加载中…一剂烧退！大青龙汤退热真神速
(2024-06-23 16:40:40) 一剂烧退！大青龙汤退热真神速
大青龙汤出自《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”依据条文可知，大青龙汤证临床主要表现为脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，烦躁，为外有寒里有热，属太阳阳明合病。现将笔者运用大青龙汤治发热验案一则整理分享如下。
患者男，54岁，2024年1月11日初诊。患者就诊前3小时前无明显诱因出现发热，家中测体温为37.3，自行口服退烧药（具体不详），自觉症状未见缓解，遂来诊。测体温39.6，急查血常规：中性粒细胞百分比79.00%，淋巴细胞百分比12.40%，中性粒细胞计数6.89×109/L，单核细胞计数0.71×109/L。电解质：氯96.0mmol/L。呼吸道病毒五联检、流感病毒三联检正常。胸部CT平扫提示右肺中叶、下叶感染性病变，治疗后复查；双肺上叶少许间隔旁气肿；冠状动脉粥样硬化。既往有糖尿病病史4年，现口服二甲双胍缓释片、拜糖平；冠心病病史10年，支架植入术后10年，现口服氯吡格雷片、富马酸比索洛尔片；急性胰腺炎病史5年。
刻下：发热，体温39.2，怕冷，无汗，头痛，关节痛，身重，心烦，口干，欲饮水，咳嗽，无痰，纳寐可，二便调。舌苔薄白，脉浮有力。
辨病：太阳阳明合病。
辨证：大青龙汤证。
治法：解表发汗，宣肺止咳。
方用大青龙汤：麻黄10g，炒苦杏仁10g，生姜15g，大枣15g，石膏60g，桂枝10g，炙甘草6g。3剂，水煎服，日1剂。
因住院患者较多，故该患者1月12日上午10点半左右才口服第1袋中药，嘱其药后喝热水，令其微微出汗。喝药前患者体温为38.8，药后患者自觉身上微微出汗，3~4小时后测体温为37.0，下午6时左右体温升至37.6，后再次口服中药，至次日清晨体温为36.2，后未再异常。患者自觉体舒，且干咳明显好转。
按
笔者临床中应用柴胡桂枝汤退热较多，典型的大青龙汤证较少见，此次遇到一位大青龙汤证患者，用后发现中药退热真乃神速也。临床凡发热者出现怕冷、无汗，且体痛、心烦厉害等，皆可用大青龙汤一试，只要辨证准确，必效如桴鼓。此外，发热初期方药剂量可常规使用，可不拘泥于原方原量，但需注意石膏、麻黄用量，避免大汗伤其津液而出现变证。（苏丹
周俊文 秦铭一 陶海超
摘自2024-6-6中国中医药报
陈银环 广州中医药大学第一附属医院
Q热在临床中并不常见，但当养狗者出现不明原因的发热、乏力、头痛、全身酸痛及大量出汗等，一定要小心，如发热伴有精神行为异常更要警惕。急性Q热是贝纳柯克斯体感染引起的一种人畜共患的发热性疾病。该病临床表现无特异性，可有发热、头痛、肌肉痛、转氨酶升高、间质性肺炎等症状，临床发病相对少见，诊断困难。本文报道一例用清心涤痰法治疗脑脊液宏基因组二代测序检测确诊为Q热之狂证的诊疗过程。
黄某，男，74岁，因“发热8天，精神行为异常28小时”于2024年3月29日就诊。家属代诉患者2024年3月21日不明原因发热，热峰39.2，呈弛张热，伴寒战、咽痛、咳嗽、头晕、头痛、乏力、肌肉酸痛，未引起重视。于2024年3月28日上午9时突发精神行为异常，表现为思维混乱、记忆力减退、情绪激动、来往走动寻物，后出现二便失禁、双下肢乏力至无法行走，约9时被送至急诊就诊，医生予镇静、抗感染等治疗后以“发热伴意识障碍查因：颅内感染待排”收入院。刻下：患者低热，呈药物镇静状态，精神状态极差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠较差，二便失禁。
患者既往有冠心病、高血压、血脂异常、高尿酸血症等病史多年。查体：体温37.8,脉搏97次/分，呼吸21次/分，血压134/75mmHg，呈药物镇静状态，意识欠清，反应迟钝，查体不能配合，瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，伸舌不能，颈部稍有抵抗，病理征未引出，脑膜刺激征可疑阳性。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
血分析：血小板总数71×109/L↓，中性粒细胞百分数83.3%↑，淋巴细胞百分数10.4%↓；生化检查：钠129.0mmol/L↓，尿素15.70mmol/L↑，肌酐202μmol/L↑，血尿酸777μmol/L↑，血同型半胱氨酸26.3umol/L↑，甘油三酯2.15mmol/L↑；降钙素原：26.86ng/ml↑；天门冬氨酸氨基转移酶94U/L↑，丙氨酸氨基转移酶80UL↑，γ-谷氨酰转肽酶169U/L↑，白蛋白32.5g/L↓，血浆D-二聚体29.41mg/L↑，C反应蛋白：185mg/L↑；糖化血红蛋白：6.8%↑。
脑脊液常规、生化及墨汁染色找新型隐球菌均未见明显异常。胸部CT提示考虑慢性支气管炎，右肺上叶感染可能。颅脑MRI+MRA示：脑白质变性，脑动脉硬化，左侧大脑中动脉M1段狭窄。
