春季腹泻属中医“泄泻”范畴，腹泻的病因有很多，多由感受外邪、饮食不洁、情志不畅、脾胃虚弱、肾阳虚衰、中气不足等导致。江苏省太仓市名中医、太仓市中医医院副主任医师葛友庆临证治春季腹泻时重视脾为后天之本的角色，通过调理脾胃，运用扶土抑木法，选用七味白术散合痛泻要方加减治疗，效果明显，现将验案三则整理介绍如下。
《素问·气交变大论》言：“岐伯曰：岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减，体重，烦冤，肠鸣，腹支满，上应岁星。”脾为中州，司饮食化二便，又因春季为木气生发之季，肝风内动而乘脾土，脾土受乘则虚，脾虚则湿盛，湿盛则发为泄泻。下列三则验案运用合方治疑难之腹泻，方中七味白术散由四君子汤加藿香、木香、葛根七味药组成，四君子汤为补脾气第一方，又配以藿香、葛根、木香，尤补脾胃清阳之气，又芳香之药更可醒脾，故全方具有健脾益气、和胃生津之功，对于脾胃气虚所致的慢性腹泻治疗效果明显。另有痛泻要方主治脾虚肝郁之痛泻，证系土虚木乘，肝脾不和，脾失健运所致，《医方考》述：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”方中白术为君，燥湿健脾；白芍酸寒，柔肝止痛，为臣；陈皮理气燥湿，行气醒脾，为佐；防风为风药之润剂，祛除上亢之肝风，为使。
葛友庆认为此三例患者春季腹泻皆因脾胃气虚，正逢春季肝木之气生发，木过乘土，土虚则化湿无力，以致腹泻加重且反复发作。以痛泻要方平肝气，使其勿过盛乘土，以祛除外因，并合用七味白术散补气化湿以助脾气升发，以安其内，“正气存内，邪不可干”，两方合用，共奏其效。葛友庆根据其长期用药经验，在治疗春季腹泻时用药多选用土炒﹑麸炒﹑姜制﹑煨制等方法，以缓药性，以达到收敛固涩止泻的目的。
案一
陈某，女，63岁，因“反复春季腹泻10年”于2019年3月16日就诊。患者近10年来一直反复出现春季腹泻，腹痛不著，每发腹泻则肠鸣较著，伴吐清水，反酸，腹泻每日3~5次，稀水便，纳可，寐可，舌质偏胖，舌苔薄白，脉细弱。
辨证：肝郁脾虚。
处方：潞党参15g，炒白术10g，云茯苓10g，炙甘草5g，煨葛根20g，广藿香10g，煨木香10g，炒防风10g，炒陈皮10g，焦山楂20g，炮姜10g，炒白芍10g，石榴皮10g，仙鹤草20g。7剂，水煎服，早晚饭后半小时温服，忌生冷辛辣食物。
3月25日二诊：诉腹泻好转，饮食不注意时偶有腹痛，守原方去石榴皮，7剂，继服1周。
4月1日三诊：诉大便每日1~2次，便质正常，无腹痛。守二诊方加炒薏苡仁30g，7剂，继服1周。
6月份随访，药后腹痛、腹泻未发作。
按本案患者为反复腹泻，逢春而发，病程长达10年，腹痛不著，但是肠鸣明显，亦兼吐酸，辨证为脾失健运，水湿为患，兼之春为肝木主季，肝木随季节而发，肝气趁机乘土。方用七味白术散治久泄脾气虚，煨葛根、煨木香、广藿香共奏补脾化湿之功，另以痛泻要方平抑肝木，因腹痛不著则白芍量宜轻。患者吐酸清水，故加炮姜以温脾阳。石榴皮涩肠止泻，善治久泻久痢。仙鹤草可止泻，亦可补虚。
案二
王某，女，69岁，因“反复腹痛、腹泻3年”于2018年5月13日就诊。患者因急性胃肠炎而起病，继而出现反复腹痛、腹泻，每逢春季发作明显，自诉无特殊饮食及生活习惯改变，每次发作时，先有腹痛，后伴腹泻，泻后痛减，大便溏，第一次便质软，后便稀如水，偶有完谷不化，每周发作1~2次，纳可，睡眠佳。舌苔薄白，脉细濡。
辨证：脾气不足，湿盛中州，木乘土位。
处方：潞党参10g，炒白术10g，云茯苓15g，炙甘草5g，煨葛根20g，煨木香10g，广藿香10g，焦山楂30g，鸡内金15g，防风10g，炒白芍15g，炒陈皮10g。7剂，水煎服，早晚温服。
5月20日二诊：腹痛有所好转，腹泻已好转。守初诊方将防风减为5g，焦山楂减为20g，炒白芍减为10g，7剂，水煎服。
5月27日三诊：腹痛止，每日大便1次。便质软。守二诊方继服14剂。后随访已愈。
