加载中…柴平汤加减治疗产后发热乳少
(2024-04-02 10:29:10)
柴平汤加减治疗产后发热乳少
摘自2024-4-1中国中医药报
茹立良 于福华 宋翠华 山东省济宁市第二人民医院
吴某，女，37岁，2024年2月5日来诊。立春后一天。患者剖宫产术后已经3个月，产后1周时因切口感染注射头孢类抗菌素后过敏，面部皮肤剥脱性皮炎、脱屑、脓疱，发热时作，体温反复37~38.5，刻下：体温38.2，头昏头重，面部皮肤脓疱、渗液、疼痛，纳呆，口苦，时咳痰少，乳汁不足，腰腹挛痛时作，便溏腹泻，舌淡苔薄黄腻，脉沉细略弦数。
辨证：产后气血虚弱，营卫不和，由表入里，加之药物反应，邪入少阳，肝胃不和，气机不利，久病难愈，情志郁结。
治则：和解邪热，疏肝健脾，理气祛痰。
方用柴平汤加减：柴胡30g，黄芩6g，姜半夏12g，太子参15g，炙甘草6g，苍术12g，厚朴9g，陈皮12g，青皮9g，连翘15g，皂角刺9g，通草3g，焦山楂15g，紫苏叶9g，麸炒枳壳15g。3剂，日1剂，水煎服。
2月8日二诊：服药后体温下降，未再发热，面部皮肤感染明显缓解，色素沉着部位颜色较深，以双目周围为著，头晕而沉，口苦干而不欲饮，胸腹胀满，时或太息，纳呆食少，大便稀溏，每日2～3次，小便不利。舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑。辨证为气血不足，肝郁湿阻，脾胃虚弱，气血瘀滞。治以疏肝祛湿，行气健脾，理气消食。守原方将柴胡减量为18g，去紫苏叶9g改紫苏梗15g，去连翘15g改忍冬藤30g，加藿香6g、木香9g、砂仁（后下）9g。7剂，日1剂，水煎服。
2月18日三诊：雨水前一天，患者未再发热，面部皮肤基本恢复正常，部分色素沉着，口苦咽干，胸闷气短，时或太息，神疲乏力，头重而沉，纳呆食少，大便通畅，偶腹泻，小便调，寐轻，乳汁偏少，舌淡红、体胖、边有齿痕，苔白水滑，脉细弦。辨证为气血不足，气机郁结，少阳失和，湿困脾土，脾阳亏虚。治以和解少阳，疏肝理气，健脾和胃。守二诊方将柴胡减量为12g，去忍冬藤30g，7剂，日1剂，水煎服。随访未再发热，正常哺乳。
按 抓住气血虚弱为本，产后久病情志郁结为标，外伤邪气乘虚入里，表里同病，肝脾胃失和之病机，切合病情，用之获效。发热较高，重用柴胡，师古而不泥古。因人制宜，患者气血虚弱，加重太子参用量以益气养阴，但必须适量，不可过量，否则即失和解邪热之意，效果反而不好。因时制宜，恰逢立春时节雨雪天寒，苦寒药黄芩用量较小；风气当令，肝风上扬，气机郁结日久克犯脾土，脾胃气机失调故腹泻便溏时作，脾胃气机升降不及故头面皮肤失濡出现皮肤溃疡、脱屑；少阳枢机不利致使阴阳失调，又有湿困脾土的病机特点，故加用木香、藿香、砂仁理气健脾、和胃消食，重视脾胃中枢转化为本。三次就诊分别从和解邪热、疏肝祛湿、和解少阳出发，达到疏肝健脾、行气健脾、健脾和胃的目的。邪气疏达，由里达表，少阳郁解，脾胃和合，中焦得健，肝脾胃各司其职，疾病获愈。
柴平汤出自《内经拾遗方论》，系宋代骆龙吉所撰，是由《和剂局方》平胃散合《伤寒论》小柴胡汤而成。具有燥湿健脾祛痰、和解表里之功效。组方法度严谨，配伍精当。原主治“一身尽痛，手足沉重，寒多热少，脉濡者”，意在和解少阳与燥湿健脾同用，临证适用于少阳不和、湿困脾土所致的诸种证候。临证需辨证、辨病相结合，同是柴平汤证，疾病不同，药物选择也应有所偏重。张景岳在《景岳全书》中说：“夫人之多痰，悉由中虚而然。”“不观之强壮之人，任其多饮多食，则随食随化，未见其为痰也。惟是不能食者，反能生痰，此以脾虚不能化食，而食即为痰也……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也。”故治宜健脾益气、燥湿化痰之法。而柴平汤的功用正是燥化痰湿、复运脾虚。本案用柴平汤去党参，考虑患者产后，气阴亏虚，太子参正合益气养阴之意，又患者证属脾胃气虚、痰湿中阻，而补气药易壅滞中气，故去党参、生甘草；加用砂仁化湿行气止泻；藿香、木香以增强芳香化湿醒脾之效；患者产后病久，情志不畅，气机郁结，加之风行当令，肝气横逆乘犯于脾，重用柴胡，与降泄之黄芩相用，以防制其疏泄无边。苍术、厚朴与陈皮同用既有平胃散燥湿之功，又与法半夏、紫苏叶、生姜相伍取半夏厚朴汤行气散结之效。中焦湿邪即去，则气机得以通畅，郁滞方可舒达。方中柴胡与黄芩相配，一升一降，可疏散少阳之邪，半夏辛散以助柴胡驱邪，太子参益气养阴以防邪气内陷，苍术、厚朴、陈皮理气除满燥中焦湿邪，脾升胃降，建运中州，切合病机，脾胃功能恢复，木行克犯乏力，难成气候，即所谓“杀敌一千，自损八百”，脾胃得养，培土生金，肺金行令，乘克肝木，复气得以运行，肺脾肝各司其职，五脏功能恢复正常，即所谓“正气存内，邪不可干”。
依据中医体质学说与从化理念，顾护脾胃，后天颐养先天，培元固本，百邪不入。从中医发病观来讲，邪气有时会成为发病的重要因素，比如该案患者剖宫产后感染即为产后气血亏虚，邪气乘袭，由表入里引起发热久治不愈，此时又当祛邪为主，邪去正安。
该患者产后发热乳少源于产后气血虚弱、肝脾胃失调，柴平汤和解少阳与燥湿健脾同用，恰合本案病机，即所谓谨守病机，各司其所，疾病获愈。
摘自2024-4-1中国中医药报
茹立良 于福华 宋翠华 山东省济宁市第二人民医院
吴某，女，37岁，2024年2月5日来诊。立春后一天。患者剖宫产术后已经3个月，产后1周时因切口感染注射头孢类抗菌素后过敏，面部皮肤剥脱性皮炎、脱屑、脓疱，发热时作，体温反复37~38.5，刻下：体温38.2，头昏头重，面部皮肤脓疱、渗液、疼痛，纳呆，口苦，时咳痰少，乳汁不足，腰腹挛痛时作，便溏腹泻，舌淡苔薄黄腻，脉沉细略弦数。
辨证：产后气血虚弱，营卫不和，由表入里，加之药物反应，邪入少阳，肝胃不和，气机不利，久病难愈，情志郁结。
治则：和解邪热，疏肝健脾，理气祛痰。
方用柴平汤加减：柴胡30g，黄芩6g，姜半夏12g，太子参15g，炙甘草6g，苍术12g，厚朴9g，陈皮12g，青皮9g，连翘15g，皂角刺9g，通草3g，焦山楂15g，紫苏叶9g，麸炒枳壳15g。3剂，日1剂，水煎服。
2月8日二诊：服药后体温下降，未再发热，面部皮肤感染明显缓解，色素沉着部位颜色较深，以双目周围为著，头晕而沉，口苦干而不欲饮，胸腹胀满，时或太息，纳呆食少，大便稀溏，每日2～3次，小便不利。舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑。辨证为气血不足，肝郁湿阻，脾胃虚弱，气血瘀滞。治以疏肝祛湿，行气健脾，理气消食。守原方将柴胡减量为18g，去紫苏叶9g改紫苏梗15g，去连翘15g改忍冬藤30g，加藿香6g、木香9g、砂仁（后下）9g。7剂，日1剂，水煎服。
2月18日三诊：雨水前一天，患者未再发热，面部皮肤基本恢复正常，部分色素沉着，口苦咽干，胸闷气短，时或太息，神疲乏力，头重而沉，纳呆食少，大便通畅，偶腹泻，小便调，寐轻，乳汁偏少，舌淡红、体胖、边有齿痕，苔白水滑，脉细弦。辨证为气血不足，气机郁结，少阳失和，湿困脾土，脾阳亏虚。治以和解少阳，疏肝理气，健脾和胃。守二诊方将柴胡减量为12g，去忍冬藤30g，7剂，日1剂，水煎服。随访未再发热，正常哺乳。
按 抓住气血虚弱为本，产后久病情志郁结为标，外伤邪气乘虚入里，表里同病，肝脾胃失和之病机，切合病情，用之获效。发热较高，重用柴胡，师古而不泥古。因人制宜，患者气血虚弱，加重太子参用量以益气养阴，但必须适量，不可过量，否则即失和解邪热之意，效果反而不好。因时制宜，恰逢立春时节雨雪天寒，苦寒药黄芩用量较小；风气当令，肝风上扬，气机郁结日久克犯脾土，脾胃气机失调故腹泻便溏时作，脾胃气机升降不及故头面皮肤失濡出现皮肤溃疡、脱屑；少阳枢机不利致使阴阳失调，又有湿困脾土的病机特点，故加用木香、藿香、砂仁理气健脾、和胃消食，重视脾胃中枢转化为本。三次就诊分别从和解邪热、疏肝祛湿、和解少阳出发，达到疏肝健脾、行气健脾、健脾和胃的目的。邪气疏达，由里达表，少阳郁解，脾胃和合，中焦得健，肝脾胃各司其职，疾病获愈。
柴平汤出自《内经拾遗方论》，系宋代骆龙吉所撰，是由《和剂局方》平胃散合《伤寒论》小柴胡汤而成。具有燥湿健脾祛痰、和解表里之功效。组方法度严谨，配伍精当。原主治“一身尽痛，手足沉重，寒多热少，脉濡者”，意在和解少阳与燥湿健脾同用，临证适用于少阳不和、湿困脾土所致的诸种证候。临证需辨证、辨病相结合，同是柴平汤证，疾病不同，药物选择也应有所偏重。张景岳在《景岳全书》中说：“夫人之多痰，悉由中虚而然。”“不观之强壮之人，任其多饮多食，则随食随化，未见其为痰也。惟是不能食者，反能生痰，此以脾虚不能化食，而食即为痰也……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也。”故治宜健脾益气、燥湿化痰之法。而柴平汤的功用正是燥化痰湿、复运脾虚。本案用柴平汤去党参，考虑患者产后，气阴亏虚，太子参正合益气养阴之意，又患者证属脾胃气虚、痰湿中阻，而补气药易壅滞中气，故去党参、生甘草；加用砂仁化湿行气止泻；藿香、木香以增强芳香化湿醒脾之效；患者产后病久，情志不畅，气机郁结，加之风行当令，肝气横逆乘犯于脾，重用柴胡，与降泄之黄芩相用，以防制其疏泄无边。苍术、厚朴与陈皮同用既有平胃散燥湿之功，又与法半夏、紫苏叶、生姜相伍取半夏厚朴汤行气散结之效。中焦湿邪即去，则气机得以通畅，郁滞方可舒达。方中柴胡与黄芩相配，一升一降，可疏散少阳之邪，半夏辛散以助柴胡驱邪，太子参益气养阴以防邪气内陷，苍术、厚朴、陈皮理气除满燥中焦湿邪，脾升胃降，建运中州，切合病机，脾胃功能恢复，木行克犯乏力，难成气候，即所谓“杀敌一千，自损八百”，脾胃得养，培土生金，肺金行令，乘克肝木，复气得以运行，肺脾肝各司其职，五脏功能恢复正常，即所谓“正气存内，邪不可干”。
依据中医体质学说与从化理念，顾护脾胃，后天颐养先天，培元固本，百邪不入。从中医发病观来讲，邪气有时会成为发病的重要因素，比如该案患者剖宫产后感染即为产后气血亏虚，邪气乘袭，由表入里引起发热久治不愈，此时又当祛邪为主，邪去正安。
该患者产后发热乳少源于产后气血虚弱、肝脾胃失调，柴平汤和解少阳与燥湿健脾同用，恰合本案病机，即所谓谨守病机，各司其所，疾病获愈。
加味四草汤
摘自2024-4-1中国中医药报
卢苏，女，1956年出生，江苏省中医院主任医师，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省名中医，国家及江苏省中医药管理局重点专科、国家级重点学科中医妇科学学科带头人。师承国医大师夏桂成和江苏省名中西医结合专家傅友丰，从事中医妇科医教研工作40余年，擅长治疗妇科生殖内分泌疾病、妇科炎症、妇科肿瘤等疾病。发表论文80余篇。
组成：马鞭草30g，鹿衔草30g，茜草15g，益母草15g，大蓟10g，小蓟10g，五灵脂10g（包），蒲黄炭10g（包），墨旱莲15g，续断10g。
功能：清热利湿化瘀，凉血活血止血。
主治：崩漏（湿热夹瘀型）。
用法：每日1剂，水煎服，早晚各200ml。
方解：崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤、暴下如注、大量出血者为“崩”，病势缓、出血量少、淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常互相转化，如崩出血渐少，可转化为漏，漏势发展又可能变为崩，故临证多以崩漏并称。西医学排卵障碍性异常子宫出血可参照本病治疗，其病因包括子宫内膜病变、凝血机制异常、下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱等。
对于本病的病因病机，历代医家多从虚、热、瘀论治。《诸病源候论》云：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”瘀血阻滞胞宫，宫室不宁，瘀迫血流，血不循经，是形成瘀血崩漏的病理关键；而离经之血又可滞而成瘀，形成新的致病因素，以至崩漏经久不愈。《济生方•吐衄》曰：“夫血之妄行，未有不因血热而所发。”而热又分虚热和实热两种。结合长江中下游一带季风气候的偏湿偏热特点及患者临床证候特点，瘀和热为崩漏临床最常见的病因病机，而实热中又以湿热为主要病因病机。
加味四草汤用于崩漏“塞流、澄源、复旧”三阶梯治疗的“澄源”阶段。方中马鞭草活血散瘀，清热除湿；鹿衔草祛风除湿，清热止血；茜草凉血止血，祛瘀通经；益母草活血调经，清热利尿共为君药。大蓟、小蓟凉血止血，活血散瘀为臣药。五灵脂、蒲黄炭化瘀止血，取其活血不动血，止血不留瘀，止血同时加强了化瘀生新之功，为佐药。肾藏先天之精，天癸与肾中精气密切相关，肝藏血，与经血藏泄密切相关，故清利湿热，化瘀止血同时选用续断补肝肾，止崩漏；墨旱莲凉血止血，补益肝肾为使。全方共奏清热利湿化瘀，凉血活血止血之效。