西医诊断：颅内感染待排、左侧大脑中动脉狭窄、大脑动脉粥样硬化、高血压病1级（高危）、2型糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、低钠血症、低蛋白血症、血小板减少症、轻度贫血、肝功能异常、肺部感染、慢性肾功能不全（CKD4期）。
入院后完善相关检查，告病重，留置胃管，行腰椎穿刺术测脑脊液压力110mmH2O，分别送检脑脊液等各项检查。治疗上予抗感染、改善循环、抗血小板聚集、调脂稳斑、护胃、抗凝、护肝、降尿酸、降同型半胱氨酸、控制血压、血糖、补充白蛋白、化痰等对症处理。
中医诊断：癫狂病（狂证，痰火扰神证）。
治法：清心泻火，涤痰醒神。
方用生铁落饮加减：生铁落30g，胆南星15g，川贝母10g，橘红10g，石菖蒲20g，远志15g，茯苓15g，茯神15g，玄参15g，天冬10g，麦冬10g，连翘10g，丹参20g，钩藤15g。6剂，每日2剂，水煎至200mL，饭后分次温服。服药后安神静睡，嘱家属不可叫醒惊扰患者。
4月2日二诊：患者神志转清，情绪尚平稳，精神较差，发热已退，痰多色黄，可自行饮食，全身疼痛不适。眠差，二便失禁。生命体征：体温36.7，呼吸25次/分，心率82次/分，血压129/65mmHg。舌红，苔黄，脉细弦滑。脑脊液宏基因组二代测序检测提示贝纳柯克斯体阳性。追问家属进一步了解到患者发病前1周从亲戚家抱回一只刚出生1周左右的小狗。根据患者有动物密切接触史，结合发病症状诊断为急性Q热（立克次体脑炎），即予盐酸多西环素片（1片，1天2次）抗感染；余治疗同前。患者神志已清，能自行饮食，予拔除胃管，中医继续以清心泻火、涤痰醒神为法，处方：胆南星15g、川贝母10g、陈皮10g、石菖蒲20g、远志15g、茯苓15g、北杏仁15g、玄参15g、天冬10g、麦冬10g、连翘10g、丹参20g、桑白皮15g。3剂，每日1剂，水煎至200mL，饭后温服。
4月5日三诊：患者神清，精神明显好转，情绪平稳，行为无异常，无发热、头晕头痛、胸闷、心悸、身痛等不适，纳眠可，二便调。患者症状改善，复查血小板、肝肾功能、感染指标等均较入院时明显改善，脑脊液细菌及真菌培养加药敏实验阴性。血压血糖稳定，仍有肾功能损害。效不改方，继续治疗3天后，带药出院，嘱咐继续服药并注意门诊复查肝肾功能、血糖、血脂、尿酸及病原微生物NGS检测等。
按 本案患者因饲养宠物狗1周后发病，就诊时已发热8天，并出现精神亢奋、行为异常之狂证，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数，辨证为痰火扰神证，用清心泻火、涤痰醒神之生铁落饮加减，狂证因而得愈。方中生铁落镇心醒神，胆南星、川贝母、橘红清热涤痰定惊，远志、茯苓祛痰开窍、宁心安神，配伍茯神治痰安神之力倍增；石菖蒲、钩藤清肝定惊；连翘、丹参清心泻火；天冬、麦冬、玄参清心化痰、滋阴泻火。诸药配伍，共奏清心泻火、涤痰醒神之功。
摘自2024-9-26中国中医药报
朱光 河南中医药大学
汗出而解，简称“汗解”，是张仲景最常采用的、通过取汗而使疾病得解获愈的一种方法，具体则有发汗而汗与不汗而汗两种形式。这种“汗解”的方式于临证中有着广泛的应用，兹结合文献加以梳理。
汗出之理
出汗是人体自我调适过程中出现的一种现象，具有调节体温、滋润肌肤、排泄代谢废物等作用。出汗的过程受机体内、外环因素的影响，如《灵枢•五癃津液别》言：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。” 另如渴饮热汤、进食辛辣、情绪激动、劳作奔走等，也都为致汗常因。
汗由津液所化生。如《灵枢•决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”《素问•评热病论》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”“汗者，精气也”，指出水谷饮食进入胃中，经脾胃消化为精微之气，布散于体内则为津液，出于体表则为汗。《医碥》对此则言：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”
何以为汗？《素问•阴阳别论》记载“阳加于阴，谓之汗”，说明汗是阴阳二气交互作用的产物，人体内的津液通过阳气的蒸腾气化，经腠理至肌表而成为汗。对此，《素问•阴阳应象大论》比象而言：“阳之汗，以天地之雨名之。”《类经》注之云：“汗出于阳而本于阴，故以天地之雨名之。雨即人之汗，汗即天之雨，皆阴精之所化。”另如《温病条辨》言“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”，并指出“阴精有余，阳气不足，则汗不能自出”“阳气有余，阴精不足，多能自出”。《删补名医方论》引赵羽皇语曰：“汗之发也，其出自阳，其源自阴。故阳气虚，则营卫不和而汗不能作；阴气弱，则津液枯涸而汗不能滋。”《医学衷中参西录》说得更为简明：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。”
汗为心之液，但与其他四脏也有密切关系，如肺主气，外合皮毛，唯其宣通卫气，才能敷布津液至体表。卫气护卫体表、司开合，腠理开，玄府通，汗液外泄；腠理闭，玄府不通，则汗不能出。脾胃为后天之本、津液生化之源，脾土健运，则汗液有源。肝主藏血，肝血充足，肝气条达，汗液才能外出。肾为水脏，统摄五液，肾精充足，则水生有源，汗液乃充。