按 本案患者因急性胃肠炎未愈，后致反复发作3年，每逢春季发作，发作前有腹痛，后出现腹泻，此乃痛泻要方证之主症。方中陈皮理气，防风祛除肝风，白芍养肝阴，缓急止痛，白术健脾化湿，共奏止痛止泻之功。腹泻反复发作3年，脾胃气虚渐重，单用痛泻要方平抑肝木之气，恐难速愈，故以七味白术散善后，方中四君子补脾土以镇中州，中州稳则四方安。明代汪绮石在《理虚元鉴》中言：“脾为百骸之母，孰有大于地者哉？”外加煨葛根升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气，以助止泻之功，广藿香、煨木香既芳香化湿浊，又运脾胃，调中焦。再佐以鸡内金健脾和胃，《神农本草经》言其“主泄利”。焦山楂亦可止泻痢，为佐使之药。二诊时患者腹痛、腹泻好转，故渐减药量，为功成退军之势。三诊，守方巩固疗效，以期来春勿发。
案三
顾某，女，70岁，因“腹痛、腹泻3个月”于2019年4月12日就诊。患者于2017年7月在某医院行胰腺癌切除术，术后常有消化不良症状，今年春天来一直有腹痛伴腹泻，每日大便4次。稀水便，泻后痛减。伴有自汗，少气乏力。纳少，舌质胖，苔薄少，脉细。
辨证：脾虚湿盛，运化失司。
处方：煨葛根10g，炒白术10g，炒白芍12g，炒陈皮10g，云茯苓20g，煨木香6g，防风10g，砂仁3g，姜半夏6g，太子参15g，焦山楂15g，广藿香10g，炙甘草5g。4剂，水煎服，早晚温服。
4月19日二诊：诉服后腹痛减轻、次数减少，自汗。守初诊方加茯苓10g、黄芪15g、浮小麦30g。7剂。
4月26日三诊：诉腹泻减少，便质正常。守二诊方7剂。
3个月后随访已愈。
按 患者1年前行胰腺癌切除术后消化不良半年有余，说明脾胃气虚，来诊时正值春末夏初，腹痛后腹泻，为痛泻要方证之主症。故用痛泻要方先治其肝气乘土之痛，后用七味白术散善其后，加入姜半夏、陈皮成六君子汤，胰腺癌术后脾胃之气大伤，故以太子参先缓补其气。二诊时，腹痛渐减，大便次数减少，考虑患者自汗，故加黄芪、浮小麦以补气固表止汗。三诊时，无腹痛，便质如常，故继续守二诊方7剂。（徐军奇
江苏省太仓市浮桥镇金浪卫生院）
创新使用中西医结合清肠方案——中药清肠汤为肠镜检查“减负”
(2024-03-21
04:37:51)[编辑][删除]
浙江省中医院坚持古方新用，创新使用中西医结合清肠方案——
中药清肠汤为肠镜检查“减负”
摘自2024-3-20中国中医药报
本报记者 黄蓓 通讯员 陈岩明 祁骥 吴煜
说起肠镜检查，动辄3000ml的“泻药”常常让患者望而生畏。而在浙江省中医院，一项古方新用的创新实践正在悄然改变患者的肠镜检查体验。检查前一晚，患者只需服用150ml的中药清肠汤，次日再根据个人情况补充1500-2000ml的复方聚乙二醇，便可完成肠道准备。
肠道准备，3000ml“泻药”让患者望而生畏
徐阿姨患有慢性消化道疾病，经常遭遇嗳气和腹胀的困扰。她曾辗转多家医院，尽管胃镜检查未发现重大问题，但不适症状始终存在。近日，徐阿姨来到浙江省中医院内镜中心主任张骏的门诊，张骏在详细了解既往病史后，建议她进行肠镜检查，以免遗漏病情。然而，一听到“肠镜”二字，徐阿姨不自觉地皱起了眉头，她边摇头边回忆起那两次令她心有余悸的肠镜经历,“实在是太可怕了……”
原来，徐阿姨曾在某三甲综合性医院接受建议并准备进行肠镜检查。按照医嘱，她把做肠镜前需要用的泻药——复方聚乙二醇带回家，晚上睡前配着1000ml的水喝掉一部分药，她边喝边摇头，肚子难受，整夜没睡好。第二天一早，又得配着2000ml水喝掉剩下的药。“实在是喝不下，边喝边吐，药水还没吞下去，已经呕上来了”，徐阿姨的第一次肠镜检查因此搁浅。
不久后，徐阿姨在另一家医院尝试用甘露醇替代泻药，但高渗透性的药物反应让她的呕吐反应更为剧烈，最终肠镜检查仍旧未能完成。徐阿姨跟张骏诉苦道：“第二次更难受，人都吐虚脱了，结果肠镜还是没做上”。这两次失败的经历，让徐阿姨对肠镜检查心生畏惧。
