热透邪，健脾敛汗。
附子辛甘大热，少量以补火助阳，取其“少火生气”之意；甘草味甘，性平，可调和脏腑、贯通阴阳，既能益气补虚又可调和诸药。二者共为使药。全方共奏补气健脾、敛肺止汗、滋阴清热之功。
加减：气阴不足者，加太子参、麦冬以益气养阴；久病汗出易于伤阴耗液，可酌情加北沙参、玉竹、女贞子养阴敛营，顾护阴液；自汗明显者，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦，以固精敛汗；低热者，减桂枝、附子，加用地骨皮、银柴胡、白薇以清虚热；腹胀、便秘、舌苔白厚者，可加用陈皮、枳壳、厚朴、槟榔、莱菔子以理气和胃、消食导滞；纳者差，加鸡内金、焦三仙等健脾消食。
(甘肃省中医院沈玉鹏名医工作室 任耀全 杨志华 万瑞霞 韩珍珍 胡彤彤整理）
摘自2024-8-7中国中医药报
廖成荣 重庆市垫江县中医院 王欢欢 广州医科大学附属中医医院
吴某，女，25岁，2023年10月3日初诊。主诉：反复体虚易感半年。患者素来形体消瘦，但是体质尚可，少有感冒发生。半年前，患者感染新冠病毒后出现体质下降，反复发热、咳嗽，曾3次住院，如今似乎每天处于感冒当中，稍微受风受凉则鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、身痛、肢体酸痛、口苦、头昏，甚至全身不适而不可名状。因考虑到冬天即将来临，如此状态过冬困难，故寻求中医调理体质。刻下：精神状态欠佳，面色少华，胃纳欠佳，舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。
辨证：营卫不和，邪入少阳，肺宣降失常。
治法：调和营卫，和解少阳，宣降肺气。
方用柴胡桂枝汤：北柴胡15g，黄芩15g，太子参30g，法半夏15g，夏枯草30g，生姜（自备）10g，桂枝10g，白芍10g，炒苦杏仁15g，姜厚朴12g，甘草6g，大枣15g，当归15g，刺五加24g，炒麦芽24g。7剂，颗粒剂，每日1剂，分3次温水冲服。
10月9日二诊：服药后精神状态较前明显改善，近期未出现感冒类似症状，患者对治疗较为满意，现要求继续服药巩固。药中病机，效不更方，予原方14剂以巩固。
10月22日三诊：服药后面色红润，精神饱满，能耐风吹，未再出现类似感冒样症状。舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。守初诊方加仙鹤草30g，14剂，颗粒剂，每日1剂，分3次温水冲服。
2024年1月20日、5月1日两次随访，患者诉经调理后安全过冬，全身舒畅，未再出现类似感冒样症状。告愈。
按 患者为年轻女性，素来形体消瘦，但是体质尚可，少有感冒发生，自感染新冠病毒后，体质下降，症状频出，颇为苦恼，就诊时更是叨叨不休，症状繁杂，总结主诉时有无处下手之感，故以“反复体虚易感半年”笼统概括。症状繁多，从何论治？笔者忽然联想到《伤寒论》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲食饮，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，此为属阳明，以法治之。”《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”及《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”原方是治疗少阳兼太阳证的方剂，既可治外感，解太少两阳之邪，又可治杂病，既可调表里之枢机，和解脾胃，又可调上下之枢机，肝胆脾胃同调，气血阴阳并治。太阳经、少阳经是人体分布最广的两条经，故两经病变时，症状繁多，颇符合本案患者病机。结合四诊，辨证为营卫不和，邪入少阳，肺宣降失常，治以调和营卫、和解少阳、宣降肺气，方选柴胡桂枝汤为主治疗。方中小柴胡汤疏利少阳经脉，调和三焦枢机，桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经气运行正常，则诸症自止。
同时选用夏枯草与半夏配伍，调理阴阳而助眠。厚朴苦辛性温，功能宽胸利气、降气平喘；杏仁苦辛性温，功能宣降肺气、止咳定喘。两药合用，宣降肺气，促使肺主气司呼吸功能恢复正常。当归辛甘性温，功能补血活血。刺五加味甘微苦，功能益气健脾、补肾安神。炒麦芽甘平，功能疏肝健脾消食。诸药合用，达调和营卫、和解少阳、宣降肺气之功。
2020年7月2日，门诊抄方时，一位女士引起我注意。电脑中她最近的一次就诊记录是2019年7月4日门诊记录备注栏写着：“值此暑天，其人着长袖绒线衫，还诉怕冷，着实特殊”。老师问及去年病证，她说去年服用14剂药后，困扰十多年的头痛、怕冷症状消失了，手指胀痛、发黑等症状均大为好转，不影响日常生活，故未来复诊。这次是因其他病来诊。我以前只在课堂听说过有夏月穿厚衣服，经中医治疗痊愈的案例，今天亲眼见到这样的患者，遂记录其案分享。