此外，由于津液与血均由水谷所化生，津液又是血的重要成分，故有“津血同源”“汗血同源”之称。此如《血证论》曰：“汗者阳分之水，血者阴分之液。阴与阳原无间隔，血与水本不相离。”
汗解之法
由上述可知，出汗对于维系人体阴阳、寒热、燥湿等的平衡具有不可或缺的作用。因此，临证时运用发汗之法，给邪找出路，在邪随汗出的过程中使病随汗解。
《类经》在注解《灵枢•五乱》时记载“邪之来去，必有其道，知其道则取病甚易，是谓保身之宝也”“大凡疾病之生，必有所自，是有道以来也。知其所自而径拔之，是有道以去也”。《素问•阴阳应象大论》详列了因势利导以祛邪的各种方法，其中关于汗法的适应证为“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，即当外邪侵犯肌表，形成表证时，可藉发汗以散邪外出。
外邪引发的表证，一般分为两类，即风寒表证与风热表证，均为汗法（亦称解表法）所适用。
风寒表证者，由风寒侵袭，卫阳被遏所致，临证可见恶寒重，发热轻，头身痛，鼻塞，无汗，脉浮等，治当疏风散寒、辛温解表，常用药如麻黄、桂枝、紫苏、生姜、香薷、荆芥、防风、羌活、白芷、细辛、藁本、苍耳子、辛夷、葱白、生姜等。
风热表证者，由感受风热，扰及肺卫所致，临证可见发热重，微恶风，头胀痛，有汗，口干咽疼，鼻塞流黄涕，苔薄白微黄，脉浮数等，治当疏风清热、辛凉解表，常用药如薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、蔓荆子、柴胡、升麻、葛根、淡豆豉、浮萍等。
辛味性散属阳，可鼓动阴津作汗，此可谓发汗而汗，也即通常意义上的汗法。而张仲景的经验显示，一些病证的治疗并非主以辛散，甚而未用辛味之品，却在用药后也可汗出而解，此可谓不汗而汗。如《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”及第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”均提及服小柴胡汤后汗出，出汗方式虽有不同，而结果均为“汗出而解”。
小柴胡汤显非发汗解表之剂，何以能致汗？有学者认为：小柴胡汤和解枢机、宣通上焦气分，进而使三焦之气调达畅通、津液道路畅达，则能布散周身，内而脏腑，外而百骸。胃气调和，则津液化生有源，一身之气谐和，故能化津作汗、带邪外出。
由此可知，这种不汗而汗是疾病向愈的一种反映与标志，也说明得汗并非惟发汗一途。《医学衷中参西录》明确提出了“发汗原无定法”的观点，谓“当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也”“出汗之道，在调剂其阴阳，听其自汗，非可强发其汗也。若强发其汗，则汗后恒不能愈，且转至增剧者多矣”。冉雪峰对此也深有体会，其《八法效方举隅》有言：“发汗之道甚多……内因气结，则散其结而汗出；内因血闭，则开其闭而汗出；内因水停，则化其水而汗出；如因热壅，则清其热而汗出……神而明之，存乎其人。” 赵绍琴则说得更直白：“汗之，是目的，而不是方法。”
此外，张仲景还提及了一种自汗而解，意指不用药物或其他疗法，机体通过自我修复，恢复阴阳的相对平衡状态，气血调和，自动出汗后疾病痊愈，即所谓“自和”。其出汗形式如《伤寒论》第49条的自和汗解，第116条的烦而汗解，第192条的狂而汗解，第94条的战而汗解，第93条的冒而汗解，第361、366条的阳复胜阴而汗解等。因汗血同源，第46条、47条、56条以麻黄汤、桂枝汤发汗却表现为得衄而解。
汗法之用
关于汗法的应用，无论是发汗而汗，还是不汗而汗，张仲景均可谓已入化境，为后世作出细致入微的示范。从一定意义上说，称《伤寒杂病论》是一部汗法应用大全当不为过。
关于发汗而汗，其除了将汗法作为太阳病治疗的主法外，张仲景还把汗法应用于阳明、少阳病以及太阴、少阴、厥阴病的兼证、夹证、变证和二经或三经的合病、并病中，更是把汗法与清、温、补、和、下等治法相结合，应用于多种内伤杂病中，充分体现了审证求因、辨证论治、灵活多变的治疗思想。
具体说来，《伤寒论》中所用汗法大致包括：桂枝汤的解肌发汗、麻黄汤的开腠发汗、大青龙汤的清热发汗、小青龙汤的化饮发汗、葛根汤的生津发汗、麻黄连翘赤小豆汤的利湿发汗、柴胡桂枝汤的和解发汗、桂枝加芍药汤的和阴发汗、桂枝加大黄汤的导下发汗、麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤的温阳发汗等。
《金匮要略》中以汗法治疗杂病大致包括：用葛根汤发汗解痉以治疗刚痉；用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、甘草附子汤发汗祛湿以治疗湿病；以越婢汤、麻黄附子汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤发汗利水以治疗风水、皮水；用升麻鳖甲汤发汗解毒以治疗阳毒，并以该方去雄黄、蜀椒治疗阴毒；用白虎加桂枝汤发汗祛疟以治疗温疟；用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤发汗消痞以治疗阳虚阴凝之气分病；用桂枝加黄芪汤发汗祛湿退黄以治疗黄汗、黄疸病；用大青龙汤解表清热、小青龙汤解表化饮，分别治疗外寒内热及外寒内饮之溢饮病；用厚朴七物汤解表攻里以治疗里实兼表证之腹满，用乌头桂枝汤解表温里以治疗兼表证之寒疝等。