“在临床上，我发现有10%-20%有必要做肠镜的患者，因为畏惧喝肠镜检查前的泻药，而不愿做肠镜。”张骏表示，结肠镜检查作为诊断大肠疾病的有效手段，在结直肠癌及其癌前病变的筛查、治疗和预防中扮演着关键角色。高质量的结肠镜检查能够使结直肠癌发病率降低48％，而这一切的前提，都建立在成功的肠道准备之上。一个清晰的肠道视野，对于发现和观察肠道病变，尤其是腺瘤性病变，至关重要。如果患者因为害怕喝泻药，错过了发现肠内息肉或癌前病变的最佳时机，就太可惜了。
能不能结合中医药的方法，减轻患者在服用“泻药”时的不适感，甚至是减少泻药的用量呢？浙江省中医院开始了探索。
古方新用，中药清肠汤“减负”1000ml
在浙江省中医院的临床实践中，调胃承气汤的导泻功效引起了张骏的注意。
调胃承气汤用药三味：大黄、芒硝和炙甘草。大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓。
“相较于大承气汤和小承气汤，调胃承气汤重在缓下热结、调理胃气，尤适于症轻而体弱者，在功能性便秘、继发性便秘以及检查前的清肠准备中，调胃承气汤已展现出显著的导泻效果。”张骏说。
在此基础上，张骏与医院的多位名中医及消化同行深入研讨，对古方进行改良，形成了院内协定方——调胃承气汤复方，也就是中药清肠汤，进一步增强其导泻作用。同时，改良后的方剂中加入了姜厚朴等饮片，这些饮片不仅增加了肠道的敏感性，促进了肠道蠕动，还降低了清肠过程中的疼痛感，减少“泻药”的摄入量，同时减少了肠内液体的残留，使得肠镜检查更为顺畅。
现在，患者只需在肠镜检查前一晚服用一包150ml的中药清肠汤，次日再根据个人情况补充1500-2000ml的聚乙二醇，便可轻松完成肠道准备。
令人欣喜的是，自今年1月底以来，浙江省中医院已有50余例患者试用了这一中西医结合清肠方案。初步统计显示，使用该方案的患者肠腔清洁度评分平均为7.62分，明显优于传统方法的7.15分。这意味着，使用了中药清肠汤的患者，在肠镜检查中肠内更为清洁，残留物显著减少，这既节省了医生检查过程中吸出肠内残留液的时间，也让肠镜检查结果更清晰。
浙江省中医院党委书记何强在接受采访时表示，中药清肠汤的研发，正是对国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展改善就医感受
提升患者体验主题活动的通知》的贯彻落实，也是医院积极推进中西医联合诊疗的成功典范，更诠释了当下中医药领域创新和高质量发展的新质生产力。
槟榔四消丸消食导滞行气泻水
(2024-02-03
03:59:38)[编辑][删除]
槟榔四消丸
消食导滞 行气泻水
摘自2024-2-2中国中医药报
尚学瑞 河南省辉县市中医院
逢年过节，餐桌上常常是大鱼大肉，较为油腻，如果不注意节制饮食，很容易引起消化不良、胃肠积滞，也就是通常所说的“伤食”。有一款中成药叫作槟榔四消丸，能有效缓解食积带来的不适，下面介绍一下。
组成与功效
槟榔四消丸的前身是四消丸，见于清代凌奂所著《饲鹤亭集方》。原方由牙皂、香附、五灵脂、黑白丑组成，“治一切气积、血积、食积、痰积致成胸腹满闷、呕吐疼痛等症。”后该方得以传承，如《中药成方配本》（1959）所载“四消丸”与原方略有差异；《全国中药成药处方集》（1962）所载“四消丸”（北京方、武汉方）与原方相同。至于槟榔四消丸，收录于《北京市中药成方选集》（1961），成分有槟榔、枳实、山楂、香附等十四味药，与原方差异较大。而《全国中药成药处方集》中收录的槟榔四消丸（天津方、兰州方）则是在《饲鹤亭集方》四消丸基础上加槟榔、大黄而成，功可“清理肠胃，化滞消食，利水消胀。主胸腹胀满，不思饮食，倒饱嘈杂，呕吐酸水，停食停水，消化不良”。
中成药槟榔四消丸沿用天津方成分，由槟榔、酒大黄、炒牵牛子、猪牙皂（炒）、醋香附、五灵脂（醋炙）组成。该药有消食导滞、行气泻水之功，用于食积痰饮所致的消化不良，症见脘腹胀满或胃脘疼痛、嗳气吞酸、纳呆食少、大便秘结、舌苔厚腻、脉弦而滑。药理研究发现，本药可促进胃液分泌、调节胃肠功能、缓解平滑肌痉挛、增加肠蠕动等。现代也用于功能性消化不良、慢性胃炎、习惯性便秘、肝硬化腹水、肾性水肿等见上述症候者。