袁某，女，51岁。
初诊：2019年7月4日。
主诉：头痛、怕冷10余年，加重近1个月。
现病史：头两侧部抽痛、怕冷，均在2000年一次小产后出现。观其衣着较常人厚，暑月身着绒线衫，长袖外套。患者诉晨起双手胀，手指麻木，夜寐梦多，素痰多，易咯出。血压：120/80mmHg。
既往史：乳腺结节。
舌质偏暗，边有齿痕，络脉基部紫；脉沉弦。
中医诊断：头痛（湿郁阻遏，少阳头痛）
处方：柴胡9克，黄芩9克，制半夏12克，党参9克，甘草15克，川芎12克，生白芍30克，乌药9克，桂枝6克，干姜3克，牡蛎30克，羌活9克。
14剂。水煎服，每天温服3次。
按：本案以头痛为第一主诉来诊，病位在两颞侧，诊为少阳头痛；痛势为抽痛，考虑是因寒性收引所致。结合其夏月衣着厚实，属寒证无疑。故以小柴胡汤为君方，又加味成柴胡桂枝干姜汤之意，配合乌药疏散少阳寒凝。又因6月以来上海地区暑湿加重，湿性黏滞，最易阻遏气机，使阳气不能外达，体表失于温煦，故自觉身冷，衣着较厚。羌活胜湿，配合川芎可散湿止头痛。从处方顺序可见生牡蛎为佐药，针对患者夜寐梦多。
患者服用上药14剂后，头痛、怕冷皆痊愈。今在门诊观其衣着，已与常人无异。
此案的学习让我从对书本的理论认识上升到了具体实践操作的体悟，受益匪浅，对日后辨证用药增强了自信。
（上海市中医文献馆 石云指导）
喝姜枣茶活血 晒足太阳祛寒
65岁的郭叔，2年前开始右侧胸痛，曾到多家医院抽血检查，做过胸部CT、冠状动脉造影，均没有发现异常，吃了不少药，有时感觉有点效果，可过一段时间胸痛又发作了，尤其入冬以来，胸痛加重，每次持续时间不定，以胀痛、隐痛为主，夜间加重，甚至有时会痛醒。一到冬天就很怕冷，无论穿多少衣服，也不能缓解，近来还出现腰痛、膝关节痛、夜尿频繁等不适。
郭叔的病证，属于中医“胸痹”范畴，主要是阳气不足惹的祸。“阳强则寿，阳衰则夭”，人的生长衰老都由阳气主宰。郭叔胸痛主要病因是肾阳不足，阴寒内生，瘀血阻滞经络所致。随着大寒时节越来越近，郭叔再感风寒之邪，故胸痛加重。阳气为“生命之根本”，阳不足则阴寒内生，寒性收引，寒凝经脉，气血运行不畅，久而成瘀，经脉瘀阻，不通则痛。怕冷、腰腿酸痛也是阳气不足、肾气亏虚的表现。治疗上，应以温肾阳、振胸阳、理气活血通络为主。经过以上方法服药1周后，郭叔胸痛、怕冷症状明显减轻，3周后基本缓解，腿脚也比原来利索有劲儿多了。
如果有上述同样症状的人群，可在医生辨证指导下规范服药治疗。日常保健则给大家推荐“一茶一穴”。
薤白红糖姜枣茶取党参30克、薤白30克、红枣3~5枚（去核）、生姜3~5片、红糖适量；将各物洗净，放入适量清水约2碗半，先武火煮沸后改文火煎煮约20分钟，加红糖适量再煎煮5分钟便可饮用。中医认为，党参性味甘平，具有补益脾肺之气之效；薤白能温中通阳、下气散结；红枣味甘、性温，能补中益气、养血生津；生姜味辛、性温，具有解表散寒、温肺止咳的功效；红糖具有益气补血、健脾暖胃、缓中止痛、活血化瘀的作用。其实，姜枣茶自古就是民间温胃祛寒的良方，能暖身驱寒，尤其适合在寒冬季节饮用。
穴位按摩中医认为，天泉穴（位于手臂内侧，当腋前纹头下２寸）有化瘀、通络、止痛的功效。具体按摩方法是：用拇指指腹垂直按压穴位；按压时力度要适中，每次约2分钟，每日2次。
特别提醒，如果有与郭叔情况类似的人群，生活方式也要做相应调整。首先，冬季一定要注意保暖。保暖不是盲目添加衣物，而是要重点保护身体相应部位，如头颈背部及足底，建议穿高领衣物、戴帽子。平时怕冷、手脚冰凉、大便稀等阳虚体质人群，可用生姜水或艾叶水洗头，能温经散寒。同时建议冬天在家不要光着脚，要穿过踝的中长筒纯棉袜或穿棉拖鞋，防止寒从脚起。其次，不适合一早一晚在户外做运动，一般选择上午9点以后到下午4点之前做运动。要充分利用午后阳光，多晒一晒冬天的太阳，吸收自然界阳气。最后，养成睡午觉的习惯，午睡时间不超过1小时，晚上早点睡觉。中医认为，晚上11点为阴阳交替之时，一定要通过睡眠把阳气潜藏起来。（张忠德）
小柴胡汤是医圣张仲景的经典方剂，流传至今，应用广泛，疗效卓著，深受中医大家推崇。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70年，善用经方，现将其临床运用《伤寒论》柴胡类方四则经验总结介绍如下。
小柴胡汤
《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。”
辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，舌苔白，脉弦。证属半表半里，正邪分争。
药用：柴胡15克，黄芩9克，人参9克，半夏9克，甘草9克，生姜9克，大枣12枚。上七味，以水2400毫升，煮取1400毫升，去渣，再煮取600毫升，分3次温服