加减：瘀热更甚而兼腹痛者，加花蕊石10g（先煎）、延胡索10g、女贞子15g；肝郁湿热甚者，酌加茵陈10g、广郁金10g；形体偏胖、湿邪较重者，加荷叶10g、炒苍术10g。
（江苏仪征市中医院卢苏工作室 杨青青整理）
摘自2024-4-1中国中医药报
卢苏，女，1956年出生，江苏省中医院主任医师，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省名中医，国家及江苏省中医药管理局重点专科、国家级重点学科中医妇科学学科带头人。师承国医大师夏桂成和江苏省名中西医结合专家傅友丰，从事中医妇科医教研工作40余年，擅长治疗妇科生殖内分泌疾病、妇科炎症、妇科肿瘤等疾病。发表论文80余篇。
组成：马鞭草30g，鹿衔草30g，茜草15g，益母草15g，大蓟10g，小蓟10g，五灵脂10g（包），蒲黄炭10g（包），墨旱莲15g，续断10g。
功能：清热利湿化瘀，凉血活血止血。
主治：崩漏（湿热夹瘀型）。
用法：每日1剂，水煎服，早晚各200ml。
方解：崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤、暴下如注、大量出血者为“崩”，病势缓、出血量少、淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常互相转化，如崩出血渐少，可转化为漏，漏势发展又可能变为崩，故临证多以崩漏并称。西医学排卵障碍性异常子宫出血可参照本病治疗，其病因包括子宫内膜病变、凝血机制异常、下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱等。
对于本病的病因病机，历代医家多从虚、热、瘀论治。《诸病源候论》云：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”瘀血阻滞胞宫，宫室不宁，瘀迫血流，血不循经，是形成瘀血崩漏的病理关键；而离经之血又可滞而成瘀，形成新的致病因素，以至崩漏经久不愈。《济生方•吐衄》曰：“夫血之妄行，未有不因血热而所发。”而热又分虚热和实热两种。结合长江中下游一带季风气候的偏湿偏热特点及患者临床证候特点，瘀和热为崩漏临床最常见的病因病机，而实热中又以湿热为主要病因病机。
加味四草汤用于崩漏“塞流、澄源、复旧”三阶梯治疗的“澄源”阶段。方中马鞭草活血散瘀，清热除湿；鹿衔草祛风除湿，清热止血；茜草凉血止血，祛瘀通经；益母草活血调经，清热利尿共为君药。大蓟、小蓟凉血止血，活血散瘀为臣药。五灵脂、蒲黄炭化瘀止血，取其活血不动血，止血不留瘀，止血同时加强了化瘀生新之功，为佐药。肾藏先天之精，天癸与肾中精气密切相关，肝藏血，与经血藏泄密切相关，故清利湿热，化瘀止血同时选用续断补肝肾，止崩漏；墨旱莲凉血止血，补益肝肾为使。全方共奏清热利湿化瘀，凉血活血止血之效。
加减：瘀热更甚而兼腹痛者，加花蕊石10g（先煎）、延胡索10g、女贞子15g；肝郁湿热甚者，酌加茵陈10g、广郁金10g；形体偏胖、湿邪较重者，加荷叶10g、炒苍术10g。
（江苏仪征市中医院卢苏工作室 杨青青整理）
从虫论治肛周及会阴瘙痒
摘自2024-4-19中国中医药报
梅松政 四川省古蔺县梅松政中医综合诊所
患者女，44岁，农民，2022年12月16日初诊。患者2年前开始出现肛门周围瘙痒不适，自以为“热重”，自行购买三黄片、龙胆泻肝片等药物治疗，稍有缓解，随后时作时止，反复使用洁尔阴洗液、醋酸氟轻松乳膏等外用药以及龙胆泻肝片等口服药。1年多前开始出现会阴部瘙痒，随即到某医院就诊，诊断为肛门湿疹、外阴炎等，采取外用药与内服药结合治疗（具体用药不祥），时而好转，时而又发作。半年前，患者到某中医医院就诊（具体诊断用药不祥），服用一段时间的中药后，疗效依旧不显，故前来就诊。刻下：肛门周围以及会阴部瘙痒，有明显的瘙痒抓痕以及皮疹，解大便后以及夜间尤甚，略显消瘦，舌淡红，苔黄，脉细。
诊断：虫证（蛲虫？）。
处方：百部12g，川楝子6g，苦参10g，茵陈10g，木香10g，黄柏10g，甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂，共煎3次，混匀，分3次饭后温服。
12月19日二诊：患者自述瘙痒症状明显缓解，继续用前方治疗4天。
12月13日三诊：临床症状基本消失，停药观察，嘱其注意内衣卫生以及个人卫生。随访半年，未再出现相同症状，临床痊愈。
按 方中百部、川楝子、苦参杀虫止痒，茵陈清热除湿，黄柏燥湿止痒，协助茵陈除湿，辅佐百部、川楝子、苦参止痒，木香行气调中，与甘草配伍调和药性，固护脾胃。全方配伍，共奏杀虫、清热、除湿、止痒、固脾、护胃等功效，中病机而收获良效。
本例患者发病前有在屠宰场从事清洁卫生工作的经历，或正是因此不幸感染了虫卵，导致发病。然而在前面的就诊过程中，医生或忽视了这个特殊工作史，加之患者自以为“这个病是哑病，不好意思说”，从而或按照中医药学的肝经湿热、湿热下注等治疗，或按西医学所称的湿疹、皮炎等治疗，收效甚微。
《景岳全书•诸虫》载：“虫之为病，其类不一，或由渐而甚，或由少而多。及其久而为害，则为腹痛食减，渐至羸瘠而危者有之。”说明了虫证对人体的危害是循序渐进的。本例患者发病2年多，忽视了“因虫而致”这个病因，值得临床注意。
高广明 河北中医学院
《素问·上古天真论》言：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见，天癸至是女子怀孕的基本条件，那么何为天癸？孙广仁主编的《中医基础理论》言：“天癸是肾精和肾气充盈到一定程度而产生的，具有促进人体生殖器官发育和维持人体生殖机能作用的一种精微物质。”可见肾精和肾气充盛是天癸至的条件。而任脉通，太冲脉盛的条件又是什么呢？《灵枢·五音五味》言：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循脊里，为经络之海。”《素问·评热病论》言：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”可见心气下通则又是任脉通、太冲脉盛的条件。据上可知，月事以时下的条件就是肾精、肾气充足和心气下通。那么这两点在脉相中是如何体现出来的呢？接下来做进一步探究。
心气下通
心肺位于上焦，其气以降为顺。心肾两脏，水火相济，心火向下温煦肾水使肾水不寒，肾水上升济于心火，使心火不亢。肝肺亦是如此，肝性喜条达，其气上升，肺则秉秋金肃杀之性，其气收敛主降。一般来说，人之左手寸、关、尺分别对应心、肝、肾。而右手寸、关、尺分别对应肺、脾、命门。心肺之气如何才能下降？首先，心肺之气血务必充盛。若心肺气虚一方面会出现“推动无力”，出现月经后期，量少的现象。另一方面则为“升不得则降不成”。《素问·六微旨大论》言：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”所以心肺之气欲降需先升，也就是说，只有气充盛了，心肺之气方可充盈而下降。反映到脉象中来，即双手寸脉浮滑。正如《素问·离合真邪论》所述“天地温和，则经水安静。天寒地冻，则经水凝泣。天暑地热，则经水沸溢。卒风暴起，则经水波涌而陇起。”脉浮为气血上升之势，升极方可下降，故脉浮是升已而降之脉，那么滑呢？滑脉如珠走盘，往来流利，这里则主要为气血旺盛，气血充盛方可气血应时而下。以上均为理论猜想，需要证明。那么我们便可以以方推理。桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，治瘀阻胞宫之证，证见妇人素有癥块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。从中可以窥探出桂枝茯苓丸可治瘀血所致的闭经。那么机理何在？从气机升降的角度来看，桂枝和茯苓为本方的君药，桂枝入心经，可平冲降逆。《神农本草经》言桂枝“主上气，咳逆”可知其下降之性。茯苓甘、淡，入心经，可渗湿，而通降浊气。《神农本草经》言茯苓“主胸胁逆气”可知其还可降胸胁之逆气。所以桂枝茯苓丸的两位君药均为降心气之品。由此可知，心气下通，是月经来潮的必需条件，在脉象反映则为寸脉浮滑。笔者曾验之于临床，凡女子双手寸脉浮滑者大都是月经来潮，屡试不爽。
肾精、肾气充足
《素问·上古天真论》言：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”王冰对此句的理解为：“任脉冲脉皆奇脉，肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，故应时而下。”《傅青主女科》言：“经水出诸肾”。《医学正传》云：“月经全借肾水施化”。所以，肾精与肾气充足是月经来潮的必需条件。那么对应到脉象上为何呢？那就是左右手尺脉都充盛。左手尺脉侯肾阴，右手尺脉侯肾阳。而肾精又属于肾阴的范畴，肾气来源于肾阳。所以对应在脉象上就是两手尺脉都比较充盛，那究竟是什么脉象呢？
寸脉浮滑，尺脉滑
此为月经来潮之脉，心肺之气下迫，气血充盛，故寸脉浮滑，尺脉滑。
寸脉浮滑，尺脉空虚
此为月经行尽之脉，心肺之气下迫，然胞宫之血已排尽，故寸脉浮滑，尺脉空虚，为经尽也。
寸脉浮滑，右尺有力
此为肾气充盛，气能生血，气亦能够行血。有形之血难以速生，无形之气所当急固，所以肾气是先于肾精充盛的，肾气充盛，肾精将化而未化，故寸脉浮滑，右尺有力，此为月经将行之脉。
以上为肾精与肾气对月经脉象的分析，临床中也不乏以补肾的方法来治疗月经不来的例子。
总之，《黄帝内经》言：“微妙在脉，不可不察”。作为新一代中医学子当勇于发现，善于总结，勤于临证，以便更好地服务临床，以上观点并非空想，实为笔者于多次经验中总结所得，还望同行批评指正。
摘自2024-4-19中国中医药报
梅松政 四川省古蔺县梅松政中医综合诊所
患者女，44岁，农民，2022年12月16日初诊。患者2年前开始出现肛门周围瘙痒不适，自以为“热重”，自行购买三黄片、龙胆泻肝片等药物治疗，稍有缓解，随后时作时止，反复使用洁尔阴洗液、醋酸氟轻松乳膏等外用药以及龙胆泻肝片等口服药。1年多前开始出现会阴部瘙痒，随即到某医院就诊，诊断为肛门湿疹、外阴炎等，采取外用药与内服药结合治疗（具体用药不祥），时而好转，时而又发作。半年前，患者到某中医医院就诊（具体诊断用药不祥），服用一段时间的中药后，疗效依旧不显，故前来就诊。刻下：肛门周围以及会阴部瘙痒，有明显的瘙痒抓痕以及皮疹，解大便后以及夜间尤甚，略显消瘦，舌淡红，苔黄，脉细。
诊断：虫证（蛲虫？）。
处方：百部12g，川楝子6g，苦参10g，茵陈10g，木香10g，黄柏10g，甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂，共煎3次，混匀，分3次饭后温服。
12月19日二诊：患者自述瘙痒症状明显缓解，继续用前方治疗4天。
12月13日三诊：临床症状基本消失，停药观察，嘱其注意内衣卫生以及个人卫生。随访半年，未再出现相同症状，临床痊愈。
按 方中百部、川楝子、苦参杀虫止痒，茵陈清热除湿，黄柏燥湿止痒，协助茵陈除湿，辅佐百部、川楝子、苦参止痒，木香行气调中，与甘草配伍调和药性，固护脾胃。全方配伍，共奏杀虫、清热、除湿、止痒、固脾、护胃等功效，中病机而收获良效。
本例患者发病前有在屠宰场从事清洁卫生工作的经历，或正是因此不幸感染了虫卵，导致发病。然而在前面的就诊过程中，医生或忽视了这个特殊工作史，加之患者自以为“这个病是哑病，不好意思说”，从而或按照中医药学的肝经湿热、湿热下注等治疗，或按西医学所称的湿疹、皮炎等治疗，收效甚微。
《景岳全书•诸虫》载：“虫之为病，其类不一，或由渐而甚，或由少而多。及其久而为害，则为腹痛食减，渐至羸瘠而危者有之。”说明了虫证对人体的危害是循序渐进的。本例患者发病2年多，忽视了“因虫而致”这个病因，值得临床注意。
乳房病治验七则
摘自2024-4-19中国中医药报
马建国 马龙 马金榜 山东曲阜市第二人民医院
马鸿汉为山东省曲阜市老中医，从医70余载，擅长治疗常见皮肤病，对治疗乳房病变有较为丰富独到的临床经验，现将其数十年来辨治乳房病七则验案整理如下。
自拟清热解毒消痈汤治乳痈初起
孔某，24岁，1967年4月13日初诊。哺乳期月余，近日因乳汁排出不畅，右乳房部发生4×5平方厘米红色炎性肿块，触之灼热，疼痛明显2日，发热，体温38.1，口渴，舌质红，苔薄黄，脉数。
