加载中…中西医结合治疗皮肌炎案一则
(2024-03-23 10:24:30)
中西医结合治疗皮肌炎案一则
摘自2024-3-22中国中医药报
杨永生 内蒙古自治区呼和浩特市蒙医中医医院
•在西药治疗的基础上添加中药治疗，不仅有效改善了临床症状及实验室检查结果，而且解决了激素减量导致病情反复的问题。
皮肌炎是特发性炎性肌病最常见的临床类型，是一组主要累及皮肤和肌肉的炎症性结缔组织病，属于病因不明的横纹肌非化脓性炎症性疾病。现将一例中西医结合治疗皮肌炎验案整理如下，旨在为中西医结合治疗皮肌炎提供思路。
董某，女，57岁，2020年5月11日初诊。主诉：四肢无力、皮疹、伴口眼干9年，加重2周。患者9年前无明显诱因出现四肢无力、口眼干，未予重视。至2016年，四肢无力加重，胸前区、后背及四肢出现斑片状红色皮疹，伴有瘙痒。2017年因症状加重就诊于某医院，诊断为布氏杆菌病，对症治疗后无效，并出现高热、寒战，体温最高达40，四肢及眼眶浮肿。遂于2017年4月转至某医院，心肌酶谱：肌酸激酶2665(0-250)U/L↑；肌酸激酶同工酶82.0（0-25）U/L↑，诊断为皮肌炎、继发性干燥综合征、肺间质纤维化。对症予以甲强龙（80mg，日1次）静滴，7天后改为60mg，日1次，同时予他克莫司（1mg，日3次）口服、保肝对症治疗，后病情好转出院，并于另一医院门诊随诊，予免疫抑制剂及激素治疗，激素规律减量，分别于2018年5月、8月、2019年3月住院治疗，对症调整用药，2019年3月18日出院时治疗方案为：强的松（40mg，日1次）、环磷酰胺（0.4g，周1次）、补钙对症治疗，出院后停止环磷酰胺静滴治疗，激素规律减量，强的松减量到30mg时，调整为美卓乐，减量至8mg时出现四肢无力症状加重，病情复发，为求中西医结合治疗，于2020年5月11日就诊于我处，对症予以中药内服及激素治疗。刻下：周身无力，四肢沉重，平地步行5分钟即需休息，双上肢抬举困难、双下肢蹲起无力，上下楼梯困难，四肢可见斑片状红色皮疹，腹部可见色素沉着，口干、眼干，进干食需用水送服，偶有咳嗽、咳痰，无发热，自觉寒热往来，纳一般，寐差，二便调。近期体重无明显下降，舌质红，苔黄腻，脉沉涩。
西医治疗予甲泼尼龙片（8mg，日1次）、钙尔奇D（2片，日1次）、阿仑磷酸钠片（70mg，周1次）、双环醇片（25mg，日3次）。中药方用黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤加减：黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，生姜6g，大枣10g，当归15g，柴胡12g，黄芩10g，半夏9g，炙甘草6g，党参20g，石膏15g，茯苓15g，白术10g，杏仁10g，白蔻15g，薏苡仁15g。3剂。
5月13日二诊：患者仍感四肢无力、沉重，以下肢为著，皮疹未见明显消退，口干多饮，无口苦，偶有下肢抽搦，纳一般，寐差，小便正常，大便不畅，舌质红，苔黄燥略腻，脉沉涩。复查心肌酶谱：肌酸激酶7867.6U/L↑；肌酸激酶同工酶354.9U/L↑↑；乳酸脱氢酶1187.0U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶839.7U/L↑。西医治疗不变，中药方用补肝汤合五痿汤加减：熟地黄20g，当归15g，白芍15g，川芎15g，炙甘草10g，木瓜10g，酸枣仁20g，党参20g，茯苓15g，白术12g，黄柏10g，知母15g，麦冬20g，薏苡仁15g。5剂。
5月18日三诊：患者仍有四肢无力、沉重，以下肢为著，皮疹较前有所消退，口干多饮，心烦，汗出多，下肢抽搦好转，纳尚可，寐差，小便正常，大便不畅，3~4日一行，舌质红，苔黄腻，脉沉弦。西医治疗不变，中药守上方加石膏30g、黄芪30g、龟板20g、菟丝子15g、怀牛膝15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、夜交藤15g。7剂。
5月25日四诊：患者四肢沉重无力较前明显改善，下肢无力感较上肢重，皮疹较前消退，口干多饮，心烦好转，足心热，纳一般，寐差，大便不畅，小便正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细数。复查心肌酶谱：肌酸激酶2914.9U/L↑，肌酸激酶同工酶144.4U/L↑↑，乳酸脱氢酶651.0U/L↑，血清α-羟丁酸脱氢酶502.2U/L↑。西医治疗不变，中药方用四妙散合虎潜丸加减：黄柏10g，知母10g，苍术10g，川牛膝15g，薏苡仁12g，龟板20g，萆薢10g，熟地黄30g，白芍10g，锁阳20g，陈皮10g，干姜10g，当归10g，木瓜10g，甘草10g，龙齿30g，茯苓15g。7剂。
6月2日五诊：患者四肢无力症状改善显著，皮疹明显消退，口干多饮，心烦较前明显缓解，足心热，寐差，纳一般，仍有大便不畅，舌质红，舌苔黄腻，脉细数。西医治疗不变，中药守上方将知母加至15g，加石膏30g、党参20g、天花粉20g、合欢花20g、百合20g、夜交藤20g、焦三仙各15g。3剂。
6月4日六诊：患者四肢无力症状明显好转，头晕，口干多饮，心烦不显，足心热，上半身汗出，不思饮食，寐差，大便不畅，小便正常，舌质淡红，苔白，脉沉弱涩。西医治疗激素改用醋酸泼尼松片（55mg，日1次），其余治疗不变。中药方用五痿汤合补肝汤加减：党参20g，茯苓15g，白术10g，炙甘草10g，黄柏10g，知母10g，当归15g，麦冬20g，薏苡仁15g，白芍15g，熟地黄30g，川芎20g，枳实15g，炒麦芽15g，焦山楂15g，酸枣仁30g，龙齿30g，牡蛎30g。5剂。
6月9日七诊：证治同前。
6月22日八诊：患者四肢无力改善，口渴缓解，无头晕，足心热，上半身汗出减少，纳差改善，寐可，大便不畅，小便正常，舌质红，苔黄腻，脉沉数。复查心肌酶谱：肌酸激酶572.5U/L↑；肌酸激酶同工酶34.1U/L↑；乳酸脱氢酶343.0U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶272.7U/L↑。西药治疗改用醋酸泼尼松片（40mg，日1次），2周后改为35mg，日1次，再过2周后改为30mg，日1次，骨化三醇胶丸（0.5ug，日1次），钙尔奇D（2片，日1次），阿仑磷酸钠片（70mg，周1次），双环醇片 （25mg，日3次），甲钴胺胶囊（0.5mg，日3次），金钠多（80mg，日3次），枸橼酸钾颗粒（1袋，日3次），环磷酰胺（0.4g，临时用1次）静脉滴注。中药内服处方同前。
7月20日九诊：患者肌力明显改善，汗出减少，足心热，口干减轻，间断四肢震颤，纳寐可，大便3~4日一行，小便正常，舌质红，苔黄燥，脉细数。复查心肌酶谱：肌酸激酶497.9U/L↑；肌酸激酶同工酶29.1U/L↑；乳酸脱氢酶343U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶267.9U/L↑。西药治疗予甲泼尼龙片（24mg，日1次），骨化三醇胶丸（0.5mg，日1次），阿仑磷酸钠片（70mg，周1次），钙尔奇D（2片，日1次），氯化钾缓释片（0.5g，日3次）。中药守上方去酸枣仁、龙骨、牡蛎，加大知母用量，减少川芎、枳实用量，加用煅龙骨30g、煅牡蛎30g、龟板30g、鳖甲15g、天花粉20g、天麻10g、钩藤10g。7剂。
经过中西医结合治疗后患者肢体沉重无力症状较前明显缓解，汗出减轻，口眼干、心烦失眠较前改善，期间未出现新的皮疹，未再出现其他新症状，患者自我感觉良好，相关实验室检查也提示病情好转。激素减量时，病情未见明显反复，目前甲泼尼龙（8mg，日1次）维持治疗，建议患者定期随诊，以长期观察疾病的发展。
按 皮肌炎属中医学“肌痹”范畴，若肌肉萎缩无力则属“痿病”范畴，若累及内脏，则属“脾痹”“肺痹”等脏腑痹的范畴，为疑难风湿病之一。对肌痹的记载可追溯到《黄帝内经》，《素问•长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名日肌痹。”对肌痹的临床表现进行了描述。《素问•痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以至阴遇此者为肌痹。”亦云“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”。认为肌痹外因责之感受邪气，内因责之脾虚。《诸病源候论》中描述：“此由血气虚弱，若受风寒湿毒，与血并行肤腠，邪气盛，正气少，故血气涩，涩则痹，虚则弱，故令痹弱也。”阐释了气血亏虚、营卫失和、外邪侵袭是本病发生的基本病机。现代临床一般认为本病初期以实证为主，病理因素主要为寒、湿、热、毒，后期多虚实夹杂，气血耗伤，损及脏腑，而其中又以脾肾两虚为主。该例患者病因虚实夹杂，以虚为主，属气血两虚，少阳证夹湿热。
此患者以周身无力、四肢沉重、口眼干等症状就诊，说明肌痹的急性期已过，已逐渐向慢性期转变，病变部位在四肢肌肉、皮肤、肺，当责之于肺、脾、肾三脏。肺主气，为水之上源，若肺气亏虚，则高源之水不能濡润筋骨；脾主运化，脾虚则气血生化乏源，可致四肢肌肉失于营养；肾藏精，精血同源相生，精亏不能灌溉四末，血虚不能营养筋骨。三脏亏虚均可致四肢肌肉无力，导致本病发生。该例患者有慢性病史，西医久治不愈，反复加重，究其原因，未从根本上解决问题，治疗该例患者时，在改善临床表现的同时更应该重视患者久病体虚的情况，治应重用益气养血、补脾益肾的药物。
患者初诊考虑营卫气血不足，加之外邪趁虚客于血脉，使气血津液运行不畅，致肌肉四肢失于濡养为病，故予黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹，结合患者寒热往来、口苦、不欲饮食等症状，考虑合并少阳证，故加用小柴胡汤以和解少阳。患者并见肢体沉重、口眼干燥等湿热重的表现，故酌情添加清热利湿药物。患者复诊时四肢无力及沉重症状未见明显改善，偶有下肢抽搦，考虑绝经后女性气血津液俱虚，湿热蕴结，且患病日久，长期服用激素，激素治疗易出现阴虚火旺之“假阳”现象，故改用补肝汤合五痿汤养血滋阴、柔肝舒筋、补中祛湿、养阴清热。半个月后复诊，患者四肢沉重无力的症状明显缓解，但下肢无力感较上肢重，故改用针对下肢痿痹的四妙散合虎潜丸加减，根据其他次要症状，酌情添加健脾利湿、舒筋活络及安神助眠的药物。再次复诊时，患者湿热症状好转，考虑补肝汤合五痿汤加减以并调气血、津液，故而守方续治。治疗半个月后，患者症状改善明显，知药已中的，故效不更方，在此方基础上加减用药。
本病虽为疑难杂症，但仍有规律可循。如何发挥中西医协同治疗的特色，缓解患者临床症状的同时防止病情反复发作乃本例治疗难点。
摘自2024-3-22中国中医药报
杨永生 内蒙古自治区呼和浩特市蒙医中医医院
•在西药治疗的基础上添加中药治疗，不仅有效改善了临床症状及实验室检查结果，而且解决了激素减量导致病情反复的问题。
皮肌炎是特发性炎性肌病最常见的临床类型，是一组主要累及皮肤和肌肉的炎症性结缔组织病，属于病因不明的横纹肌非化脓性炎症性疾病。现将一例中西医结合治疗皮肌炎验案整理如下，旨在为中西医结合治疗皮肌炎提供思路。
董某，女，57岁，2020年5月11日初诊。主诉：四肢无力、皮疹、伴口眼干9年，加重2周。患者9年前无明显诱因出现四肢无力、口眼干，未予重视。至2016年，四肢无力加重，胸前区、后背及四肢出现斑片状红色皮疹，伴有瘙痒。2017年因症状加重就诊于某医院，诊断为布氏杆菌病，对症治疗后无效，并出现高热、寒战，体温最高达40，四肢及眼眶浮肿。遂于2017年4月转至某医院，心肌酶谱：肌酸激酶2665(0-250)U/L↑；肌酸激酶同工酶82.0（0-25）U/L↑，诊断为皮肌炎、继发性干燥综合征、肺间质纤维化。对症予以甲强龙（80mg，日1次）静滴，7天后改为60mg，日1次，同时予他克莫司（1mg，日3次）口服、保肝对症治疗，后病情好转出院，并于另一医院门诊随诊，予免疫抑制剂及激素治疗，激素规律减量，分别于2018年5月、8月、2019年3月住院治疗，对症调整用药，2019年3月18日出院时治疗方案为：强的松（40mg，日1次）、环磷酰胺（0.4g，周1次）、补钙对症治疗，出院后停止环磷酰胺静滴治疗，激素规律减量，强的松减量到30mg时，调整为美卓乐，减量至8mg时出现四肢无力症状加重，病情复发，为求中西医结合治疗，于2020年5月11日就诊于我处，对症予以中药内服及激素治疗。刻下：周身无力，四肢沉重，平地步行5分钟即需休息，双上肢抬举困难、双下肢蹲起无力，上下楼梯困难，四肢可见斑片状红色皮疹，腹部可见色素沉着，口干、眼干，进干食需用水送服，偶有咳嗽、咳痰，无发热，自觉寒热往来，纳一般，寐差，二便调。近期体重无明显下降，舌质红，苔黄腻，脉沉涩。
西医治疗予甲泼尼龙片（8mg，日1次）、钙尔奇D（2片，日1次）、阿仑磷酸钠片（70mg，周1次）、双环醇片（25mg，日3次）。中药方用黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤加减：黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，生姜6g，大枣10g，当归15g，柴胡12g，黄芩10g，半夏9g，炙甘草6g，党参20g，石膏15g，茯苓15g，白术10g，杏仁10g，白蔻15g，薏苡仁15g。3剂。
5月13日二诊：患者仍感四肢无力、沉重，以下肢为著，皮疹未见明显消退，口干多饮，无口苦，偶有下肢抽搦，纳一般，寐差，小便正常，大便不畅，舌质红，苔黄燥略腻，脉沉涩。复查心肌酶谱：肌酸激酶7867.6U/L↑；肌酸激酶同工酶354.9U/L↑↑；乳酸脱氢酶1187.0U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶839.7U/L↑。西医治疗不变，中药方用补肝汤合五痿汤加减：熟地黄20g，当归15g，白芍15g，川芎15g，炙甘草10g，木瓜10g，酸枣仁20g，党参20g，茯苓15g，白术12g，黄柏10g，知母15g，麦冬20g，薏苡仁15g。5剂。
5月18日三诊：患者仍有四肢无力、沉重，以下肢为著，皮疹较前有所消退，口干多饮，心烦，汗出多，下肢抽搦好转，纳尚可，寐差，小便正常，大便不畅，3~4日一行，舌质红，苔黄腻，脉沉弦。西医治疗不变，中药守上方加石膏30g、黄芪30g、龟板20g、菟丝子15g、怀牛膝15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、夜交藤15g。7剂。
5月25日四诊：患者四肢沉重无力较前明显改善，下肢无力感较上肢重，皮疹较前消退，口干多饮，心烦好转，足心热，纳一般，寐差，大便不畅，小便正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细数。复查心肌酶谱：肌酸激酶2914.9U/L↑，肌酸激酶同工酶144.4U/L↑↑，乳酸脱氢酶651.0U/L↑，血清α-羟丁酸脱氢酶502.2U/L↑。西医治疗不变，中药方用四妙散合虎潜丸加减：黄柏10g，知母10g，苍术10g，川牛膝15g，薏苡仁12g，龟板20g，萆薢10g，熟地黄30g，白芍10g，锁阳20g，陈皮10g，干姜10g，当归10g，木瓜10g，甘草10g，龙齿30g，茯苓15g。7剂。