方解：方中柴胡气质轻清，升达疏透，能使少阳邪热外解，故谓之清解半表之邪；黄芩苦寒质重，清泄邪火，能使少阳邪热内消，故谓之能解半里之邪，二药相伍，外透内泄，而使少阳半表半里之邪一时并解；半夏、生姜调理胃气，降逆止呕；人参、甘草、大枣培土和中，扶助正气。本方寒温合用，攻补兼施，升降协同，内外并举，具有疏利三焦、宣统内外、通达上下、和畅气机的作用。多种发热性的疾病，如感冒、扁桃体炎、疟疾、流行性腮腺炎、急性病毒性肝炎、产后发热等，凡具有小柴胡汤证主症都可用小柴胡汤加味治疗。
李某，女，35岁，2020年10月6日就诊。患者自诉感受风寒后出现恶寒发热，头晕目眩，口苦咽干，恶心欲吐，心烦，查见患者情绪低落，舌红，舌苔白，脉弦。辨证为少阳半表半里，正邪分争。方用小柴胡汤化裁。药用：柴胡15克，黄芩10克，太子参30克，半夏10克，甘草10克，生姜3片，大枣12枚。水煎，分3次服用。服药1剂后，即感症状减轻，食欲增加，服2剂感冒症状基本消失，纳食、活动均恢复正常。因患者体虚易感，后又予玉屏风散加苏叶、甘草、生姜等药，以增强免疫，预防感冒。
王某某，男，45岁，于2002年6月15日就诊。主诉3天前外出劳作，由于天气炎热，突受风雨袭击后，出现畏寒怕风，身热，口舌干燥烧灼，多饮等症状。就诊于当地诊所，给予西药肌肉注射治疗，具体药物不详，次日自觉病情不减反而加重，再至当地诊所治疗，仍不效。3天后出现恶寒发热，头痛身痛，口渴心烦，咽喉干痛，吞咽困难，干呕欲吐等症状，舌红，舌苔白，脉浮数稍弦。证属外感风寒，少阳未解，化热上冲咽喉。治疗给予和解少阳，清热降火，清利咽喉。方用小柴胡汤加减。药用：柴胡15克，黄芩10克，太子参15克，半夏15克，板蓝根30克，牛蒡子15克，金银花30克，甘草10克。水煎服，分4次，3小时连续服用。服用2剂后，患者体温下降，恶寒消失，口内润泽，咽痛减轻。嘱多饮水，饮食清淡，以西洋参10克，麦冬15克，竹叶10克，甘草10克水煎代茶饮。服用3剂后，症状消失而告愈。
此证为身热突受寒邪侵袭，冷热相交，寒郁少阳，又因治疗失误，引起寒极化热，上冲咽喉，急用小柴胡汤伍以清热利咽之品，连续服用，引邪外出，以达散寒消热、清利咽喉之功。由此可见，凡见小柴胡汤证，均可用小柴胡汤加减治疗。
大柴胡汤
《伤寒论》第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，属大柴胡汤。”
辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心下拘急疼痛，或痞鞕，郁郁而烦，呕吐不止，大便秘结或下利，口苦咽干，舌苔黄干，脉弦数。证属少阳失和，阳明热结。
药用：柴胡15克，黄芩9克，芍药9克，半夏9克，生姜15克，枳实12克，大枣12枚，大黄6克。上八味，以水2400毫升，煮取1400毫升，去渣，再煮取600毫升，分3次温服。
方解：本方以小柴胡汤为基础，仍以和解少阳半表半里为其主要功效。去人参、甘草，乃因其里虚不显而结热较甚，甘温壅补之品不宜用；因呕吐较剧，故倍生姜以增强降逆止呕之功；加枳实、大黄，以泄热荡实，破结降气；芍药性寒味酸，敛阴和营，缓急止痛。诸药相伍，共奏和解少阳、通下里实之功，实为少阳阳明同病之剂。本方适用于体胖痰湿内阻之人。
王某，男，45岁，体胖身重200余斤，素体痰湿壅盛。因参加聚会，暴食油腻，饮酒过多，导致醉酒意识不清，经数小时方清醒，后出现恶寒发热，脘腹痞满，胁肋胀痛，心烦意乱，时有呕吐，大便干结。刻下症见：舌赤，舌苔黄而燥，脉弦数。西医诊断为急性胰腺炎。中医诊断为少阳失和，阳明结热。急用大柴胡汤加味治疗。药用：柴胡30克，黄芩15克，赤芍15克，半夏15克，枳实30克，大黄15克（后下），元明粉20克（冲服），生姜3片，大枣7枚，水煎，3小时1次，连服4次。服药1剂后，大便连泻5次，恶寒发热、胸腹痞满疼痛、心烦等症均较前减轻。考虑虽便通火降，但余热未尽，又予上方去元明粉，加厚朴消气化浊，水煎，分2次分服。服药3剂后自觉症状基本消除。嘱其节制饮食，加强锻炼，防止病情反复。
大柴胡汤是把整体治疗和局部治疗结合起来的典型方剂，方中小柴胡汤属整体调节，以“和”的思路为主；方中大黄、元明粉、枳实等药具有承气汤之意，属于局部治疗，以“通”的思路为主，因临床上许多疾病通常既有局部病变又有整体反应，只有把“和”与“通”结合起来，才能更全面地解决问题，大柴胡汤正是将此二法恰到好处地结合在一起。在治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎时，使用大柴胡汤最好1日内多次连续服用，以达毒去邪出之功效。
柴胡桂枝汤
《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
辨证要点：发热微恶寒，骨节烦痛，微呕，心下闷结。证属太阳少阳并病。
药用：桂枝4.5克，黄芩4.5克，人参4.5克，甘草3克，半夏6克，芍药4.5克，大枣6枚，生姜4.5克，柴胡12克。上九味，以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。