辨证：热毒蕴结于乳房，聚而成痈。 方用自拟清热解毒消痈汤：大青叶30g，牛蒡子12g，黄芩12g，天花粉12g，知母12g，栀子12g，夏枯草12g，金银花30g，蒲公英30g，地丁30g，赤芍15g，皂角刺12g，甘草9g。水煎服，日1剂。
服上方6剂后，口渴等症状减轻，红肿消退大半，体温降至36.8。守原方去牛蒡子，大青叶减为15g，黄芩、天花粉、知母、栀子减为9g。继服5剂后，肿块消退，症状消失，告愈。
按 本案为乳痈初期，是由乳汁排出不畅致热毒互结聚而成痈。治疗关键是应尽快清热解毒，消肿散结。方中大青叶清热解毒，现代研究表明其具有广谱抗菌消炎作用；牛蒡子对热毒聚结所致的急性乳房疾病有较好的解毒功效；黄芩清热泻火解毒；天花粉清热泻火，排毒消肿；知母清热泻火滋阴；栀子善治火热所致疮痈，能解毒退热；夏枯草清热解毒，散结消肿；金银花疏散热邪，解毒消炎；蒲公英清热解毒消炎，为治乳痈要药；地丁清热解毒，消肿止痛；赤芍对疮痈肿毒具有活血散瘀、解毒之功效；皂角刺消肿排毒，抗菌消炎，《本草汇言》载：“凡痈疽未成者，能引之以消散。”甘草解毒，调和诸药。药症相符，故疗效甚佳。
自拟补益气血散结汤治乳痈肿块不消
张某，29岁，1971年12月19日初诊。患者于产后25天乳房左侧患乳痈，经中西药物治疗后炎症得到控制，但包块迁延月余未见消退，并时有轻微胀痛感。检查患处有4×4平方厘米弥漫性肿块，肤色基本正常，触之无灼热感。面色少华，少气懒言，四肢乏力，纳差，舌质淡，苔白，脉细弱。
辨证：体质虚弱，气血两亏，散结无力。
治则：补益气血，佐以散结。
方用自拟补益气血散结汤：黄芪20g，党参20g，当归20g，白芍30g，熟地黄30g，白术10g，升麻9g，泽兰15g，赤芍15g，桃仁10g。水煎服，日1剂。
服上方10剂，肿块明显消退，纳增，面色转淡红，肢体有力，余症俱轻。将原方中的黄芪、党参、当归减为15g，白芍、熟地黄减为20g，加陈皮5g。继服7剂，肿块全消，诸症获愈。
按 对于乳痈肿块治疗后迁延时间较长，迟迟不能消散，并有面色少华，体倦乏力等症状者，马鸿汉认为这并非单纯炎性肿块，而是因气血虚弱，散结无力所致。故用黄芪补气升阳托疮；党参、白术、陈皮补中益气健脾；当归补血活血；白芍、熟地黄补血养血；升麻升举阳气；泽兰活血化瘀，治疗乳痈肿毒；赤芍活血散瘀消肿；桃仁活血化瘀散结，药物相用，共奏补益气血升阳、活血化瘀散结之功，使肿块得到消退。
八珍汤治乳痈术后疮口迟迟不愈
刘某，29岁，1973年10月7日初诊。 患者产后乳房左侧患乳腺炎，行切开引流术，但疮口已迁延近40日迟迟未愈。术口处时有清稀淡白色液体流出，疮面色淡。伴有面色少华，头晕，四肢无力，纳差，时常自汗等症状。舌质淡，苔薄，脉细弱。 辨证：乳痈术后日久，气血两虚，疮口失养。
治则：补益气血，生肌敛口。
方用八珍汤加减：当归20g，白芍30g，熟地黄30g，党参20g，白术12g，茯苓12g，黄芪20g，白及12g，陈皮6g，炙甘草9g。水煎服，日1剂。
服上方9剂，清稀脓液渗出极少，疮面有新鲜肉芽组织生出，术口明显由外向内缩小，面色较前红润，纳食增加，自汗止，余症俱轻。方药稍作加减，续服9剂后疮面愈合。
按 本案乳痈术后疮口数十日未能愈合，究其主因是产后气血两虚，术口失养，导致迟迟不能敛口。治用八珍汤加减。以当归补血活血；白芍补血养血；熟地黄补血养阴；党参补中益气；白术补中气健脾；茯苓健脾渗湿；黄芪补中益气；白及生肌敛口；陈皮理气健脾；炙甘草补脾和胃益气。综观全方，具有补益气血、健脾和胃、生肌敛口之功效。由于术口得到了气血滋养，故能较快愈合。符合《医宗金鉴•外科心法要诀》“脓少清稀口不敛，大补气血调卫荣”之谓。
自拟滋阴养血清肝汤治乳头皲裂
周某，24岁，1975年3月1日初诊。双乳头、乳颈皲裂，甚时痛如针刺刀割，迁延未愈3个月。期间经外用药数种涂抹，效果不显。仍口苦口干，头眩急躁，溲黄，舌质红，苔少，脉弦细数。
辨证：肝中蕴热，消灼阴液，致阴血不足，乳头、乳颈失养，而呈皲裂。
治则：滋阴养血，清肝泻热敛口。
方用自拟滋阴养血清肝汤：生地黄20g，麦冬15g，当归15g，白芍20g，枸杞子12g，龙胆草10g，黄芩10g，柴胡12g，栀子10g，车前子10g，白及12g。水煎服，日1剂。
服上方11剂后，诸症见轻，小便正常，守原方中去车前子，继进10剂，乳头、乳颈皲裂得以愈合。
按 乳头皲裂表现为双乳头、乳颈裂口，尤其是小儿吮乳时，疼痛更甚。针对有口苦口干、性情急躁等症状表现的患者，马鸿汉认为系由肝经阴血不足，而致肝火过旺，消灼津液，乳头失其润养所致，因而用自拟滋阴养血清肝汤治之。以生地黄清热生津，滋阴养血；麦冬养阴生津润燥；当归补血；白芍补血养血；枸杞子滋阴清肝；龙胆草清泄肝火；黄芩清热泻火；柴胡疏肝解热；栀子清热泄火；车前子清肝泄热；白及生肌敛口。由于辨证比较贴切，而收佳效。
柴胡清肝汤治乳房湿疹
陈某，30岁，1982年5月4日初诊。双乳晕、乳房部出现较密集的粟粒至高梁粒大红色丘疹，伴渗黄色黏液、瘙痒剧烈月余。经西药内外并治收效不显。性情急躁，口苦头眩，渴不欲饮，溲黄，脉弦濡数。
辨证：肝经有热，与湿蕴结所发。
治则：清肝泻热，利湿止痒。
方用柴胡清肝汤加减：柴胡10g，龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，泽泻10g，车前子10g，连翘10g，白鲜皮12g，地肤子10g，甘草6g。水煎服，日1剂，忌食腥辣之物。守上方加减服用13剂后，皮损全部消退，瘙痒症状消失，告愈。
按 乳房湿疹，中医称“奶头风”“乳疳”，《疡科心得集》谓“或揩之出血，或流粘水，或结黄脂”，表现为双乳晕、乳房部起较密集的粟粒大小红色丘疹，边缘不清，瘙痒尤甚，多发生于哺乳期。对于此病，马鸿汉认为主因是由肝经湿热所发， 善用《医宗金鉴•外科心法要诀》中的柴胡清肝汤治之，常获良效。本例据症详辨为肝经湿热蕴聚而成，湿热不除则肌肤难以安宁。药取柴胡疏肝清热；龙胆草清肝泄热；栀子清利肝经湿热并导热下行；黄芩清热燥湿；泽泻清热利湿；车前子清肝泄热利小便；连翘清热消炎；白鲜皮清热燥湿止痒；地肤子清热利湿止痒；甘草调和诸药。药物相用，使肝经湿热得到清解，瘙痒症状消失，皮损消退。
自拟舒肝软坚散结汤治乳房囊性增生
吕某，37岁，1977年12月24日初诊。双乳房外上象限发生约4×3平方厘米大包块，触之坚韧有囊性感，推之活动，与皮下周围组织无粘连2个月，稍有胀痛不适。述其近半年来心情不畅，忧思多虑，性情急躁，胸胁不舒等，经服西药及中成药（不详）获效不著。
辨证：肝郁日久，未得疏泄，聚成囊性结节。
治则：舒肝理气，软坚散结。
方用自拟舒肝软坚散结汤加减：柴胡10g，香附9g，青皮9g，当归12g，赤芍12g，半夏9g，夏枯草10g，昆布9g，海藻9g，牡蛎15g，三棱9g，莪术9g。水煎服，日1剂，嘱患者保持良好的心态。
服药15剂后包块已明显缩小，性情急躁、胸胁不舒等症状皆轻，守原方加减继服13剂，乳房囊性增生包块全消，告愈。
按 乳房囊性增生，又称乳腺小叶增生，多发于30~45岁人群，中医谓之“乳癖”。肝喜条达而恶抑郁，本病多由情志不遂，使肝郁气滞，日久痰凝，乳络阻滞，聚而成结所发。马鸿汉经多年临床验之，治用自拟舒肝软坚散结汤，获效良好。病之根本在肝，故以柴胡疏肝理气；香附疏肝理气解郁；青皮疏肝理气；当归、赤芍活血化瘀；半夏化痰散结；夏枯草散结消肿；昆布软坚散结；海藻消痰软坚；牡蛎化痰软坚；三棱、莪术行气消积，治癓瘕痞块，所用药物具有舒肝理气、软坚化痰散结的功效，药症相符，故乳房囊性包块能够得以逐渐消散。
自拟舒肝健脾散结汤治乳房纤维腺瘤
林某，26岁，1984年4月22日初诊。患者右侧乳房外上象限发现3×3平方厘米大包块4个月余，经B超诊断为乳房纤维腺瘤。服乳安片、天冬素片、逍遥丸后，包块未见消退。上述包块质地坚实，边界清楚，推之能活动，与皮下组织不粘连。情志不好时稍有胀痛，并述其常性情急躁，两胁不舒，喛气太息。舌质淡，苔薄，脉弦细。
辨证：肝气郁结日久，影响脾之运化，痰郁结聚而成。
治则：疏肝理气，健脾化痰，软坚散结。
方用自拟舒肝健脾散结汤加减：柴胡10g，枳壳9g，香附9g，木香9g，白术9g，茯苓9g，半夏9g，夏枯草9g，白芍15g，桃仁12g，三棱9g，莪术9g，甘草6g。水煎服，日1剂。
服14剂后，包块明显缩小，急躁、两胁不舒、嗳气等症状大有好转。将原方中枳壳、香附、青皮减为6g，续进12剂后纤维腺瘤完全消退，诸症治愈。
按 乳房纤维腺瘤惯发于年轻女性，多数无自觉症状。因肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，脾主运化，平素患者多有心情不畅，或忧思多虑，性情急躁，胸胁胀满，肝气不舒等。马鸿汉认为上述症状日久必然导致肝脾功能失调，乳房部出现良性包块结节。本案辨属肝气不舒，日久影响脾之运化功能所致，治宜舒肝健脾散结为主。药取柴胡疏肝理气解郁；枳壳理气宽中；香附疏肝理气解郁；木香健脾疏肝，治胸胁胀满；白术、茯苓健脾；半夏祛痰散结；夏枯草功专散结；白芍平肝柔肝止痛；桃仁活血祛瘀，治癥瘕痞块；三棱、莪术行气，治癥瘕包块；甘草调和诸药，全方具有舒肝理气健脾、活络散结止痛的良效。
摘自2024-4-19中国中医药报
马建国 马龙 马金榜 山东曲阜市第二人民医院
马鸿汉为山东省曲阜市老中医，从医70余载，擅长治疗常见皮肤病，对治疗乳房病变有较为丰富独到的临床经验，现将其数十年来辨治乳房病七则验案整理如下。
自拟清热解毒消痈汤治乳痈初起
孔某，24岁，1967年4月13日初诊。哺乳期月余，近日因乳汁排出不畅，右乳房部发生4×5平方厘米红色炎性肿块，触之灼热，疼痛明显2日，发热，体温38.1，口渴，舌质红，苔薄黄，脉数。
辨证：热毒蕴结于乳房，聚而成痈。 方用自拟清热解毒消痈汤：大青叶30g，牛蒡子12g，黄芩12g，天花粉12g，知母12g，栀子12g，夏枯草12g，金银花30g，蒲公英30g，地丁30g，赤芍15g，皂角刺12g，甘草9g。水煎服，日1剂。
服上方6剂后，口渴等症状减轻，红肿消退大半，体温降至36.8。守原方去牛蒡子，大青叶减为15g，黄芩、天花粉、知母、栀子减为9g。继服5剂后，肿块消退，症状消失，告愈。
按 本案为乳痈初期，是由乳汁排出不畅致热毒互结聚而成痈。治疗关键是应尽快清热解毒，消肿散结。方中大青叶清热解毒，现代研究表明其具有广谱抗菌消炎作用；牛蒡子对热毒聚结所致的急性乳房疾病有较好的解毒功效；黄芩清热泻火解毒；天花粉清热泻火，排毒消肿；知母清热泻火滋阴；栀子善治火热所致疮痈，能解毒退热；夏枯草清热解毒，散结消肿；金银花疏散热邪，解毒消炎；蒲公英清热解毒消炎，为治乳痈要药；地丁清热解毒，消肿止痛；赤芍对疮痈肿毒具有活血散瘀、解毒之功效；皂角刺消肿排毒，抗菌消炎，《本草汇言》载：“凡痈疽未成者，能引之以消散。”甘草解毒，调和诸药。药症相符，故疗效甚佳。
自拟补益气血散结汤治乳痈肿块不消
张某，29岁，1971年12月19日初诊。患者于产后25天乳房左侧患乳痈，经中西药物治疗后炎症得到控制，但包块迁延月余未见消退，并时有轻微胀痛感。检查患处有4×4平方厘米弥漫性肿块，肤色基本正常，触之无灼热感。面色少华，少气懒言，四肢乏力，纳差，舌质淡，苔白，脉细弱。
辨证：体质虚弱，气血两亏，散结无力。
治则：补益气血，佐以散结。
方用自拟补益气血散结汤：黄芪20g，党参20g，当归20g，白芍30g，熟地黄30g，白术10g，升麻9g，泽兰15g，赤芍15g，桃仁10g。水煎服，日1剂。
服上方10剂，肿块明显消退，纳增，面色转淡红，肢体有力，余症俱轻。将原方中的黄芪、党参、当归减为15g，白芍、熟地黄减为20g，加陈皮5g。继服7剂，肿块全消，诸症获愈。
按 对于乳痈肿块治疗后迁延时间较长，迟迟不能消散，并有面色少华，体倦乏力等症状者，马鸿汉认为这并非单纯炎性肿块，而是因气血虚弱，散结无力所致。故用黄芪补气升阳托疮；党参、白术、陈皮补中益气健脾；当归补血活血；白芍、熟地黄补血养血；升麻升举阳气；泽兰活血化瘀，治疗乳痈肿毒；赤芍活血散瘀消肿；桃仁活血化瘀散结，药物相用，共奏补益气血升阳、活血化瘀散结之功，使肿块得到消退。
八珍汤治乳痈术后疮口迟迟不愈
刘某，29岁，1973年10月7日初诊。 患者产后乳房左侧患乳腺炎，行切开引流术，但疮口已迁延近40日迟迟未愈。术口处时有清稀淡白色液体流出，疮面色淡。伴有面色少华，头晕，四肢无力，纳差，时常自汗等症状。舌质淡，苔薄，脉细弱。 辨证：乳痈术后日久，气血两虚，疮口失养。
治则：补益气血，生肌敛口。
方用八珍汤加减：当归20g，白芍30g，熟地黄30g，党参20g，白术12g，茯苓12g，黄芪20g，白及12g，陈皮6g，炙甘草9g。水煎服，日1剂。
服上方9剂，清稀脓液渗出极少，疮面有新鲜肉芽组织生出，术口明显由外向内缩小，面色较前红润，纳食增加，自汗止，余症俱轻。方药稍作加减，续服9剂后疮面愈合。