张仲景的经验充分说明，汗法的作用绝非仅仅适用于太阳伤寒之表实证与太阳中风之表虚证，风湿在表或湿热在表者等也为其适应证。如《金匮要略》曰“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之”。
肺主一身之气，也主一身之皮毛，而“辛先入肺”（《素问•至真要大论》），能散能行能润，故而汗法在皮肤病中有着广泛的应用。
如汗法治疗银屑病，对于发病初期外邪致病者，可使腠理开泄，让壅阻于皮肤血脉之间的风、寒、湿、热、毒等邪气随汗而解；对于燥邪致病为主者，可通过解表微发其汗，调和营卫，使气血津液运行正常，肌肤得养，燥邪得除；而对于皮损较厚者，可藉发汗方药之辛散，上通下达增强活血化瘀之力。有用桂枝麻黄各半汤加减治疗寻常型银屑病者，有用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗湿热蕴表型银屑病者等。再如汗法治疗皮炎湿疹类皮肤病，可通过开玄府、畅气血、通津液以收功。有用越婢汤治疗急性湿疹合并感染，局部渗出、肿胀者，也有用桂枝汤治疗慢性湿疹者。对于皮肤过敏者，单纯属风寒表证者，用桂枝麻黄各半汤解表寒微清热；属风寒之邪郁久化热者，用桂枝二越婢一汤以散寒解表兼清里热；以热、湿为主要表现者，应用麻黄连翘赤小豆汤。又如汗法治疗瘙痒类皮肤病，可通过开腠理，和营卫，予邪出路，邪去痒自止。有用麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹、皮肤瘙痒症者，有用桂枝汤治疗慢性荨麻疹者等。还如汗法治疗带状疱疹，有用麻黄附子细辛汤治疗证属脾肾阳虚、寒湿蕴表者，有用麻黄连翘赤小豆治疗证属外感表邪、湿热内蕴者等。其他如汗法治疗痤疮，有用葛根汤者，有用麻黄连翘赤小豆汤者，还有用桂枝汤者等。
国医大师李士懋对汗法的认识尤为精深，将汗法广泛应用于里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证中，所治病种涉及中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等。
需要指出的是，并非用麻黄、桂枝之属者皆为汗剂。中药大都具有多功能性，常常在不同的病证背景下发挥不同的作用。如五苓散用桂枝，意在温阳化气、助利小便；炙甘草汤用桂枝，意在温阳通脉；阳和汤中用麻黄，意在发越阳气，温散寒结，等等。至于是否用之取汗，则往往由其组方、用量等而定。
关于不汗而汗的汗解之法，历代也有不少医案记述。如《伤寒九十论》载有治疗阳明腑实证，用大承气汤泻下、得汗而愈的案例。《普济本事方》载有以抵当汤治疗蓄血发狂，药后“狂止，得汗解”的案例。《医学衷中参西录》载有以生石膏为末服之，治眼疾久久不愈者，取微汗后渐愈；以党参、童便、知母、玄参、生地治疗伤寒戴阳证，得微汗而愈；以逐风通痹汤治一肢体麻木不仁、关节不利者，汗出而效，等等。
综上所述，汗法是中医学祛邪的重要方法，汗出而解是临证获效的重要形式。发汗而汗者，意在以辛味之行散而鼓津汗出，使邪随汗解；不汗而汗者，则是一种结果而非方法，是邪祛正安、阴阳调和的一种反映。但客观来说，这种不汗而汗的汗解结果并非必然，或是可遇而不可求。由于汗出会伤津耗气，误用可致变证甚而坏证，故当谨守病机，契证而用。
解表退热汤
摘自2024-9-20中国中医药报
沈玉鹏，女，1962年生，甘肃人。甘肃省名中医，甘肃省中医院主任医师，甘肃省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床教学工作近40年，对小儿肺系、脾系疾病的中医药防治经验丰富。兼任甘肃省中医药学会儿科专业委员会副主任委员、《中医儿科杂志》编委。主持完成省级课题4项，获甘肃省皇甫谧中医药科技奖三等奖1项，参编著作2部，发表论文20余篇。
组成：金银花10g，连翘10g，板蓝根10g，大青叶10g，淡豆豉10g，贯众10g，柴胡10g，荆芥10g，石膏30g（先煎），地黄10g，焦山楂10g，甘草6g。
功效：疏风解表，清热解毒。
应用：主治邪热犯表所致的发热，如上呼吸道感染、急性扁桃体炎、化脓性腮腺炎、肺炎初期等引起的发热。
用法：水煎服（石膏先煎半小时），每日1剂，分两次饭后半小时口服。忌生冷、油腻、辛辣及发物。
方解：金银花甘辛苦寒，归肺、心、胃经，甘润辛散，苦泄寒清，既善清解全身热毒，又具轻宣疏散之性，故温热疫毒，邪在卫气营血各阶段均可应用，《本经逢原》载其“为内外痈肿之要药”。连翘性微寒，味苦，归肺、心、小肠经，苦寒入心，长于清心火，清热解毒、消痈散结之余，又能防疮毒入心，善治热毒疮痈、重证及瘰疬结核，有“疮家圣药”之称。二药合用既有辛凉解表，清热解毒的作用，又具有芳香避秽的功效，共为君药。