方解：本方取小柴胡汤、桂枝汤各半量合剂而成。用桂枝汤调和营卫，辛散解肌，以解太阳之表；用小柴胡汤和解少阳，畅达枢机，以治半表半里之症。因本证病情不重，用量亦轻微，故属于太阳少阳双解之轻剂。二方合用，既有扶正祛邪、解表清里、益胃和中之效，又有调和内外、疏畅气机、燮理三焦营卫之功。故柴胡桂枝汤可治疗太阳表证未解，渐入少阳，太阳少阳合病之病症。
朱某，男，65岁。于2005年5月6日因发热恶寒一周来诊。患者一周前感受风寒，未予重视，一周后自觉症状逐渐加重，出现持续发热，恶风寒，时时汗出，头身疼痛，精神萎靡，并伴有恶心干呕，胸胁胀闷，食欲不振，舌质红，舌苔白，脉沉弦。依据舌脉辨证属表邪未解，初犯少阳。治宜调和营卫，和解少阳，方用柴胡桂枝汤。药用：桂枝10克，白芍10克，柴胡15克，黄芩10克，人参10克，姜半夏10克，甘草6克，大枣6枚，生姜3片。每日1剂，分2次温服。服药3剂后，身热、畏寒、汗出明显减轻，口苦咽干、胸胁胀闷微减，再服3剂，诸症消失，饮食改善，恢复健康。
在临床中遇到该类患者，可以单治太阳经，也可以太阳少阳同治，关键要看太阳少阳孰重孰轻。本案患者早期为外感风寒，太阳受邪，失于治疗，病势虽然趋于少阳，但太阳表证仍备，为太阳少阳同病，故用柴胡桂枝汤二阳同治。
柴胡桂枝干姜汤
《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，属柴胡桂枝干姜汤。”
辨证要点：寒热往来，心烦，胸胁微胀，口渴，干呕，小便不利，但头汗出。证属少阳枢机不利，兼水饮内结。
药用：柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，栝楼根12克，黄芩9克，牡蛎6克，甘草6克。上七味，以水2200毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，温服200毫升，日3次，初服微烦，复服汗出便愈。
方解：本方为小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎组成。方中柴胡、黄芩清解少阳之热，栝楼根、牡蛎逐饮开结，桂枝、干姜通阳散寒化饮，甘草调和诸药。纵观全方，寒温并用，攻补兼施，既有和解表里之功，又有温中散寒之用。诸药合用，共奏和解表里、调和阴阳、宣痞散结、温化水饮之功。方后注“初服微烦，复服汗出便愈”，此为初服药后，正气得药力相助，正邪相争，郁阳欲伸，但气机一时尚未通畅，故有微烦之感。再服药后，少阳枢机运转，气机得以宣通，郁阳伸张，表里协和，故周身汗出，内外阳气畅达而病愈。柴胡桂枝干姜汤可治疗太阳病误用汗、下法引起的水饮停结之证。
金某某，58岁，男，于2017年12月2日就诊，主诉恶寒发热，胸胁胀闷，小便不利。3天前外出感受风寒，出现身痛，发热，恶寒，自行购买解热镇痛药，因有习惯性便秘，又同时服用了泻药，出汗较多，大便数次，恶寒、发热、身痛症状没有减轻反而加重，又出现恶心、干呕、口渴、头汗出、心烦、小便排解不畅，刻诊见患者精神不振，舌质红，舌苔白，脉沉弦。证属少阳枢机不利，水热错结。治宜和解少阳，温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤。药用：柴胡15克，黄芩10克，干姜6克，桂枝10克，栝楼根12克，牡蛎15克，甘草6克。日1剂，水煎，分2次温服。服药3剂后，诸症息减，又进3剂，不适皆除。
本案为太阳病汗下失治引起邪热与水饮互结不得宣化，阳郁不能透达，故除寒热往来、心烦、胸胁苦满等少阳症状仍在外，同时又因水饮内动、气化功能障碍而出现小便不利、水不化津而出现口渴，郁阳上蒸而头汗出，这是少阳证兼有水饮的症候，故选柴胡桂枝干姜汤治疗，药到病除。（刘荔 山东省临沂市中医医院）
笔者从事中医临床近50年，对《伤寒论》之阳明三急下与少阴三急下，渐有所识。今简述之，请同仁斧正。
阳明三急下
阳明病肠胃实热积聚以承气汤攻下热结，但仲景又因何另立三条急下证呢？与其他诸条大承气汤证有何不同？
252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”。伤寒经过六七日，无头痛恶寒的表证，只见大便难，身微热，病似不急，但目中不了了，睛不和，却是热邪伏里的灼竭津液之证。《灵柩》指出“五脏六腑之精气，皆上注于目”，“目不明，热不已者死”。目中不了了，睛不和，说明阳热亢极，肾阴欲竭，目失所养，亦是热结神昏之渐，为本条急下审证之要点。钱天来曾注“此条是邪热伏于里而耗竭其津液也”。由此可见，后世用“痞、满、燥、实”来概括大承气汤的应用指征不全面，临证时既应注重腹部腑实，还应观察其眼目与神志状态及转变。
253条“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”。成无己注“邪热入腑，外发热汗多者，热迫津液将竭，急予大承气汤以下腑热”点出该条病理机制要害是热蒸于内，迫津外出。本条急下的要点在“汗多”，大有热迫津液外亡之势，与一般的阳明病蒸蒸汗出有程度轻重之不同。此时，不急下则热不除，热不除则汗不止，汗不止则津液脱，津液脱则命垂危，故承气虽为夺实之方，实为救阴之法。若单纯发热汗多，则无须以大承气汤急下，诚如尤在泾所云“然必有实满之证，而后可下，不然则是阳明白虎汤证”。