按 本案乳痈术后疮口数十日未能愈合，究其主因是产后气血两虚，术口失养，导致迟迟不能敛口。治用八珍汤加减。以当归补血活血；白芍补血养血；熟地黄补血养阴；党参补中益气；白术补中气健脾；茯苓健脾渗湿；黄芪补中益气；白及生肌敛口；陈皮理气健脾；炙甘草补脾和胃益气。综观全方，具有补益气血、健脾和胃、生肌敛口之功效。由于术口得到了气血滋养，故能较快愈合。符合《医宗金鉴•外科心法要诀》“脓少清稀口不敛，大补气血调卫荣”之谓。
自拟滋阴养血清肝汤治乳头皲裂
周某，24岁，1975年3月1日初诊。双乳头、乳颈皲裂，甚时痛如针刺刀割，迁延未愈3个月。期间经外用药数种涂抹，效果不显。仍口苦口干，头眩急躁，溲黄，舌质红，苔少，脉弦细数。
辨证：肝中蕴热，消灼阴液，致阴血不足，乳头、乳颈失养，而呈皲裂。
治则：滋阴养血，清肝泻热敛口。
方用自拟滋阴养血清肝汤：生地黄20g，麦冬15g，当归15g，白芍20g，枸杞子12g，龙胆草10g，黄芩10g，柴胡12g，栀子10g，车前子10g，白及12g。水煎服，日1剂。
服上方11剂后，诸症见轻，小便正常，守原方中去车前子，继进10剂，乳头、乳颈皲裂得以愈合。
按 乳头皲裂表现为双乳头、乳颈裂口，尤其是小儿吮乳时，疼痛更甚。针对有口苦口干、性情急躁等症状表现的患者，马鸿汉认为系由肝经阴血不足，而致肝火过旺，消灼津液，乳头失其润养所致，因而用自拟滋阴养血清肝汤治之。以生地黄清热生津，滋阴养血；麦冬养阴生津润燥；当归补血；白芍补血养血；枸杞子滋阴清肝；龙胆草清泄肝火；黄芩清热泻火；柴胡疏肝解热；栀子清热泄火；车前子清肝泄热；白及生肌敛口。由于辨证比较贴切，而收佳效。
柴胡清肝汤治乳房湿疹
陈某，30岁，1982年5月4日初诊。双乳晕、乳房部出现较密集的粟粒至高梁粒大红色丘疹，伴渗黄色黏液、瘙痒剧烈月余。经西药内外并治收效不显。性情急躁，口苦头眩，渴不欲饮，溲黄，脉弦濡数。
辨证：肝经有热，与湿蕴结所发。
治则：清肝泻热，利湿止痒。
方用柴胡清肝汤加减：柴胡10g，龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，泽泻10g，车前子10g，连翘10g，白鲜皮12g，地肤子10g，甘草6g。水煎服，日1剂，忌食腥辣之物。守上方加减服用13剂后，皮损全部消退，瘙痒症状消失，告愈。
按 乳房湿疹，中医称“奶头风”“乳疳”，《疡科心得集》谓“或揩之出血，或流粘水，或结黄脂”，表现为双乳晕、乳房部起较密集的粟粒大小红色丘疹，边缘不清，瘙痒尤甚，多发生于哺乳期。对于此病，马鸿汉认为主因是由肝经湿热所发， 善用《医宗金鉴•外科心法要诀》中的柴胡清肝汤治之，常获良效。本例据症详辨为肝经湿热蕴聚而成，湿热不除则肌肤难以安宁。药取柴胡疏肝清热；龙胆草清肝泄热；栀子清利肝经湿热并导热下行；黄芩清热燥湿；泽泻清热利湿；车前子清肝泄热利小便；连翘清热消炎；白鲜皮清热燥湿止痒；地肤子清热利湿止痒；甘草调和诸药。药物相用，使肝经湿热得到清解，瘙痒症状消失，皮损消退。
自拟舒肝软坚散结汤治乳房囊性增生
吕某，37岁，1977年12月24日初诊。双乳房外上象限发生约4×3平方厘米大包块，触之坚韧有囊性感，推之活动，与皮下周围组织无粘连2个月，稍有胀痛不适。述其近半年来心情不畅，忧思多虑，性情急躁，胸胁不舒等，经服西药及中成药（不详）获效不著。
辨证：肝郁日久，未得疏泄，聚成囊性结节。
治则：舒肝理气，软坚散结。
方用自拟舒肝软坚散结汤加减：柴胡10g，香附9g，青皮9g，当归12g，赤芍12g，半夏9g，夏枯草10g，昆布9g，海藻9g，牡蛎15g，三棱9g，莪术9g。水煎服，日1剂，嘱患者保持良好的心态。
服药15剂后包块已明显缩小，性情急躁、胸胁不舒等症状皆轻，守原方加减继服13剂，乳房囊性增生包块全消，告愈。
按 乳房囊性增生，又称乳腺小叶增生，多发于30~45岁人群，中医谓之“乳癖”。肝喜条达而恶抑郁，本病多由情志不遂，使肝郁气滞，日久痰凝，乳络阻滞，聚而成结所发。马鸿汉经多年临床验之，治用自拟舒肝软坚散结汤，获效良好。病之根本在肝，故以柴胡疏肝理气；香附疏肝理气解郁；青皮疏肝理气；当归、赤芍活血化瘀；半夏化痰散结；夏枯草散结消肿；昆布软坚散结；海藻消痰软坚；牡蛎化痰软坚；三棱、莪术行气消积，治癓瘕痞块，所用药物具有舒肝理气、软坚化痰散结的功效，药症相符，故乳房囊性包块能够得以逐渐消散。
自拟舒肝健脾散结汤治乳房纤维腺瘤
林某，26岁，1984年4月22日初诊。患者右侧乳房外上象限发现3×3平方厘米大包块4个月余，经B超诊断为乳房纤维腺瘤。服乳安片、天冬素片、逍遥丸后，包块未见消退。上述包块质地坚实，边界清楚，推之能活动，与皮下组织不粘连。情志不好时稍有胀痛，并述其常性情急躁，两胁不舒，喛气太息。舌质淡，苔薄，脉弦细。
辨证：肝气郁结日久，影响脾之运化，痰郁结聚而成。
治则：疏肝理气，健脾化痰，软坚散结。
方用自拟舒肝健脾散结汤加减：柴胡10g，枳壳9g，香附9g，木香9g，白术9g，茯苓9g，半夏9g，夏枯草9g，白芍15g，桃仁12g，三棱9g，莪术9g，甘草6g。水煎服，日1剂。
服14剂后，包块明显缩小，急躁、两胁不舒、嗳气等症状大有好转。将原方中枳壳、香附、青皮减为6g，续进12剂后纤维腺瘤完全消退，诸症治愈。
按 乳房纤维腺瘤惯发于年轻女性，多数无自觉症状。因肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，脾主运化，平素患者多有心情不畅，或忧思多虑，性情急躁，胸胁胀满，肝气不舒等。马鸿汉认为上述症状日久必然导致肝脾功能失调，乳房部出现良性包块结节。本案辨属肝气不舒，日久影响脾之运化功能所致，治宜舒肝健脾散结为主。药取柴胡疏肝理气解郁；枳壳理气宽中；香附疏肝理气解郁；木香健脾疏肝，治胸胁胀满；白术、茯苓健脾；半夏祛痰散结；夏枯草功专散结；白芍平肝柔肝止痛；桃仁活血祛瘀，治癥瘕痞块；三棱、莪术行气，治癥瘕包块；甘草调和诸药，全方具有舒肝理气健脾、活络散结止痛的良效。
《金匮要略》如何辨治妇科血证
摘自2024-6-21中国中医药报
陈国庆 孙凤莹 马大杰 闫朝阳 廖晓 青海大学
妇科血证主要特指女性在非正常生理期时，生殖器官异常出血性疾病群的总称，其主要临床表现为女性在非正常经期、孕期、产后期，阴道突然大量或点滴淋漓出血。根据现代中医妇科学研究范围以及中医妇科经、带、胎、产、杂的疾病分类方法，妇科血证所包含的疾病可按照女性不同的生理阶段大致分为三类：第一类为经病血证，即隶属于月经相关疾病的崩漏、经间期出血及绝经后出血；第二类为妊娠血证，即隶属于胎产相关疾病的胎漏和胎动不安；第三类是产后血证，即隶属于产后相关疾病的产后恶露不绝等。现代医学中与妇科血证相关的病症主要有功能失调性子宫出血、围绝经期异常子宫出血、先兆流产、产后出血等疾病。关于妇科血证的论述在诸多著作中均有涉及，在此本文主要研究《金匮要略》中妇科血证的辨治规律。
《金匮要略》成书于东汉，由医圣张仲景所著。全书共二十五篇，详细阐述了内、外、妇等多科疾病的病因病机、辨证方法、治疗方药。该书第二十至二十二篇专论妇人之妊娠、产后、杂病诸疾，被列为《金匮要略》“妇人三篇”。“妇人三篇”中关于妇科血证的辨治可谓理法方药兼备，证治思路清晰，其用方组药原则沿用至今。基于此，本文尝试从《金匮要略》“妇人三篇”入手，分析其形成背景，总结归纳张仲景对妇科血证的辨治思路，以期为临床辨治妇科血证提供理论依据，提高临床治疗效果。
理论形成背景
《金匮要略》成书于东汉末年，总结了东汉时期之前的丰富诊疗经验，全文以脏腑经络辨证思路论述疾病的诊治经过，诊疗思路受《黄帝内经》《神农本草经》等著作影响颇深。张仲景时期业已出现妇科专科医生，如《史记•扁鹊仓公列传》载：“扁鹊，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。”西汉淳于意在诊籍中记载了“月事不下”“不乳”等妇科疾病。妇科血证的相关理论也在这一时期完成了基础的理论构建。以上所述种种，皆为《金匮要略》妇科血证的辨治理论奠定了坚实的基础。
《黄帝内经》中的相关论述
《黄帝内经》（以下简称《内经》）成书于西汉末年，是我国现存的第一部中医理论医学专著。关于妇科血证，《内经》中首次记载了其相关的病名、对病因病机的初步认识以及相关的辨治理论。该思想对后世妇科血证的发展产生了重大影响。
《内经》首次记述了妇人经血生理的相关基础理论，即《素问•上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”提出妇女月事与任脉、冲脉密切相关，冲脉为经血生成之根，而任脉是经血流通的基础。《灵枢•五音五味》曰：“冲脉任脉皆起于胞中……今妇人之生有余于气，不足于血，以其数脱血也。”更进一步指出妇女经血之类皆有关于冲任二脉，且妇女体质以血为用，常因气病而导致血脱的生理特点。
关于妇科血证病证，《内经》之中并未有体系化的辨治理论，仅提及相关病名病机，其内容多为经病血证范畴。《内经》中首次出现了崩漏的相关病名，以“崩”“血崩”为代指，但这几种称谓在《内经》之中并不单纯指代崩漏之病，亦包括其他血液类型的疾病。后世医家在此基础之上多将其运用至妇科范畴之中，故可认为《内经》为妇科“崩漏”病名之始。其次，《内经》也记载了妇科血证的相关病因病机，如《素问•阴阳别论》曰：“阴虚阳搏，谓之崩。”《素问•痿论》曰：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝，则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”张景岳《类经》言前者为阳实阴虚，故为内崩失血之证，后者胞络为子宫之络脉，其病机为“上下不交，亢阳内动，逼血下崩”。因此，《内经》所认为的妇科血证病因病机可简要概括为阴阳失循及情志内动，这种理论影响了后世妇科血证的发展。
关于治疗方剂而言，《内经》对各种疾病的方剂记载略匮乏，全书仅包含十三首方剂，其中乌鲗骨藘茹丸作为中医妇科学史上现存最早的一首方剂，为治疗血枯经闭之方，但后世医家多以此方治疗崩漏相关的妇科血证疾病。此外，对于包含妊娠血证在内的一系列妊娠疾病的治疗原则，《内经》中也有相关记载，如《素问•六元正纪论》载：“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。”即指出在治疗妊娠相关疾病时，应以具体疾病为辨证基础，以去病安胎为治疗目的，不需拘泥于毒药等妊娠忌用之品。同时，书中亦强调了辨证论治的重要性，所谓“有病则病受之”，在辨证准确的基础上合理应用药物才是治疗疾病的关键，此原则也被张仲景所继承，运用于《金匮要略》治疗妊娠血证的理论之中。
《神农本草经》的相关论述
《神农本草经》又名《神农本草》《本经》等，成书于东汉时期，是我国目前为止所存最早的中药学专著。《神农本草经》中提及十余种用于治疗妇科血证的药物，主治病证多以“崩中漏下”“女子漏下”称谓，可归属至经病血证崩漏的范畴，其所用药物之中通常含有矿石类药物如石胆、阳起石等；动物类药物如丹雄鸡、鮀鱼甲等；草木类药物如桑根白皮、鬼箭羽、凌霄花等。就药物效用层面来反推病机，《神农本草经》中提及的经病血证既包括因积血癥瘕引起的实证，如“鮀鱼甲，主心腹癥瘕，伏坚，积聚，寒热，女子崩中”，又包括脏腑虚损、气衰血亏引起的虚证如“鹿茸，主漏下恶血，寒热，惊痫，益气彊志，生齿不老”。可以看出，此时期用于治疗妇科血证的药物已经相当丰富，且具有初步辨证用药的思想，其中的某些药物如龙骨、当归、鹿茸等一直沿用至今，其药物理论也被《金匮要略》所继承发扬。
辨治思路
张仲景《金匮要略》妇科血证的学术主张承继于《内经》《神农本草经》等经典，广泛吸收了同时期的病因病机理论以及药物学理论，并将其融为一体，构建了体系化、系统化的妇科血证辨治理论。
《金匮要略》对妇人病的总体认识
关于妇人疾病的总体病机特点，张仲景在《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》开篇即述“妇人之病，因虚、积冷、结气”。概括而言，张仲景认为妇人诸疾总以气血不畅、虚实夹杂为因，疾病部位涉及上中下三焦，证候复杂，若病久不加调治则渐成虚症。因此，张仲景指出，对于妇科疾病的治疗，应在把握妇人特殊生理基础上准确辨证并加以治疗，即“审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安”，这也成为《金匮要略》妇科血证辨治理论的核心。
《金匮要略》对经病血证的认识