板蓝根、大青叶、贯众均为苦寒之品，清热解毒、凉血之功显著；石膏辛甘大寒，归肺、胃经，清热泻火，可加强清热解毒之功；荆芥穗、淡豆豉有发散解表之功，若无汗者，可以加大用量，助君药发散表邪，透热外出，此二者虽为辛温之品，但辛而不烈，温而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力，共为臣药。
柴胡芳香微寒，善于疏散退热；地黄苦寒，善清气分、血分之热毒，有清热解毒，凉血之效，凡温热毒邪所致之证皆可用之，进一步加强了金银花、连翘的解毒之功，共为佐药。
焦山楂酸甘微温，消食健胃，行气散瘀；生甘草能清热解毒，润肺利咽，调和诸药性，二药相配，以增强清热解毒，行气活血之功，且矫正药味，共为使药。
全方共奏疏风解表、清热解毒，用于上呼吸道感染、急性扁桃体炎、化脓性腮腺炎及肺炎初期的发热。
加减：咽痛明显者，加桔梗、牛蒡子、射干、板蓝根，以增强解毒利咽之功；咽部干痒不适，可加薄荷、蝉蜕、木蝴蝶、青果，疏风祛风以利咽；咽部见脓性分泌物，加大青叶、天花粉、黄芩、鱼腥草，以增加清热解毒透脓之功；扁桃体增生明显，加当归、赤芍，以活血消肿；颈部痰核，加皂角刺、胆南星，以增消肿散结之力；病程日久，痰瘀互结，可加少量三棱、莪术以增强活血散结之功；纳差者，加乌梅、枳壳、槟榔，以消食和胃。
（甘肃省中医院沈玉鹏名医工作室 任耀全 万瑞霞 韩珍珍 胡彤彤 杨志华整理）
摘自2024-6-28中国中医药报
刘泽 上海中医药大学 秘智彤 山东省莱州市中医医院 王承祥 山东中医药大学第一临床医学院
刘某，男，25岁，2020年1月3日初诊。主诉：下肢厥冷伴腹胀7年余。患者幼时因其父母少于照料，以致冬日受寒，下肢冰冷。初时仅有足冷，皆不以为意，认为是衣物穿得过少，后逐渐冷至膝盖，冬日覆厚衾、近炉火而不温，夏日仍觉寒冷，鞋袜常常被冷汗浸湿。且随足厥冷之感不断上行，其腹中亦渐觉胀满，并逐年加重，现已至全年胀满不止，嗳气、矢气频频，时时觉饿而食后胀满更甚，或可牵连少腹，引起类似疝气样表现，且腹胀明显时，下肢厥冷加重。患者因此无法集中注意力，苦不堪言。曾经他医治疗，多辨为肝胃不和、肝脾不和、肾阳亏虚等证，治以疏肝健脾、温阳补肾之类，皆为罔效，甚则加重。患者面色萎黄，精神不振，按压其腹部胀满，未见明显疼痛。舌淡红胖大，有齿痕，苔白略厚腻。双手寸口脉沉细，有涩象，双足趺阳脉脉搏搏动几近于无。
诊断：寒痹（寒凝血瘀证）。
治法：破血下瘀，消癥复阳。
方用四逆散合抵当丸加减：柴胡12g，赤芍24g，生枳实10g，甘草10g，桃仁60g，生大黄30g，水蛭15g，虻虫3g，醋鳖甲30g。制散剂，装入胶囊，每天3次，每次5g，饭后温水送服。
1月15日二诊：患者述服药后不久即觉腹中肠鸣，丝丝作痛，而后腹泻，排出柏油样大便3次左右，下肢立刻有热流经过，厥冷立减，饥饿感、困乏感明显，而后几乎每天排泄黑色稀便2~3次，腹胀大减，嗳气减少，矢气因近期排便增多而未见明显减少，身体虽乏，但精神颇佳。按压其腹部，胀满感明显减轻，双手寸口脉偏洪数，涩象退1/2左右，双足趺阳脉虽涩，但已然可触及脉搏跳动。调整方药，攻补兼施。当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归30g，生白芍15g，赤芍15g，桂枝30g，细辛6g，甘草15g，制吴茱萸6g，生姜45g，刘寄奴15g，红花15g，川牛膝30g。21剂，水煎服，日1剂。抵当丸：炒桃仁150g，生大黄150g，水蛭30g，虻虫20g，土鳖虫100g。制散剂，装入胶囊，每次5g，每天2次，随汤药服用。
2月25日三诊：患者述服药后腹中鸣响，排便增多，前期几乎皆为黑便，质偏稀，时可见黏涎样物质随大便排出。服药过程中下肢感觉有阵阵热流下冲，足背持续有脉搏跳动，观察足背静脉较前增多，此为经隧再通之佳兆。腹胀几乎消退，无明显嗳气、矢气，食纳大增，体力较前明显改善。舌淡红，苔薄白，双寸口、趺阳脉略洪数，无明显涩象。病已去十之七八，故调整攻补比例，以作善后。处方：桂枝150g，生白芍150g，当归150g，川芎150g，炒桃仁150g，红花100g，土鳖虫50g，水蛭20g，枸杞子60g，盐补骨脂60g，酒菟丝子60g，生淫羊藿60g。作水蜜丸，每次10g，每天3次，温水送服。
随访患者至今，诸症均未复发，体质尤胜以往。
按 患者为典型的寒凝血痹之证，且日久失治，痹入脏腑，引起腹部胀满等症候。考虑其病程较长，瘀血多结成死血、干血，故当以下血破瘀立法。病由下肢传入脏腑，故治疗则反其道而行之，先解决脏腑内的瘀积。此时需要注意的是，虽然患者有虚寒合并瘀积的表现，但是初始治疗时尽量避免使用温阳益气、下血活血之法，何也？盖其嗳气、矢气频繁，腹中胀满，此为胃气实，胃气有余，不必再补，但求调理气机，攻下脏腑血痹即可，否则虽可收效，但患者必受药力折磨，非为允当之法。故以四逆散合抵当丸加减，疏理脏腑内在气机。待得脏腑内在气血循环已畅，则转为温经破血、下血之法，汤、散配合，以期气旺血行，使药力能够奔走四肢，抵达病所，破除瘀滞。待得病去大半，则应考虑久攻之下，必生不足，故应攻补兼施，填补精血，缓缓图之，不可贪功冒进，以致药误。
张仲景治疗瘀血证，突出一个“下”字。笔者认为，下瘀血法中的“下”，并非指使用泻下药物，而是点明瘀血的排出途径。瘀血为有形之邪，汗之不可解者，以其非水也；吐之不可解者，以其非痰、食积也；欲解之途，惟下而已。今之所言活血化瘀、破血逐瘀、益气活血诸法，凡可使瘀血从大小便排出者，皆可视为下瘀血法的延伸，切不可因“下”字而惧用此法，延误病机。