254条“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。发汗后，病仍不解，津液已伤，腹满痛为阳明腑实之代表证，表示阳明燥屎内结，气机阻滞，腑气不通，本发汗津伤而腑实证具，燥热势必进一步灼阴，而有竭阴之险，故当急下。
无论邪热极盛，津液欲枯于中或发热汗多，津液逼迫于外，或热甚腹满，燥屎阻结于内，均因热势炽盛，燎伤津液，情况危急，津液气血有被劫夺之厄，此乃“急下”证之病机，而存阴乃是急下之目的。
阳明三急下与一般阳明里热内结证阴伤程度有很大区别，病情有轻重不同，故仲景先师以“急下”釜底抽薪，除热保津，须当重视，不可失察。
少阴三急下
320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。少阴病当“口中和”，得病二三日即口燥咽干，此为热淫于内，灼伤阴液。如不急下，津液有枯竭之危。但病属少阴而口燥咽干未必均属急下之证，须有胃实之证，实热之脉，方可攻下。
321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。下利为少阴病之主症，或清稀质薄如鸭溏气味腥，或下利清谷，多属虚寒，治宜急温。本条“自利清水”，而“色纯青”，所下当为青黑色污水，味极臭秽，与虚寒之清水有一寒一热之殊。本条下利病机是燥热之邪，结聚胃肠成实，一则燥实之邪阻滞，一则津液从旁而下，呈结者自结，下者自下之势，即所谓热结旁流。此可与厥阴篇374条互参，该条云“下利谵语者有燥屎也，宜小承气汤”。下利而“有燥屎”，亦为热结旁流之证。其脉象亦当非“脉微细”，而为迟滑或沉滑而疾。
322条“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”。少阴病六七日，说明邪气入里，腹胀不大便说明邪从热化腑气内实致津液将涸，“诸腹胀大，皆属于热”。所以急下之以保存津阴体液。
少阴三急下证的实质是少阴病邪从热化，伤津液，燥热成实所致，与少阴病虚寒本质不同，不同于“少阴热化证”，而是少阴热实证。胃中燥实，津液不能上承，故见口燥咽干，自利清水，津液下泄，里实愈结，津枯燥结致腹胀不大便，故而急下存阴。
少阴三急下，有些医者认为是少阴温病，而非少阴伤寒，故可用承气汤泄热下结。此乃实将广义伤寒与狭义伤寒混淆之论。亦或认为在正虚状态时，大承气下之过猛，其实到吴鞠通对承气汤的运用已发展到增液承气汤、护胃承气汤、新加黄龙汤等，临证选用可补仲景未备而至臻。
二者之异同
阳明三急下与少阴三急下均为邪热耗津，一为阳明“正盛邪实”，一为少阴“正虚邪炽”。阳明三急下为正气尚盛，热结邪实，急下之解救将竭之津液。少阴三急下为正虚，气血津液皆不足，又有胃府热结之邪，至虚有盛疾。无粮之师，贵在速战，此之谓之，非下不足以救其阴，故而速战速决，急下救阴。
少阴三急下系少阴热实证，不可视作少阴阳明合病，也不能认为是少阴转为阳明病，若果真转为阳明病，则病性质变。若一见“承气汤”即视为阳明病之腑实证，乃属误解，少阴三急下是有前提和一定条件的，何况仲景先师对这急下三条之首提示性地冠以“少阴病”三字，即明确显著地指出是少阴本病，说明少阴病虽属虚寒，但当出现里热成实时同样可以运用下法，不必拘病定方，而贵在辨证论治，少阴三急下与阳明三急下同为急下存阴，除热结而保津液，方与病合，法与机宜。 （赵海荣）
少阴指手少阴心经，足少阴肾经。《伤寒论》中的少阴偏指足少阴肾经。少阴病何缘急下阳明，其意义来源于临床的实践体会，为把这一实践经验上升到理论高度，本文拟从少阴与阳明的生理、病理、证候特点、治疗原则、处方用药、临床疗效入手，略作如现。
少阴肾经与阳明胃经在生理上的联系
《灵枢经校释》：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，人肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应手，脉宗气也。”虚里即心尖搏动处，说明胃络通心。少阴肾脉从肺出络心，注胸中。由此可知，阳明胃经与少阴肾经在心相交，经脉相连，气血相贯。
肾为先天之本，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。《灵枢·玉版论》：“胃者，水谷气血之海。”《中藏经》：“胃气壮，五脏六腑皆壮也。”按照五行相生的关系，肾之命门生发阳明胃土，即火生土的关系。
在水液代谢方面，《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”说明水液在胃、肾、膀胱的生理配合下完成其代谢。从而可知，少阴肾经与阳明胃经构成一个以胃络相连，气血相通，五行相生，水液循环，先天生后天，后天养先天，生生不息，如环无端的有机的、密切的联系。