关于经病血证，《金匮要略》“妇人三篇”共涉及五个方证条文，在病因病机方面，通过对五条方证的总结，可以归纳为“虚”“瘀”“寒”三因致病，瘀之病位多在脑络奇脉，虚寒之病位多在肝脾冲任。同时应当注意的是，张仲景极其重视水与血的关系。这一观点在《金匮要略•水气病脉证并治第十四》篇中论述水分、血分时就已提及：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。”所以，在辨治妇科血证时，张仲景认为除瘀阻络脉外，血停湿聚、水湿停滞也是导致经病血证的重要原因。
论治方面，对于因“瘀”而下血者，张仲景认为当通因通用，治以化瘀止血为主，旧血去则下血止、新血复。因“瘀”而致下血者可分为寒瘀的桂枝茯苓丸证与热瘀的土瓜根散证。其治各不相同：桂枝茯苓丸证之血证即“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”，此为久病癥瘕，积聚腹中阻碍胞脉，经水不能循经而下血。张仲景认为，久病者多成虚寒，此证当为寒瘀相搏，治以桂枝茯苓丸温经通脉、活血化瘀。土瓜根散证之血证即“带下经水不利，少腹满痛，经一月再现者”，此证论述较简，以方测证可知此证下血颜色应为紫暗，且断续不止，止而复来，湿热瘀积于内则少腹满痛，故治以土瓜根散通经消瘀、调营破血。同时，两方之中均配伍有茯苓、土瓜根等利湿去浊之品，这也体现了张仲景在治疗瘀血所致的血证时强调血水同治的重要性。
对于因“虚”“寒”而下血者，张仲景认为治当以温养气血、调理脏腑为主，其代表方为胶艾汤、胶姜汤、温经汤三方。此三方虽均以温补气血，养血止血为主，但其具体调治张仲景确各有侧重。如胶姜汤证以“漏下黑不解”为主症，此证为血虚在前，内寒在后所致，故以阿胶、干姜温经养血为方；胶艾汤证以“漏下”为主症，证发于阴阳失和、气血虚损，故以阿胶、艾叶养阴和阳，合芎、归、芍、地养血止漏；温经汤证以“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急腹满，手掌烦热，唇口干燥”为主症，《医宗金鉴》认为此处“下利”当是“下血”，病发于气血亏损，冲任虚寒，且病程较长，虚损程度更为严重，故张仲景以吴茱萸、桂枝等温经，阿胶、芍药等养血，川芎、丹皮等化瘀，人参、麦冬等和胃，既无攻瘀伤正之弊，又无补涩留瘀之虞。另外值得注意的是，温经汤证张仲景论其发于妇人五十后，天癸尽时，应属围绝经期，此证则应属绝经后出血范畴，故温经汤的辨治思想开创了后世绝经后出血辨治的先河。
《金匮要略》对妊娠血证的认识
关于妊娠血证的论述主要集中于《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治第二十》篇，篇中张仲景首次提出了针对妊娠生理、病理下血的辨别，强调以胎动部位、胎动时间作为生理胎动与病理胎动的鉴别要点，“经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”。且首次记述妊娠腹痛下血的病名“胞阻”，并针对妊娠腹痛与妊娠腹痛下血提出不同的辨治理论。
病因病机方面，张仲景认为妊娠血证与一切妊娠疾病相同，其病当分虚实，属实者多以瘀血内阻、血不循经为因，属虚者多以气血虚损、肝脾失和为因。辨证论治方面，针对因瘀而下血者，张仲景以温经活血、化瘀安胎为法，以桂枝茯苓丸为方。方中桂枝、芍药以和营卫，牡丹皮、桃仁以化癥瘕，茯苓以去湿浊。《金匮玉函要略辑义》载此方“为治妊娠有癥痼之小剂”。另外，本方后注以小量起服，以防过服伤正。以上均体现了张仲景在治疗妊娠血证属实者时，强调有病当攻、去病安胎，同时重视对胎元正气的保护，谨防祛邪伤正，这是对《黄帝内经》针对妊娠疾病治疗时“有故无殒，亦无殒也”原则的继承。而针对因虚而下血者，张仲景则以调和肝脾、温养气血为法，方用当归胶艾汤。清代魏荔彤谓本方可“行血中之凝，补胞血之虚，温子脏之血”，气血并调，肝脾同治，这展现出张仲景在妇科疾病中对肝脾作用的重视，其治疗也多从肝而论治，同时固护中焦脾胃。
《金匮要略》对产后血证的认识
《金匮要略•妇人产后病脉证治第二十一》篇主要论述了妇女产后诸疾的辨治，此篇首条即张仲景通过论述“产后三病——痉、郁冒、大便难”揭示了妇女产后亡血失津，总体属虚的生理特点，以及妇女产后易招致外邪侵袭，以致虚实夹杂的病理特征。关于产后血证，张仲景论述较略，仅涉及一条相关原文：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽……宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此条文中的“恶露不尽”结合上下文分析可知其并不属于后世“恶露不绝”范畴，而是指代妇女产后恶露败血，郁结于胞宫而不除的病证。但据此可以推知，张仲景视角下的妊娠血证的病因应为妇女生产过后，亡血伤津导致的“虚”与败血留积、蓄于胞宫导致的“实”相搏结而成的。另外，纵观《金匮要略•产后病》张仲景对产后诸疾的辨治，可以发现张仲景尤其重视产后体质以及脾胃中气，强调辨别正邪、虚实，随证治之。故此可知，张仲景对于产后血证的治疗以“虚”“瘀”为辨治要点，扶正不留瘀、化瘀不伤正，体现了“勿拘泥于产后，亦勿忘于产后”的原则。
《金匮要略》关于妇科血证的辨治理论极其丰富，从经病血证到产后血证，从病因、病机到治法、方药都具有相当的条理性及系统性。可以看出张仲景针对妇科血证的辨证理论以调理气血关系为总前提，重视气、血、水三者之间的联系，重视辨别正邪、虚实；针对妇科血证的治疗理论以调和营卫气血、止血兼顾扶正为主，强调“有病则病受之”的原则，重视调理肝脾关系、调畅冲任胞络，攻补兼施，灵活施治。
摘自2024-6-21中国中医药报
陈国庆 孙凤莹 马大杰 闫朝阳 廖晓 青海大学
妇科血证主要特指女性在非正常生理期时，生殖器官异常出血性疾病群的总称，其主要临床表现为女性在非正常经期、孕期、产后期，阴道突然大量或点滴淋漓出血。根据现代中医妇科学研究范围以及中医妇科经、带、胎、产、杂的疾病分类方法，妇科血证所包含的疾病可按照女性不同的生理阶段大致分为三类：第一类为经病血证，即隶属于月经相关疾病的崩漏、经间期出血及绝经后出血；第二类为妊娠血证，即隶属于胎产相关疾病的胎漏和胎动不安；第三类是产后血证，即隶属于产后相关疾病的产后恶露不绝等。现代医学中与妇科血证相关的病症主要有功能失调性子宫出血、围绝经期异常子宫出血、先兆流产、产后出血等疾病。关于妇科血证的论述在诸多著作中均有涉及，在此本文主要研究《金匮要略》中妇科血证的辨治规律。
《金匮要略》成书于东汉，由医圣张仲景所著。全书共二十五篇，详细阐述了内、外、妇等多科疾病的病因病机、辨证方法、治疗方药。该书第二十至二十二篇专论妇人之妊娠、产后、杂病诸疾，被列为《金匮要略》“妇人三篇”。“妇人三篇”中关于妇科血证的辨治可谓理法方药兼备，证治思路清晰，其用方组药原则沿用至今。基于此，本文尝试从《金匮要略》“妇人三篇”入手，分析其形成背景，总结归纳张仲景对妇科血证的辨治思路，以期为临床辨治妇科血证提供理论依据，提高临床治疗效果。
理论形成背景
《金匮要略》成书于东汉末年，总结了东汉时期之前的丰富诊疗经验，全文以脏腑经络辨证思路论述疾病的诊治经过，诊疗思路受《黄帝内经》《神农本草经》等著作影响颇深。张仲景时期业已出现妇科专科医生，如《史记•扁鹊仓公列传》载：“扁鹊，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。”西汉淳于意在诊籍中记载了“月事不下”“不乳”等妇科疾病。妇科血证的相关理论也在这一时期完成了基础的理论构建。以上所述种种，皆为《金匮要略》妇科血证的辨治理论奠定了坚实的基础。
《黄帝内经》中的相关论述
《黄帝内经》（以下简称《内经》）成书于西汉末年，是我国现存的第一部中医理论医学专著。关于妇科血证，《内经》中首次记载了其相关的病名、对病因病机的初步认识以及相关的辨治理论。该思想对后世妇科血证的发展产生了重大影响。
《内经》首次记述了妇人经血生理的相关基础理论，即《素问•上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”提出妇女月事与任脉、冲脉密切相关，冲脉为经血生成之根，而任脉是经血流通的基础。《灵枢•五音五味》曰：“冲脉任脉皆起于胞中……今妇人之生有余于气，不足于血，以其数脱血也。”更进一步指出妇女经血之类皆有关于冲任二脉，且妇女体质以血为用，常因气病而导致血脱的生理特点。
关于妇科血证病证，《内经》之中并未有体系化的辨治理论，仅提及相关病名病机，其内容多为经病血证范畴。《内经》中首次出现了崩漏的相关病名，以“崩”“血崩”为代指，但这几种称谓在《内经》之中并不单纯指代崩漏之病，亦包括其他血液类型的疾病。后世医家在此基础之上多将其运用至妇科范畴之中，故可认为《内经》为妇科“崩漏”病名之始。其次，《内经》也记载了妇科血证的相关病因病机，如《素问•阴阳别论》曰：“阴虚阳搏，谓之崩。”《素问•痿论》曰：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝，则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”张景岳《类经》言前者为阳实阴虚，故为内崩失血之证，后者胞络为子宫之络脉，其病机为“上下不交，亢阳内动，逼血下崩”。因此，《内经》所认为的妇科血证病因病机可简要概括为阴阳失循及情志内动，这种理论影响了后世妇科血证的发展。
关于治疗方剂而言，《内经》对各种疾病的方剂记载略匮乏，全书仅包含十三首方剂，其中乌鲗骨藘茹丸作为中医妇科学史上现存最早的一首方剂，为治疗血枯经闭之方，但后世医家多以此方治疗崩漏相关的妇科血证疾病。此外，对于包含妊娠血证在内的一系列妊娠疾病的治疗原则，《内经》中也有相关记载，如《素问•六元正纪论》载：“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。”即指出在治疗妊娠相关疾病时，应以具体疾病为辨证基础，以去病安胎为治疗目的，不需拘泥于毒药等妊娠忌用之品。同时，书中亦强调了辨证论治的重要性，所谓“有病则病受之”，在辨证准确的基础上合理应用药物才是治疗疾病的关键，此原则也被张仲景所继承，运用于《金匮要略》治疗妊娠血证的理论之中。
《神农本草经》的相关论述
《神农本草经》又名《神农本草》《本经》等，成书于东汉时期，是我国目前为止所存最早的中药学专著。《神农本草经》中提及十余种用于治疗妇科血证的药物，主治病证多以“崩中漏下”“女子漏下”称谓，可归属至经病血证崩漏的范畴，其所用药物之中通常含有矿石类药物如石胆、阳起石等；动物类药物如丹雄鸡、鮀鱼甲等；草木类药物如桑根白皮、鬼箭羽、凌霄花等。就药物效用层面来反推病机，《神农本草经》中提及的经病血证既包括因积血癥瘕引起的实证，如“鮀鱼甲，主心腹癥瘕，伏坚，积聚，寒热，女子崩中”，又包括脏腑虚损、气衰血亏引起的虚证如“鹿茸，主漏下恶血，寒热，惊痫，益气彊志，生齿不老”。可以看出，此时期用于治疗妇科血证的药物已经相当丰富，且具有初步辨证用药的思想，其中的某些药物如龙骨、当归、鹿茸等一直沿用至今，其药物理论也被《金匮要略》所继承发扬。
辨治思路
张仲景《金匮要略》妇科血证的学术主张承继于《内经》《神农本草经》等经典，广泛吸收了同时期的病因病机理论以及药物学理论，并将其融为一体，构建了体系化、系统化的妇科血证辨治理论。
《金匮要略》对妇人病的总体认识
关于妇人疾病的总体病机特点，张仲景在《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》开篇即述“妇人之病，因虚、积冷、结气”。概括而言，张仲景认为妇人诸疾总以气血不畅、虚实夹杂为因，疾病部位涉及上中下三焦，证候复杂，若病久不加调治则渐成虚症。因此，张仲景指出，对于妇科疾病的治疗，应在把握妇人特殊生理基础上准确辨证并加以治疗，即“审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安”，这也成为《金匮要略》妇科血证辨治理论的核心。
《金匮要略》对经病血证的认识
关于经病血证，《金匮要略》“妇人三篇”共涉及五个方证条文，在病因病机方面，通过对五条方证的总结，可以归纳为“虚”“瘀”“寒”三因致病，瘀之病位多在脑络奇脉，虚寒之病位多在肝脾冲任。同时应当注意的是，张仲景极其重视水与血的关系。这一观点在《金匮要略•水气病脉证并治第十四》篇中论述水分、血分时就已提及：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。”所以，在辨治妇科血证时，张仲景认为除瘀阻络脉外，血停湿聚、水湿停滞也是导致经病血证的重要原因。