6月2日五诊：患者四肢无力症状改善显著，皮疹明显消退，口干多饮，心烦较前明显缓解，足心热，寐差，纳一般，仍有大便不畅，舌质红，舌苔黄腻，脉细数。西医治疗不变，中药守上方将知母加至15g，加石膏30g、党参20g、天花粉20g、合欢花20g、百合20g、夜交藤20g、焦三仙各15g。3剂。
6月4日六诊：患者四肢无力症状明显好转，头晕，口干多饮，心烦不显，足心热，上半身汗出，不思饮食，寐差，大便不畅，小便正常，舌质淡红，苔白，脉沉弱涩。西医治疗激素改用醋酸泼尼松片（55mg，日1次），其余治疗不变。中药方用五痿汤合补肝汤加减：党参20g，茯苓15g，白术10g，炙甘草10g，黄柏10g，知母10g，当归15g，麦冬20g，薏苡仁15g，白芍15g，熟地黄30g，川芎20g，枳实15g，炒麦芽15g，焦山楂15g，酸枣仁30g，龙齿30g，牡蛎30g。5剂。
6月9日七诊：证治同前。
6月22日八诊：患者四肢无力改善，口渴缓解，无头晕，足心热，上半身汗出减少，纳差改善，寐可，大便不畅，小便正常，舌质红，苔黄腻，脉沉数。复查心肌酶谱：肌酸激酶572.5U/L↑；肌酸激酶同工酶34.1U/L↑；乳酸脱氢酶343.0U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶272.7U/L↑。西药治疗改用醋酸泼尼松片（40mg，日1次），2周后改为35mg，日1次，再过2周后改为30mg，日1次，骨化三醇胶丸（0.5ug，日1次），钙尔奇D（2片，日1次），阿仑磷酸钠片（70mg，周1次），双环醇片 （25mg，日3次），甲钴胺胶囊（0.5mg，日3次），金钠多（80mg，日3次），枸橼酸钾颗粒（1袋，日3次），环磷酰胺（0.4g，临时用1次）静脉滴注。中药内服处方同前。
7月20日九诊：患者肌力明显改善，汗出减少，足心热，口干减轻，间断四肢震颤，纳寐可，大便3~4日一行，小便正常，舌质红，苔黄燥，脉细数。复查心肌酶谱：肌酸激酶497.9U/L↑；肌酸激酶同工酶29.1U/L↑；乳酸脱氢酶343U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶267.9U/L↑。西药治疗予甲泼尼龙片（24mg，日1次），骨化三醇胶丸（0.5mg，日1次），阿仑磷酸钠片（70mg，周1次），钙尔奇D（2片，日1次），氯化钾缓释片（0.5g，日3次）。中药守上方去酸枣仁、龙骨、牡蛎，加大知母用量，减少川芎、枳实用量，加用煅龙骨30g、煅牡蛎30g、龟板30g、鳖甲15g、天花粉20g、天麻10g、钩藤10g。7剂。
经过中西医结合治疗后患者肢体沉重无力症状较前明显缓解，汗出减轻，口眼干、心烦失眠较前改善，期间未出现新的皮疹，未再出现其他新症状，患者自我感觉良好，相关实验室检查也提示病情好转。激素减量时，病情未见明显反复，目前甲泼尼龙（8mg，日1次）维持治疗，建议患者定期随诊，以长期观察疾病的发展。
按 皮肌炎属中医学“肌痹”范畴，若肌肉萎缩无力则属“痿病”范畴，若累及内脏，则属“脾痹”“肺痹”等脏腑痹的范畴，为疑难风湿病之一。对肌痹的记载可追溯到《黄帝内经》，《素问•长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名日肌痹。”对肌痹的临床表现进行了描述。《素问•痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以至阴遇此者为肌痹。”亦云“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”。认为肌痹外因责之感受邪气，内因责之脾虚。《诸病源候论》中描述：“此由血气虚弱，若受风寒湿毒，与血并行肤腠，邪气盛，正气少，故血气涩，涩则痹，虚则弱，故令痹弱也。”阐释了气血亏虚、营卫失和、外邪侵袭是本病发生的基本病机。现代临床一般认为本病初期以实证为主，病理因素主要为寒、湿、热、毒，后期多虚实夹杂，气血耗伤，损及脏腑，而其中又以脾肾两虚为主。该例患者病因虚实夹杂，以虚为主，属气血两虚，少阳证夹湿热。
此患者以周身无力、四肢沉重、口眼干等症状就诊，说明肌痹的急性期已过，已逐渐向慢性期转变，病变部位在四肢肌肉、皮肤、肺，当责之于肺、脾、肾三脏。肺主气，为水之上源，若肺气亏虚，则高源之水不能濡润筋骨；脾主运化，脾虚则气血生化乏源，可致四肢肌肉失于营养；肾藏精，精血同源相生，精亏不能灌溉四末，血虚不能营养筋骨。三脏亏虚均可致四肢肌肉无力，导致本病发生。该例患者有慢性病史，西医久治不愈，反复加重，究其原因，未从根本上解决问题，治疗该例患者时，在改善临床表现的同时更应该重视患者久病体虚的情况，治应重用益气养血、补脾益肾的药物。
患者初诊考虑营卫气血不足，加之外邪趁虚客于血脉，使气血津液运行不畅，致肌肉四肢失于濡养为病，故予黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹，结合患者寒热往来、口苦、不欲饮食等症状，考虑合并少阳证，故加用小柴胡汤以和解少阳。患者并见肢体沉重、口眼干燥等湿热重的表现，故酌情添加清热利湿药物。患者复诊时四肢无力及沉重症状未见明显改善，偶有下肢抽搦，考虑绝经后女性气血津液俱虚，湿热蕴结，且患病日久，长期服用激素，激素治疗易出现阴虚火旺之“假阳”现象，故改用补肝汤合五痿汤养血滋阴、柔肝舒筋、补中祛湿、养阴清热。半个月后复诊，患者四肢沉重无力的症状明显缓解，但下肢无力感较上肢重，故改用针对下肢痿痹的四妙散合虎潜丸加减，根据其他次要症状，酌情添加健脾利湿、舒筋活络及安神助眠的药物。再次复诊时，患者湿热症状好转，考虑补肝汤合五痿汤加减以并调气血、津液，故而守方续治。治疗半个月后，患者症状改善明显，知药已中的，故效不更方，在此方基础上加减用药。
本病虽为疑难杂症，但仍有规律可循。如何发挥中西医协同治疗的特色，缓解患者临床症状的同时防止病情反复发作乃本例治疗难点。
虎符铜砭刮痧治疗双手顽固性湿疹
摘自2024-3-15中国中医药报
梁盼盼 费景兰 河南中医药大学第一附属医院
手部湿疹是发生于手部的皮炎湿疹类疾病的总称。此类病病程长，多呈慢性肥厚性、角化性改变，严重影响患者的生活和工作。目前外用糖皮质激素仍是治疗本病的首选方法，但大多数只能暂时改善症状，而不能彻底治愈。近期，笔者运用虎符铜砭刮痧调理一例双手顽固性湿疹患者，取得较满意疗效，现分享如下。
患者男，49岁。主诉：双手患顽固性湿疹5年。患者患双手顽固性湿疹5年，手指、手掌、手腕背侧和腹侧均有皮肤增厚、脱屑，严重时出现皲裂和出血，伴瘙痒，皮损处色暗，辗转多处就诊未果，涂抹激素药后症状稍减轻，但仍反复缠绵难愈。刻下：腹胀，胃痛遇冷加重，乏力，不欲饮食，眠可，大便可，小便黄。舌质红，苔白，脉弦细。既往史：高血压病史10余年。
诊断：西医诊断为湿疹，中医诊断为湿疮（血虚风燥证）。
治法：养血润燥，祛风止痒。
刮痧方案：1.双上肢：三阴三阳经360度刮透，从手指拉出，重刮云门穴、中府穴、曲池穴、劳宫穴、神门穴、制污穴。2.颈部：风池穴、风府穴、天柱穴、安眠穴、颈动脉。3.背部：开四穴，督脉刮至长强穴，内外膀胱经刮透，肝脾投影区刮过柴胡三线（腋前线、腋中线、腋后线），心、肝、脾、胆投影区刮透，膈俞重点刮拭，脉线宜短。4.重中之重是排毒，嘱患者在家也坚持双手磨黑痧，大量痧毒排除后，疗效加倍；5.制污穴及双手皮损处放血。
第1次刮痧加磨黑痧后，患者自觉有所好转，后坚持虎符铜砭刮痧调理数十次，现双手顽固性湿疹皮损已愈合，未再反复。
按 患者为中年男性，平素工作压力较大，劳倦过度以致损伤脾胃，脾胃运化无力，气机升降失常，湿邪困脾日久，脾不能运化精微，无法将水谷精气化血，营血不能再生，营血亏虚，加上风邪、燥邪侵袭，肌肤失去濡养，从而变得干燥、有鳞屑甚至增厚，严重时出现皲裂，并伴剧烈瘙痒，舌脉均为血虚风燥之佐证。
湿疹属中医“湿疮”范畴。中医学认为，湿疮初期与风、热、湿有关，后期则主要与血虚相关，主要涉及心、脾两脏，《素问•至真要大论》载“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”。湿疮是脾不运化水液，湿邪浸淫肌表而成，另一方面则与营卫不和、血脉瘀滞相关，而心主血脉，因此湿疮可从心、脾论治。风邪轻扬开泄，易附于皮肤腠理，导致瘙痒等不适感，而湿邪重浊黏滞，多与风邪为伴，侵袭皮肤腠理，导致糜烂、渗出，使疾病缠绵日久。湿疮反复发作，湿邪困脾，导致气血生化不足，血虚不得濡养肌肤，致使手部出现干燥鳞屑、结痂、角质层增厚等慢性湿疮样表现。
制污穴属于董氏奇穴，位于大拇指背第1节中央线上，将大拇指背第1节分为4等分，分别在正中央线上、下1/4及中点处取穴制污穴，该穴位在清理机体垃圾、促进溃疡愈合方面有独特疗效，又称为“治污”穴，具有消肿止痛、去瘀除腐、行气理气、收敛生肌的功效，可促进顽固性湿疹皮损伤口的愈合。刮心包经、三焦经以解肝郁血瘀；刮心经内关穴、外关穴以强心补脾；曲池穴为多气多血之阳明经的合穴，泻心包经荥穴劳宫、刮神门穴宁心安神而止痒。风池穴、风府穴、大椎穴为祛风要穴，膈俞穴是八会穴之血会，可养血润燥。皮肤湿疹问题可从胆论治，故心、肝、脾、胆投影区均应刮透。
皮肤类的疾病刮痧效果很好，对于病程长的疾病，治疗时间亦长，好的疗效需要执砭人和被砭人共同的坚持。
虎符铜砭刮痧大道至简，以通为治，可充分调动人体的自愈能力。
摘自2024-3-15中国中医药报
梁盼盼 费景兰 河南中医药大学第一附属医院
手部湿疹是发生于手部的皮炎湿疹类疾病的总称。此类病病程长，多呈慢性肥厚性、角化性改变，严重影响患者的生活和工作。目前外用糖皮质激素仍是治疗本病的首选方法，但大多数只能暂时改善症状，而不能彻底治愈。近期，笔者运用虎符铜砭刮痧调理一例双手顽固性湿疹患者，取得较满意疗效，现分享如下。
患者男，49岁。主诉：双手患顽固性湿疹5年。患者患双手顽固性湿疹5年，手指、手掌、手腕背侧和腹侧均有皮肤增厚、脱屑，严重时出现皲裂和出血，伴瘙痒，皮损处色暗，辗转多处就诊未果，涂抹激素药后症状稍减轻，但仍反复缠绵难愈。刻下：腹胀，胃痛遇冷加重，乏力，不欲饮食，眠可，大便可，小便黄。舌质红，苔白，脉弦细。既往史：高血压病史10余年。
诊断：西医诊断为湿疹，中医诊断为湿疮（血虚风燥证）。
治法：养血润燥，祛风止痒。
刮痧方案：1.双上肢：三阴三阳经360度刮透，从手指拉出，重刮云门穴、中府穴、曲池穴、劳宫穴、神门穴、制污穴。2.颈部：风池穴、风府穴、天柱穴、安眠穴、颈动脉。3.背部：开四穴，督脉刮至长强穴，内外膀胱经刮透，肝脾投影区刮过柴胡三线（腋前线、腋中线、腋后线），心、肝、脾、胆投影区刮透，膈俞重点刮拭，脉线宜短。4.重中之重是排毒，嘱患者在家也坚持双手磨黑痧，大量痧毒排除后，疗效加倍；5.制污穴及双手皮损处放血。
第1次刮痧加磨黑痧后，患者自觉有所好转，后坚持虎符铜砭刮痧调理数十次，现双手顽固性湿疹皮损已愈合，未再反复。
按 患者为中年男性，平素工作压力较大，劳倦过度以致损伤脾胃，脾胃运化无力，气机升降失常，湿邪困脾日久，脾不能运化精微，无法将水谷精气化血，营血不能再生，营血亏虚，加上风邪、燥邪侵袭，肌肤失去濡养，从而变得干燥、有鳞屑甚至增厚，严重时出现皲裂，并伴剧烈瘙痒，舌脉均为血虚风燥之佐证。
湿疹属中医“湿疮”范畴。中医学认为，湿疮初期与风、热、湿有关，后期则主要与血虚相关，主要涉及心、脾两脏，《素问•至真要大论》载“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”。湿疮是脾不运化水液，湿邪浸淫肌表而成，另一方面则与营卫不和、血脉瘀滞相关，而心主血脉，因此湿疮可从心、脾论治。风邪轻扬开泄，易附于皮肤腠理，导致瘙痒等不适感，而湿邪重浊黏滞，多与风邪为伴，侵袭皮肤腠理，导致糜烂、渗出，使疾病缠绵日久。湿疮反复发作，湿邪困脾，导致气血生化不足，血虚不得濡养肌肤，致使手部出现干燥鳞屑、结痂、角质层增厚等慢性湿疮样表现。
制污穴属于董氏奇穴，位于大拇指背第1节中央线上，将大拇指背第1节分为4等分，分别在正中央线上、下1/4及中点处取穴制污穴，该穴位在清理机体垃圾、促进溃疡愈合方面有独特疗效，又称为“治污”穴，具有消肿止痛、去瘀除腐、行气理气、收敛生肌的功效，可促进顽固性湿疹皮损伤口的愈合。刮心包经、三焦经以解肝郁血瘀；刮心经内关穴、外关穴以强心补脾；曲池穴为多气多血之阳明经的合穴，泻心包经荥穴劳宫、刮神门穴宁心安神而止痒。风池穴、风府穴、大椎穴为祛风要穴，膈俞穴是八会穴之血会，可养血润燥。皮肤湿疹问题可从胆论治，故心、肝、脾、胆投影区均应刮透。
皮肤类的疾病刮痧效果很好，对于病程长的疾病，治疗时间亦长，好的疗效需要执砭人和被砭人共同的坚持。
虎符铜砭刮痧大道至简，以通为治，可充分调动人体的自愈能力。
八正散治腰臀部皮肤发热案
摘自2024-3-27中国中医药报
马建国 马龙 马金榜 山东省曲阜市第二人民医院
薛某，男，66岁，2023年5月5日初诊。患者2个月前无明显诱因自感腰骶部、双臀部皮肤发热，初起呈阵发性，每天不定时，后发展成每天不间断发热，甚时似火烤并有痛感。经中西药物（不详）内服外用多次，罔效，得凉则舒适，热甚时用凉毛巾湿敷能暂时缓解。检查：上述部位肤色较红，触之感觉较其他部位灼热明显，边缘不清。患者诉自上述部位皮肤发热后，小便色黄，尿有热感，渴不欲饮。舌质红，苔黄略腻，脉濡数。
辨证：膀胱湿热互结，聚于上述部位而发。
治则：清利膀胱湿热，消炎。
方用八正散加味：木通9g，车前子10g，萹蓄10g，大黄9g，滑石10g，瞿麦10g，栀子10g，灯芯3g，地丁15g，马鞭草15g，甘草9g。6剂，水煎服，日1剂。药后肤色由红转淡，热痛感明显减轻，小便正常。后守原方去大黄、木通，将地丁、马鞭草减为10g，继进6剂后皮色正常，热痛感消失，获愈。
按 本例腰臀部皮肤热痛案，究其病因是由膀胱湿热蕴结所致，因足太阳膀胱经循行为“其支者从腰中下挟脊，贯臀入腘中”，发病部位与膀胱经脉循行相吻合。予八正散加味，以木通、车前子、萹蓄、大黄、滑石、瞿麦、栀子、灯芯、甘草清利膀胱湿热、泻火导热下行；佐地丁解毒消炎；马鞭草不仅能祛湿热，且具抗炎止痛功效。药证相符，使湿热得以清解泻下，炎消痛止，皮肤恢复正常。
摘自2024-3-14中国中医药报
赵琳 上海中医药大学附属曙光医院
上海中医药大学附属曙光医院蒋健系第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、岐黄学者、上海市名中医。其治疗皮肤瘙痒等过敏性疾病常用自拟经验方——奕安私方过敏煎，该方通常由三部分药物组成：1.犀角地黄汤（以水牛角代犀角）清热凉血，宗“治风先治血，血行风自灭”之义。2.祝谌予、刘方柏抗敏煎。3.蒋健经验用药（为现代药理证实具有抗过敏药理作用的药物，如白鲜皮、地肤子、土茯苓、荆芥、防风等）。蒋健指出，奕安私方过敏煎与一般方剂有二大不同之处：一是过敏煎是根据现代过敏性疾病发生机理及现代中药药理组方的，属于现代新型中医方剂；二是过敏煎药物及其剂量并非一成不变，可根据不同的过敏性疾病灵活运用。笔者有幸跟师学习，现总结其自拟奕安私方过敏煎辨治过敏性疾病验案两则如下。
案一
阮某，女，40岁，2022年7月29日初诊。主诉：皮肤瘙痒3天。3天前出现皮肤瘙痒，但未见皮疹，乏力，夜寐欠佳。舌淡红，苔薄，脉细数。既往有过敏性鼻炎史数十年，每遇天气寒冷或整理衣被等时易发作。10余年前有荨麻疹发作史。2021年12月行乳腺癌手术，目前靶向治疗中。
中医诊断：风瘙痒。
治则：清热凉血活血，益气祛风止痒。
方用自拟奕安私方过敏煎加减：生地30克，水牛角30克（先煎），丹皮12克，赤芍12克，蝉衣10克，生黄芪30克，川石斛30克，红景天15克，鹿角霜15克，知母12克，酸枣仁30克，合欢皮15克，丹参30克。14剂，水煎服，日1剂。