少阴肾经与阳明胃经的病理机制
正因为少阴肾经与阳明胃经生理上的密切联系，病理上往往肾病及胃。《景岳全书·癃闭》说：“小便不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦而为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”
《伤寒论》320条言：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”清代医家钱天来说：“然但口燥咽干，未必即是急下之症，亦又有胃实之证，实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复聚阳明……为胃家实之证据，方可急下而用大承气汤也。”《医宗金鉴》言：“邪在少阴二三日，即口燥、咽干者，必其人胃火素甚盛，肾水素亏，当以大承气汤急泻胃火以救肾水。若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及也。”本条为肾水竭，阳明燥，既现少阴少尿无尿，癃闭，又现阳明腑实不大便，少阴循咽故现口燥咽干症状。
《伤寒论》321条言：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。” 金代医家张元素说：“夫土实则水清，谓水谷不相混，故自利清水而口干燥，此胃土实热致然也。下利色青，青色肝也，乃肝邪传肾，缘肾之经脉，从肺出络心，注胸中，由是而心下痛，故急下以去实邪，逐肾邪。”清代医家汪苓友说：“少阴之脏本水，经中热极，则迫其水液下流而肾燥，肾愈燥则肠中之物愈坚，以故下利止清水耳。色纯青者，肾将竭而肝木反来侮之，故色青也。心下痛为实，口干燥为热，故与大承气汤以下实热之邪。”
《伤寒论》252条言：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，以为实也，急下之，宜大承气汤。”“ 目中不了了，睛不和”是邪热深伏，热结于腑的危重症状，必须加以重视。根据《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子……上属于脑，热邪不燥胃津，必耗肾液。”此证阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞，故危重如此。治法当采取急下存阴之法，急以大承气汤以泻阳救阴。《伤寒论》321条证属小便少，肾不主水反成尿毒。《重订广湿热论》：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣撮空，舌苔起腐，间有黑点。”结合《伤寒论》252条，酷似现代医学之肾功能衰竭，尿毒症。
《伤寒论》322条言：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。” 少阴主水，五脏之阴非此不能滋，此乃少阴热化，水液枯竭，阳明失濡，无水舟停，水竭土实，燥屎内结，故六七日腹胀，不大便，灼伤真阴，证重势急，其症状应有大便不通，恶心呕吐，口气臭秽，舌暗红紫苔黄燥起芒刺，临床表现似属关格一病。《伤寒论·平脉法》言：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。”《诸病源候论》言：“关格是大小便不通之证，以大便不通谓之内关，小便不通谓之外格。”《证治汇补》说：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭不通，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”《寿世保元》说：“溺溲不通，非细故也，其朝不同，便令人呕，名曰关格。”结合病因病机便可悟出，此乃肾功能衰竭之尿毒症，毒素从胃黏膜排泄所致的呕吐。
少阴肾与阳明胃之关系在治疗上的体现
少阴三急下是建立在肾与胃生理病理相互关系的基础之上，尤其在少阴病发展到晚期，表现为肾功能衰竭尿毒症证情时，从急下阳明救治，每多收效奇特，为揭示其奇特的奥妙，阐述其临床意义，滋将笔者临床治验列举如下。
少阴重症（急性肾功能衰竭）急下阳明
刘某，男，48岁，于1987年9月20日初诊。
患者因发热1周就诊，午后体温38.5~39，伴上腹痛且胀满，恶心，呕吐，口苦，便秘，尿量减少至400~500ml/d，就诊后查血肌酐810umol/L，尿素氮32mmol/L，体检心肺如常，上腹部压痛，墨菲征阳性，血常规：白细胞数17×109/L，嗜中性粒细胞占85％；B超示胆囊肿大伴有结石；胸片正常。诊断为急性胆囊炎引起急性肾功能衰竭。患者舌苔黄厚腻，脉弦数，证属肝胆郁火闭结，气机失调，清气不升，浊气不降，故先给予通腑清热之剂。《伤寒论》原文322条：“少阳病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”处方：生大黄30克（后下），枳实15克，川朴10克，芒硝20克，全瓜蒌30克，柴胡10克，黄芩10克，槟榔10克，茵陈30克，红藤30克，赤芍20克，7剂，早晚空腹水煎服，1日1剂。