论治方面，对于因“瘀”而下血者，张仲景认为当通因通用，治以化瘀止血为主，旧血去则下血止、新血复。因“瘀”而致下血者可分为寒瘀的桂枝茯苓丸证与热瘀的土瓜根散证。其治各不相同：桂枝茯苓丸证之血证即“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”，此为久病癥瘕，积聚腹中阻碍胞脉，经水不能循经而下血。张仲景认为，久病者多成虚寒，此证当为寒瘀相搏，治以桂枝茯苓丸温经通脉、活血化瘀。土瓜根散证之血证即“带下经水不利，少腹满痛，经一月再现者”，此证论述较简，以方测证可知此证下血颜色应为紫暗，且断续不止，止而复来，湿热瘀积于内则少腹满痛，故治以土瓜根散通经消瘀、调营破血。同时，两方之中均配伍有茯苓、土瓜根等利湿去浊之品，这也体现了张仲景在治疗瘀血所致的血证时强调血水同治的重要性。
对于因“虚”“寒”而下血者，张仲景认为治当以温养气血、调理脏腑为主，其代表方为胶艾汤、胶姜汤、温经汤三方。此三方虽均以温补气血，养血止血为主，但其具体调治张仲景确各有侧重。如胶姜汤证以“漏下黑不解”为主症，此证为血虚在前，内寒在后所致，故以阿胶、干姜温经养血为方；胶艾汤证以“漏下”为主症，证发于阴阳失和、气血虚损，故以阿胶、艾叶养阴和阳，合芎、归、芍、地养血止漏；温经汤证以“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急腹满，手掌烦热，唇口干燥”为主症，《医宗金鉴》认为此处“下利”当是“下血”，病发于气血亏损，冲任虚寒，且病程较长，虚损程度更为严重，故张仲景以吴茱萸、桂枝等温经，阿胶、芍药等养血，川芎、丹皮等化瘀，人参、麦冬等和胃，既无攻瘀伤正之弊，又无补涩留瘀之虞。另外值得注意的是，温经汤证张仲景论其发于妇人五十后，天癸尽时，应属围绝经期，此证则应属绝经后出血范畴，故温经汤的辨治思想开创了后世绝经后出血辨治的先河。
《金匮要略》对妊娠血证的认识
关于妊娠血证的论述主要集中于《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治第二十》篇，篇中张仲景首次提出了针对妊娠生理、病理下血的辨别，强调以胎动部位、胎动时间作为生理胎动与病理胎动的鉴别要点，“经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”。且首次记述妊娠腹痛下血的病名“胞阻”，并针对妊娠腹痛与妊娠腹痛下血提出不同的辨治理论。
病因病机方面，张仲景认为妊娠血证与一切妊娠疾病相同，其病当分虚实，属实者多以瘀血内阻、血不循经为因，属虚者多以气血虚损、肝脾失和为因。辨证论治方面，针对因瘀而下血者，张仲景以温经活血、化瘀安胎为法，以桂枝茯苓丸为方。方中桂枝、芍药以和营卫，牡丹皮、桃仁以化癥瘕，茯苓以去湿浊。《金匮玉函要略辑义》载此方“为治妊娠有癥痼之小剂”。另外，本方后注以小量起服，以防过服伤正。以上均体现了张仲景在治疗妊娠血证属实者时，强调有病当攻、去病安胎，同时重视对胎元正气的保护，谨防祛邪伤正，这是对《黄帝内经》针对妊娠疾病治疗时“有故无殒，亦无殒也”原则的继承。而针对因虚而下血者，张仲景则以调和肝脾、温养气血为法，方用当归胶艾汤。清代魏荔彤谓本方可“行血中之凝，补胞血之虚，温子脏之血”，气血并调，肝脾同治，这展现出张仲景在妇科疾病中对肝脾作用的重视，其治疗也多从肝而论治，同时固护中焦脾胃。
《金匮要略》对产后血证的认识
《金匮要略•妇人产后病脉证治第二十一》篇主要论述了妇女产后诸疾的辨治，此篇首条即张仲景通过论述“产后三病——痉、郁冒、大便难”揭示了妇女产后亡血失津，总体属虚的生理特点，以及妇女产后易招致外邪侵袭，以致虚实夹杂的病理特征。关于产后血证，张仲景论述较略，仅涉及一条相关原文：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽……宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此条文中的“恶露不尽”结合上下文分析可知其并不属于后世“恶露不绝”范畴，而是指代妇女产后恶露败血，郁结于胞宫而不除的病证。但据此可以推知，张仲景视角下的妊娠血证的病因应为妇女生产过后，亡血伤津导致的“虚”与败血留积、蓄于胞宫导致的“实”相搏结而成的。另外，纵观《金匮要略•产后病》张仲景对产后诸疾的辨治，可以发现张仲景尤其重视产后体质以及脾胃中气，强调辨别正邪、虚实，随证治之。故此可知，张仲景对于产后血证的治疗以“虚”“瘀”为辨治要点，扶正不留瘀、化瘀不伤正，体现了“勿拘泥于产后，亦勿忘于产后”的原则。
《金匮要略》关于妇科血证的辨治理论极其丰富，从经病血证到产后血证，从病因、病机到治法、方药都具有相当的条理性及系统性。可以看出张仲景针对妇科血证的辨证理论以调理气血关系为总前提，重视气、血、水三者之间的联系，重视辨别正邪、虚实；针对妇科血证的治疗理论以调和营卫气血、止血兼顾扶正为主，强调“有病则病受之”的原则，重视调理肝脾关系、调畅冲任胞络，攻补兼施，灵活施治。
柴胡桂枝汤治经行感冒案
摘自2024-12-25中国中医药报
刘江腾 北京中医药大学东直门医院
刘某，女，40岁，2023年4月22日就诊。主诉：反复月经期间咽痛、咳嗽1年余。患者1年前无明显诱因出现月经期咽痛，2~3天后咳嗽，痰黄，容易咳出，服感冒药后症状有所改善，月经结束后症状逐渐消失。后每于月经期间出现咽痛，症状与前相似，近1年共出现10次。前次月经2023年4月1日，咽痛，发热，于当地医院输液5天后好转（具体用药不详）。平素月经周期25~28天，经期5天，量可，色暗、有血块。近日自觉周身不适，遂来诊。刻下：周身不适，咽部异物感，无咽痛、发热，怕冷，乏力气短，自汗，心悸，口干口苦，食欲可，入睡困难，小便可，大便日一行，偏干。舌质暗，苔白腻。
诊断：经行感冒（少阳郁热，营卫不和）。
治则：清解郁热，调和营卫。
方用柴胡桂枝汤加减：柴胡12g，黄芩9g，法半夏12g，党参12g，生甘草6g，桔梗6g，桂枝12g，白芍12g，赤芍12g，茯苓12g，陈皮12g，牡丹皮12g，当归12g，生白术12g，薄荷（后下）6g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其关注感冒症状，若未服完药即出现发热，则调方先治其发热。
4月29日二诊：服药期间未出现咽痛、发热，现正值经期第2天，咽部异物感好转，大便日一行，偏干。守上方加桃仁9g。5剂，煎服法同前。
5月7日三诊：5月2日月经已止，无咽痛、发热、咳嗽等，仍怕冷，后背明显，汗出已正常，乏力气短，偶有心悸，心烦，口苦，大便日一行，质可。方用升阳益胃汤合生脉散加减：生黄芪30g，党参12g，麦冬12g，五味子6g，生白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，陈皮9g，法半夏9g，防风6g，羌活6g，柴胡6g，黄芩9g，白芍12g。7剂，煎服法同前。
5月25日四诊：诸症均有好转，月经将至感。舌质暗，苔薄白腻。继服初诊方5剂，煎服法同前。
随访数月，患者未再出现经行感冒症状。
按 “经行感冒”是指每值经行前后或正值经期出现感冒症状，经后逐渐缓解，又称“触经感冒”。《古今医鉴》云：“治妇人遇经行时，沿身疼痛，手足麻痹，或生寒热，头痛，眼目眩晕，此乃触经感冒。”该患者平素情绪不畅，少阳疏泄不利，肝郁气滞，日久郁而化热，郁热伤阴，热扰心神，故出现口干口苦、心悸失眠、大便偏干等表现；气郁痰阻，则出现咽喉异物感；平素体虚，卫气不固，营卫不和，则表现为乏力气短、怕冷、自汗等症。综合辨证，属少阳郁热、营卫不和之证。
《伤寒论》云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成，兼有两方功效，既能清解少阳郁热，又能调和营卫，还具有扶正祛邪之功。“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”是小柴胡汤证产生的重要原因，该患者素体气虚，卫阳不密，经行阴血下注于胞宫，体虚益甚，此时血室正开，腠理疏松，卫气不固，风邪乘虚侵袭，故常表现为经行感冒，经后因气血渐复，则邪去表解而缓解。
治以柴胡桂枝汤为基本方，因其感冒时易咽痛，故加桔梗以利咽；因其舌苔腻，痰湿内阻，故取二陈汤之意，加陈皮、茯苓；因其平素脾虚，乏力，又有郁热内存，故仿加味逍遥散之意，加牡丹皮、当归、白术、薄荷。因患者至经期发热，有血分伏热可能，用牡丹皮又能透血分之热，此朱丹溪之意也；因患者大便干，故用生白术以通大便，此北京名医魏龙骧之经验也。
《金匮要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。” 初诊时嘱患者关注感冒症状，若出现发热，即《伤寒论》所谓“热入血室”，则属于“卒病”，应调整方中药物剂量，先治其发热。首都名中医、北京中医药大学东直门医院主任医师赵进喜认为，小柴胡汤在治疗发热时应注意原方的比例，柴胡与黄芩比例为83方能取得佳效，临床常用北柴胡12g、银柴胡12g、黄芩9g，屡用屡验。二诊时，患者未出现感冒症状，月经已至，有血块，遵全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师沈绍功“经前调气”“经期调血”“经后调肾”的原则，加桃仁以活血化瘀。三诊时，患者月经已止，乏力气短、怕冷等症状明显，以脾虚清阳不升为主，故以升阳益胃汤加减，又配合生脉散、小柴胡汤等方以益气养阴、清解郁热。
《伤寒论》云：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”提示治疗发作性疾病时，应在其发病前用药，《灵枢》所谓“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰：无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉”亦即此意。四诊时，患者月经将至，尚未出现感冒症状，故“先其时”治疗，予初诊方5剂，清解郁热、调和营卫、扶正祛邪，收到了较好的临床疗效。
摘自2024-12-25中国中医药报
刘江腾 北京中医药大学东直门医院
刘某，女，40岁，2023年4月22日就诊。主诉：反复月经期间咽痛、咳嗽1年余。患者1年前无明显诱因出现月经期咽痛，2~3天后咳嗽，痰黄，容易咳出，服感冒药后症状有所改善，月经结束后症状逐渐消失。后每于月经期间出现咽痛，症状与前相似，近1年共出现10次。前次月经2023年4月1日，咽痛，发热，于当地医院输液5天后好转（具体用药不详）。平素月经周期25~28天，经期5天，量可，色暗、有血块。近日自觉周身不适，遂来诊。刻下：周身不适，咽部异物感，无咽痛、发热，怕冷，乏力气短，自汗，心悸，口干口苦，食欲可，入睡困难，小便可，大便日一行，偏干。舌质暗，苔白腻。
诊断：经行感冒（少阳郁热，营卫不和）。
治则：清解郁热，调和营卫。
方用柴胡桂枝汤加减：柴胡12g，黄芩9g，法半夏12g，党参12g，生甘草6g，桔梗6g，桂枝12g，白芍12g，赤芍12g，茯苓12g，陈皮12g，牡丹皮12g，当归12g，生白术12g，薄荷（后下）6g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其关注感冒症状，若未服完药即出现发热，则调方先治其发热。
4月29日二诊：服药期间未出现咽痛、发热，现正值经期第2天，咽部异物感好转，大便日一行，偏干。守上方加桃仁9g。5剂，煎服法同前。
5月7日三诊：5月2日月经已止，无咽痛、发热、咳嗽等，仍怕冷，后背明显，汗出已正常，乏力气短，偶有心悸，心烦，口苦，大便日一行，质可。方用升阳益胃汤合生脉散加减：生黄芪30g，党参12g，麦冬12g，五味子6g，生白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，陈皮9g，法半夏9g，防风6g，羌活6g，柴胡6g，黄芩9g，白芍12g。7剂，煎服法同前。
5月25日四诊：诸症均有好转，月经将至感。舌质暗，苔薄白腻。继服初诊方5剂，煎服法同前。
随访数月，患者未再出现经行感冒症状。
按 “经行感冒”是指每值经行前后或正值经期出现感冒症状，经后逐渐缓解，又称“触经感冒”。《古今医鉴》云：“治妇人遇经行时，沿身疼痛，手足麻痹，或生寒热，头痛，眼目眩晕，此乃触经感冒。”该患者平素情绪不畅，少阳疏泄不利，肝郁气滞，日久郁而化热，郁热伤阴，热扰心神，故出现口干口苦、心悸失眠、大便偏干等表现；气郁痰阻，则出现咽喉异物感；平素体虚，卫气不固，营卫不和，则表现为乏力气短、怕冷、自汗等症。综合辨证，属少阳郁热、营卫不和之证。