8月12日二诊：服药后皮肤瘙痒减半。守上方加地肤子15克、白鲜皮15克、旱莲草15克。14剂，水煎服，日1剂。
8月26日三诊：寐安，皮肤瘙痒减少七八成，近日过敏性鼻炎复作，喷嚏，流清涕不止，伴头痛，舌脉同上。方用自拟奕安私方过敏煎加减：生地30克，水牛角50克（先煎），丹皮12克，赤芍12克，蝉衣10 克，地肤子15克，白鲜皮15克，乌梅15克，五味子9克，甘草30克，防风12克，荆芥12克，辛夷12克，苍耳子12克，白芷30克。14剂，水煎服，日1剂。
9月9日四诊：皮肤瘙痒止，喷嚏流涕未尽，头痛不再。舌淡红，苔薄，脉细弦。处方：生黄芪50克，党参30克，炒白术12克，茯苓12克，甘草12克，生晒参6克，丹参15克。14剂，水煎服，日1剂。
9月23日随访：皮肤瘙痒未再发作，亦无流涕及头痛发作。
案二
沈某，女，66岁，2022年9月23日初诊。主诉：慢性咳嗽发作40年。患者年轻时经常在无防护的情况下，长时间在河塘工作，季节变凉时亦如此，数年后出现慢性咳嗽发作至今。咽痒而咳，咳后咽痒减轻，旋复咽痒而咳，昼夜皆咳、四季皆咳，天热时咳嗽发作频率及程度稍缓解，一旦气候转凉时即咳嗽加重，平素着凉受风咳嗽加重。近两年肺部CT示微小毛玻璃结节，喉镜检查未有异常发现。曾多方求治，未果。刻下：昼夜咽痒而咳，昼咳甚于夜咳，痰多色白。舌质偏红，苔薄白腻，脉细弦。
中医诊断：咳嗽
治则：祛风利咽，化痰止咳
处方：防风12克，蝉衣12克，胖大海3克，炙甘草30克，土茯苓30克，乌梅15克，地肤子15克，白鲜皮30克，麦冬15克，玄参15克，五味子12克，板蓝根30克，半夏12克，干姜30克。7剂，水煎服，日1剂。
9月30日二诊：服药1周，咳嗽程度及频次均减轻三成，痰不易咯出。舌色似有变红倾向，苔转薄黄，脉细弦。守上方，去干姜、板蓝根、半夏，加生地30克、水牛角50克（先煎）、丹皮12克、蛇蜕12克、麻黄9克、桂枝12克、艾叶9克、龙葵30克。14剂，水煎服，日1剂。
10月14日三诊：服药3周，咳嗽基本消失。唯药后大便每日3～4次，不成形，伴腹痛，泄后痛减。舌脉同上。上方去生地，加炮姜炭15克。10剂，水煎服，日1剂。
10月28日、11月11日随访，咳嗽均未再作，二便调。
按 案一初诊以犀角地黄汤加丹参清热凉血、活血散瘀；生黄芪、川石斛、红景天、鹿角霜、知母以扶正祛邪抗肿瘤；酸枣仁、合欢皮助眠。二诊为了进一步提高祛风止痒的疗效，加旱莲草以凉血，加地肤子和白鲜皮以祛风止痒。三诊联合祝谌予过敏煎主要药物（防风、乌梅、五味子）和荆芥、防风，及针对过敏性鼻炎的辛夷、苍耳子等药物，加强整方的抗过敏作用。四诊果然瘙痒终止，且两周后随访亦未复发。
案二患者慢性咳嗽长达40年，主要特点是咽痒而咳。蒋健将此类咳嗽称为“痒咳”，其临床特点是咽痒不适导致咳嗽发生，咳后咽痒缓解，咳嗽亦随之缓解。干咳为主，有痰亦不多，难以咯出，常色白，病程短则数日、数月，常则数年甚至几十年。四季均可发病，但以冬春为甚，着凉受风易发，严重者昼夜咳嗽，多数由慢性过敏性咽炎引起。
初诊投以板蓝根、胖大海、土茯苓、玄参、甘草解毒利咽，麦冬、玄参、五味子、乌梅养阴敛肺，半夏化痰，以及祝谌予过敏煎和白鲜皮、地肤子、蝉衣、土茯苓等经现代药理研究证实有良好抗过敏作用的药物；《金匮要略》甘草干姜汤原治“肺痿吐涎沫而不咳者”，但临床多有报道以甘草干姜汤治疗慢性咽炎有效，况患者咳嗽每于气候转凉或着凉受风时加重，所以尽管初诊患者舌质偏红，还是予甘草干姜汤，因方中有多味养阴药，可以牵制其温燥之弊。二诊咳嗽仅缓解三成，舌色似有变红倾向，苔转薄黄。故去干姜、板蓝根、半夏，加大剂量水牛角、生地合丹皮清热凉血，蛇蜕祛风抗过敏，体现治风不忘治血的原则。此外，性温的艾叶、麻黄、桂枝和性凉的龙葵共用，不仅可以增加抗过敏作用，也可维持整方药性平衡。三诊疗效也证实了二诊处方的抗过敏作用更强。两周后随访，已入霜降，但咳嗽未再作。三诊药后出现腹泻，乃大剂量生地所致，故去生地、加炮姜炭即止。
摘自2024-3-27中国中医药报
马建国 马龙 马金榜 山东省曲阜市第二人民医院
薛某，男，66岁，2023年5月5日初诊。患者2个月前无明显诱因自感腰骶部、双臀部皮肤发热，初起呈阵发性，每天不定时，后发展成每天不间断发热，甚时似火烤并有痛感。经中西药物（不详）内服外用多次，罔效，得凉则舒适，热甚时用凉毛巾湿敷能暂时缓解。检查：上述部位肤色较红，触之感觉较其他部位灼热明显，边缘不清。患者诉自上述部位皮肤发热后，小便色黄，尿有热感，渴不欲饮。舌质红，苔黄略腻，脉濡数。
辨证：膀胱湿热互结，聚于上述部位而发。
治则：清利膀胱湿热，消炎。
方用八正散加味：木通9g，车前子10g，萹蓄10g，大黄9g，滑石10g，瞿麦10g，栀子10g，灯芯3g，地丁15g，马鞭草15g，甘草9g。6剂，水煎服，日1剂。药后肤色由红转淡，热痛感明显减轻，小便正常。后守原方去大黄、木通，将地丁、马鞭草减为10g，继进6剂后皮色正常，热痛感消失，获愈。
按 本例腰臀部皮肤热痛案，究其病因是由膀胱湿热蕴结所致，因足太阳膀胱经循行为“其支者从腰中下挟脊，贯臀入腘中”，发病部位与膀胱经脉循行相吻合。予八正散加味，以木通、车前子、萹蓄、大黄、滑石、瞿麦、栀子、灯芯、甘草清利膀胱湿热、泻火导热下行；佐地丁解毒消炎；马鞭草不仅能祛湿热，且具抗炎止痛功效。药证相符，使湿热得以清解泻下，炎消痛止，皮肤恢复正常。
摘自2024-3-14中国中医药报
赵琳 上海中医药大学附属曙光医院
上海中医药大学附属曙光医院蒋健系第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、岐黄学者、上海市名中医。其治疗皮肤瘙痒等过敏性疾病常用自拟经验方——奕安私方过敏煎，该方通常由三部分药物组成：1.犀角地黄汤（以水牛角代犀角）清热凉血，宗“治风先治血，血行风自灭”之义。2.祝谌予、刘方柏抗敏煎。3.蒋健经验用药（为现代药理证实具有抗过敏药理作用的药物，如白鲜皮、地肤子、土茯苓、荆芥、防风等）。蒋健指出，奕安私方过敏煎与一般方剂有二大不同之处：一是过敏煎是根据现代过敏性疾病发生机理及现代中药药理组方的，属于现代新型中医方剂；二是过敏煎药物及其剂量并非一成不变，可根据不同的过敏性疾病灵活运用。笔者有幸跟师学习，现总结其自拟奕安私方过敏煎辨治过敏性疾病验案两则如下。
案一
阮某，女，40岁，2022年7月29日初诊。主诉：皮肤瘙痒3天。3天前出现皮肤瘙痒，但未见皮疹，乏力，夜寐欠佳。舌淡红，苔薄，脉细数。既往有过敏性鼻炎史数十年，每遇天气寒冷或整理衣被等时易发作。10余年前有荨麻疹发作史。2021年12月行乳腺癌手术，目前靶向治疗中。
中医诊断：风瘙痒。
治则：清热凉血活血，益气祛风止痒。
方用自拟奕安私方过敏煎加减：生地30克，水牛角30克（先煎），丹皮12克，赤芍12克，蝉衣10克，生黄芪30克，川石斛30克，红景天15克，鹿角霜15克，知母12克，酸枣仁30克，合欢皮15克，丹参30克。14剂，水煎服，日1剂。
8月12日二诊：服药后皮肤瘙痒减半。守上方加地肤子15克、白鲜皮15克、旱莲草15克。14剂，水煎服，日1剂。
8月26日三诊：寐安，皮肤瘙痒减少七八成，近日过敏性鼻炎复作，喷嚏，流清涕不止，伴头痛，舌脉同上。方用自拟奕安私方过敏煎加减：生地30克，水牛角50克（先煎），丹皮12克，赤芍12克，蝉衣10 克，地肤子15克，白鲜皮15克，乌梅15克，五味子9克，甘草30克，防风12克，荆芥12克，辛夷12克，苍耳子12克，白芷30克。14剂，水煎服，日1剂。
9月9日四诊：皮肤瘙痒止，喷嚏流涕未尽，头痛不再。舌淡红，苔薄，脉细弦。处方：生黄芪50克，党参30克，炒白术12克，茯苓12克，甘草12克，生晒参6克，丹参15克。14剂，水煎服，日1剂。
9月23日随访：皮肤瘙痒未再发作，亦无流涕及头痛发作。
案二
沈某，女，66岁，2022年9月23日初诊。主诉：慢性咳嗽发作40年。患者年轻时经常在无防护的情况下，长时间在河塘工作，季节变凉时亦如此，数年后出现慢性咳嗽发作至今。咽痒而咳，咳后咽痒减轻，旋复咽痒而咳，昼夜皆咳、四季皆咳，天热时咳嗽发作频率及程度稍缓解，一旦气候转凉时即咳嗽加重，平素着凉受风咳嗽加重。近两年肺部CT示微小毛玻璃结节，喉镜检查未有异常发现。曾多方求治，未果。刻下：昼夜咽痒而咳，昼咳甚于夜咳，痰多色白。舌质偏红，苔薄白腻，脉细弦。
中医诊断：咳嗽
治则：祛风利咽，化痰止咳
处方：防风12克，蝉衣12克，胖大海3克，炙甘草30克，土茯苓30克，乌梅15克，地肤子15克，白鲜皮30克，麦冬15克，玄参15克，五味子12克，板蓝根30克，半夏12克，干姜30克。7剂，水煎服，日1剂。
9月30日二诊：服药1周，咳嗽程度及频次均减轻三成，痰不易咯出。舌色似有变红倾向，苔转薄黄，脉细弦。守上方，去干姜、板蓝根、半夏，加生地30克、水牛角50克（先煎）、丹皮12克、蛇蜕12克、麻黄9克、桂枝12克、艾叶9克、龙葵30克。14剂，水煎服，日1剂。
10月14日三诊：服药3周，咳嗽基本消失。唯药后大便每日3～4次，不成形，伴腹痛，泄后痛减。舌脉同上。上方去生地，加炮姜炭15克。10剂，水煎服，日1剂。
10月28日、11月11日随访，咳嗽均未再作，二便调。
按 案一初诊以犀角地黄汤加丹参清热凉血、活血散瘀；生黄芪、川石斛、红景天、鹿角霜、知母以扶正祛邪抗肿瘤；酸枣仁、合欢皮助眠。二诊为了进一步提高祛风止痒的疗效，加旱莲草以凉血，加地肤子和白鲜皮以祛风止痒。三诊联合祝谌予过敏煎主要药物（防风、乌梅、五味子）和荆芥、防风，及针对过敏性鼻炎的辛夷、苍耳子等药物，加强整方的抗过敏作用。四诊果然瘙痒终止，且两周后随访亦未复发。
案二患者慢性咳嗽长达40年，主要特点是咽痒而咳。蒋健将此类咳嗽称为“痒咳”，其临床特点是咽痒不适导致咳嗽发生，咳后咽痒缓解，咳嗽亦随之缓解。干咳为主，有痰亦不多，难以咯出，常色白，病程短则数日、数月，常则数年甚至几十年。四季均可发病，但以冬春为甚，着凉受风易发，严重者昼夜咳嗽，多数由慢性过敏性咽炎引起。
初诊投以板蓝根、胖大海、土茯苓、玄参、甘草解毒利咽，麦冬、玄参、五味子、乌梅养阴敛肺，半夏化痰，以及祝谌予过敏煎和白鲜皮、地肤子、蝉衣、土茯苓等经现代药理研究证实有良好抗过敏作用的药物；《金匮要略》甘草干姜汤原治“肺痿吐涎沫而不咳者”，但临床多有报道以甘草干姜汤治疗慢性咽炎有效，况患者咳嗽每于气候转凉或着凉受风时加重，所以尽管初诊患者舌质偏红，还是予甘草干姜汤，因方中有多味养阴药，可以牵制其温燥之弊。二诊咳嗽仅缓解三成，舌色似有变红倾向，苔转薄黄。故去干姜、板蓝根、半夏，加大剂量水牛角、生地合丹皮清热凉血，蛇蜕祛风抗过敏，体现治风不忘治血的原则。此外，性温的艾叶、麻黄、桂枝和性凉的龙葵共用，不仅可以增加抗过敏作用，也可维持整方药性平衡。三诊疗效也证实了二诊处方的抗过敏作用更强。两周后随访，已入霜降，但咳嗽未再作。三诊药后出现腹泻，乃大剂量生地所致，故去生地、加炮姜炭即止。
三因制宜 标本兼顾
五苓散为主治疗紫癜顽疾
摘自2024-3-13中国中医药报
茹立良 于福华 吴亚楠 宋翠华 山东省济宁市第二人民医院
齐某，女，39岁，2023年8月10日初诊。患者患原发性血小板减少性紫癜5年，多次住院治疗，病情时轻时重。立秋后2天，患者右侧肘关节面、双侧腕内外侧关节面、背部出现大面积紫青色瘀斑，双小腿出现青紫瘀斑，并伴有肢体皮肤肿胀不适。舌淡胖，苔薄嫩水滑，脉沉细略数。月经8月8日来潮，经期第3天，量多，血常规示：血小板3.00×109/L，检验科与门诊部报危急值，结合患者病史，嘱患者密切关注病情变化，避免活动，随时联系。
诊断：痰饮类病，脾肾阳虚证。
方用五苓散加减：茯苓15g，桂枝9g，白术30g，白芍15g，杜仲炭12g，续断12g，女贞子15g，墨旱莲12g，海螵蛸15g，茜草炭9g，紫苏梗15g，枳壳（麸炒）15g。7剂，水煎服。
8月17日二诊：患者服用药物后无明显不适，局部瘀斑缓解不明显。方用五苓散合当归补血汤加减：茯苓30g，桂枝9g，白术30g，甘草6g，当归6g，黄芪30g，泽兰15g，焦麦芽15g，盐泽泻30g，炒鸡内金15g，首乌藤30g，合欢皮30g，珍珠母30g，锁阳12g，桑葚子12g，生姜3片，大枣6枚。7剂，水煎服。
8月24日三诊：处暑后一天，局部瘀斑大面积消退，血常规示：血小板74.00×109/L。守二诊方加仙鹤草30g。7剂，水煎服。
8月31日四诊：患者时感倦乏，无其他明显不适，舌淡，苔薄，脉沉细。方用平胃五苓散加味：制苍术15g，厚朴12g，陈皮12g，甘草6g，桂枝6g，白术15g，白芍15g，茯苓12g，盐泽泻15g，紫苏梗15g，麸炒枳壳15g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，炒麦芽15g。7剂，水煎服。
9月7日五诊：脘腹胀满时作，月经9月4日来潮，量不多，舌淡，苔薄腻，脉沉细略弦。血常规示：血小板167.00×109/l。方用五苓散合痛泻要方加减以健脾利水、疏肝理气：白术30g，白芍15g，陈皮12g，防风6g，荆芥6g，茯苓15g，桂枝9g，砂仁9g，杜仲炭12g，续断12g，紫苏梗15g，女贞子15g，墨旱莲15g，麸炒枳壳15g。7剂，水煎服。
9月14日、9月25日复诊两次：紫癜未再复发，血小板计数正常，患者已有两子，期望再生一子，予金匮肾气丸原方善后调理，随访患者身体恢复健康。数年顽疾，两周即告痊愈。
按 该患者女性，女子以血为本，以肝为用，病情日久，情志难舒，肝郁肺闭，治节失守，致水液潴留。治疗以现代医学为主，患者服用激素日久，导致脾肾虚阳上越，阴虚阳亢，胃强脾弱，诱发肺脾肾气化功能下降，血水运行受阻，临床以五苓散为主方，以温阳益气健脾为大法，肺脾肾同调，遵循三因制宜治则，故收效。
三因制宜：因人——照顾患者女性生理周期，行血止血不可骤补，因势利导，天人合一；因时——患者本次病情在太阴湿土四气之时加重，火在水下则生气，火在水上则生湿。此时地面上阳热盛满，尚未降入土下，寒热相逼，湿气濡滋，土气在升降之交故称湿土。肾司二便，肺为水之上源，《素问•至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”因地——患者生活环境相对稳定，个人体质变化较小，故因时制宜成为临床诊疗疾病的重要影响因素。
本病病位在肺脾肾三脏，正合五苓散温阳健脾利水之法，结合急则治其标的原则，以温阳健脾利水为主，加用炭类药物收敛止血。患者二诊后病情未见加重，谨守“湿不离脾，脾虚生湿”之理，予以益气健脾之法。患者三诊时临床症状基本消失，患者受久病困扰，肝木乘克脾土，四诊时合用痛泻要方疏肝健脾，后两次复诊患者血小板计数恢复生理状态，予温肾健脾益气之法以求其本，而治疗中取当归补血汤之意，遵“气能生血、行血、摄血”之旨。
五苓散最早记载于《伤寒论》，用以治疗太阳蓄水证、霍乱、心下痞以及水饮内停导致的悸、吐。后世医家多用于多种水湿内停证候，认为其具有利水渗湿、温阳化气之功效。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中通过性味及五色分析五苓散的诸味药物，猪苓色黑、泽泻味咸入肾经，茯苓味甘入脾，桂枝通经发汗。此方以泽泻为君药，其味甘淡，性寒，功能利水渗湿、泄热化浊。《医学入门》谓其“生汝南池泽，性能泻水”；茯苓、猪苓为臣药，其味甘平，水湿内停，应以甘淡渗湿为主，《神农本草经》谓猪苓“主痃疟，利水道”，《本草衍义》言“茯苓……行水之功多，益心脾不可阙也”，故两药常相须为用，可巩固泽泻淡渗之力；白术为佐药，味甘性温，可健脾燥湿、增强君臣之功效，《本草发挥》谓其“去诸经中湿而理脾胃”；桂枝，味辛甘，性温，为使药，借其温辛而推陈致新，水气自除。《本草求真》谓“桂枝专入肌表……故能入肺而利气，入膀胱化气而利水”。从药物功效便可见此方与脾及水湿关系密切。以此五味药物相伍，可健脾运气、温阳利水，还可化浊除湿、祛除病邪。