上方连服7剂后，腑气通畅，热势减缓，恶心好转，尿量增加，腻苔渐化，查血肌酐为380umol/L，尿素氮为18mmol/L。
二诊：处方据上方化裁，加金钱草30克，血丹参30克，石苇30克，泽兰叶10克，服药治疗后热退。
三诊：处方据次方化裁，去柴胡，加太子参30克，丝瓜络10克，白茅根30克，服药1个月后，查血肌酐230umol/L，尿素氮为9.6mmol/L，尿量恢复正常。3个月后查血肌酐150umol/L，尿素氮为7mmol/L。10年后随访，血肌酐稳定在120~150umol/L，尿素氮为7~8mmol/L之间，仍在间断服用中药，病情基本稳定。
少阴化热（流行性出血热）急下阳明
张某，男，52岁，于1996年8月5日出诊。
患者2周前出差后，连日发热，面部潮红如酒醉样，入院治疗后尿量逐渐减少至600ml/d，尿常规检查:蛋白++，红细胞+++，血肌酐由120umol/L上升至450umol/L，尿素氮由8mmol/L上升至23mmol/L，查流行性出血热特异抗体阳性，诊断为流行性出血热。给予速尿200mg静脉点滴后，尿量仅维持在500～600ml，就诊时口干欲饮，恶心，颜面潮红，四日未大便，口气臭秽，腰部酸痛，少尿，舌苔黄腻，脉滑数。《伤寒论》320条言：“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”少阴病，热损阴津，少阴经循咽喉，津不上承故口燥咽干，然口干欲饮、恶心、面赤乃热及阳明，四日未大便、口气臭秽、苔黄腻，为脏邪传腑，由虚转实，治宜和胃降逆，通腑泄浊。方以大承气汤加减:生大黄15克（后下），芒硝10克（后下），川朴10克，枳实10克，生石膏30克，姜半夏10克，竹茹10克，丹皮10克，栀子10克，丝瓜络10克，通草10克，白茅根30克。
二诊：服上方2周后恶心呕吐减轻，大便1日1次，初头硬黑后黏稠恶臭，舌红苔黄腻，上方加当归20克，血丹参20克，鸡血藤20克，川芎20克，以该方调治1个月后患者尿量增加，尿常规检查:蛋白+，红细胞+，肾功能获得改善，血肌酐降为250umol/L，尿素氮降至12mmol/L。患者遂出院，进行门诊随访治疗。
三诊：次诊方加山药20克，玉米仁20克，服用2个月余，肾功能恢复正常，尿常规检查阴性，随访5年病情基本稳定。
少阴病（肾蕴实邪）急下阳明
张某，男，70岁，于1976年7月16日初诊。
1976年7月初患者发热腹泻，日解20余次。质稀如水，色青黑，稍带黏液。前几年有腰酸乏力病史。这次用抗生素退热，大便次数减少。但又反复呕吐，吐出深咖啡色液体，不欲进食，大便青黑，其味奇臭。诊断为上消化道出血，于1976年7月7日入某医院。入院后仍呕吐不止，进食即吐，色如咖啡，胃脘部胀痛，面部和四肢轻度浮肿，尿量减少。尿检：蛋白++++，血非蛋白氮183mg/L，二氧化碳结合力42.3体积％，肌酐130mg/L，血钾1.75 mmol /L，血钠142mmol/L，氯化物107mmol/L。诊断为慢性肾炎尿毒症，尿毒症性胃炎，上消化道出血。采用补液、纠酸、补钾、止血等措施，出血减少，但仍呕吐不能食，下利清水色青黑，胃脘部胀满，口干燥，不大便，舌红苔黄燥，脉细数而涩。《伤寒论》321条言：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。” 处方：生大黄20克（后下），芒硝10克（后下），枳实10克，川朴10克，旋覆花10克（布包），代赭石30克（先煎），元参20克，姜半夏10克，全瓜蒌30克，当归20克，白芍20克。
西药继用补液、补钾、补钙等措施治疗。
二诊：服上方第2剂后，呕吐已减，第3剂后，大便清水中挟硬块十余枚，其色胶黑，其味奇臭有氨味，复查非蛋白氮降为114mg/L，病有转机，仍以原法跟进。
处方：生大黄15克（后下），芒硝15克（后下），枳实10克，川朴10克，茯苓20克，泽泻10克，石斛10克，川连10克，金银花30克，丝瓜络10克，通草10克，7剂，水煎服，1日1剂。
三诊：胃气振奋，纳食增加，大便稀溏，1日1次。近日觉胸闷不适，晨起时面部轻度浮肿。血压140/90mmHg，血非蛋白氮已降至30mg/L，肌酐1.76mg/L，尿检：蛋白-，上皮细胞0~2，脓细胞0~1，肾图示左侧肾功能曲线分泌段正常，排泄段受阻，右侧肾功能曲线分泌段稍有延缓，排泄段部分受阻，摄X线腹部平片，无阳性结石发现。但食后仍感胃痛，尿少，舌红苔黄，脉细数。治以滋肾水，润肠燥，清解阳明，攻毒存阴。