《伤寒论》云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成，兼有两方功效，既能清解少阳郁热，又能调和营卫，还具有扶正祛邪之功。“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”是小柴胡汤证产生的重要原因，该患者素体气虚，卫阳不密，经行阴血下注于胞宫，体虚益甚，此时血室正开，腠理疏松，卫气不固，风邪乘虚侵袭，故常表现为经行感冒，经后因气血渐复，则邪去表解而缓解。
治以柴胡桂枝汤为基本方，因其感冒时易咽痛，故加桔梗以利咽；因其舌苔腻，痰湿内阻，故取二陈汤之意，加陈皮、茯苓；因其平素脾虚，乏力，又有郁热内存，故仿加味逍遥散之意，加牡丹皮、当归、白术、薄荷。因患者至经期发热，有血分伏热可能，用牡丹皮又能透血分之热，此朱丹溪之意也；因患者大便干，故用生白术以通大便，此北京名医魏龙骧之经验也。
《金匮要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。” 初诊时嘱患者关注感冒症状，若出现发热，即《伤寒论》所谓“热入血室”，则属于“卒病”，应调整方中药物剂量，先治其发热。首都名中医、北京中医药大学东直门医院主任医师赵进喜认为，小柴胡汤在治疗发热时应注意原方的比例，柴胡与黄芩比例为83方能取得佳效，临床常用北柴胡12g、银柴胡12g、黄芩9g，屡用屡验。二诊时，患者未出现感冒症状，月经已至，有血块，遵全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师沈绍功“经前调气”“经期调血”“经后调肾”的原则，加桃仁以活血化瘀。三诊时，患者月经已止，乏力气短、怕冷等症状明显，以脾虚清阳不升为主，故以升阳益胃汤加减，又配合生脉散、小柴胡汤等方以益气养阴、清解郁热。
《伤寒论》云：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”提示治疗发作性疾病时，应在其发病前用药，《灵枢》所谓“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰：无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉”亦即此意。四诊时，患者月经将至，尚未出现感冒症状，故“先其时”治疗，予初诊方5剂，清解郁热、调和营卫、扶正祛邪，收到了较好的临床疗效。
从脾胃论治妇科疾病
摘自2025-3-13中国中医药报
阮学群 浙江省绍兴市越医文化研究会
关于脾胃对人体的重要性，早在《黄帝内经》就有“土者生万物”“人以水谷为本”“有胃气则生”的理论；至金元时期“补土学派”代表性人物李东垣更是以多年的临证实践总结出“内伤脾胃，百病由生”的论点，至今指导着中医临证实践。脾胃在人体共居中焦，互为表里，一升一降，一纳一运，共为“后天之本”；脾胃为脏腑升降出入转输之枢纽，水谷精微的输布均依靠于脾胃功能的健全。妇女的经、带、胎、产更有赖于脾胃的运化、气机之升降等功能。笔者在临证时常从脾胃入手论治妇科疾病，每每收到较为满意的效果。现将验案整理分享如下。
月经病
月经病是以月经的期、量、色、质异常，或伴随月经周期所出现的症状为特征的一类病证。因机体正气不足，气血失调所致，如脾胃虚弱，化源不足，血海亏虚，则出现月经后期、量少，甚至血枯经闭；脾胃不足，中虚气陷，血失统摄，则出现月经先期量多，甚至崩中漏下；脾胃失运，升降失调，可出现经期头痛、泄泻等症；中焦实火殃及血海，迫血妄行，亦可出现月经先期量多、崩漏；中寒瘀阻，浊阴下注，凝聚胞宫，可出现月经后期、痛经、闭经等。针对上述情况，气血不足者，补脾胃以资化源；血失常道者，固脾胃以司统摄；清浊不分者，健脾胃以助运化；中焦实火者，凉脾胃以清血源；中焦瘀滞者，温脾胃以通胞络。如此脾健胃强，生化不息，润燥相济，升降有序，则脏安经畅。
案1 患者女，36岁，已婚，育1子，工具避孕，1982年8月6日初诊。患者自诉平素月经常延后几天，近几月由于工作繁忙及家务劳累，纳谷不香，大便稀少，乏力，末次月经6月6日，至今未来潮，西医检查确定未孕。观其面色苍白，形体消瘦，舌质淡，脉虚细无力。一派脾胃虚弱见症。拟调理中州、补益气血。
方用异功散加减：党参12g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草10g，红枣15g，炒陈皮6g，炙黄芪15g，当归10g，川芎6g。7剂。
此后即以此方为主稍加减，先后用过焦六曲、广木香等，共进药18剂。药后面色红润，纳谷已香，大便正常，月经来潮，经量尚少，色淡，为巩固其疗效，嘱其服参苓白术散，其后随访1年，月经基本正常。
按 《万氏妇人科》云：“如形瘦食少，责其脾胃衰弱，气血衰少也，用异功散加当归川芎汤主之。此方专补脾胃，进饮食，养气血。”本案患者脾胃虚弱，运化失职，生化之源不足，血海不能按时满盈，故经水后期而至。据《黄帝内经》“治病必求其本”的原则，认为该案患者乃属脾胃虚弱，气血不足，故以补气健脾之法，使脾胃功能健全，后天壮旺，气血生化有源，冲任调和，则经水如期而至。
案2 患者女，30岁，1982年8月16日初诊。患者自诉经前1~2天即有头痛怕冷感、咳嗽、鼻塞、纳差、便溏、神疲乏力，每月如是，经年不瘥，曾多次求医于西医，各项检查均正常。刻下又逢月经前夕，来诊。除上述自诉症状外，见其面色苍白，舌苔薄腻，脉细弱无力，四诊合参，辨证为脾胃虚弱，肺卫气虚。
方用升阳益胃汤加减：党参12g，焦白术10g，茯苓10g，灸黄芪15g，防风6g，羌独活各6g，柴胡6g，姜半夏6g，炒陈皮5g，泽泻10g，白芍10g。7剂。
8月23日二诊：服药5剂后月经来潮，此次经前诸症大有好转，经量适中，舌脉如前，药中肯綮，续守原方。
嘱其平素服用中成药补中益气丸，临经前夕再服用汤药，如此调理3个月经周期，诸症若失，随访1年无复发。
按 本案患者之月经病，临床表现为肺脾两经之病变，脾肺乃母子之脏，脾元虚弱，无以散精归肺，土不生金，则卫气不充，藩篱疏松，且经前气血需注下，致外邪有可乘之隙。诚如东垣所说：“脾胃虚则肺最受病。”（《脾胃论》）盖肺主皮毛，主一身之气，肺气一虚，则卫外无权，故每于经前出现头痛怕冷感、咳嗽、鼻塞等一派表病见症。神疲、纳差、便溏，乃脾胃虚弱之象，故治宗升阳益胃汤出入。方中党参、焦白术、黄芪，补脾肺之气；茯苓、泽泻健脾利湿；柴胡、陈皮疏肝理气；羌独活升阳除湿；防风理脾；半夏和胃；白芍柔肝养血。盖脾肺健，湿浊去，肝气和，冲任调。药症合拍，故取桴鼓之效。
带下病
带下病亦为妇科常见病，其成因主要为肝、脾、肾三脏功能失调，带脉失约，冲任不固，湿浊之邪下注所致。其中尤以脾之运化失常为主要，故治疗上以健脾升阳除湿为主。正如明代医家缪希雍在其《先醒斋医学广笔记》中所述：“白带多属气虚。补气健脾，治法之要领也。”
案3 患者女，38岁，已婚已育，1982年10月6日初诊。自诉带下已延2年之久，量多色白，时或质清如水，或稠黏如涕，绵绵不断，近因过度操持家务而加剧，遂来诊。刻下：面色苍白，神疲，纳少便溏，四肢浮肿。舌苔白腻，脉滑缓。辨证为脾虚湿滞，治拟益气健脾、升阳除湿。
处方：党参12g，淮山药12g，炒白术10g，苍术10g，带皮茯苓10g，甘草6g，车前子10g（包煎），陈皮6g，炒黑荆芥穗6g，柴胡6g，炒白芍10g，绵萆薢10g，芡实10g。5剂。
10月11日二诊：诉药后带下减其半，诸症亦较前轻，嘱再服5剂，其后诸症均除。
按 清代医家傅山在《傅青主女科》中指出：“夫带下俱是湿症。”《素问•至真要大论》亦云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，脾阳不振不能运化水湿，水湿之气下陷而为带下，此案脾虚湿滞之象明显，法当益气健脾，升阳除湿。方循傅氏完带汤加减，此方乃傅氏多年临证之结晶，它运用脾、胃、肝三经同治之法，寓补于散之中，寄消于升之内，升提肝木之气，则肝血不燥，补益脾土之元，则脾气不湿。如是使脾健湿化，自无带患矣。
妊娠病
脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽。怀孕后，阴血下聚以养胎元，因而孕妇多表现为阴血偏虚以及气机失调，故治疗当以健脾养血、调气安胎为要。脾旺血充则胎元易长，胎气得安，百病皆瘥。
案4 患者女，28岁，已婚，1983年3月6日初诊。患者月经已停3个月，检查确诊受孕。近因工作及家务，劳累过度，常感头晕、腰酸、疲惫，昨见阴道出血，点滴不止，色淡红，质稀薄，舌质淡，脉细滑。证属气虚不能摄血，有流产之虞。治拟补气摄血、固肾安胎。
方用张景岳胎元饮加减：太子参18g，白术10g，炙黄芪15g，白芍10g，熟地黄15g，阿胶10g（另烊），杜仲10g，陈皮6g，桑寄生10g。6剂。
3月12日二诊：血止，腰酸除，前药中的，续服6剂。诸症悉除，后足月顺产1个男孩。
按 《景岳全书》曰：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。故善保胎者，必当专顾血虚，宜以胎元饮为主而加减用之。”可见脾有生气，胎元自固。
产后病
妇女由于分娩时的产创、出血以及临产努力等，必然耗气伤血，以致产后“百节空虚”，故产后多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证治之。
案5 患者女，30岁，已婚，1983年12月8日初诊。初产妇，自诉产程较长，出血甚多。产后至今已月余，恶露淋漓不止、量多、色淡、质稀、无臭味，头晕心悸，自汗，纳谷不香，舌淡红，脉细弱。证属气虚不固。
方用补中益气汤加减：潞党参12g，炙黄芪12g，白术10g，防风6g，灸升麻6g，柴胡6g，当归10g，桃仁6g，鹿角胶15g（另烊），陈艾炭6g，陈皮6g。药尽6剂而愈。
按 宗《胎产心法》“产后恶露不止，非如崩证暴下之多也。由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄”之理论，以补中益气汤加鹿角胶、陈艾炭治之，收其温阳益气摄血之功，药证合拍，故见效甚速。
摘自2025-3-13中国中医药报
阮学群 浙江省绍兴市越医文化研究会
关于脾胃对人体的重要性，早在《黄帝内经》就有“土者生万物”“人以水谷为本”“有胃气则生”的理论；至金元时期“补土学派”代表性人物李东垣更是以多年的临证实践总结出“内伤脾胃，百病由生”的论点，至今指导着中医临证实践。脾胃在人体共居中焦，互为表里，一升一降，一纳一运，共为“后天之本”；脾胃为脏腑升降出入转输之枢纽，水谷精微的输布均依靠于脾胃功能的健全。妇女的经、带、胎、产更有赖于脾胃的运化、气机之升降等功能。笔者在临证时常从脾胃入手论治妇科疾病，每每收到较为满意的效果。现将验案整理分享如下。
月经病
月经病是以月经的期、量、色、质异常，或伴随月经周期所出现的症状为特征的一类病证。因机体正气不足，气血失调所致，如脾胃虚弱，化源不足，血海亏虚，则出现月经后期、量少，甚至血枯经闭；脾胃不足，中虚气陷，血失统摄，则出现月经先期量多，甚至崩中漏下；脾胃失运，升降失调，可出现经期头痛、泄泻等症；中焦实火殃及血海，迫血妄行，亦可出现月经先期量多、崩漏；中寒瘀阻，浊阴下注，凝聚胞宫，可出现月经后期、痛经、闭经等。针对上述情况，气血不足者，补脾胃以资化源；血失常道者，固脾胃以司统摄；清浊不分者，健脾胃以助运化；中焦实火者，凉脾胃以清血源；中焦瘀滞者，温脾胃以通胞络。如此脾健胃强，生化不息，润燥相济，升降有序，则脏安经畅。
案1 患者女，36岁，已婚，育1子，工具避孕，1982年8月6日初诊。患者自诉平素月经常延后几天，近几月由于工作繁忙及家务劳累，纳谷不香，大便稀少，乏力，末次月经6月6日，至今未来潮，西医检查确定未孕。观其面色苍白，形体消瘦，舌质淡，脉虚细无力。一派脾胃虚弱见症。拟调理中州、补益气血。
方用异功散加减：党参12g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草10g，红枣15g，炒陈皮6g，炙黄芪15g，当归10g，川芎6g。7剂。
此后即以此方为主稍加减，先后用过焦六曲、广木香等，共进药18剂。药后面色红润，纳谷已香，大便正常，月经来潮，经量尚少，色淡，为巩固其疗效，嘱其服参苓白术散，其后随访1年，月经基本正常。
按 《万氏妇人科》云：“如形瘦食少，责其脾胃衰弱，气血衰少也，用异功散加当归川芎汤主之。此方专补脾胃，进饮食，养气血。”本案患者脾胃虚弱，运化失职，生化之源不足，血海不能按时满盈，故经水后期而至。据《黄帝内经》“治病必求其本”的原则，认为该案患者乃属脾胃虚弱，气血不足，故以补气健脾之法，使脾胃功能健全，后天壮旺，气血生化有源，冲任调和，则经水如期而至。