中医对伤食症早有认识。《素问•痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”，肠胃既伤，不仅宿食内停，且会使气血阻滞，痰饮内停。本方立意于消导攻邪，选槟榔辛散苦泻，以破气除胀，消积导滞，行气利水，为君药。牵牛子又称黑丑（表面灰黑色者）、白丑（表面淡黄色者）、黑白丑、二丑等，性苦寒泻下，可逐水消积；大黄苦寒泻下，攻积导滞，共为臣药。香附辛而微苦平，疏肝理气；猪牙皂又名皂荚、牙皂等，性辛咸而温，可祛痰顺气；五灵脂性咸温，可化瘀止痛，共为佐药。全方六味药，各司其功，针对饮食停滞所致诸方面问题，侧重消气滞、消血瘀、消痰壅、消水聚，故名“四消”。
服法及禁忌
本药为浅褐色至褐色的水丸，气微香，味苦、辛。每袋装6克，口服，一次1袋，一日2次。目前市售的同成分品种还有大蜜丸、片剂等剂型，按说明书服用即可。
服药期间，饮食宜清淡，忌酒及辛辣、生冷、油腻食物，不宜同时服用滋补性中药、人参及其制剂。孕妇及肝肾功能不全者禁用。脾胃虚寒性胃痛、冷秘者不适宜。本品性较峻，不宜过量、久用。服药3天症状无缓解，应停药去医院就诊。有高血压、心脏病等严重慢性病者，年老体弱者以及儿童、哺乳期妇女，应在医师指导下服用。
甘草泻心汤加味治疗慢性腹泻验案一则
(2024-06-05
17:02:34)[编辑][删除]
甘草泻心汤加味治疗慢性腹泻验案一则
摘自2024-5-31中国中医药报
偶鹰飞 江苏省太仓市第一人民医院
慢性腹泻是以排便次数增多，粪便稀薄，甚如水样，且病程在2个月及以上或长期一段时间内反复发作的病症，常常影响人们正常的工作与生活。近期，笔者用甘草泻心汤加味治疗了一例慢性腹泻患者，起效迅捷，现与诸位同道共享。
姜某，男，42岁，2024年2月2日初诊。患者1年来大便稀软，气不臭，每日2~3次，口中稍干苦，平素汗多，饮食如故，夜眠可。舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细。既往有高血压病、脑梗死、颈动脉粥样斑块病史。
诊断：西医诊断为慢性腹泻，中医诊断为泄泻。
辨证：寒热错杂，肠腑失司。
治则：辛开苦降，燥湿止泻。
处方：炙甘草12g，姜半夏12g，黄连3g，黄芩5g，干姜5g，党参9g，大枣9g，煨葛根6g。14剂，常法煎服，早晚饭前半小时温服。
2月23日二诊：用药后大便成形，1日一行，但仍汗多，苔脉同前，守上方去葛根，减干姜用量，加牡蛎、郁金、丹参各10g。14剂。
4月1日随访：患者已停药3周，大便正常，汗出亦减，舌质润红，腻苔已化，嘱注意饮食、起居，谨防反复。
按
慢性腹泻属于中医学“久泻”的范畴，《黄帝内经》有“鹜溏”“飧泄”“濡泄”等别称。本病多由急性暴泻迁延不愈而成，亦可因情志不畅等其他多种原因所致，故以虚中夹实者居多。本案患者便溏日久，粪便不臭，为水迫肠道，肠腑失司，病位虽在大肠，但亦归属于脾胃，与中焦密切相关。又患者感口干口苦，系邪在少阳，胆热上泛，升降失和。症脉合参，符合寒热错杂、中虚湿阻之甘草泻心汤证。
甘草泻心汤出自《伤寒论》，该方组合巧妙，以苦寒药与辛温药相配伍，苦辛开降，寒温并用，寓补于通。本案中取炙甘草甘缓补中为主药。人参、大枣甘温，助炙甘草补益脾胃、缓急。干姜、半夏温中散寒，降逆止呕，开结消痞。黄芩、黄连苦寒，可清泻中焦湿热郁结。加煨葛根，取其升清，即加强除湿止泻之力。诸药相合以平调寒热、缓急补虚、燥湿止利。二诊病减，大便转干，遂去葛根，减干姜用量，以防矫枉过正。可见，临证时若辨证准确，方证相应，经方对慢性病即可起到方简效宏的作用。
增水行舟法治便秘案
摘自2025-4-25中国中医药报
吴力强
江苏省太仓市中医医院
增水行舟法是指使热结液枯的粪便得以自下，犹如水涨船高则船行通畅。本法在叶天士的《临证指南医案》、吴鞠通的《温病条辨》等古籍中都有记载。南京中医药大学教授杨进临证善于运用增水行舟法来治疗便秘，今介绍其验案一则如下。