随着病情的发展，气虚日久则导致心阳不足，继而影响其气化水液的作用，心脉瘀滞，瘀水互结，脾阳受累，脾虚则水湿内停，气血化源不足，血运无力，水湿、痰浊瘀阻血脉，乃成阳虚水泛之证。血气不循经而外溢，离经之血聚而成瘀，水停聚于肌肤则发为肿胀，溢于皮下则为斑。唐容川《血证论》云：“故病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也。”叶天士则有“久病血瘀”之说，不外虚实两端，实者因血水同病，水湿内阻，阻滞气血而致瘀；虚者则因气虚无力推动气血运行，阳虚不能温化水湿，而致水湿内停。
五苓散不仅利尿，还温阳化气、调脾护心。五苓散中桂枝可温通经脉，茯苓、猪苓、泽泻可消肿渗湿、利水，白术可健脾祛湿，故五苓散以利水化气为主。当归补血汤可运化水湿、温肾健脾，使气血生化，方中黄芪可健脾补气，使气血生化，“津血同源”“血结亦病水”“水结亦病血”，水肿和出血可互为因果而并存互结。病程缠绵，难有速效，更难以治愈，故运用五苓散、二陈汤、苓桂术甘汤等方剂辨证加减，在健脾利湿基础上化痰祛瘀。
肺脾肾同治，气血水同调，理法方药完备，治无定法，有是证即用是药，三因制宜，标本兼顾，切中本案病机，使疾病速愈，完美呈现中医思维的灵活性与天人合一的整体理念，其中辨证论治为其第一要义。
五苓散为主治疗紫癜顽疾
摘自2024-3-13中国中医药报
茹立良 于福华 吴亚楠 宋翠华 山东省济宁市第二人民医院
齐某，女，39岁，2023年8月10日初诊。患者患原发性血小板减少性紫癜5年，多次住院治疗，病情时轻时重。立秋后2天，患者右侧肘关节面、双侧腕内外侧关节面、背部出现大面积紫青色瘀斑，双小腿出现青紫瘀斑，并伴有肢体皮肤肿胀不适。舌淡胖，苔薄嫩水滑，脉沉细略数。月经8月8日来潮，经期第3天，量多，血常规示：血小板3.00×109/L，检验科与门诊部报危急值，结合患者病史，嘱患者密切关注病情变化，避免活动，随时联系。
诊断：痰饮类病，脾肾阳虚证。
方用五苓散加减：茯苓15g，桂枝9g，白术30g，白芍15g，杜仲炭12g，续断12g，女贞子15g，墨旱莲12g，海螵蛸15g，茜草炭9g，紫苏梗15g，枳壳（麸炒）15g。7剂，水煎服。
8月17日二诊：患者服用药物后无明显不适，局部瘀斑缓解不明显。方用五苓散合当归补血汤加减：茯苓30g，桂枝9g，白术30g，甘草6g，当归6g，黄芪30g，泽兰15g，焦麦芽15g，盐泽泻30g，炒鸡内金15g，首乌藤30g，合欢皮30g，珍珠母30g，锁阳12g，桑葚子12g，生姜3片，大枣6枚。7剂，水煎服。
8月24日三诊：处暑后一天，局部瘀斑大面积消退，血常规示：血小板74.00×109/L。守二诊方加仙鹤草30g。7剂，水煎服。
8月31日四诊：患者时感倦乏，无其他明显不适，舌淡，苔薄，脉沉细。方用平胃五苓散加味：制苍术15g，厚朴12g，陈皮12g，甘草6g，桂枝6g，白术15g，白芍15g，茯苓12g，盐泽泻15g，紫苏梗15g，麸炒枳壳15g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，炒麦芽15g。7剂，水煎服。
9月7日五诊：脘腹胀满时作，月经9月4日来潮，量不多，舌淡，苔薄腻，脉沉细略弦。血常规示：血小板167.00×109/l。方用五苓散合痛泻要方加减以健脾利水、疏肝理气：白术30g，白芍15g，陈皮12g，防风6g，荆芥6g，茯苓15g，桂枝9g，砂仁9g，杜仲炭12g，续断12g，紫苏梗15g，女贞子15g，墨旱莲15g，麸炒枳壳15g。7剂，水煎服。
9月14日、9月25日复诊两次：紫癜未再复发，血小板计数正常，患者已有两子，期望再生一子，予金匮肾气丸原方善后调理，随访患者身体恢复健康。数年顽疾，两周即告痊愈。
按 该患者女性，女子以血为本，以肝为用，病情日久，情志难舒，肝郁肺闭，治节失守，致水液潴留。治疗以现代医学为主，患者服用激素日久，导致脾肾虚阳上越，阴虚阳亢，胃强脾弱，诱发肺脾肾气化功能下降，血水运行受阻，临床以五苓散为主方，以温阳益气健脾为大法，肺脾肾同调，遵循三因制宜治则，故收效。
三因制宜：因人——照顾患者女性生理周期，行血止血不可骤补，因势利导，天人合一；因时——患者本次病情在太阴湿土四气之时加重，火在水下则生气，火在水上则生湿。此时地面上阳热盛满，尚未降入土下，寒热相逼，湿气濡滋，土气在升降之交故称湿土。肾司二便，肺为水之上源，《素问•至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”因地——患者生活环境相对稳定，个人体质变化较小，故因时制宜成为临床诊疗疾病的重要影响因素。
本病病位在肺脾肾三脏，正合五苓散温阳健脾利水之法，结合急则治其标的原则，以温阳健脾利水为主，加用炭类药物收敛止血。患者二诊后病情未见加重，谨守“湿不离脾，脾虚生湿”之理，予以益气健脾之法。患者三诊时临床症状基本消失，患者受久病困扰，肝木乘克脾土，四诊时合用痛泻要方疏肝健脾，后两次复诊患者血小板计数恢复生理状态，予温肾健脾益气之法以求其本，而治疗中取当归补血汤之意，遵“气能生血、行血、摄血”之旨。
五苓散最早记载于《伤寒论》，用以治疗太阳蓄水证、霍乱、心下痞以及水饮内停导致的悸、吐。后世医家多用于多种水湿内停证候，认为其具有利水渗湿、温阳化气之功效。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中通过性味及五色分析五苓散的诸味药物，猪苓色黑、泽泻味咸入肾经，茯苓味甘入脾，桂枝通经发汗。此方以泽泻为君药，其味甘淡，性寒，功能利水渗湿、泄热化浊。《医学入门》谓其“生汝南池泽，性能泻水”；茯苓、猪苓为臣药，其味甘平，水湿内停，应以甘淡渗湿为主，《神农本草经》谓猪苓“主痃疟，利水道”，《本草衍义》言“茯苓……行水之功多，益心脾不可阙也”，故两药常相须为用，可巩固泽泻淡渗之力；白术为佐药，味甘性温，可健脾燥湿、增强君臣之功效，《本草发挥》谓其“去诸经中湿而理脾胃”；桂枝，味辛甘，性温，为使药，借其温辛而推陈致新，水气自除。《本草求真》谓“桂枝专入肌表……故能入肺而利气，入膀胱化气而利水”。从药物功效便可见此方与脾及水湿关系密切。以此五味药物相伍，可健脾运气、温阳利水，还可化浊除湿、祛除病邪。
随着病情的发展，气虚日久则导致心阳不足，继而影响其气化水液的作用，心脉瘀滞，瘀水互结，脾阳受累，脾虚则水湿内停，气血化源不足，血运无力，水湿、痰浊瘀阻血脉，乃成阳虚水泛之证。血气不循经而外溢，离经之血聚而成瘀，水停聚于肌肤则发为肿胀，溢于皮下则为斑。唐容川《血证论》云：“故病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也。”叶天士则有“久病血瘀”之说，不外虚实两端，实者因血水同病，水湿内阻，阻滞气血而致瘀；虚者则因气虚无力推动气血运行，阳虚不能温化水湿，而致水湿内停。
五苓散不仅利尿，还温阳化气、调脾护心。五苓散中桂枝可温通经脉，茯苓、猪苓、泽泻可消肿渗湿、利水，白术可健脾祛湿，故五苓散以利水化气为主。当归补血汤可运化水湿、温肾健脾，使气血生化，方中黄芪可健脾补气，使气血生化，“津血同源”“血结亦病水”“水结亦病血”，水肿和出血可互为因果而并存互结。病程缠绵，难有速效，更难以治愈，故运用五苓散、二陈汤、苓桂术甘汤等方剂辨证加减，在健脾利湿基础上化痰祛瘀。
肺脾肾同治，气血水同调，理法方药完备，治无定法，有是证即用是药，三因制宜，标本兼顾，切中本案病机，使疾病速愈，完美呈现中医思维的灵活性与天人合一的整体理念，其中辨证论治为其第一要义。
紫癜可“从心论治”
摘自2024-3-27中国中医药报
韩俊莉 山西省中医院
原发免疫性血小板减少症（ITP）是血液科最常见的出血性疾病，临床表现轻者出现无症状血小板减少或皮肤黏膜出血，重者出现严重消化道出血甚至致命的颅内出血。ITP属于中医“血证”范畴，又称“紫癜”“肌衄”“血汗”“脉益”等，中医认为该病病机为脏腑功能失调，气血运行紊乱，病机特点是火盛气伤，虚实夹杂，以出血证候和（或）虚损证候为主要临床表现。紫癜临床多“从脾论治”“从肝论治”“从肾论治”“从脾肾论治”“从肝脾论治”“从肝肾论治”，但“从心论治”鲜有报道。笔者从事中医血液病临床多年，认为紫癜的发生与五脏均密切相关，心主血脉，肺朝百脉，脾主生血，肝主藏血，肾主化血，而五脏之中，心又为五脏六腑之大主，故紫癜主要责之于心。临床从心论治紫癜亦有着丰富的理论基础和客观依据。
中医学理论依据
紫癜在古医籍中又被称为“血汗”“汗血”“肌衄”“血箭”。血汗的特征在《素问》中首次被提及，被称为“衊”。清代张志聪《黄帝内经素问集注》载：“迫于络脉则为衄，淡渗皮毛之血，不能化液为汗则为蔑（衊）”。“汗血”病名始见于隋代巢元方《诸病源候论•汗血候》：“言肝心俱伤于邪，故血从肤腠而出也。”“汗血者……随液发为汗而出也。”中医认为，汗为津液所化生，津液是组成血液的重要物质之一，血与汗同源而异流，故有“血汗同源”之说。汗者，阳分之水；血者，阴分之液。阳乘阴而发泄者，发为血汗矣。又因汗为心之液，心主血脉，心火亢盛，心液外泄，迫血外溢，而发为血汗。清代医家何梦瑶《医碥》载有脉益之病变部位及治疗方法：“血自毛孔中出，曰血汗，又名脉益。心主血脉，极虚有火则见。脉益汤：人参、黄芪、当归、伏神、麦冬、石莲、朱砂、姜汁、生地。”而在五行学说当中，五脏之“心”与五行之“火”相对应，清末名医唐容川在《血证论》中提出“治火既是治血”，其认为血的生成与火有关，“火为阳，而生血之阴，即赖阴血以养火”，若血虚，可致木旺动火，可致伤血，故血病可致火病。血虚火旺，治宜一方面大补其血，宜用归、地；一方面清火，其曰“清火即是补血”。药用四物汤中之白芍、补心丹中之二冬、归脾汤中之枣仁、炙甘草汤中之二冬、阿胶。再者由于火生血，而火化不及，则血不能生，故又需补火生血，用炙甘草汤中桂枝，人参养荣汤中远志、肉桂，如此一清火补血，一补火生血。故其认为治火即是治血，血与火为一家。
紫癜临床上多从脾、肝、肾论治，从心论治少之甚少。中医认为人体是以“五脏”为中心的统一体，以阴阳为辨证观，五行为系统论，将人体连接成了一个有机整体，五脏在“相生”“相克”与阴阳的动态平衡中维持着机体的稳态。紫癜是以皮肤非外伤性青紫斑点或斑块为特点，即血液不循常道而溢出肌肤，而在五脏中，与血液运行关系最密切的尤以心、脾、肝为甚，心又为君主之官，统领五脏，心的功能失常，势必会导致其他脏器功能受损，如心的实证（心火偏亢）或心的虚证（心气不足）均能导致心主血脉功能失调，而发为汗血；根据五行传变规律，心火偏亢，子令母实，会导致肝火亢盛，肝失藏血，血溢肌肤，发为肌衄；心气不足，母病及子，母虚子亦虚，导致脾气虚弱，摄血无力，脾失统血，溢出脉外。因此，临床辨证中，紫癜从心论治可以取得良好的疗效。
现代医学理论依据
血小板是血液中血细胞的重要组成物质之一，心对血小板的作用其实是心对血液的作用。藏象学说认为心为阳脏、火脏，主通明，火性光明，烛照万物，因此，《黄帝内经》载有“心生血”“血生脾”，有学者指出，血小板减少症“从心论治”克服了“从脾论治”的不足，尤其对于各种原因引起的造血干细胞定向分化障碍和巨核细胞成熟障碍，从心、从阳论治是治疗的关键。同时认为，来源于卵黄囊壁和间充质内的多能造血干细胞及定向祖细胞在骨髓中依次定向发育成聚合细胞的胚细胞形成单位、巨核细胞的集落形成单位，成熟后的聚合细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，最后血小板通过骨髓的窦状隙释放进入循环，上述过程与“心”的生理功能是分不开的。第一，心为阳脏、火脏，心阳温煦，生化万物，温煦生化骨组织，为转移安置骨髓的多能造血干细胞营造一个良好的、活跃的造血场所，为血小板生成奠定基础。第二，心阳温煦，阳生阴长，激发存在于骨髓中的造血干细胞巨大的增殖潜能，在群体基础上更新自己，并依次定向发育为成熟的巨核细胞，巨核细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，而血小板通过骨髓的窦状隙顺利地进入循环，这种作用也可能表现在对血小板生成素、白介素的促进生成作用，从而有效地恢复减少的血小板。
验案举隅
张某，女，61岁，2023年9月21日初诊。主诉：血小板减少4个月。4个月前患者体检结果显示血小板20×109/L，白细胞与血红蛋白属于正常范围，遂就诊于某院血液科，血常规检查显示血小板17×109/L，凝血时间正常，骨髓象提示增生明显活跃，原始细胞未见，粒系占52%，以中幼粒及以下阶段细胞为主，可见部分细胞胞浆内颗粒粗大，红系占35%，比例增高，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不等。淋巴细胞占9.5%，以成熟淋巴细胞为主，全片共见巨核细胞大于300个，分类25个，颗粒巨核细胞20个，产板巨核细胞1个，裸核巨核细胞2个，诊断为巨核细胞成熟障碍、血小板少见。免疫检查（-），自身免疫检查（-），诊断为原发免疫性血小板减少症。予以强的松口服，每日60mg，血小板最高升至正常，停用激素后血小板进行性下降，1周前患者出现牙龈出血，血小板28×109/L，遂来诊。刻下：精神差，神疲乏力，头晕，心悸，自汗，眠差，纳差，手脚心热，咽干口燥，心烦易怒，牙龈出血，无鼻出血，二便调，舌质红，少苔，脉细数。既往有1年高血压病史。
诊断：紫癜（心气不足，阴虚火旺）。
治则：补气养心，滋阴凉血。
方用脉益汤加减：人参10g，黄芪18g，当归12g，茯神9g，麦冬10g，白术12g，生地黄30g，远志12g，牡丹皮15g，紫草20g，茜草10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
二诊：患者服药后，精神好转，乏力、纳差、头晕、心悸、自汗、眠差、咽干口燥、心烦易怒等症状明显缓解，皮肤出血点变淡，牙龈出血减轻，血小板38×109/L。效不更方，嘱继服14剂。
三诊：药后皮肤出血点消退，无牙龈出血，血小板58×109/L，上述不适症状亦消失。
按 患者神疲乏力、心悸、自汗、眠差为心气虚，咽干口燥、心烦易怒、牙龈出血为心阴虚火旺，迫血妄行。病位在心。中医诊断为紫癜，辨证为心气不足、阴虚火旺证，舌质红、少苔、脉细数为虚实夹杂之象。患者病程较长，久病必虚，气虚鼓动无力，故见心悸、乏力；心气不足，卫外之气不固，则自汗；心阴虚火旺，热迫血行，故见牙龈出血。治以补气养心、滋阴凉血为主，方选脉益汤加减。方中人参、黄芪、白术补心气，黄芪，甘温，用量宜少，补气升阳而不助邪、不助火；茯神、远志、当归养心安神，麦冬养阴清心除烦。《景岳全书•血证》云：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。”生地黄清热凉血，牡丹皮清血中之伏火；紫草、茜草凉血活血消斑，止血不留瘀。
摘自2024-3-27中国中医药报
韩俊莉 山西省中医院
原发免疫性血小板减少症（ITP）是血液科最常见的出血性疾病，临床表现轻者出现无症状血小板减少或皮肤黏膜出血，重者出现严重消化道出血甚至致命的颅内出血。ITP属于中医“血证”范畴，又称“紫癜”“肌衄”“血汗”“脉益”等，中医认为该病病机为脏腑功能失调，气血运行紊乱，病机特点是火盛气伤，虚实夹杂，以出血证候和（或）虚损证候为主要临床表现。紫癜临床多“从脾论治”“从肝论治”“从肾论治”“从脾肾论治”“从肝脾论治”“从肝肾论治”，但“从心论治”鲜有报道。笔者从事中医血液病临床多年，认为紫癜的发生与五脏均密切相关，心主血脉，肺朝百脉，脾主生血，肝主藏血，肾主化血，而五脏之中，心又为五脏六腑之大主，故紫癜主要责之于心。临床从心论治紫癜亦有着丰富的理论基础和客观依据。