处方：制大黄10克，川朴10克，枳实10克，全瓜蒌30克，当归20克，生地20克，元参20克，麦冬10克，枸杞20克，鱼腥草20克， 金银花20克。经上方治疗至9月中旬，已无自觉不适之感，尿复查无异常，肾功能正常，出院休养。
结语
少阴肾经与阳明胃经以经络相通，共同完成水液代谢。生理上如此密切相关，病理上往往水竭土燥，故应用少阴肾与阳明胃经相互联系之理论来指导临床实践，是治疗肾衰、尿毒症不可忽视的一个方法。也正是张仲景少阴三急下临床意义之所在。
现代医学研究表明，大黄能改善患者的氮质代谢和营养状态，延缓肾衰发热，能降低尿素氮，血肌酐水平，改善脂质代谢，抑制系膜细胞和肾小管上皮细胞的生长，并发现通过下调c反应蛋白的表达以抑制系膜细胞的增殖，且对肾小管上皮细胞肥大的影响超过对增殖的影响，最终减轻肾小球硬化，延缓肾衰的进程。
《伤寒论》少阴三急下对于肾功能衰竭、尿毒症从阳明论治并且急下阳明，其意义在于毒素从大肠排出体外，减轻体内中毒程度，从而改善肾功能。(田雨河)
柴胡的三阶段用量
——治疗阵发性憋闷、胸背痛、气短案
摘自2024-11-13中国中医药报
何庆勇 中国中医科学院广安门医院
陈某，女，52岁。初诊日期：2013年7月12日。主诉：一过性憋闷、胸背痛1年余，加重1天。
现病史：患者1年前开始出现轻度憋闷，常于睡眠中出现前胸后背部一过性疼痛，持续数秒后自行缓解。2012年12月查冠状动脉CT血管造影（CTA）：左前降支中段浅层心肌桥—壁冠状动脉形成。心电图示：窦性心律，ST段稍有压低。曾于某医院诊断为心脏神经官能症、冠脉心肌桥，服用多种中西药，仍憋闷、胸背痛反复发作。1天前患者因外感出现憋闷、胸背痛加重，伴周身乏力，发热38.1。遂就诊于我处。
刻下症：阵发性憋闷，胸背痛，上半层楼即发作，喜努力呼吸，气短，两侧太阳穴胀痛、跳痛，偶有咳嗽，咳少量白黏痰，发热37.5，全身乏力，以双下肢为甚，口苦，咽干，头晕，纳差，口渴不欲饮，近3日眠差，大便1~2日1次，成形，小便调。舌边尖红，苔白腻，脉弦沉。
中医诊断：胸痹（小柴胡汤证，升陷汤证）。
西医诊断：心脏神经官能症；冠脉心肌桥。
方用小柴胡汤合升陷汤加天麻、钩藤、菊花：柴胡25g，清半夏9g，黄芩18g，生姜6g，党参20g，大枣8g，生甘草10g，生黄芪60g，知母12g，桔梗18g，升麻10g，天麻60g，钩藤15g，菊花18g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者诉服用中药第2天即体温恢复正常。服用中药第3天后即纳佳。现憋闷已愈，现在上四层楼仍不发作憋闷、胸背痛。口苦、咽干、头晕基本痊愈，仍有两太阳穴胀痛，偶有干咳，无痰，全身乏力缓解，但仍双下肢乏力。大便1日2~3行，成形。舌尖红，苔白腻，脉弦。方用小柴胡汤合天麻钩藤饮：柴胡15g，清半夏12g，黄芩18g，生姜6g，大枣10g，党参9g，天麻60g，钩藤30g，石决明（生）12g，栀子12g，牛膝20g，桑寄生18g，夜交藤20g，茯苓18g，益母草12g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
4剂后患者诸症若失。患者在门诊坚持中药汤药治疗，憋闷、胸背痛未见复发。
按
小柴胡汤出自《伤寒论》，原文说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者认为，小柴胡汤的方证主要有七条：胸胁苦满；往来寒热，发热或持续低热；口苦；心烦喜呕；不欲饮食；咽干；目眩。本案患者症见发热37.5，口苦，咽干，头晕，纳差，脉弦沉，符合小柴胡汤的方证，故用之以和解少阳，透邪外出，解肌退热。
升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”。本案患者初诊时症见阵发性憋闷，喜努力呼吸，气短，全身乏力。故符合升陷汤的方证，故方证辨证为升陷汤证。
这里重点强调一下，柴胡的三阶段用量：第一阶段是1~6g，以升举阳气，如清末民初《医学衷中参西录》的升陷汤中用柴胡一钱五分，约5.4g，金元时期的补中益气汤用柴胡三分，即1.2g。第二阶段是6~20g，主要功效是疏肝解郁。第三阶段是20~60g，或更多（退热至少20g），以解肌退热，透邪外出，如大柴胡汤、小柴胡汤中的柴胡均是用半斤，约120g。正如明代贾九如的《药品化义》说：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝。若多用二三钱（约11g），能祛散肌表，属足少阳胆经药，治寒热往来，疗疟疾，除潮热。若少用三四分（约1.4g），能升提下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参、芪以补中气。”本案患者初诊时用柴胡25g，主要是取柴胡的解肌退热，透邪外出之功效。
（本文摘编自《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》）
喜欢
0
赠金笔