杨某，女，36岁，2024年2月18日初诊。主诉：大便干结3年。患者3年来大便干结，3~4日1次，无腹胀，无倦怠，需借助开塞露或番泻叶方能通便，平素口唇干燥，胃纳及月经尚可，夜寐正常。舌稍胖，边红，苔薄白，脉弦。
诊断：便秘（津亏肠燥）。
治则：养阴增液，润肠通便。
处方：生地黄20g，玄参20g，麦冬12g，麻子仁20g，瓜蒌仁20g（打），柏子仁20g，炒枳实9g，北沙参12g，炒山药12g，生白术30g。14剂，水煎服，日1剂。
3月17日二诊：大便较前通畅，胃纳可，口唇稍干，守上方加当归30g。14剂，煎服法同上。
2024年5月中旬电话随访：患者颇为欣喜，大便1~2日1次，无需借助辅助药物通便。
按
便秘，又称“便闭”“阴结”“脾约”等，是临床上的常见病、多发病，也散见于内科杂病当中。《中医内科书学》中有冷秘、气秘、热秘、虚秘等区别，有寒者热之、热者寒之、虚则补之等相应治法，此外，提壶揭盖法、补中益气法、釜底抽薪法等，在临床上也都比较常用。杨进认为，本案患者为青年女性，无胸闷咳嗽等肺气不通症候，亦无倦怠乏力、腹胀等脾气虚弱表现，更无夜尿增多、腰酸腰痛等肾阳虚衰情况，故单纯从肺、脾、肾论治无依据。考虑患者便秘，兼有口唇干燥症状，为四旁津液不能灌溉肠道所致，故拟增液汤增水行舟。
晚清江苏孟河名医余听鸿在《诊余集•不食大便》中曰：“人之大便不通，如河道之舟不行……河中水涸，舟不得行，当进以养血润肠药。”故初诊时，以玄参、生地黄、麦冬增益津液。麻仁、瓜蒌仁润肠通便。柏子仁辛甘而润，清代汪昂在《本草备要》中提及“凡补脾药多燥，此润药而香能舒脾”，用在此颇为得当。枳实治下而主血。大剂量生白术有通便之功，与枳实组成枳术丸助运中焦。沙参清肺养肝，亦益大肠。《本草蒙筌》曰“当归，甚滑大便，泻者须忌”，故杨进常在辨证方中加入当归30g，使气血各有所归，亦有增液之意。
杨进还指出，对于无明显辨证依据的便秘患者，切不杂乱无章，不分轻重主次地投以苦寒之品如番泻叶、大剂量生大黄等猛攻以图一时之快。临证时可采用排除法选择一个相对稳妥的方案投石问路，而在具体选方用药时还须方简药精，以便后续知晓进退。
通腑调气化湿治阳明燥热便秘
摘自2025-6-23中国中医药报
丁瑶
新疆医科大学中医学院 王雯 新疆维吾尔自治区人民医院
阳明燥热型便秘为外感热邪或内伤积热，侵袭阳明胃肠，热盛化燥，煎灼津液，致肠道失润；燥热与糟粕相结为燥屎，阻滞腑气，传导失司，终成便秘。核心病机为“热、燥、实、闭”交织，津亏与腑实互为因果，形成“无水舟停”之象，遂发为此病。
第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医医院主任医师曾斌芳认为阳明燥热型便秘属于“阳明腑实证”范畴，其发病机理以热邪炽盛、津液耗伤、燥屎内结、腑气不通为核心，可概括为热为致病之因，燥为病理之果，实为有形之邪，闭为气机之滞。治疗需以“急下存阴”为原则，泻热通腑，恢复“胃宜降则和”的功能。从整体出发，标本兼治，多途径地调节人体的生理功能，以达到治疗便秘的目的。
周某，男，61岁，2024年12月2日初诊。主诉：排便困难、口干口苦1年余。既往有高血压病史，最高血压158/102mmHg。刻下：面赤，多汗，口干口苦，心烦，纳寐尚可，腹胀痛拒按，大便干燥秘结，数日不解，或如羊屎状大便，小便短赤。舌体瘦，舌苔黄腻，脉实。
诊断：西医诊断为便秘，中医诊断为便秘（阳明燥热）。
治则：清热泻火，润肠通便。
方用黄连汤合调胃承气汤加减：黄连6g，生大黄3g，芒硝1.5g（同煎），炙甘草6g，桂枝9g，党参15g，法半夏9g，桔梗4g，天花粉15g，芦根15g，莪术6g，鸡内金10g。14剂，水煎服，早晚温服。
2025年1月5日二诊：患者服上方后身热、心烦减轻，血压较高，137/98mmHg，仍有口干口苦，大便较前好转，1日一行，小便正常，纳寐尚可。舌质红，苔黄腻，脉沉。守初诊方加柴胡9g、前胡9g。14剂，煎服法同前。
1月20日三诊：患者服上方后身热明显减轻，口干口苦减轻，大便较前好转，一日一二行，纳寐可。舌红，苔黄稍厚，脉弦。守上方加苏叶9g、木瓜15g、蚕砂15g。14剂，煎服法同前。