中医学理论依据
紫癜在古医籍中又被称为“血汗”“汗血”“肌衄”“血箭”。血汗的特征在《素问》中首次被提及，被称为“衊”。清代张志聪《黄帝内经素问集注》载：“迫于络脉则为衄，淡渗皮毛之血，不能化液为汗则为蔑（衊）”。“汗血”病名始见于隋代巢元方《诸病源候论•汗血候》：“言肝心俱伤于邪，故血从肤腠而出也。”“汗血者……随液发为汗而出也。”中医认为，汗为津液所化生，津液是组成血液的重要物质之一，血与汗同源而异流，故有“血汗同源”之说。汗者，阳分之水；血者，阴分之液。阳乘阴而发泄者，发为血汗矣。又因汗为心之液，心主血脉，心火亢盛，心液外泄，迫血外溢，而发为血汗。清代医家何梦瑶《医碥》载有脉益之病变部位及治疗方法：“血自毛孔中出，曰血汗，又名脉益。心主血脉，极虚有火则见。脉益汤：人参、黄芪、当归、伏神、麦冬、石莲、朱砂、姜汁、生地。”而在五行学说当中，五脏之“心”与五行之“火”相对应，清末名医唐容川在《血证论》中提出“治火既是治血”，其认为血的生成与火有关，“火为阳，而生血之阴，即赖阴血以养火”，若血虚，可致木旺动火，可致伤血，故血病可致火病。血虚火旺，治宜一方面大补其血，宜用归、地；一方面清火，其曰“清火即是补血”。药用四物汤中之白芍、补心丹中之二冬、归脾汤中之枣仁、炙甘草汤中之二冬、阿胶。再者由于火生血，而火化不及，则血不能生，故又需补火生血，用炙甘草汤中桂枝，人参养荣汤中远志、肉桂，如此一清火补血，一补火生血。故其认为治火即是治血，血与火为一家。
紫癜临床上多从脾、肝、肾论治，从心论治少之甚少。中医认为人体是以“五脏”为中心的统一体，以阴阳为辨证观，五行为系统论，将人体连接成了一个有机整体，五脏在“相生”“相克”与阴阳的动态平衡中维持着机体的稳态。紫癜是以皮肤非外伤性青紫斑点或斑块为特点，即血液不循常道而溢出肌肤，而在五脏中，与血液运行关系最密切的尤以心、脾、肝为甚，心又为君主之官，统领五脏，心的功能失常，势必会导致其他脏器功能受损，如心的实证（心火偏亢）或心的虚证（心气不足）均能导致心主血脉功能失调，而发为汗血；根据五行传变规律，心火偏亢，子令母实，会导致肝火亢盛，肝失藏血，血溢肌肤，发为肌衄；心气不足，母病及子，母虚子亦虚，导致脾气虚弱，摄血无力，脾失统血，溢出脉外。因此，临床辨证中，紫癜从心论治可以取得良好的疗效。
现代医学理论依据
血小板是血液中血细胞的重要组成物质之一，心对血小板的作用其实是心对血液的作用。藏象学说认为心为阳脏、火脏，主通明，火性光明，烛照万物，因此，《黄帝内经》载有“心生血”“血生脾”，有学者指出，血小板减少症“从心论治”克服了“从脾论治”的不足，尤其对于各种原因引起的造血干细胞定向分化障碍和巨核细胞成熟障碍，从心、从阳论治是治疗的关键。同时认为，来源于卵黄囊壁和间充质内的多能造血干细胞及定向祖细胞在骨髓中依次定向发育成聚合细胞的胚细胞形成单位、巨核细胞的集落形成单位，成熟后的聚合细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，最后血小板通过骨髓的窦状隙释放进入循环，上述过程与“心”的生理功能是分不开的。第一，心为阳脏、火脏，心阳温煦，生化万物，温煦生化骨组织，为转移安置骨髓的多能造血干细胞营造一个良好的、活跃的造血场所，为血小板生成奠定基础。第二，心阳温煦，阳生阴长，激发存在于骨髓中的造血干细胞巨大的增殖潜能，在群体基础上更新自己，并依次定向发育为成熟的巨核细胞，巨核细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，而血小板通过骨髓的窦状隙顺利地进入循环，这种作用也可能表现在对血小板生成素、白介素的促进生成作用，从而有效地恢复减少的血小板。
验案举隅
张某，女，61岁，2023年9月21日初诊。主诉：血小板减少4个月。4个月前患者体检结果显示血小板20×109/L，白细胞与血红蛋白属于正常范围，遂就诊于某院血液科，血常规检查显示血小板17×109/L，凝血时间正常，骨髓象提示增生明显活跃，原始细胞未见，粒系占52%，以中幼粒及以下阶段细胞为主，可见部分细胞胞浆内颗粒粗大，红系占35%，比例增高，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不等。淋巴细胞占9.5%，以成熟淋巴细胞为主，全片共见巨核细胞大于300个，分类25个，颗粒巨核细胞20个，产板巨核细胞1个，裸核巨核细胞2个，诊断为巨核细胞成熟障碍、血小板少见。免疫检查（-），自身免疫检查（-），诊断为原发免疫性血小板减少症。予以强的松口服，每日60mg，血小板最高升至正常，停用激素后血小板进行性下降，1周前患者出现牙龈出血，血小板28×109/L，遂来诊。刻下：精神差，神疲乏力，头晕，心悸，自汗，眠差，纳差，手脚心热，咽干口燥，心烦易怒，牙龈出血，无鼻出血，二便调，舌质红，少苔，脉细数。既往有1年高血压病史。
诊断：紫癜（心气不足，阴虚火旺）。
治则：补气养心，滋阴凉血。
方用脉益汤加减：人参10g，黄芪18g，当归12g，茯神9g，麦冬10g，白术12g，生地黄30g，远志12g，牡丹皮15g，紫草20g，茜草10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
二诊：患者服药后，精神好转，乏力、纳差、头晕、心悸、自汗、眠差、咽干口燥、心烦易怒等症状明显缓解，皮肤出血点变淡，牙龈出血减轻，血小板38×109/L。效不更方，嘱继服14剂。
三诊：药后皮肤出血点消退，无牙龈出血，血小板58×109/L，上述不适症状亦消失。
按 患者神疲乏力、心悸、自汗、眠差为心气虚，咽干口燥、心烦易怒、牙龈出血为心阴虚火旺，迫血妄行。病位在心。中医诊断为紫癜，辨证为心气不足、阴虚火旺证，舌质红、少苔、脉细数为虚实夹杂之象。患者病程较长，久病必虚，气虚鼓动无力，故见心悸、乏力；心气不足，卫外之气不固，则自汗；心阴虚火旺，热迫血行，故见牙龈出血。治以补气养心、滋阴凉血为主，方选脉益汤加减。方中人参、黄芪、白术补心气，黄芪，甘温，用量宜少，补气升阳而不助邪、不助火；茯神、远志、当归养心安神，麦冬养阴清心除烦。《景岳全书•血证》云：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。”生地黄清热凉血，牡丹皮清血中之伏火；紫草、茜草凉血活血消斑，止血不留瘀。
八正散治腰臀部皮肤发热案
软皮汤配合脐灸治疗硬皮病案
摘自2024-1-25中国中医药报
冀秀珍 山东省德州市临邑县人民医院
硬皮病在古代名为“皮痹”，又叫“肌痹”“血痹”，历代医家对本病均有描述，《素问•痹论》中提出“以秋遇此者为皮痹”，首见皮痹病名，隋代巢元方《诸病源候论》云：“皮痹不已，又遇邪者，则移入于肺。”清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中云：“风寒湿三气，犯其经络之阴而成病也……入于皮，则寒在皮毛为皮痹。”该病病位外在皮肤肌肉，内在肺、脾，久病及肾。目前西医治疗效果不理想，不良反应大，中医辨证论治该病，在予中药口服的同时配合脐灸、针灸、中药泡浴等中医适宜技术，达到内外同治、气血通补的目的，往往可取得良好疗效。现列举运用软皮汤治硬皮病验案一则如下。
李某，女，54岁，2023年11月1日初诊。主诉：双手皮肤变硬、四肢僵硬1年。患者2022年10月因秋收劳累后逐渐出现颜面部浮肿、双手背皮肤变硬、双下肢水肿。在家输液治疗5天后下肢水肿减轻，停药10余天后再次出现面部浮肿、下肢水肿，无法下地干活，双手皮肤逐渐僵硬，于当年12月就诊于当地县医院肾内科。肝肾功能、甲状腺功能检查未见异常，胸腹部CT提示肺气肿、甲状腺密度欠均匀、肝内小囊肿，心脏彩超提示左心室舒张功能受损，诊断为“水肿原因待查，肝囊肿，左心室功能受损”，给予口服螺内酯和氢氯噻秦片治疗1周，症状未见改善，随后就诊于上级医院风湿免疫科，被诊断为硬皮病，随后住院治疗，出院后给予钙尔奇、金水宝、吗替麦考酚酯胶囊长期口服。刻下：双手手背皮肤增厚僵硬，手指弯曲受限，自觉双手手指胀痛，下肢活动无力感明显，伴轻度水肿，四肢末端冰凉，畏寒喜暖，大便溏，纳可，眠差。查体：双手背皮肤角质层增厚，皮肤色泽暗黑、质地僵硬如铁皮，皮温低，双手指弯曲受限，呈半弯曲状态，无法抓握和捏取，患者面部皮肤黧黑，面肌僵硬，表情不自然。舌淡红，苔薄白，脉沉涩，寸口关上脉微，既往无生育史。17岁月经初潮，经量过少，20岁绝经。
诊断：西医诊断为硬皮病，中医诊断为皮痹（气血不足，营卫失养，脾肾气虚）。
治法：健脾和胃，益气养血，温经通络。
方用国医大师邓铁涛经验方软皮汤加减：党参15g，鸡血藤15g，干姜12g，桂枝12g，炒白术12g，首乌藤15g，独活10g，白芍12g，茯苓9g，凤仙透骨草15g，葛根15g，炙甘草6g。10剂，免煎颗粒，水冲服，日1剂，早晚饭后1小时温服。给予脐部艾灸治疗，1周2次。
11月10日二诊：患者服药后手背皮肤较前柔和并出现纹理，下肢水肿减轻，大便开始成形，下肢活动乏力明显改善，面部皮肤较前稍微有光泽，舌淡红，苔薄白脉，弦沉无力，考虑先天肾气不足，后天脾胃气血乏源，久病及肾，肾阳不足，温煦失职，皮肤失养，效不更方，继续增加药物温阳通络，使脾胃运化，气血互生，肌肤方得滋养。守上方加肉桂6g、地龙6g，10剂，水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
11月20日三诊：患者手背皮肤明显松软，皮肤纹理增多，皮温有所改善，双手握拳弯曲度增加，下肢水肿消退，大便成形，面部皮肤自鼻周开始渐渐变白，天气渐冷，畏寒乏力感依旧，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉涩。综合辨证，目前患者脾胃功能改善，应加大补气力量，守上方加黄芪，近代医家张锡纯认为黄芪“为补气之功最优，故推为补药之长”，取其补气生阳、利尿消肿、生津养血之功。同时给予脐部艾灸以增强脾胃气血生成运化之功。
12月7日四诊：患者双手皮肤纹理增多，皮温改善，乏力明显改善，双手握捏较前明显改善，双下肢无水肿，患者面部皮肤自鼻周至颧骨处色泽明亮，颜色接近身体肤色。
2个月后随访，患者症状持续改善中，双手背皮肤松软，双手指肿胀消退，手可以抓握捏取，下肢活动有力，嘱患者定期复诊，根据病情临证辨证，及时调整用药配伍。
按 本案患者初期出现颜面部浮肿，伴下肢皮肤水肿、四肢皮肤冷硬、下肢活动不利等症状，考虑正气不足，外感风寒湿。风为百病之长，寒性收引，风寒入侵肌表，正气奋力抗邪，气血凝聚导致肌肤失养，水湿浸淫下肢则出现水肿，“劳则耗气，过劳伤脾”，脾胃气血不足，运化失司，气血乏源。正气不足，外邪入侵，导致发病。患者月经初潮晚、月经过少，经水早亏，未生育，可知患者先天肾气不足，后天脾胃运化乏力，导致气血俱虚，年少而无子。患者平时大便溏泄，乏力，活动后气短明显，辨证为肺脾肾亏虚，精血乏源。“肺主皮毛，脾主四肢，脾主肌肉”，故出现双手背皮肤质地硬如铁皮，皮温低，双手指弯曲受限，呈半弯曲状态，无法抓握和捏取。头面气血不足，久病及肾，则出现皮肤黧黑色。在首诊时，以“健脾和胃，益气养血，温经通络”为治则，以温经通络软皮汤为主方随证加减。方中以党参、白术为君健脾益气，以茯苓为臣健脾渗湿，鸡血藤养血补血，首乌藤养血安神助眠，佐用桂枝、白芍、炙甘草，取桂枝汤调和营卫之意，干姜、肉桂温暖下焦，使药用温经行血之药物独活、葛根、透骨草舒筋活络、祛风除湿，全方共奏益气养血、温经通络、软皮柔肤之功。
硬皮病虽外部表现为肌肤失养，实则为脏腑亏虚，初从脾胃入手调理，确保脾胃运化吸收功能正常，机体气血生化才可源源不断。二诊患者疗效初显，守原方加肉桂，取其味辛性温，有辛散作用，归肾、脾、心、肝经，《日华子本草》载：“肉桂治一切风气，补五劳七伤，通九窍，利关节，益精明目，暖腰膝……生肌肉。”肉桂功能温肾暖脾、散寒通脉。《本草纲目》载：“（地龙）性寒而下行……下行故能利小便，治足疾而通经络也。”地龙长于通行经络，配伍黄芪、党参、白术、鸡血藤可治气虚血滞。三诊患者疗效颇佳，予黄芪桂枝五物汤加减，《金匮要略》原文提到“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。该患者脉沉涩，寸口关上脉微，属于阴阳气血俱不足，在脾胃功能恢复后可以给予补益药物治疗。
神阙穴位于脐部中央，属于任脉的穴位，系血脉之蒂，为精、气、神、血往来之要，具有健脾和胃、温阳固脱、培元固本的功效，艾灸温热刺激该穴可起到温补阳气的作用。内服中药、外用艾灸可提高临床疗效，加快补益气血的速度，缩短治病疗程，起到事半功倍的效果。
王银晓 山西中医药大学 李淑静 山西博瑞中西医结合医院
山西省中西医结合医院广汗法病房副主任医师张英栋临床擅用经方治银屑病。笔者有幸跟师学习，见其以“阴证转阳”思路治疗银屑病见效迅速，现将其近期临床验案一则整理如下。
陈某，女，15岁，2023年5月24日初诊。主诉：银屑病3年余，未经过系统治疗。刻下：怕热，易出汗，以头部与背部为主，腹部、四肢偏凉，基础体温为35.6，皮损面积占全身总面积约30%，皮损分布局限，集中于小腿后侧及双肘后侧，皮损厚硬、发白干燥、有皮屑，大便1日1次，偏干，小便黄。
诊断：白疕（太阴证）。
治法：温充化排，通阳散郁。
方用桂枝加芍药汤（肉桂15g，赤芍15g，生甘草10g，生姜15g，大枣12g）合白虎汤（生石膏15g，知母6g，甘草6g，山药10g）合升降散（蝉蜕3g，大黄12g，藿香9g，僵蚕6g），15剂，1剂2袋，1日3次，饭后服用，以基础体温升高、身体温热、汗出可控、大便通畅为目标调整剂量和服药次数。另嘱患者日常生活及运动过程中随时关注控汗增温，以达到“无汗而热、热而无汗”的状态。
5月31日二诊：患者怕热逐渐减轻，汗出较前少，四肢热感较前明显，腹部热感不强，基础体温为35.6。小腿部皮损变软、中空，皮损颜色变红。大便1日1次，偏稀，小便可。在原方基础上加生白术、北沙参、干姜、甘草各10g，15剂，1剂2袋，1日3次，其他方药在初诊基础上减量服用，以大便不稀、身体温热感增加为目标。
6月6日三诊：患者怕热及头背汗出减轻，服药后腹内温热，大小便正常，基础体温为36，身体背部及四肢处出现新皮损，形状小，颜色红，痒，消退速度快，能在当天消退，旧皮损整体变薄，有消退趋势，皮损面积较最初消退65%。守二诊方继服，服法同前。
后续治疗中将桂枝加芍药汤变为桂枝汤，又变为桂枝茯苓丸方，整体处方思想一致。
基础体温方面，从2023年5月24日初诊到2023年12月15日6个多月的时间里，患者基础体温保持持续上升的趋势，从35.6升高到36.8，上升1.2。
皮损方面，除2023年6月6日外，患者在7月15日及12月15日反映类似情况：汗出可控，身体燥热，基础体温升高，同时脚踝与大腿处（7月15日）及手部虎口处（12月15日）有新起皮损，形状小，颜色红，痒，消退速度快，能在当天消退（7月15日），后期消退速度继续加快，能在5个小时内变淡并完全消退（12月15日）。与此同时，旧皮损整体明显变薄，边缘厚硬部位变薄、变软、变红，皮损面积较最初大范围消退，截至12月15日，皮损面积较最初消退大于90%，现有皮损低于全身皮肤总面积的3%。