冬至是一年中非常重要的节气之一，民谚亦云“冬至大如年”。其实汉代的冬至是官方假日。《后汉书》记载：“冬至前后，君子安身静体，百官绝事，不听政，择吉辰而后省事。”到了宋代，冬至更是备受重视，当时流行“肥冬瘦年”，冬至要比春节过得更体面、隆重。那么，为什么古人如此看重冬至呢？
冬至既是全年阳气最弱的时候，也是阳气新一轮循环的始点，可谓养生的重要节点。阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，阳气充足，则人体强壮。《素问》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阳气就像火苗，要想阳气旺，火苗燃烧时间长，必须有充足的阴血做“原料”。
所谓“冬至一阳生”，从这一天后，新的循环开始，阳气逐渐变强，所以需要有足够的“原料”储备。在冬至前后补足阴血，就能使逐渐旺盛的火苗不缺“原料”。开春后，万物复苏，阳气生发，如果之前没有补足阴血，“库存”空虚，“原料”不足，就不能支撑春天的生发之势。很多人在开春后疲劳乏力、面色萎黄、失眠心悸、眼睛干涩，可能就是因为“冬藏”不够，出现了气血虚的表现。
阿胶味甘、性平，归肺、肝、肾经，有补血滋阴、润燥、止血之功，可用于血虚萎黄、眩晕心悸、肌痿无力、心烦不眠、虚风内动、肺燥咳嗽、劳嗽咯血、吐血尿血、便血崩漏、妊娠胎漏等，故能胜任“冬藏”重任。（佟彤）
——从经方治愈一例感冒说起
摘自2024-5-29中国中医药报
马建国 山东曲阜市第二人民医院
那是前几年春末的一天，早8点刚上班，诊室里就来了一位中年男性患者。余见其头戴棉帽，颈系围巾，身着黄色棉大衣。已近立夏的季节，为何还是冬天的穿戴，不可思议。经问诊，患者述说自去年秋天洗澡后不慎受凉，感觉周身不适，恶风寒、头痛，遇风即头痛加剧，前往两家医院均按普通感冒治疗，服中西药物效果不明显，持续至今。现仍身体重着，肢体倦怠乏力，时常自汗。病情发生缘由基本清楚，舌质淡，苔白，脉浮。
根据上述症状，诊断为风寒湿型感冒。据证详辨属于肌表虚弱，卫阳不固，风寒湿邪滞留于肌腠而致上述诸症。治应益气固表，疏风散寒祛湿，调和营卫。想起《金匮要略•痉湿暍病脉症并治》中载“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”，本例患者症状与防己黄芪汤所主病症基本相符，于是处方：防己12克，黄芪30克，白术10克，炙甘草6克，生姜4片，大枣4枚。水煎服，日1剂。6剂后复诊，患者精神振作，已摘去棉帽、围巾，脱掉棉大衣，恶风寒、头痛及肢体重着感基本消失，自汗很少，四肢较前明显有力。要求续服巩固疗效，原方黄芪减为15克，复进3剂后，迁延数月的感冒告愈。患者感叹内服药物不多，却收到了意想不到的效果。
防己黄芪汤是医圣张仲景所创经方，综观全方具有祛风湿散寒健脾、调和营卫、固表止汗之功。由于抓准了病之主因，故用上方收效显著。这也验证了《金匮要略》序中“尝以方证对者，施之于人，其效如神”之谓。
此病例愈后促进笔者平时更加注重对经典著作的学习，尤其体会到临床中运用经方时，只要辨证准确，即可放胆投方。经方虽然味数不多，但对于某些疑难病症而言，用对了，确实可起到四两拨千斤的作用。后来更多地尝到了应用经方的甜头，如以《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤、蒲灰散、赤小豆当归散、苦参汤等，治疗某些皮肤外科病变，均获效良好。也更加认识到经方的博大精深。
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“热”病治验七则
摘自2025-3-19中国中医药报
唐龙 郑玲琳 卢康 重庆市潼南区中医院
唐春明系重庆市潼南区中医院副主任医师。自幼跟随当地名老中医习医，学成后悬壶乡里。熟读中医古典著作，尤其对经方铭记于心、理解深透，在临床实践中应用自如、得心应手，在同行中享有美名。现将唐春明老中医活用经方治疗“热”病的部分经验分享如下。
少阳伤寒之感冒发热
杨某，男，42岁，1999年4月15日初诊。主诉：反复高热1周。患者每日上午11时左右开始发烧，体温波动在39.0°C~40°C之间，持续至夜间21时左右烧退，发热时头昏、身强、畏风、欲呕。住院7天，给予抗感染等对症治疗，患者症状无缓解，仍定时发热。既往有慢性乙型肝炎病史（大三阳）。舌稍红，苔白厚，脉弦滑。
诊断：西医诊断为感冒；中医诊断为感冒病（邪入少阳证）。
治则：和解少阳。
方用小柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩15g，半夏12g，党参12g，生姜10g，大枣10g，防风15g，甘草6g。2剂，水煎服，日1剂，1日2次。
4月17日二诊：患者诉服1剂后发热停止，2剂后身强、畏风、欲吐已除，白厚苔变为正常。守原方继服2剂，随访患者发热未再复发。
按