2月5日四诊：诸症明显减轻，继服三诊方。14剂，煎服法同前。
后陆续随访2个月，病情稳定。
按
患者老年男性，属阳明燥热腑实，兼夹少阳胆火、肝阳上亢及燥湿互结之复杂病机。患者“排便困难，腹胀痛拒按，大便燥结如羊屎”，乃阳明燥热内结、腑气不通之典型表现，正如《伤寒论》“胃家实”之核心病机，“阳明之为病，胃家实是也”。阳明为多气多血之经，热邪内传化燥，煎灼津液，致肠道失润，糟粕与燥热搏结为“燥屎”，阻滞气机，故腹痛拒按、便秘难行；热迫津泄则多汗，热邪上攻则面赤、心烦，正如《伤寒论》所言：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”然本案未见呕吐下利，反见燥屎内结，当属热结偏重。口干口苦、小便短赤则为胆胃郁热、津液耗伤之象，虽《伤寒论》云“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，然此患无寒热往来，实为阳明热邪波及少阳，胆火随胃热上逆，灼伤津液，无以上承于口，故口干；热移胆腑，疏泄失司，胆汁上泛则口苦，恰如《医宗金鉴》所注：“阳明热盛，胆汁被蒸，上溢则口苦。”其舌苔黄腻而舌体瘦小，乃燥热伤津与湿热蕴结并存之征，盖因阳明燥热炽盛，煎灼津液成痰，气机壅滞则湿浊不化，形成“燥痰胶结”之态，《温病条辨》云：“燥气化火，与湿相搏，最易胶结难解。”正与此合。患者兼有高血压病史，面赤、脉实，乃肝阳亢盛、风火相煽之候，《临证指南医案》谓：“肝为刚脏，内寄相火，其性主动主升。”肝火横逆犯胃，与阳明燥热相合，加剧津液耗损与腑气闭阻，形成“阳亢—热结—津伤”之恶性循环。综合而论，此证以阳明燥热腑实为本，胆火犯胃、肝阳上亢为标，燥热伤津与湿浊内蕴并存，病机交织“热、燥、实、闭”四端，正如《金匮要略》所言“腹满不减，减不足言，当下之”，急当泻热通腑，然需兼顾滋阴柔肝、清化湿浊，方合“急下存阴”之旨，亦防承气类方峻下伤正。
首诊方中以黄连汤合调胃承气汤为基，方中黄连苦寒清泻胃火，直折胆胃郁热，配伍生大黄、芒硝泻热通腑，芒硝软坚润燥，大黄推陈致新，二者相须荡涤燥屎，契合《伤寒论》“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”之旨；然恐峻下伤中，故用炙甘草缓和大黄、芒硝峻烈之性，兼护胃气。桂枝辛温通阳，与黄连形成“辛开苦降”之势，既防黄连过寒冰伏气机，又助气化以宣通湿浊；党参补中益气，扶正以助祛邪，合甘草固护脾胃，防攻伐伤正。法半夏降逆和胃，化痰散结，针对黄腻苔之湿浊；天花粉、芦根甘寒生津，清热止渴，既救热灼之阴，又制阳明燥火。桔梗宣肺气、开上焦，取“提壶揭盖”之意，肺气宣则大肠传导得助；莪术破气消积、活血止痛，针对腹胀痛拒按之气滞血瘀，与大黄协同增强通腑之力；鸡内金消食化滞，健运脾胃，助糟粕传导。全方融“清、下、补、润、行”于一体，既承仲景“急下存阴”之峻，又兼护中焦、滋津液、行气滞，契合患者阳明燥热腑实为本、津伤气滞湿蕴为标之病机，体现“寒热平调、攻补兼施”的经方活用思想。
二诊加柴胡、前胡，旨在疏利少阳、宣降肺气、透解余热以巩固疗效。患者阳明燥热虽减，然口苦提示肝胆郁热未清，柴胡入少阳经，疏肝利胆，透解胆火余邪，有“推陈致新”之意，合方中黄芩、半夏可调少阳枢机，防热邪复聚；前胡苦辛微寒，宣肺降气、化痰清热，与桔梗相配，一宣一降，开提肺气以助大肠传导，兼清肺胃余热，缓解口干。二者协同，疏肝宣肺，调畅三焦气机，使肝升肺降、胆胃和顺，既解气滞湿蕴之黄腻苔，又平肝阳防血压波动，契合“六腑以通为用”“治燥先调气”之理，巩固通腑之效，防燥热死灰复燃。
三诊加苏叶、木瓜、蚕砂，意在化湿和胃、舒筋活络、透达余邪。患者燥热虽去，然黄腻苔未净，示中焦湿浊残留，苏叶辛温芳香，醒脾化湿、宣畅气机，兼透表邪防热复；木瓜酸温，柔肝和胃、化湿舒筋，既可缓解久病筋脉拘急，又助脾胃运化湿浊；蚕砂甘辛温，祛风除湿、和胃化浊，协同木瓜疏通经络、导浊下行。三药合用，辛开苦降、芳化湿浊，既消黄腻之苔，又防燥药伤阴，兼调肝脾以助气机升降，契合“湿热胶结，当先化其浊”之则，巩固通腑之效，促进津液输布，达“腑通浊降、气畅津生”之效。四诊患者诸症好转，效方继服。