按 《素问•阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪。”阴阳是天地万物的总纲，银屑病诊治也需要“先别阴阳”。阴证难治，阳证易治（参考2012年2月6日《中国中医药报》学术与临床版《三阳易治三阴难》一文），因此“阴证转阳”在银屑病诊治中起到很重要的作用。
如何从皮损的角度“先别阴阳”呢？从皮损发作的急缓来看，急性发作者属阳，慢性发作者属阴；从病程长短来看，阳证病程短，阴证病程长；从皮损颜色来看，阳证皮损偏红，阴证皮损偏于紫暗或苍白；从皮损质地来看，阳证皮损不厚、软硬适度，阴证皮损厚硬；从皮损温度来看，阳证皮损触之有热感，阴证皮损不热甚至凉。本案皮损发作慢，病程长，皮损厚硬、颜色苍白，用手背触之冰凉，属阴证。
皮损颜色变红，瘙痒，出现新皮损，新皮损形状小，分布散，“广汗法”体系将其称为“将汗五佳兆”。从外行的角度来看，一定是治坏了、治重了，但是从阴阳的角度判断，会得到完全不同的结果。“将汗五佳兆”说明患者机体对问题的反应能力在增强，是“阴证转阳”的表现。银屑病变好的最佳状态即“阳”到极致、“动”到极致，旧的皮损在变薄变软的同时，有新起皮损，新起皮损越散越好、越红越好、消退得越快越好。能在当天甚至5小时内消退，旧皮损整体明显变薄、变软、变红、消退，手背触之有热感，说明在皮损方面实现了“阴证转阳”的转变。
基础体温指机体在静息状态下测得的体温，可以反映机体处于基础状态下的能量代谢水平，也可以在一定程度上反映身体“热”的程度。简单来说，基础体温越高，身体越“热”，越偏于阳证。该患者初诊时基础体温偏低，偏于阴证，在6个多月的时间内基础体温保持了持续上升的趋势，即从35.6升高到36.8，上升1.2，在体温方面实现了“阴证转阳”的转变。
《素问•至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”使“阴证转阳”、使“阳证转阴”便是“无问其病，以平为期”。
摘自2024-1-25中国中医药报
冀秀珍 山东省德州市临邑县人民医院
硬皮病在古代名为“皮痹”，又叫“肌痹”“血痹”，历代医家对本病均有描述，《素问•痹论》中提出“以秋遇此者为皮痹”，首见皮痹病名，隋代巢元方《诸病源候论》云：“皮痹不已，又遇邪者，则移入于肺。”清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中云：“风寒湿三气，犯其经络之阴而成病也……入于皮，则寒在皮毛为皮痹。”该病病位外在皮肤肌肉，内在肺、脾，久病及肾。目前西医治疗效果不理想，不良反应大，中医辨证论治该病，在予中药口服的同时配合脐灸、针灸、中药泡浴等中医适宜技术，达到内外同治、气血通补的目的，往往可取得良好疗效。现列举运用软皮汤治硬皮病验案一则如下。
李某，女，54岁，2023年11月1日初诊。主诉：双手皮肤变硬、四肢僵硬1年。患者2022年10月因秋收劳累后逐渐出现颜面部浮肿、双手背皮肤变硬、双下肢水肿。在家输液治疗5天后下肢水肿减轻，停药10余天后再次出现面部浮肿、下肢水肿，无法下地干活，双手皮肤逐渐僵硬，于当年12月就诊于当地县医院肾内科。肝肾功能、甲状腺功能检查未见异常，胸腹部CT提示肺气肿、甲状腺密度欠均匀、肝内小囊肿，心脏彩超提示左心室舒张功能受损，诊断为“水肿原因待查，肝囊肿，左心室功能受损”，给予口服螺内酯和氢氯噻秦片治疗1周，症状未见改善，随后就诊于上级医院风湿免疫科，被诊断为硬皮病，随后住院治疗，出院后给予钙尔奇、金水宝、吗替麦考酚酯胶囊长期口服。刻下：双手手背皮肤增厚僵硬，手指弯曲受限，自觉双手手指胀痛，下肢活动无力感明显，伴轻度水肿，四肢末端冰凉，畏寒喜暖，大便溏，纳可，眠差。查体：双手背皮肤角质层增厚，皮肤色泽暗黑、质地僵硬如铁皮，皮温低，双手指弯曲受限，呈半弯曲状态，无法抓握和捏取，患者面部皮肤黧黑，面肌僵硬，表情不自然。舌淡红，苔薄白，脉沉涩，寸口关上脉微，既往无生育史。17岁月经初潮，经量过少，20岁绝经。
诊断：西医诊断为硬皮病，中医诊断为皮痹（气血不足，营卫失养，脾肾气虚）。
治法：健脾和胃，益气养血，温经通络。
方用国医大师邓铁涛经验方软皮汤加减：党参15g，鸡血藤15g，干姜12g，桂枝12g，炒白术12g，首乌藤15g，独活10g，白芍12g，茯苓9g，凤仙透骨草15g，葛根15g，炙甘草6g。10剂，免煎颗粒，水冲服，日1剂，早晚饭后1小时温服。给予脐部艾灸治疗，1周2次。
11月10日二诊：患者服药后手背皮肤较前柔和并出现纹理，下肢水肿减轻，大便开始成形，下肢活动乏力明显改善，面部皮肤较前稍微有光泽，舌淡红，苔薄白脉，弦沉无力，考虑先天肾气不足，后天脾胃气血乏源，久病及肾，肾阳不足，温煦失职，皮肤失养，效不更方，继续增加药物温阳通络，使脾胃运化，气血互生，肌肤方得滋养。守上方加肉桂6g、地龙6g，10剂，水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
11月20日三诊：患者手背皮肤明显松软，皮肤纹理增多，皮温有所改善，双手握拳弯曲度增加，下肢水肿消退，大便成形，面部皮肤自鼻周开始渐渐变白，天气渐冷，畏寒乏力感依旧，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉涩。综合辨证，目前患者脾胃功能改善，应加大补气力量，守上方加黄芪，近代医家张锡纯认为黄芪“为补气之功最优，故推为补药之长”，取其补气生阳、利尿消肿、生津养血之功。同时给予脐部艾灸以增强脾胃气血生成运化之功。
12月7日四诊：患者双手皮肤纹理增多，皮温改善，乏力明显改善，双手握捏较前明显改善，双下肢无水肿，患者面部皮肤自鼻周至颧骨处色泽明亮，颜色接近身体肤色。
2个月后随访，患者症状持续改善中，双手背皮肤松软，双手指肿胀消退，手可以抓握捏取，下肢活动有力，嘱患者定期复诊，根据病情临证辨证，及时调整用药配伍。
按 本案患者初期出现颜面部浮肿，伴下肢皮肤水肿、四肢皮肤冷硬、下肢活动不利等症状，考虑正气不足，外感风寒湿。风为百病之长，寒性收引，风寒入侵肌表，正气奋力抗邪，气血凝聚导致肌肤失养，水湿浸淫下肢则出现水肿，“劳则耗气，过劳伤脾”，脾胃气血不足，运化失司，气血乏源。正气不足，外邪入侵，导致发病。患者月经初潮晚、月经过少，经水早亏，未生育，可知患者先天肾气不足，后天脾胃运化乏力，导致气血俱虚，年少而无子。患者平时大便溏泄，乏力，活动后气短明显，辨证为肺脾肾亏虚，精血乏源。“肺主皮毛，脾主四肢，脾主肌肉”，故出现双手背皮肤质地硬如铁皮，皮温低，双手指弯曲受限，呈半弯曲状态，无法抓握和捏取。头面气血不足，久病及肾，则出现皮肤黧黑色。在首诊时，以“健脾和胃，益气养血，温经通络”为治则，以温经通络软皮汤为主方随证加减。方中以党参、白术为君健脾益气，以茯苓为臣健脾渗湿，鸡血藤养血补血，首乌藤养血安神助眠，佐用桂枝、白芍、炙甘草，取桂枝汤调和营卫之意，干姜、肉桂温暖下焦，使药用温经行血之药物独活、葛根、透骨草舒筋活络、祛风除湿，全方共奏益气养血、温经通络、软皮柔肤之功。
硬皮病虽外部表现为肌肤失养，实则为脏腑亏虚，初从脾胃入手调理，确保脾胃运化吸收功能正常，机体气血生化才可源源不断。二诊患者疗效初显，守原方加肉桂，取其味辛性温，有辛散作用，归肾、脾、心、肝经，《日华子本草》载：“肉桂治一切风气，补五劳七伤，通九窍，利关节，益精明目，暖腰膝……生肌肉。”肉桂功能温肾暖脾、散寒通脉。《本草纲目》载：“（地龙）性寒而下行……下行故能利小便，治足疾而通经络也。”地龙长于通行经络，配伍黄芪、党参、白术、鸡血藤可治气虚血滞。三诊患者疗效颇佳，予黄芪桂枝五物汤加减，《金匮要略》原文提到“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。该患者脉沉涩，寸口关上脉微，属于阴阳气血俱不足，在脾胃功能恢复后可以给予补益药物治疗。
神阙穴位于脐部中央，属于任脉的穴位，系血脉之蒂，为精、气、神、血往来之要，具有健脾和胃、温阳固脱、培元固本的功效，艾灸温热刺激该穴可起到温补阳气的作用。内服中药、外用艾灸可提高临床疗效，加快补益气血的速度，缩短治病疗程，起到事半功倍的效果。
- 从“阴证转阳”思路治疗银屑病
王银晓 山西中医药大学 李淑静 山西博瑞中西医结合医院
山西省中西医结合医院广汗法病房副主任医师张英栋临床擅用经方治银屑病。笔者有幸跟师学习，见其以“阴证转阳”思路治疗银屑病见效迅速，现将其近期临床验案一则整理如下。
陈某，女，15岁，2023年5月24日初诊。主诉：银屑病3年余，未经过系统治疗。刻下：怕热，易出汗，以头部与背部为主，腹部、四肢偏凉，基础体温为35.6，皮损面积占全身总面积约30%，皮损分布局限，集中于小腿后侧及双肘后侧，皮损厚硬、发白干燥、有皮屑，大便1日1次，偏干，小便黄。
诊断：白疕（太阴证）。
治法：温充化排，通阳散郁。
方用桂枝加芍药汤（肉桂15g，赤芍15g，生甘草10g，生姜15g，大枣12g）合白虎汤（生石膏15g，知母6g，甘草6g，山药10g）合升降散（蝉蜕3g，大黄12g，藿香9g，僵蚕6g），15剂，1剂2袋，1日3次，饭后服用，以基础体温升高、身体温热、汗出可控、大便通畅为目标调整剂量和服药次数。另嘱患者日常生活及运动过程中随时关注控汗增温，以达到“无汗而热、热而无汗”的状态。
5月31日二诊：患者怕热逐渐减轻，汗出较前少，四肢热感较前明显，腹部热感不强，基础体温为35.6。小腿部皮损变软、中空，皮损颜色变红。大便1日1次，偏稀，小便可。在原方基础上加生白术、北沙参、干姜、甘草各10g，15剂，1剂2袋，1日3次，其他方药在初诊基础上减量服用，以大便不稀、身体温热感增加为目标。
6月6日三诊：患者怕热及头背汗出减轻，服药后腹内温热，大小便正常，基础体温为36，身体背部及四肢处出现新皮损，形状小，颜色红，痒，消退速度快，能在当天消退，旧皮损整体变薄，有消退趋势，皮损面积较最初消退65%。守二诊方继服，服法同前。
后续治疗中将桂枝加芍药汤变为桂枝汤，又变为桂枝茯苓丸方，整体处方思想一致。
基础体温方面，从2023年5月24日初诊到2023年12月15日6个多月的时间里，患者基础体温保持持续上升的趋势，从35.6升高到36.8，上升1.2。
皮损方面，除2023年6月6日外，患者在7月15日及12月15日反映类似情况：汗出可控，身体燥热，基础体温升高，同时脚踝与大腿处（7月15日）及手部虎口处（12月15日）有新起皮损，形状小，颜色红，痒，消退速度快，能在当天消退（7月15日），后期消退速度继续加快，能在5个小时内变淡并完全消退（12月15日）。与此同时，旧皮损整体明显变薄，边缘厚硬部位变薄、变软、变红，皮损面积较最初大范围消退，截至12月15日，皮损面积较最初消退大于90%，现有皮损低于全身皮肤总面积的3%。
按 《素问•阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪。”阴阳是天地万物的总纲，银屑病诊治也需要“先别阴阳”。阴证难治，阳证易治（参考2012年2月6日《中国中医药报》学术与临床版《三阳易治三阴难》一文），因此“阴证转阳”在银屑病诊治中起到很重要的作用。
如何从皮损的角度“先别阴阳”呢？从皮损发作的急缓来看，急性发作者属阳，慢性发作者属阴；从病程长短来看，阳证病程短，阴证病程长；从皮损颜色来看，阳证皮损偏红，阴证皮损偏于紫暗或苍白；从皮损质地来看，阳证皮损不厚、软硬适度，阴证皮损厚硬；从皮损温度来看，阳证皮损触之有热感，阴证皮损不热甚至凉。本案皮损发作慢，病程长，皮损厚硬、颜色苍白，用手背触之冰凉，属阴证。
皮损颜色变红，瘙痒，出现新皮损，新皮损形状小，分布散，“广汗法”体系将其称为“将汗五佳兆”。从外行的角度来看，一定是治坏了、治重了，但是从阴阳的角度判断，会得到完全不同的结果。“将汗五佳兆”说明患者机体对问题的反应能力在增强，是“阴证转阳”的表现。银屑病变好的最佳状态即“阳”到极致、“动”到极致，旧的皮损在变薄变软的同时，有新起皮损，新起皮损越散越好、越红越好、消退得越快越好。能在当天甚至5小时内消退，旧皮损整体明显变薄、变软、变红、消退，手背触之有热感，说明在皮损方面实现了“阴证转阳”的转变。
基础体温指机体在静息状态下测得的体温，可以反映机体处于基础状态下的能量代谢水平，也可以在一定程度上反映身体“热”的程度。简单来说，基础体温越高，身体越“热”，越偏于阳证。该患者初诊时基础体温偏低，偏于阴证，在6个多月的时间内基础体温保持了持续上升的趋势，即从35.6升高到36.8，上升1.2，在体温方面实现了“阴证转阳”的转变。
《素问•至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”使“阴证转阳”、使“阳证转阴”便是“无问其病，以平为期”。
冬季皮肤瘙痒 按揉五穴能缓解
摘自2024-2-1中国中医药报
曹方 河南中医药大学第一附属医院
近期几个朋友和患者诉苦：一到冬季，气候干燥，全身就会瘙痒难忍，有的已经反复多年，吃了不少药却没什么效果，便问我有无好办法可缓解。我告知他们按揉曲池、血海、风市、膈俞、神门五个穴位，可以起到疏风清热、润燥止痒的作用。几天后收到反馈，均有明显的效果。
病因病机
皮肤瘙痒属于中医学“风痒”“痒风”“风瘙痒”“血风疮”范畴，是以皮肤瘙痒为主要表现，且皮肤无原发性损害的皮肤疾病。本病病位在皮肤，病机为邪郁肌表，常因肝肾阴虚、血虚风燥、肌肤失养或因风湿蕴于肌肤不得宣发疏泄而致。冬季天气寒冷，导致皮肤干燥，故而多见此病。
本病初发以皮肤无损害，阵发性剧烈瘙痒为主要症状，饮酒、熬夜、情绪变化及某些暗示都可诱发瘙痒及加重。搔抓患处后，会出现抓痕、血痂、色素沉着等继发损害。部分患者入夜后瘙痒加重，影响睡眠，故还会出现头晕、精神忧郁、烦躁等症状。
风热血热引起的皮肤瘙痒可表现为瘙痒剧烈，遇热加剧，搔抓后皮肤弥漫潮红，可见抓痕、血痂，伴有心烦、口渴、小便黄、舌红苔黄等症状；湿热内蕴引起的皮肤瘙痒可表现为持续性瘙痒，抓破后继发感染或湿疹样变，伴有口干、口苦、胸胁胀闷、食欲减退、小便黄赤、便秘、舌红苔黄腻等症状；血虚风燥引起的皮肤瘙痒可表现为瘙痒日久，入夜痒甚，形体消瘦，皮肤干燥多屑，伴有腰膝酸软、夜寐不安、头晕眼花、舌红苔少等症状；脾虚肺弱引起的皮肤瘙痒可表现为阵发性瘙痒，遇风触冷症状加重，伴有食欲不振、气短无力、大便时有溏稀、舌淡苔白等症状。临床治疗当以清热凉血、养血润肤、疏风止痒为主，选取以下五穴按揉调理，可有效缓解皮肤瘙痒。
腧穴调理
曲池 手阳明大肠经腧穴，在肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。曲池为大肠经合穴，肺主皮毛，大肠经与肺经相表里，经脉病候“是主津所生病者”，《难经》又言“合主逆气而泄”“冬刺合”，故按揉曲池穴既能清肌肤之热，又能清胃肠湿热，起到搜风止痒的作用。
血海 足太阴脾经腧穴，屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，股内侧肌隆起处。脾为气血生化之源，血海穴为脾经脉气所发，气血归聚如海之大，是调血的要穴，具有健脾化湿、调经统血的功效。血海别名“百虫窠”，故按揉血海能养血润燥、祛风止痒，对血热、血虚等与血有关引起的皮肤瘙痒皆有很好的效果。
风市 足少阳胆经腧穴，在股外侧，腘横纹上9寸，髂胫束后缘，为祛风之要穴。市，集结、集聚、市集之意。因本穴主治为风之集聚导致的全身瘙痒、半身不遂等，故得此名。《针灸大成》《医宗金鉴》等针灸古籍中便将浑身瘙痒作为该穴的功效。按揉风市可祛风化湿止痒，调和营卫。