小柴胡汤出自《伤寒论》，后世称其为“和剂之祖”，主治伤寒少阳证，症见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，咽干，目眩，舌苔白，脉弦。方中柴胡、黄芩能和解少阳以祛邪，柴胡升散以驱散表邪，与苦寒清里热的黄芩配伍，一个走表，一个走里，两药合用，达半表半里。半夏、生姜止少阳之呕。邪从太阳传入少阳，源于人体正气亏虚，故以人参、甘草益气健脾、扶正祛邪，且甘草能调和诸药。另取生姜、大枣调和营卫，生姜还兼有散邪、止呕的作用。
中气虚弱之不规则发热
张某，男，62岁，1988年5月10日初诊。主诉：间断发热1月余。患者1个月前开始出现不定时发热，自汗，微恶风，头昏痛，少气，乏力，食少腹胀，大便干结，肛门坠胀。查舌、苔无异常，脉大而无力。
诊断：西医诊断为功能性发热；中医诊断为内伤发热（中气虚弱，阴火内生）。
治则：补中益气，甘温除热。
方用补中益气汤加减：黄芪25g，党参15g，白术15g，升麻12g，银柴胡15g，陈皮10g，当归10g，炙甘草10g，麻黄根10g，浮小麦20g，煅牡蛎15g。3剂，水煎服，日1剂，1日2次。
5月14日二诊：患者诉发热自汗明显好转，仍有少气乏力，守前方加减：黄芪30g，人参12g，白术15g，升麻10g，当归10g，银柴胡15g，陈皮10g，浮小麦25g，麻黄根10g，锻牡蛎15g，炙甘草10g。3剂，煎服法同上。
5月19日三诊：患者诉发热出汗、乏力、头痛等症状痊愈，现肛门处仍轻度坠胀感不适，守前方将银柴胡改为10g、炙甘草改为6g，加枳壳10g，去浮小麦、麻黄根、锻牡蛎。3剂，煎服法同上。
按
补中益气汤出自李东垣《内外伤辨或论》“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热”。本方为补升阳气、甘温除热代表方剂，辨证要点为体倦乏力、少气懒言、面色萎黄、脉虚软无力。李东垣在《脾胃论•饮食劳倦所伤始为热中论》认为脾胃气衰、元气不足、清阳不升，湿郁以致阴火内生，提出“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的理论。本案患者间断发热汗出，气虚营卫失和，中气不足以致气虚下陷可表现为肛门坠胀感，方中人参、白术、炙甘草补脾益气，黄芪、柴胡、升麻升阳举陷，陈皮、当归补血行气。汗多、自汗，再加麻黄根、煅牡蛎收敛止汗。
肝肾阴虚之五心烦热
刘某，女，65岁，1982年4月10日初诊。主诉：反复五心烦热1周余。患者因发热恶寒咳嗽入院，诊断为慢性支气管炎伴感染，给予抗感染治疗1周后，咳嗽畏寒已愈。但下午、夜间仍发热不退，体温波动在37.5~38.0。西医继续给予抗感染等对症治疗1周后体温仍不复常。就诊时见下肢发热，脚心发热明显，早上3点左右出微汗后热退，下午发热如常。患者体瘦，舌红，苔少，花剥苔。
诊断：西医诊断为功能性发热；中医诊断为内伤发热（肝肾阴虚证）。
治则：滋阴清热。
方用知柏地黄汤加减：熟地黄25g，山药15g，山茱萸15g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母9g，茯苓10g，黄柏9g。3剂，水煎服，日1剂，1日2次。
4月14日二诊：2天后发热退、汗停。守上方将茯苓改为8g，去知母、黄柏，加地骨皮15g、菊花15g。3剂，煎服法同上。
按
知柏地黄汤出自《医宗金鉴》，主治阴虚火盛、下焦湿热等证。患者恶寒、发热，尤以下肢脚心发热为重，汗出热退后发热反复，多见于虚实夹杂，以虚为主，阴虚则常见内热，于夜间、午后多见虚热、多汗、盗汗。肝肾阴亏虚，首当滋补肝肾之阴，故用生地黄补肾滋阴，山药、山茱萸固精敛气，虚火内生，又宜泻其有余之阳。用知母、黄柏泻其相火，牡丹皮凉其血热、滋阴清热，双管齐下，正合《灵枢?终始》所说“阴虚而阳盛，先补其阴后泻其阳而和之”的治则。茯苓、泽泻利水泄热，实欲借其降泄作用引导虚热下行而已，另加地骨皮、菊花共奏滋阴清热泻火之功。
热毒炽盛之关节肿热
周某，女，72岁，2001年9月10日初诊。主诉：反复右下肢内踝静脉血管处红肿热痛1年余。患者1年前不明原因出现右下肢内踝上方静脉血管反复发热、肿痛，经西医治疗后效果欠佳，遂要求服中药治疗。刻下：脉管紫红色，局部轻度水肿，压痛明显，苔白腻，脉细数。
诊断：西医诊断为血栓闭塞性脉管炎；中医诊断为脱疽（热毒炽盛）。
治则：清热解毒，活血止痛。
方用四妙勇安汤加减：玄参30g，当归30g，金银花30g，牡丹皮12g，丹参15g，赤芍12g，地龙12g，川牛膝12g，甘草10g。5剂，水煎服，日1剂，1日2次。
9月16日二诊：红肿热痛明显减轻，守前方继续治疗，5剂，煎服法同上。
9月22日三诊：患者红肿热痛完全消除，仍有轻度触痛。处方：生地黄20g，当归20g，川芎15g，赤芍15g，丹参15g，红花10g，地龙10g，川牛膝10g，桃仁10g，甘草5g。3剂，水煎服，日1剂，1日2次。
按
四妙勇安汤出自《验方新编》，由金银花、玄参、当归、甘草四味药物组成，是治疗脱疽的著名方剂，具有清热解毒、活血止痛之效。所治脱疽病，缘火毒内阻、血行不畅、瘀滞筋脉、热毒炽盛所致，症见患肢黯红、微肿、灼热、溃烂腐臭、疼痛剧烈，或见发热口渴、舌红、脉数。方中重用金银花甘寒，既能入肺宣散风热，又芳香入胃清胃热，还善清解血毒，可用于一切脱疽溃烂、局部红肿热痛、下肢脓水淋漓等症。玄参凉血滋阴、泻火解毒，当归活血散瘀，甘草与金银花相伍以增强清热解毒作用。四药合用，则热清毒解、血脉得通、脱疽自愈。本案方中加牡丹皮泄热解毒，丹参活血散瘀止痛，赤芍、地龙、川牛膝活血化瘀。