本案全程以“通腑—调气—化湿”为轴，融仲景“保胃气、存津液”之旨，活用经方配伍时方药对，既承“祛邪务尽”之峻，又防攻伐伤正，暗合“腑病治脏”的整体观。
桂枝汤“推食”之功可深究
摘自2025-10-13中国中医药报
王银晓
河南省登封市中医院 单增天 张英栋 山西中医药大学第三临床学院
宋本《伤寒论》第276条曰：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”伤寒大家陈慎吾讲：“脾主肌肉，桂枝汤本为解肌，解肌自能理脾。”姜佐景讲：“桂枝汤证，在表为恶风，在里属胃肠虚寒。”太阴病用桂枝汤、理脾用桂枝汤、胃肠虚寒用桂枝汤，在现代临床应用中能解决哪类具体问题呢？
临床发现，无论是由脾胃不足、运化无力所致的积食易感，还是外邪侵袭后导致的纳运失常，以及单纯的“小儿厌食症”，桂枝汤皆能通过其破结理脾，兼祛外邪的作用，达到“推食”之目的，即用桂枝汤“温充趋表”，肌表疏通的同时，顺带促进人体全身气机流通，停滞的食物自然就可能被顺势化掉。对桂枝汤这一功效，经方研究者宜深究而广其用。本文将以下列医案为例，介绍其具体应用。
贲门失弛缓症患者积食案
洪某，男，31岁，云南人，为广汗法团队远程诊疗患者。患者体质指数16.3kg/m2，体重偏低，体形偏瘦，为了增加体重总想多吃，但每每进食稍多则易积食后外感，症见发热，汗出，咳痰，痰多且黏。一年前发现晚上睡觉时有食物反流至咽喉部，须将食物全部吐出方能入睡，未给予重视，而后发现白天也会在进食后出现食物反流的症状，须将上一次摄入的食物全部吐出方能开始下一次进食。2024年9月行胸部CT示：食管扩张、积液。后续又行食管内镜诊断为：贲门失弛缓症（由于食管贲门部肌肉松弛障碍，食物无法正常通过而滞留食管，会产生吞咽困难、食物返流等症状），医生建议手术治疗。患者不愿意接受手术，遂经亲戚介绍前来求诊。
患者从2024年9月至2025年5月期间进行了间断性远程诊疗，治疗期间以保和丸方及六君子汤、平胃散等方加减口服，食物返流、呕吐情况皆大幅度缓解，怕冷减轻，身体变热，并在此期间患者也学会了如何饮食，培养了正确的进食观念与进食习惯，少食油腻刺激之物，清淡饮食，每顿7分饱为原则，“损谷”以控制食量、保持食欲、增加体重。随访患者情况保持良好。
2025年7月2日，患者由于外感与食物返流再次求助远程诊疗。主诉：食物返流1周，伴咳嗽咳痰、咽部疼痛3天。刻下症：怕冷、喜暖、夜间易汗、痰多偏黏、喉咙干、咽部疼痛，胸闷，大便2~3天1次，量少，偏黏，晚上睡觉时会有胃中未消化内容物反流至咽喉处，以致睡眠欠佳，易疲乏，精神稍差。患者自述本次发病为进食肉食过多引起。方用桂枝汤加减：桂枝15g，生姜15g，生白芍30g，甘草10g，大枣12g，大黄3g，生龙骨、生牡蛎、焦山楂、生山楂各15g。2剂，水煎服，日1剂。并嘱患者每次按食欲1/3的食量进食、保持食欲，每日饮食在当日18点前完成。
7月4日二诊：患者精神状态良好，每餐食量减为原来的1/3，遵循“少食多餐”原则，食欲好，大便每日1次，痰变少，夜间不出汗，晨起饮水后咽部疼痛消失，夜间食物反流情况大幅度减少。上方将生白芍改为炒白芍2剂，另予原方2剂，共4剂，嘱其交替服用，并继续严格遵守生活处方。
7月6日三诊：患者精神状态好，食欲好，保持每餐食量减为食欲的1/3，遵循“少食多餐”原则，大便每日1次，正常，咳嗽咳痰消失，夜间不出汗，夜间食物反流情况消失。