案2 患者女，30岁，1982年8月16日初诊。患者自诉经前1~2天即有头痛怕冷感、咳嗽、鼻塞、纳差、便溏、神疲乏力，每月如是，经年不瘥，曾多次求医于西医，各项检查均正常。刻下又逢月经前夕，来诊。除上述自诉症状外，见其面色苍白，舌苔薄腻，脉细弱无力，四诊合参，辨证为脾胃虚弱，肺卫气虚。
方用升阳益胃汤加减：党参12g，焦白术10g，茯苓10g，灸黄芪15g，防风6g，羌独活各6g，柴胡6g，姜半夏6g，炒陈皮5g，泽泻10g，白芍10g。7剂。
8月23日二诊：服药5剂后月经来潮，此次经前诸症大有好转，经量适中，舌脉如前，药中肯綮，续守原方。
嘱其平素服用中成药补中益气丸，临经前夕再服用汤药，如此调理3个月经周期，诸症若失，随访1年无复发。
按 本案患者之月经病，临床表现为肺脾两经之病变，脾肺乃母子之脏，脾元虚弱，无以散精归肺，土不生金，则卫气不充，藩篱疏松，且经前气血需注下，致外邪有可乘之隙。诚如东垣所说：“脾胃虚则肺最受病。”（《脾胃论》）盖肺主皮毛，主一身之气，肺气一虚，则卫外无权，故每于经前出现头痛怕冷感、咳嗽、鼻塞等一派表病见症。神疲、纳差、便溏，乃脾胃虚弱之象，故治宗升阳益胃汤出入。方中党参、焦白术、黄芪，补脾肺之气；茯苓、泽泻健脾利湿；柴胡、陈皮疏肝理气；羌独活升阳除湿；防风理脾；半夏和胃；白芍柔肝养血。盖脾肺健，湿浊去，肝气和，冲任调。药症合拍，故取桴鼓之效。
带下病
带下病亦为妇科常见病，其成因主要为肝、脾、肾三脏功能失调，带脉失约，冲任不固，湿浊之邪下注所致。其中尤以脾之运化失常为主要，故治疗上以健脾升阳除湿为主。正如明代医家缪希雍在其《先醒斋医学广笔记》中所述：“白带多属气虚。补气健脾，治法之要领也。”
案3 患者女，38岁，已婚已育，1982年10月6日初诊。自诉带下已延2年之久，量多色白，时或质清如水，或稠黏如涕，绵绵不断，近因过度操持家务而加剧，遂来诊。刻下：面色苍白，神疲，纳少便溏，四肢浮肿。舌苔白腻，脉滑缓。辨证为脾虚湿滞，治拟益气健脾、升阳除湿。
处方：党参12g，淮山药12g，炒白术10g，苍术10g，带皮茯苓10g，甘草6g，车前子10g（包煎），陈皮6g，炒黑荆芥穗6g，柴胡6g，炒白芍10g，绵萆薢10g，芡实10g。5剂。
10月11日二诊：诉药后带下减其半，诸症亦较前轻，嘱再服5剂，其后诸症均除。
按 清代医家傅山在《傅青主女科》中指出：“夫带下俱是湿症。”《素问•至真要大论》亦云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，脾阳不振不能运化水湿，水湿之气下陷而为带下，此案脾虚湿滞之象明显，法当益气健脾，升阳除湿。方循傅氏完带汤加减，此方乃傅氏多年临证之结晶，它运用脾、胃、肝三经同治之法，寓补于散之中，寄消于升之内，升提肝木之气，则肝血不燥，补益脾土之元，则脾气不湿。如是使脾健湿化，自无带患矣。
妊娠病
脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽。怀孕后，阴血下聚以养胎元，因而孕妇多表现为阴血偏虚以及气机失调，故治疗当以健脾养血、调气安胎为要。脾旺血充则胎元易长，胎气得安，百病皆瘥。
案4 患者女，28岁，已婚，1983年3月6日初诊。患者月经已停3个月，检查确诊受孕。近因工作及家务，劳累过度，常感头晕、腰酸、疲惫，昨见阴道出血，点滴不止，色淡红，质稀薄，舌质淡，脉细滑。证属气虚不能摄血，有流产之虞。治拟补气摄血、固肾安胎。
方用张景岳胎元饮加减：太子参18g，白术10g，炙黄芪15g，白芍10g，熟地黄15g，阿胶10g（另烊），杜仲10g，陈皮6g，桑寄生10g。6剂。
3月12日二诊：血止，腰酸除，前药中的，续服6剂。诸症悉除，后足月顺产1个男孩。
按 《景岳全书》曰：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。故善保胎者，必当专顾血虚，宜以胎元饮为主而加减用之。”可见脾有生气，胎元自固。
产后病
妇女由于分娩时的产创、出血以及临产努力等，必然耗气伤血，以致产后“百节空虚”，故产后多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证治之。
案5 患者女，30岁，已婚，1983年12月8日初诊。初产妇，自诉产程较长，出血甚多。产后至今已月余，恶露淋漓不止、量多、色淡、质稀、无臭味，头晕心悸，自汗，纳谷不香，舌淡红，脉细弱。证属气虚不固。
方用补中益气汤加减：潞党参12g，炙黄芪12g，白术10g，防风6g，灸升麻6g，柴胡6g，当归10g，桃仁6g，鹿角胶15g（另烊），陈艾炭6g，陈皮6g。药尽6剂而愈。
按 宗《胎产心法》“产后恶露不止，非如崩证暴下之多也。由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄”之理论，以补中益气汤加鹿角胶、陈艾炭治之，收其温阳益气摄血之功，药证合拍，故见效甚速。
时间：2020-08-05 来源：中国中医药报4版
作者：周宝青
陈女士，河南洛阳人。7月21日发微信给我，说：姐姐，我是19号上午剖腹产的，这两天下午体温37.4左右，浑身没力气，坐着就能睡着。能吃点什么药退烧吗？不渴，不爱喝水，食欲一般，总感觉有风往我这里吹。
我第一反应是吹空调受凉感冒，建议吃风寒感冒颗粒与小柴胡颗粒，可转念一想，也有可能是产后虚劳发热。故追问出汗情况如何？
陈女士回复：发烧不出汗，但吃点热饭出汗特别多，前胸后背都是汗。大便一直没有，医生开了开塞露，拉了一点，想上厕所，往那一坐又没感觉了。
据此，我确诊这是产后虚劳发热。因路途遥远无法面诊，故考虑先用中成药救急。因患者气虚，乏力，便秘，表虚自汗，加上素体肺胃阴虚，故建议服用玄麦甘桔颗粒、玉屏风颗粒和补中益气丸。
7月23日收到反馈：不再发烧，大便正常，感觉体力好点了，吃饭出汗明显没有那么大汗淋漓了，玄麦甘桔颗粒、玉屏风和补中益气丸还吃吗？
考虑患者奶水充足，建议继续服用上述中成药一段时间。
平时我治疗外感风寒患者无数，因很多病人不喜欢喝中药，临床常处以中成药风寒感冒颗粒。若有干呕不欲食者，加小柴胡颗粒；素体寒湿者加九味羌活颗粒；咽喉有湿痰、常清嗓子者加荆防颗粒；痰多者加半夏糖浆；伴有咽干者加养阴清肺糖浆；唇红、干咳者加麻甘颗粒；喜饮冰啤酒者加小青龙颗粒。经常有病人反馈，服药一半即好转，中成药简便好喝又省钱。
治疗杂病时，只要病人不愿意服用中药汤剂，也可配以中成药。如尿急、尿频、尿少、尿热的患者，可配以金匮肾气丸和知柏地黄丸。尿色清爽后停服知柏地黄丸，仅服用金匮肾气丸，疗效明显。（周宝青）
辨证为肝胆郁热证。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤原方：柴胡9克，龙骨、牡蛎（先煎）各20克，黄芩9克，党参9克，桂枝6克，茯苓15克，姜半夏9克，大黄4克，生铁落（先煎）30克，生姜2片，大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。
服上方7剂后左乳头溢液，血水明显减少，但挤之仍有外溢，仍烦躁抑郁、乳胀、胸闷显著改善。大便已稀畅，唯觉精神不振，纳食不佳，多郁善虑，乃肝木克土之征，守上方加白术15克，去大黄，守方服用3周，时值月经来潮，未见乳衄出现。嘱其保持心情舒畅。时至今日未再发生乳衄。
按：本例前医曾抓主症“乳衄”，采用疏肝解郁未获显效。余舍主症，抓副症：胸胁胀闷，乳房胀憋，烦躁心悸，惊惕不安，失眠易怒，耳鸣抑郁，一派神经系统方面病症。故方中柴胡、黄芩合用苦寒以清泄肝胆郁热；龙骨、牡蛎、生铁落（易铅丹）能镇惊安神、敛阴止血、软坚散结，而生铁落辛凉质重，善于平肝，木平则火降；大黄、茯苓通利二便，使郁热从下而出；柴胡、桂枝合用，辛散郁热，与半夏、生姜合用，善泄肝胆郁热；党参、大枣扶助正气，使郁热去，而正气存。二诊思其肝木过亢，克伐脾土，守方去大黄，加白术，健脾益气，使肝脾得调，气血得复，不止血而血止，收到了速效。
高广明 河北中医学院
《素问·上古天真论》言：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见，天癸至是女子怀孕的基本条件，那么何为天癸？孙广仁主编的《中医基础理论》言：“天癸是肾精和肾气充盈到一定程度而产生的，具有促进人体生殖器官发育和维持人体生殖机能作用的一种精微物质。”可见肾精和肾气充盛是天癸至的条件。而任脉通，太冲脉盛的条件又是什么呢？《灵枢·五音五味》言：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循脊里，为经络之海。”《素问·评热病论》言：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”可见心气下通则又是任脉通、太冲脉盛的条件。据上可知，月事以时下的条件就是肾精、肾气充足和心气下通。那么这两点在脉相中是如何体现出来的呢？接下来做进一步探究。
心气下通
心肺位于上焦，其气以降为顺。心肾两脏，水火相济，心火向下温煦肾水使肾水不寒，肾水上升济于心火，使心火不亢。肝肺亦是如此，肝性喜条达，其气上升，肺则秉秋金肃杀之性，其气收敛主降。一般来说，人之左手寸、关、尺分别对应心、肝、肾。而右手寸、关、尺分别对应肺、脾、命门。心肺之气如何才能下降？首先，心肺之气血务必充盛。若心肺气虚一方面会出现“推动无力”，出现月经后期，量少的现象。另一方面则为“升不得则降不成”。《素问·六微旨大论》言：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”所以心肺之气欲降需先升，也就是说，只有气充盛了，心肺之气方可充盈而下降。反映到脉象中来，即双手寸脉浮滑。正如《素问·离合真邪论》所述“天地温和，则经水安静。天寒地冻，则经水凝泣。天暑地热，则经水沸溢。卒风暴起，则经水波涌而陇起。”脉浮为气血上升之势，升极方可下降，故脉浮是升已而降之脉，那么滑呢？滑脉如珠走盘，往来流利，这里则主要为气血旺盛，气血充盛方可气血应时而下。以上均为理论猜想，需要证明。那么我们便可以以方推理。桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，治瘀阻胞宫之证，证见妇人素有癥块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。从中可以窥探出桂枝茯苓丸可治瘀血所致的闭经。那么机理何在？从气机升降的角度来看，桂枝和茯苓为本方的君药，桂枝入心经，可平冲降逆。《神农本草经》言桂枝“主上气，咳逆”可知其下降之性。茯苓甘、淡，入心经，可渗湿，而通降浊气。《神农本草经》言茯苓“主胸胁逆气”可知其还可降胸胁之逆气。所以桂枝茯苓丸的两位君药均为降心气之品。由此可知，心气下通，是月经来潮的必需条件，在脉象反映则为寸脉浮滑。笔者曾验之于临床，凡女子双手寸脉浮滑者大都是月经来潮，屡试不爽。
肾精、肾气充足
《素问·上古天真论》言：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”王冰对此句的理解为：“任脉冲脉皆奇脉，肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，故应时而下。”《傅青主女科》言：“经水出诸肾”。《医学正传》云：“月经全借肾水施化”。所以，肾精与肾气充足是月经来潮的必需条件。那么对应到脉象上为何呢？那就是左右手尺脉都充盛。左手尺脉侯肾阴，右手尺脉侯肾阳。而肾精又属于肾阴的范畴，肾气来源于肾阳。所以对应在脉象上就是两手尺脉都比较充盛，那究竟是什么脉象呢？
寸脉浮滑，尺脉滑
此为月经来潮之脉，心肺之气下迫，气血充盛，故寸脉浮滑，尺脉滑。
寸脉浮滑，尺脉空虚
此为月经行尽之脉，心肺之气下迫，然胞宫之血已排尽，故寸脉浮滑，尺脉空虚，为经尽也。
寸脉浮滑，右尺有力
此为肾气充盛，气能生血，气亦能够行血。有形之血难以速生，无形之气所当急固，所以肾气是先于肾精充盛的，肾气充盛，肾精将化而未化，故寸脉浮滑，右尺有力，此为月经将行之脉。
以上为肾精与肾气对月经脉象的分析，临床中也不乏以补肾的方法来治疗月经不来的例子。
总之，《黄帝内经》言：“微妙在脉，不可不察”。作为新一代中医学子当勇于发现，善于总结，勤于临证，以便更好地服务临床，以上观点并非空想，实为笔者于多次经验中总结所得，还望同行批评指正。
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