膈俞 足太阳膀胱经腧穴，在背部，当第七胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。膈俞为八会穴中的血会，具有宽胸理气、和血止血的功效，与血有关的病症均可选用该穴进行治疗。膈俞与血海相配，可养血润燥、祛风活血，同时寓“治风先治血，血行风自灭”之意。
神门 手少阴心经腧穴，在腕部，腕掌侧远端横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘。心主血脉，主神志，气血不和或血虚均可致肌肤失养而发痒，故《素问》有“诸痛痒疮，皆属于心”之说。《灵枢》云“五脏有疾也，当取之十二原”，神门为心经原穴，具有调整心和心经虚实的功能，故选取神门可养心安神止痒，有助于缓解因全身瘙痒带来的烦躁、焦虑、抑郁等神志症状。
要预防全身瘙痒，日常还应注意多吃新鲜蔬菜水果，戒烟限酒，少食鱼虾等海味发物，保持皮肤清洁。瘙痒发作时要避免过度搔抓，以免抓破皮肤，造成继发感染，同时要避免使用碱性强的肥皂洗浴，且忌热水烫洗。若再积极按揉上述五穴时时调理，便可改善脏腑气血，调和营卫，疏风养血，润燥止痒，有效缓解全身瘙痒。
摘自2024-2-1中国中医药报
曹方 河南中医药大学第一附属医院
近期几个朋友和患者诉苦：一到冬季，气候干燥，全身就会瘙痒难忍，有的已经反复多年，吃了不少药却没什么效果，便问我有无好办法可缓解。我告知他们按揉曲池、血海、风市、膈俞、神门五个穴位，可以起到疏风清热、润燥止痒的作用。几天后收到反馈，均有明显的效果。
病因病机
皮肤瘙痒属于中医学“风痒”“痒风”“风瘙痒”“血风疮”范畴，是以皮肤瘙痒为主要表现，且皮肤无原发性损害的皮肤疾病。本病病位在皮肤，病机为邪郁肌表，常因肝肾阴虚、血虚风燥、肌肤失养或因风湿蕴于肌肤不得宣发疏泄而致。冬季天气寒冷，导致皮肤干燥，故而多见此病。
本病初发以皮肤无损害，阵发性剧烈瘙痒为主要症状，饮酒、熬夜、情绪变化及某些暗示都可诱发瘙痒及加重。搔抓患处后，会出现抓痕、血痂、色素沉着等继发损害。部分患者入夜后瘙痒加重，影响睡眠，故还会出现头晕、精神忧郁、烦躁等症状。
风热血热引起的皮肤瘙痒可表现为瘙痒剧烈，遇热加剧，搔抓后皮肤弥漫潮红，可见抓痕、血痂，伴有心烦、口渴、小便黄、舌红苔黄等症状；湿热内蕴引起的皮肤瘙痒可表现为持续性瘙痒，抓破后继发感染或湿疹样变，伴有口干、口苦、胸胁胀闷、食欲减退、小便黄赤、便秘、舌红苔黄腻等症状；血虚风燥引起的皮肤瘙痒可表现为瘙痒日久，入夜痒甚，形体消瘦，皮肤干燥多屑，伴有腰膝酸软、夜寐不安、头晕眼花、舌红苔少等症状；脾虚肺弱引起的皮肤瘙痒可表现为阵发性瘙痒，遇风触冷症状加重，伴有食欲不振、气短无力、大便时有溏稀、舌淡苔白等症状。临床治疗当以清热凉血、养血润肤、疏风止痒为主，选取以下五穴按揉调理，可有效缓解皮肤瘙痒。
腧穴调理
曲池 手阳明大肠经腧穴，在肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点。曲池为大肠经合穴，肺主皮毛，大肠经与肺经相表里，经脉病候“是主津所生病者”，《难经》又言“合主逆气而泄”“冬刺合”，故按揉曲池穴既能清肌肤之热，又能清胃肠湿热，起到搜风止痒的作用。
血海 足太阴脾经腧穴，屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，股内侧肌隆起处。脾为气血生化之源，血海穴为脾经脉气所发，气血归聚如海之大，是调血的要穴，具有健脾化湿、调经统血的功效。血海别名“百虫窠”，故按揉血海能养血润燥、祛风止痒，对血热、血虚等与血有关引起的皮肤瘙痒皆有很好的效果。
风市 足少阳胆经腧穴，在股外侧，腘横纹上9寸，髂胫束后缘，为祛风之要穴。市，集结、集聚、市集之意。因本穴主治为风之集聚导致的全身瘙痒、半身不遂等，故得此名。《针灸大成》《医宗金鉴》等针灸古籍中便将浑身瘙痒作为该穴的功效。按揉风市可祛风化湿止痒，调和营卫。
膈俞 足太阳膀胱经腧穴，在背部，当第七胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。膈俞为八会穴中的血会，具有宽胸理气、和血止血的功效，与血有关的病症均可选用该穴进行治疗。膈俞与血海相配，可养血润燥、祛风活血，同时寓“治风先治血，血行风自灭”之意。
神门 手少阴心经腧穴，在腕部，腕掌侧远端横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘。心主血脉，主神志，气血不和或血虚均可致肌肤失养而发痒，故《素问》有“诸痛痒疮，皆属于心”之说。《灵枢》云“五脏有疾也，当取之十二原”，神门为心经原穴，具有调整心和心经虚实的功能，故选取神门可养心安神止痒，有助于缓解因全身瘙痒带来的烦躁、焦虑、抑郁等神志症状。
要预防全身瘙痒，日常还应注意多吃新鲜蔬菜水果，戒烟限酒，少食鱼虾等海味发物，保持皮肤清洁。瘙痒发作时要避免过度搔抓，以免抓破皮肤，造成继发感染，同时要避免使用碱性强的肥皂洗浴，且忌热水烫洗。若再积极按揉上述五穴时时调理，便可改善脏腑气血，调和营卫，疏风养血，润燥止痒，有效缓解全身瘙痒。
温散法治疗慢性荨麻疹
摘自2024-2-1中国中医药报
朱付云 山东省临沂市平邑县中医医院
荨麻疹是一种临床常见的皮肤病，病程超过6周即为慢性荨麻疹，其症状多样，病因复杂，多与感染、自身免疫、精神因素等诸多因素有关。常规治疗很难取效，现代医学的一线治疗药物为二代非镇静H1抗组胺药，若效果不佳可加倍或联合其他药物，但仍有部分患者疗效欠佳。慢性荨麻疹治疗比较棘手，取效较慢。用温散法治疗慢性荨麻疹，如辨证准确，疗效十分理想。山东省济宁市兖州中医医院主任中医师邱泗安曾治疗一例十余年难愈的慢性荨麻疹，现将医案整理如下，以飨同道。
患者女，44岁，2023年7月21日初诊。主诉：皮肤瘙痒11年。患者平素易皮肤过敏，多不久即愈或服药即愈。大约自11年前皮肤瘙痒发作后不能自愈，且服药后亦时轻时重，瘙痒，有风疹团，形状不规则，淡红或白，大小不一，泛发，部位不定，以颈面部和被压迫部位明显，瘙痒甚，以致影响工作和睡眠。于多家多地医院就诊，时轻时重，近11年每天服用1片左西替利嗪，颈部时有瘙痒或皮疹，漏服1次后症状即加重。刻下：面色黯淡，左颧部有一约1.5cm×2.0cm颜色深黯的皮肤，数月前有过外伤。纳可，无口干、口苦，大便秘结难解，多食蔬菜则好转，瘙痒时伴烦躁，风疹团色淡红，眠欠佳，舌淡胖，有齿龈，苔白滑，脉沉弱。
诊断：西医诊断为慢性荨麻疹，中医诊断为瘾疹（血虚风恋，寒湿凝结）。
治法：温寒化湿，和血祛风。
处方：麻黄12g，柴胡16g，白芍15g，黑顺片8g，黄连6g，黄芩12g，薏苡仁30g，败酱草30g，白术30g，桃仁10g，当归15g，干姜10g，大黄3g，火麻仁15g，白鲜皮15g，蝉蜕12g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。
7月28日二诊：患者服药后病情平稳，瘙痒减轻，舌脉同前。守上方将黑顺片改为12g，加地肤子30g、全蝎10g、蛇蜕10g。7剂，煎服法同前。
8月6日三诊：患者发作次数减少，瘙痒明显减轻，嘱患者暂停服左西替利嗪。守上方将黑顺片改为15g。7剂，煎服法同前。
8月16日四诊：近10天内，服大量桂圆后复发，症状轻，未服左西替利嗪，服汤剂后缓解。脉较有力，舌明显趋于正常，面色较润泽，大便好转。经过适症加减治疗后已痊愈，2个月内未再发作。
按 中医学认为慢性荨麻疹属于“瘾疹”范畴，也属于“风证”。“治风先治血，血行风自灭”，故驱风、养血、活血乃治风的基本大法。患者久病多虚，久病入络，集风、寒、湿、虚、瘀于一体，病位主要在体表，因而治疗的关键切入点就是温经散寒。辨证时不能被大便秘结所迷惑，此乃因寒而秘结，寒又易生湿，湿性缠绵难解，故病程较长。附子等温阳散寒剂使寒祛则湿断其源，且温散之剂更促进血行，帮助血生，恢复各项机能的正常发挥，故十余年的慢性荨麻疹豁然而愈。
摘自2024-2-1中国中医药报
朱付云 山东省临沂市平邑县中医医院
荨麻疹是一种临床常见的皮肤病，病程超过6周即为慢性荨麻疹，其症状多样，病因复杂，多与感染、自身免疫、精神因素等诸多因素有关。常规治疗很难取效，现代医学的一线治疗药物为二代非镇静H1抗组胺药，若效果不佳可加倍或联合其他药物，但仍有部分患者疗效欠佳。慢性荨麻疹治疗比较棘手，取效较慢。用温散法治疗慢性荨麻疹，如辨证准确，疗效十分理想。山东省济宁市兖州中医医院主任中医师邱泗安曾治疗一例十余年难愈的慢性荨麻疹，现将医案整理如下，以飨同道。
患者女，44岁，2023年7月21日初诊。主诉：皮肤瘙痒11年。患者平素易皮肤过敏，多不久即愈或服药即愈。大约自11年前皮肤瘙痒发作后不能自愈，且服药后亦时轻时重，瘙痒，有风疹团，形状不规则，淡红或白，大小不一，泛发，部位不定，以颈面部和被压迫部位明显，瘙痒甚，以致影响工作和睡眠。于多家多地医院就诊，时轻时重，近11年每天服用1片左西替利嗪，颈部时有瘙痒或皮疹，漏服1次后症状即加重。刻下：面色黯淡，左颧部有一约1.5cm×2.0cm颜色深黯的皮肤，数月前有过外伤。纳可，无口干、口苦，大便秘结难解，多食蔬菜则好转，瘙痒时伴烦躁，风疹团色淡红，眠欠佳，舌淡胖，有齿龈，苔白滑，脉沉弱。
诊断：西医诊断为慢性荨麻疹，中医诊断为瘾疹（血虚风恋，寒湿凝结）。
治法：温寒化湿，和血祛风。
处方：麻黄12g，柴胡16g，白芍15g，黑顺片8g，黄连6g，黄芩12g，薏苡仁30g，败酱草30g，白术30g，桃仁10g，当归15g，干姜10g，大黄3g，火麻仁15g，白鲜皮15g，蝉蜕12g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。
7月28日二诊：患者服药后病情平稳，瘙痒减轻，舌脉同前。守上方将黑顺片改为12g，加地肤子30g、全蝎10g、蛇蜕10g。7剂，煎服法同前。
8月6日三诊：患者发作次数减少，瘙痒明显减轻，嘱患者暂停服左西替利嗪。守上方将黑顺片改为15g。7剂，煎服法同前。
8月16日四诊：近10天内，服大量桂圆后复发，症状轻，未服左西替利嗪，服汤剂后缓解。脉较有力，舌明显趋于正常，面色较润泽，大便好转。经过适症加减治疗后已痊愈，2个月内未再发作。
按 中医学认为慢性荨麻疹属于“瘾疹”范畴，也属于“风证”。“治风先治血，血行风自灭”，故驱风、养血、活血乃治风的基本大法。患者久病多虚，久病入络，集风、寒、湿、虚、瘀于一体，病位主要在体表，因而治疗的关键切入点就是温经散寒。辨证时不能被大便秘结所迷惑，此乃因寒而秘结，寒又易生湿，湿性缠绵难解，故病程较长。附子等温阳散寒剂使寒祛则湿断其源，且温散之剂更促进血行，帮助血生，恢复各项机能的正常发挥，故十余年的慢性荨麻疹豁然而愈。
李延芳治皮科常见病验案举隅
摘自2024-8-7中国中医药报
周海平 河北省邯郸市卫生健康委员会 贾小红 河北省邯郸明仁医院 耿惠 河北工程大学
李延芳系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北工程大学附属医院主任医师，其弱冠之年即独立行医于乡里，悉得河北针灸名家刘峙南、王宗禹、孙可兴等诸师真传。如今临床工作已60余载，勤求古训，博采众长，师于古而验于今，积累了丰富的临床经验。现将其治疗皮科常见病经验整理如下，以飨同道。
痤 疮
蒋某，男，18岁，2015年5月19日初诊。主诉：痤疮1年。患者1年前因中考压力过大，前胸及面部出现痤疮，呈绿豆大小，散在不规则分布，间有脓疱，压之疼痛。曾接受西药治疗未见减轻，故来诊。刻下：口干，下颌部有新起绿豆大痤疮，大便干燥，小便色黄，平素喜食辛辣油腻之物。舌边红，舌中部黄腻，脉弦滑。
诊断：痤疮（肝郁脾虚，湿热内蕴）。
治则：疏肝健脾，清利湿热。
取穴：阿是穴、曲池、外关、合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。
操作：痤疮局部距底部外2mm向中心刺，余穴平补平泻，每日1次，每次30分钟。
5月25日二诊：治疗6次后脓疱疼痛减轻，大便仍不爽。考虑其压力过大，情志不畅致肝郁乘脾而发，治疗加中气法（详见《中国中医药报》2022年1月21日《针灸“中气法”运用心得》一文），以调理中焦之气。
6月3日三诊：治疗12次后脓疱消退，留有暗红色结节，大便恢复正常。
6月10日四诊：又继续治疗6次后病痊。嘱忌食辛辣油腻之品，保持心情舒畅。
按 中医称痤疮为“肺风”“粉刺”，病位在肌肤腠理，但与肺、胃、肝、脾关系密切。根据患者舌、脉、证，诊为肝郁脾虚、湿热郁积型痤疮，始以局部治疗加清热利湿解郁之法，脓疱疼痛好转，后又考虑其病因为肝气不舒而致肝气乘脾，脾虚不运，湿热阻于中焦，糟粕不能得以运化而郁于面部发为痤疮。故治疗加调理中焦之气的中气法，效果明显而病告愈。
荨 麻 疹
案一
冯某，男，27岁，2015年4月3日初诊。主诉：周身起红色扁平疹，痒甚，反复发作1年余。患者去年感冒后周身起扁平疹，色鲜红，痒甚，抓之加重，红疹连成片，曾口服抗过敏药物，病情好转。每因进食鱼虾或受凉后病情加重。刻下：患者面色红，痤疮色红，腹、背起鲜红色扁平疹，大如拇指甲，遇凉、遇热均痒，搔抓即连成片，伴胃脘胀满不适，纳少，眠佳，二便调。舌质红，苔白略腻，脉滑。
诊断：荨麻疹（热积胃肠）。
治则：健脾袪风，清热止痒。
取穴：风门、肺俞、脾俞、曲池、外关、合谷、血海、委中。
操作：上穴常规针刺，平补平泻，留针30分钟，每日1次。
治疗3次后皮疹色淡，瘙痒减轻。治疗10次后皮疹消退，诸症皆无。嘱其勿食鱼虾，注意保证睡眠。
案二
赵某，女，45岁，2015年3月1日初诊。主诉：全身风团样皮疹10余年，加重1个月。患者10余年前汗出受风后出现发热、咳嗽等外感症状，经输液痊愈后开始出现全身风团样皮疹，瘙痒明显，夜间及受凉风后加重，经某医院皮肤科诊断为荨麻疹，给予西替利嗪、氯雷他定、钙剂等药物对症治疗，停药即反复，期间多处寻求中药治疗，疗效也不稳定，甚至服用时加重，如此反复10余年，患者失去治疗信心。近月余前食羊肉后症状加重，风团逐渐蔓延，融合成片，夜不能寐，应用抗组胺类药物对症治疗无效，告知需注射地塞米松或口服泼尼松等糖皮质激素暂时控制数小时，患者惧怕激素副作用而来诊。刻下：患者停用所有药物2天，现瘙痒剧烈，不时抓挠，可见面部红肿，全身泛发淡红色风团皮疹融合成片，上有抓痕。舌红瘦，苔薄黄，脉细数。
诊断：荨麻疹（风邪外束，郁热于里）。
治则：疏风解表，清热达郁。
取穴：曲池、合谷、血海、膈俞、大椎、天井、风市。
操作：均用泻法，1日1次，10次为1个疗程，每疗程间隔3日。
3月9日二诊：患者首次治疗针刺大椎、合谷行针调气时出现微微汗出，随即感觉瘙痒减轻，治疗3次后症状开始明显减轻，皮疹面积减少，头面红肿消，现已停用激素10天，夜晚仍有加重趋势，但较前好转，舌红，脉细略数。守初诊方去合谷，加三阴交，余同前。
3月19日三诊：治疗10次后症状基本消失，刺激皮肤时偶有痒感，但无风团出现，夜寐也安。舌淡红，苔薄白，脉和缓。间日治疗1次以巩固。
4月2日四诊：诸症消失，停针观察，嘱少食辛热之品，清淡饮食，避风寒。
随访6个月未复发。
案三
钱某，女，36岁，2007年7月11日初诊。主诉：下肢出现风团样皮疹15天。患者15天前淋雨后出现下肢皮肤瘙痒，搔抓后随即出现风团斑疹，随后几日适逢连续阴雨天气，皮疹、瘙痒呈逐渐加重趋势，自行服抗过敏药息斯敏后略有减轻，数小时后旋即瘙痒更甚，10余日来每遇潮湿即症状加重。刻下：双下肢皮肤可见抓痕结痂，风团高出皮肤，较正常皮肤略白，躯干及上肢无瘙痒及风团皮疹，伴疲倦乏力，便溏畏寒。舌胖有齿痕、质淡，苔白润，脉濡。
诊断：荨麻疹（脾虚湿阻，寒湿外袭）。
治则：健脾利湿，温阳散寒。
取穴：大椎、合谷、三焦俞、脾俞、肾俞、委阳。
操作：均用补法，1日1次，5次为1个疗程。