心脾积热之小儿夜啼
王某，女，5月龄，2022年12月1日初诊。主诉：反复夜间啼哭1个月。患儿出生后第3个月开始夜间啼哭，逐渐加重，经治无显效，近1个月来入夜即哭，啼哭时汗出，烦躁不安，白日入睡，进食正常，大便时干时稀，稀便偶见绿色。舌红，苔薄黄，脉紫红。
诊断：西医诊断为小儿夜啼；中医诊断为小儿夜啼（心脾积热）。
治则：清心导赤。
方用导赤散加味：生地黄5g，木通3g，淡竹叶5g，胡黄连3g，山栀子3g，麦芽5g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂，1日2次。
12月5日二诊：患儿啼哭持续时间减半，脉紫已退。处方同前，继服3剂，痊愈。
按
《医宗金鉴•幼科杂病心法要诀》载：“夜啼寒热因胎受，须将形色辨分明，寒属脾经面青白，手腹俱冷曲腰疼，面赤溺闭属心热，热用导赤寒钩藤。”该患儿入夜即哭，烦躁不安，舌红，苔薄黄，脉紫，皆为热象，辨为心脾积热证，治宜导赤散加减。方中生地黄甘凉而润，可清心火、滋阴液，为君药；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热。两药相配，滋阴清火，利水通淋。患儿夜间烦躁不安，故加淡竹叶、山栀子以清心除烦，导心火下行；胡黄连可增强清心火之功效。方中诸药以寒凉为主，易伤脾胃，故加用麦芽健脾开胃，生甘草梢为甘草根的末梢部分或细根，泻火解毒，利尿通淋，并能调和诸药，亦可防寒凉伤胃。诸药合用，清心利水不伤阴，心热可去，脾胃得护。
虚火上炎之小儿口疮
谭某，男，4岁，2023年6月20日初诊。主诉：反复口腔溃疡发作疼痛1周余。患儿口腔内多处溃疡反复发作，创面小而浅，轻微疼痛，食少体瘦，择食，基本不食蔬菜类食物，食量小，夜汗多，睡眠欠佳，心烦多动，舌红苔黄而花，脉细微。
诊断：西医诊断为复发性口腔溃疡；中医诊断为口疮（胃肾阴虚）。
治则：滋阴补肾。
方用六味地黄丸加减：熟地黄15g，山药8g，山茱萸8g，泽泻6g，茯苓6g，牡丹皮6g，胡黄连5g，石斛6g，甘草5g。5剂，水煎服，日1剂，1日2次。
6月27日二诊：患儿口腔溃疡减少，疼痛减轻，现夜汗多、食少。守上方加黄柏5g清热除烦。5剂，煎服法同上。
7月26日回访：患儿溃疡已愈，无须继续服药。
按
六味地黄丸出自宋代钱乙《小儿药证直诀》，专治肾虚导致的小儿五迟五软之证。钱乙根据小儿稚阴稚阳，纯阳之体生理特点，将《金匮要略》中肾气丸去桂枝、附子两味药形成。六味地黄丸又为“三补三泄”之剂，三补是熟地黄、山茱萸、山药，熟地黄补肾阴、山茱萸补肝阴、山药益脾阴；三泻为泽泻、牡丹皮和茯苓，泽泻泻肾浊、牡丹皮清肝火、茯苓渗脾湿，补中有泻，以补为主。本案患儿口腔溃疡反复发作，四诊合参，符合肾阴亏虚、虚火上炎之证，运用本方从病因根本治疗，改善患儿局部口疮之证，故而告愈。
虚热扰心之百合病
王某，女，50岁，2019年10月5日初诊。主诉：绝经后反复发热、汗出，情绪不佳半年余。患者49岁时绝经，停经半年后出现阵发性发热，微汗出，渐致失眠，心烦，喜怒无常，胸胁不舒，时时叹息，神情忧郁，舌红，苔薄黄，脉细数。
诊断：西医诊断为更年期综合征；中医诊断为百合病（营阴亏虚、心神失养证）。
治则：益气润燥，养心安神。
方用甘麦大枣汤加减：炙甘草15g，浮小麦15g，大枣15g，生地黄15g，百合15g，女贞子15g，墨旱莲15g，酸枣仁15g，合欢皮15g。5剂，水煎服，日1剂，1日2次。
10月12日二诊：阵发性发热减轻，微汗已停，心烦好转，睡眠仍不佳。守上方加龙齿20g，5剂，煎服法同上。
10月19日三诊：患者心情明显好转，舌脉复常，处方同前，共7剂，随访已愈。
按
《金匮要略》载：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”中医将妇人无故悲伤欲哭、不能自主、精神恍惚、心中烦乱、呵欠频作，甚则言行失常、哭笑无常等症状称为“脏躁”。此证系忧思过度，心阴受损，肝气失和所致。心阴不足，心失所养，则精神恍惚，睡眠不安，心中烦乱；肝气失和，疏泄失常，则悲伤欲哭，不能自主，或言行妄为。清代医家尤在泾研读《金匮要略》说本方：“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。”甘麦大枣汤由甘草、小麦、大枣三味中药组成，方中小麦为君药，味甘性凉，能养心、益肾、除热、止渴；甘草味甘性平，能补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药，为臣药；大枣，味甘性温，归脾、胃、心经，可以养血安神，为佐药。三药合用，共奏养心安神、和中缓急之功。此方有助于缓解悲伤、稳定情绪。百合病多为心肺阴虚、余热留恋所致。百合正是治疗百合病的主药，养阴润肺，清心安神，兼以百合地黄汤养阴除热，女贞子、墨旱莲为二至丸滋阴补肾以壮腰膝，酸枣仁、合欢皮解郁安神，龙齿镇惊安神除热。
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