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患者平素脾胃虚弱，如婴儿之脾胃，其运化能力远远落后于同龄之人，因此进食过多则易积食复感外邪。此时单用解表药恐更伤脾胃，专事补益则易闭门留寇，一味消食恐引邪深入。桂枝汤外可攻表以解肌祛风，内能理脾以健运推食，正合“安内攘外”之旨。同时嘱其保持食欲、减少食量，目的是通过“损谷”刺激脾的运化功能，使其强健，摆脱婴儿状态。桂枝汤中桂枝、生姜辛温，善散寒凝；甘草、大枣益气，健脾助运；芍药主“破阴结”（李心机《伤寒论疑难解读》），寒去结破、脾运恢复，饮食自然增进。因此对于本案中患者素体脾运不足复感外邪所致之积食，桂枝汤破结理脾推食，兼祛外邪，正合其机。
停食感寒误下成结胸案
张隐庵治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家曰：三日前因食面而致病。张曰：不然，面饭粮食，何日不食？盖因外感风寒，以致内停饮食，非因食面而为头痛发热证也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下胃脘间，按之而痛，今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：昨延某师告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其外症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。（摘自《续名医类案》）
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内停宿食，外感风寒，结而发为胸痛。张仲景云：“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”治疗应先攘外，以桂枝汤鼓荡正气、趋向于外和上，在实际上达到“推食”的目标。
小儿厌食症案
《董廷瑶论儿科》载：“小儿厌食症，既无积可消，又胃不受补，数剂桂枝汤能使患儿知饥思食，效出意外。”
案一：何某，男，2岁。平素纳少厌食，面色白，易汗腠弱，形瘦质薄，大便不实，腹部尚软，舌质薄润，两脉虚弱。方拟桂枝3g，白芍6g，生姜2片，红枣3枚，清甘草3g，太子参6g，焦白术9g，茯苓9g，生扁豆9g，炒谷芽9g。益气健脾，和卫实表。7剂后纳开汗少，大便已实。原法去扁豆、茯苓，加黄芪6g、陈皮3g，再服6剂后形体渐丰，纳食日进矣。
案二：尹某，男，2岁。平素体质薄弱，面色萎黄，容易感冒出汗。近来胃口不开，舌质薄润，大便间隔，时有鼻衄。治宜桂枝汤加味：桂枝3g，炒白芍6g，生姜2片，红枣3枚，清甘草3g，陈皮3g，赤芍9g，炒藕节9g，黑山栀9g，炒谷芽9g。6剂。二诊时见营卫已和，胃气已动，鼻衄亦止，汗出减少，二便均通。宜原法为主：桂枝3g，炒白芍6g，生姜2片，红枣3枚，清甘草3g，陈皮3g，川石斛9g，炒谷芽9g，炒藕节9g，佛手6g。服6剂后胃和便调，汗出已和而告痊愈。
（摘自《上海中医药杂志》文章《桂枝汤治疗小儿厌食症》，作者董廷瑶）
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小儿厌食症，目前临床上比较多见，实质上是超出食欲的多食、积食，治疗需要“损谷”和“推食”。对待子女，凡事百依百顺，唯恐其饿，又虑营养不够，漫进滋补，久之阻碍摄纳，食欲不振，不运强纳，导致积食，容易便秘、感冒，时常发热。凡此种种，都因喂养不当，需要“损谷”。
桂枝汤治疗超出食欲的多食、积食，鼓荡正气、趋向于外和上的同时，有“推食”之功。此外，还需要患儿家属配合：饮食可予患儿平常厌恶之食，进食量会相应减少，一则不易积食；二则有助于患儿保持饥饿状态，随时有食欲，每次进食量亦在现有脾胃运化能力范围之内，这就达到了能来得及运化的“有效进食”。久而久之，患儿进食量也会逐步提升，但又在自身脾胃运化范围之内，让“超食欲多食—脾运弱—积食郁热—食欲旺更进一步超食欲多食”的纳强运弱恶性循环变为“保证食欲的控食—脾运变旺—不会积食—食欲不断增强后食欲范围内的控食”的纳可运旺良性循环，真正达到“少吃长肉长个”的目标。
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