7月16日二诊：治疗5次后风团偶有发作，发作时痒不甚，疲乏无力感减轻，大便仍溏。守初诊方去大椎，加天枢、足三里。
7月25日三诊：荨麻疹症状完全消失3日，精力倍感充沛，大便成形。舌质淡红，略有齿痕，苔薄白，脉弱。针刺停，嘱服人参健脾丸10天善后。
随访3个月未复发。
按 荨麻疹又称为“风疹块”“瘾疹”。《医宗金鉴•外科心法要诀》云：“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。”本病多由风热、血热、湿热、食积引起，在过去卫生条件较差时期，寄生虫也是常见病因之一。
案一患者自幼生活在北方，因工作原因在成都生活2年余，其体质喜燥恶湿，加之饮食辛辣，外湿久留体内，脾运化不力，聚而发于肌表。治疗应以健脾祛湿、益气疏风清热为法。病在阳之阳（皮肤）者，取阳之合，故取手阳明大肠经之合穴曲池，具有疏风清热、解毒消肿、止痒作用，与合谷同用，善于开泄，既可疏风解表，又能清泻阳明，曲池、合谷二穴属手阳明经，主气，曲池走而不守，合谷升而能散，故凡瘾疹，无论外邪侵袭还是胃肠积热者皆可用之，为清理上焦之妙穴，取风门、肺俞、脾俞健脾祛风化湿，委中、血海理血和营，取“治风先治血，血行风自灭”之意。
案二患者，病发10余年，中西药杂投毫无寸功，而改为针刺后经10数次治疗即愈，究其主要原因在于辨证不清，患者病起于外感，治疗应祛邪于外，然而输液导致外邪入里化热，外邪束表，郁热于里，故治疗当火郁发之。方用手阳明经合谷、曲池和足太阴经的血海，以及足少阳经的风市，以疏通三经之经气而泄风热于外，取血之会穴膈俞，清血分之郁热，取诸阳之会大椎散郁清热，故首次治疗时即汗出症减，取三焦经之合穴天井以通调上、中、下三焦之气机，三焦气畅则一身郁热难存，同时合谷配天井可祛头面之风热，消面部之热肿。二诊去合谷，外邪去而血不足，加三阴交重在养阴补血，合血海也有“治风先治血，血行风自灭”之意。
案三患者素体脾虚，湿气内阻，适逢阴雨连绵，寒湿外袭，内外湿邪合和而病发。湿性趋下，寒湿郁于肌表，故风团皮疹现于下肢，湿邪为病最易缠绵难愈，变生诸证，所幸患者患病时日尚短，故急当健脾利湿，温阳散寒，标本同治，恐生他变。方用大椎穴总督督脉阳气，内合肾俞通肾阳，外应合谷固卫阳，阳气强则阴霾散；取脾俞、肾俞脾肾双补，健脾益气，温阳化湿；三焦俞、委阳疏调三焦，使水液畅运而湿邪自去，正所谓“治湿不利小便，非其治也”，二诊外表湿寒得解，惟内湿便溏未除，加天枢、足三里以加强健运脾胃，症状消失，收效。
湿 疹
案一
郑某，女，1岁半，2018年7月9日初诊。主诉：头面、口周出现丘疹、糜烂6个月。患儿半年前无明显原因于头面、口周等多处皮肤处出现丘疹、糜烂伴渗出黄色液体。经某医院皮肤科诊断为婴儿湿疹。外用药对症治疗后（用药不详），效果不明显。加之患儿伴有纳呆、拒食等症，遂来诊。刻下：患儿消瘦，腹大，头发枯黄、焦稀，面色黄、欠光泽，头面皮肤多处可见丘疹、糜烂，上有黄色结痂，口周甚，皮损发红。患儿时时瘙抓皮损处。腹胀，伴拒食、便秘、哭闹不宁、夜寐不安等症。唇舌色红，苔白厚，指纹色紫。
诊断：湿疹（脾虚食停，积热传肺）。
治则：健脾消积，清热利湿。
取穴：脾俞、胃俞、肝俞、下脘、足三里、阴陵泉、四缝、合谷、神门、曲池。
操作：四缝点刺放血，左右手各1次，共治疗2次。余穴平补平泻，点刺不留针，1日1次，5次为1个疗程。
7月14日二诊：四缝穴点刺2次后，患儿纳食开始好转，余穴治疗5次后皮损红肿开始消退，渗液减少，上有结痂，患儿搔抓得减。舌淡红，苔白略厚，指纹红。守初诊方去神门，余穴不变。
7月19日三诊：继续治疗5次后，患儿面色渐变红润，纳食馨，无腹胀等不适，皮疹渗液、糜烂消失，有鳞屑覆盖，少有搔抓。舌淡红，苔白，指纹淡红。守二诊方去肝俞、下脘、阴陵泉、合谷，隔日治疗1次。
7月29日三诊：共治疗20日，患儿皮疹消退，面色红润，活泼健康，无哭闹不安等症。舌正，苔薄白，指纹淡红。病愈，停针观察。嘱注意合理喂养，避免积食。
半年后见患儿体胖活泼，发泽光亮，湿疹未再复发。
案二
杨某，女，42岁，2017年4月2日初诊。主诉：十指指甲脱落2年。患者2年前不明原因出现指甲凹凸不平，变脆易裂，逐渐出现甲床分离，经某医院皮肤科按甲癣治疗数月无效，且有逐渐加重趋势，后经北京某医院皮肤科病理确诊为指甲湿疹。对症治疗2个月无明显疗效后转诊中医。刻下：体质偏瘦，面黄发枯，十指指甲基本脱落，部分残留指甲干枯、脆裂，伴有眼睛干涩，疲乏，多梦，大便干燥，3日1行，月经量少。舌红瘦，苔薄白，脉细数。
诊断：湿疹（肝血虚）。
治则：补养肝血。
处方：1.针灸。取肝俞、肾俞、脾俞、足三里、血海、三阴交。补法，1日1次，15次为1个疗程。2.中药。黄芪30g，熟地黄15g，生地黄15g，当归15g，川芎12g，白芍12g，鸡血藤18g，木瓜9g，炙甘草9g。16剂，水煎服，1日1剂。
4月18日二诊：经上述针药结合治疗后，患者面色红润，睡眠已安，眼睛干涩及疲乏无力感均有减轻，大便1日1行，略偏干。指甲尚无明显变化，舌淡红，苔薄白，脉虚。守方同前。
5月6日三诊：诸症好转，指甲根部可见长出新甲约有2mm，无脆裂。针灸改为隔日1次，中药处方不变。
7月6日四诊：患者治疗3个月，全身症状消失，新生指甲长势良好，甲面光泽饱满，无凹凸脆裂。嘱停止治疗，注意观察。
6个月后随访，患者指甲恢复正常。
按 湿疹临床多缠绵难愈，中医学记载的“旋耳疮”“奶癣”“肾囊风”“四弯风”等均属本病范畴。临床该病多以湿热辨证论治者多，获效固有，然不效者比比皆是，究其原因多为固守湿热之弊，临证应注重中医之整体观和辨证论治。上述两例湿疹，案一为脾虚食停，中焦积热，循经上传于肺，现于皮毛。故治疗以健脾消积为主，积去热消，有釜底抽薪之意。案二为少见型湿疹，多处治疗无效，非是诊断不清，实由辨病不辨证所致，该患虽经病理诊断为湿疹，但临床表现一派肝血不足症状，肝藏血，其华在甲，肝血不荣，甲失所养，故变脆易折，逐渐脱落。方用肝俞、血海补肝养血，《玉龙歌》曰：“肝家血少目昏花，宜补肝俞力便加。”肝肾同源，精血一家，故补肾俞为虚则补其母；脾俞、足三里健脾补气，脾胃为气血生化之源，血从气生；三阴交一穴调肝、脾、肾三经，补之益精、养血、健脾。结合中药当归补血汤、四物汤合方加味，共奏精血同补、气血同治之功，故疗效满意。
摘自2024-8-7中国中医药报
周海平 河北省邯郸市卫生健康委员会 贾小红 河北省邯郸明仁医院 耿惠 河北工程大学
李延芳系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北工程大学附属医院主任医师，其弱冠之年即独立行医于乡里，悉得河北针灸名家刘峙南、王宗禹、孙可兴等诸师真传。如今临床工作已60余载，勤求古训，博采众长，师于古而验于今，积累了丰富的临床经验。现将其治疗皮科常见病经验整理如下，以飨同道。
痤 疮
蒋某，男，18岁，2015年5月19日初诊。主诉：痤疮1年。患者1年前因中考压力过大，前胸及面部出现痤疮，呈绿豆大小，散在不规则分布，间有脓疱，压之疼痛。曾接受西药治疗未见减轻，故来诊。刻下：口干，下颌部有新起绿豆大痤疮，大便干燥，小便色黄，平素喜食辛辣油腻之物。舌边红，舌中部黄腻，脉弦滑。
诊断：痤疮（肝郁脾虚，湿热内蕴）。
治则：疏肝健脾，清利湿热。
取穴：阿是穴、曲池、外关、合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。
操作：痤疮局部距底部外2mm向中心刺，余穴平补平泻，每日1次，每次30分钟。
5月25日二诊：治疗6次后脓疱疼痛减轻，大便仍不爽。考虑其压力过大，情志不畅致肝郁乘脾而发，治疗加中气法（详见《中国中医药报》2022年1月21日《针灸“中气法”运用心得》一文），以调理中焦之气。
6月3日三诊：治疗12次后脓疱消退，留有暗红色结节，大便恢复正常。
6月10日四诊：又继续治疗6次后病痊。嘱忌食辛辣油腻之品，保持心情舒畅。
按 中医称痤疮为“肺风”“粉刺”，病位在肌肤腠理，但与肺、胃、肝、脾关系密切。根据患者舌、脉、证，诊为肝郁脾虚、湿热郁积型痤疮，始以局部治疗加清热利湿解郁之法，脓疱疼痛好转，后又考虑其病因为肝气不舒而致肝气乘脾，脾虚不运，湿热阻于中焦，糟粕不能得以运化而郁于面部发为痤疮。故治疗加调理中焦之气的中气法，效果明显而病告愈。
荨 麻 疹
案一
冯某，男，27岁，2015年4月3日初诊。主诉：周身起红色扁平疹，痒甚，反复发作1年余。患者去年感冒后周身起扁平疹，色鲜红，痒甚，抓之加重，红疹连成片，曾口服抗过敏药物，病情好转。每因进食鱼虾或受凉后病情加重。刻下：患者面色红，痤疮色红，腹、背起鲜红色扁平疹，大如拇指甲，遇凉、遇热均痒，搔抓即连成片，伴胃脘胀满不适，纳少，眠佳，二便调。舌质红，苔白略腻，脉滑。
诊断：荨麻疹（热积胃肠）。
治则：健脾袪风，清热止痒。
取穴：风门、肺俞、脾俞、曲池、外关、合谷、血海、委中。
操作：上穴常规针刺，平补平泻，留针30分钟，每日1次。
治疗3次后皮疹色淡，瘙痒减轻。治疗10次后皮疹消退，诸症皆无。嘱其勿食鱼虾，注意保证睡眠。
案二
赵某，女，45岁，2015年3月1日初诊。主诉：全身风团样皮疹10余年，加重1个月。患者10余年前汗出受风后出现发热、咳嗽等外感症状，经输液痊愈后开始出现全身风团样皮疹，瘙痒明显，夜间及受凉风后加重，经某医院皮肤科诊断为荨麻疹，给予西替利嗪、氯雷他定、钙剂等药物对症治疗，停药即反复，期间多处寻求中药治疗，疗效也不稳定，甚至服用时加重，如此反复10余年，患者失去治疗信心。近月余前食羊肉后症状加重，风团逐渐蔓延，融合成片，夜不能寐，应用抗组胺类药物对症治疗无效，告知需注射地塞米松或口服泼尼松等糖皮质激素暂时控制数小时，患者惧怕激素副作用而来诊。刻下：患者停用所有药物2天，现瘙痒剧烈，不时抓挠，可见面部红肿，全身泛发淡红色风团皮疹融合成片，上有抓痕。舌红瘦，苔薄黄，脉细数。
诊断：荨麻疹（风邪外束，郁热于里）。
治则：疏风解表，清热达郁。
取穴：曲池、合谷、血海、膈俞、大椎、天井、风市。
操作：均用泻法，1日1次，10次为1个疗程，每疗程间隔3日。
3月9日二诊：患者首次治疗针刺大椎、合谷行针调气时出现微微汗出，随即感觉瘙痒减轻，治疗3次后症状开始明显减轻，皮疹面积减少，头面红肿消，现已停用激素10天，夜晚仍有加重趋势，但较前好转，舌红，脉细略数。守初诊方去合谷，加三阴交，余同前。
3月19日三诊：治疗10次后症状基本消失，刺激皮肤时偶有痒感，但无风团出现，夜寐也安。舌淡红，苔薄白，脉和缓。间日治疗1次以巩固。
4月2日四诊：诸症消失，停针观察，嘱少食辛热之品，清淡饮食，避风寒。
随访6个月未复发。
案三
钱某，女，36岁，2007年7月11日初诊。主诉：下肢出现风团样皮疹15天。患者15天前淋雨后出现下肢皮肤瘙痒，搔抓后随即出现风团斑疹，随后几日适逢连续阴雨天气，皮疹、瘙痒呈逐渐加重趋势，自行服抗过敏药息斯敏后略有减轻，数小时后旋即瘙痒更甚，10余日来每遇潮湿即症状加重。刻下：双下肢皮肤可见抓痕结痂，风团高出皮肤，较正常皮肤略白，躯干及上肢无瘙痒及风团皮疹，伴疲倦乏力，便溏畏寒。舌胖有齿痕、质淡，苔白润，脉濡。
诊断：荨麻疹（脾虚湿阻，寒湿外袭）。
治则：健脾利湿，温阳散寒。
取穴：大椎、合谷、三焦俞、脾俞、肾俞、委阳。
操作：均用补法，1日1次，5次为1个疗程。
7月16日二诊：治疗5次后风团偶有发作，发作时痒不甚，疲乏无力感减轻，大便仍溏。守初诊方去大椎，加天枢、足三里。
7月25日三诊：荨麻疹症状完全消失3日，精力倍感充沛，大便成形。舌质淡红，略有齿痕，苔薄白，脉弱。针刺停，嘱服人参健脾丸10天善后。
随访3个月未复发。
按 荨麻疹又称为“风疹块”“瘾疹”。《医宗金鉴•外科心法要诀》云：“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。”本病多由风热、血热、湿热、食积引起，在过去卫生条件较差时期，寄生虫也是常见病因之一。
案一患者自幼生活在北方，因工作原因在成都生活2年余，其体质喜燥恶湿，加之饮食辛辣，外湿久留体内，脾运化不力，聚而发于肌表。治疗应以健脾祛湿、益气疏风清热为法。病在阳之阳（皮肤）者，取阳之合，故取手阳明大肠经之合穴曲池，具有疏风清热、解毒消肿、止痒作用，与合谷同用，善于开泄，既可疏风解表，又能清泻阳明，曲池、合谷二穴属手阳明经，主气，曲池走而不守，合谷升而能散，故凡瘾疹，无论外邪侵袭还是胃肠积热者皆可用之，为清理上焦之妙穴，取风门、肺俞、脾俞健脾祛风化湿，委中、血海理血和营，取“治风先治血，血行风自灭”之意。
案二患者，病发10余年，中西药杂投毫无寸功，而改为针刺后经10数次治疗即愈，究其主要原因在于辨证不清，患者病起于外感，治疗应祛邪于外，然而输液导致外邪入里化热，外邪束表，郁热于里，故治疗当火郁发之。方用手阳明经合谷、曲池和足太阴经的血海，以及足少阳经的风市，以疏通三经之经气而泄风热于外，取血之会穴膈俞，清血分之郁热，取诸阳之会大椎散郁清热，故首次治疗时即汗出症减，取三焦经之合穴天井以通调上、中、下三焦之气机，三焦气畅则一身郁热难存，同时合谷配天井可祛头面之风热，消面部之热肿。二诊去合谷，外邪去而血不足，加三阴交重在养阴补血，合血海也有“治风先治血，血行风自灭”之意。
案三患者素体脾虚，湿气内阻，适逢阴雨连绵，寒湿外袭，内外湿邪合和而病发。湿性趋下，寒湿郁于肌表，故风团皮疹现于下肢，湿邪为病最易缠绵难愈，变生诸证，所幸患者患病时日尚短，故急当健脾利湿，温阳散寒，标本同治，恐生他变。方用大椎穴总督督脉阳气，内合肾俞通肾阳，外应合谷固卫阳，阳气强则阴霾散；取脾俞、肾俞脾肾双补，健脾益气，温阳化湿；三焦俞、委阳疏调三焦，使水液畅运而湿邪自去，正所谓“治湿不利小便，非其治也”，二诊外表湿寒得解，惟内湿便溏未除，加天枢、足三里以加强健运脾胃，症状消失，收效。
湿 疹
案一
郑某，女，1岁半，2018年7月9日初诊。主诉：头面、口周出现丘疹、糜烂6个月。患儿半年前无明显原因于头面、口周等多处皮肤处出现丘疹、糜烂伴渗出黄色液体。经某医院皮肤科诊断为婴儿湿疹。外用药对症治疗后（用药不详），效果不明显。加之患儿伴有纳呆、拒食等症，遂来诊。刻下：患儿消瘦，腹大，头发枯黄、焦稀，面色黄、欠光泽，头面皮肤多处可见丘疹、糜烂，上有黄色结痂，口周甚，皮损发红。患儿时时瘙抓皮损处。腹胀，伴拒食、便秘、哭闹不宁、夜寐不安等症。唇舌色红，苔白厚，指纹色紫。
诊断：湿疹（脾虚食停，积热传肺）。
治则：健脾消积，清热利湿。
取穴：脾俞、胃俞、肝俞、下脘、足三里、阴陵泉、四缝、合谷、神门、曲池。
操作：四缝点刺放血，左右手各1次，共治疗2次。余穴平补平泻，点刺不留针，1日1次，5次为1个疗程。
7月14日二诊：四缝穴点刺2次后，患儿纳食开始好转，余穴治疗5次后皮损红肿开始消退，渗液减少，上有结痂，患儿搔抓得减。舌淡红，苔白略厚，指纹红。守初诊方去神门，余穴不变。
7月19日三诊：继续治疗5次后，患儿面色渐变红润，纳食馨，无腹胀等不适，皮疹渗液、糜烂消失，有鳞屑覆盖，少有搔抓。舌淡红，苔白，指纹淡红。守二诊方去肝俞、下脘、阴陵泉、合谷，隔日治疗1次。
7月29日三诊：共治疗20日，患儿皮疹消退，面色红润，活泼健康，无哭闹不安等症。舌正，苔薄白，指纹淡红。病愈，停针观察。嘱注意合理喂养，避免积食。
半年后见患儿体胖活泼，发泽光亮，湿疹未再复发。
案二
杨某，女，42岁，2017年4月2日初诊。主诉：十指指甲脱落2年。患者2年前不明原因出现指甲凹凸不平，变脆易裂，逐渐出现甲床分离，经某医院皮肤科按甲癣治疗数月无效，且有逐渐加重趋势，后经北京某医院皮肤科病理确诊为指甲湿疹。对症治疗2个月无明显疗效后转诊中医。刻下：体质偏瘦，面黄发枯，十指指甲基本脱落，部分残留指甲干枯、脆裂，伴有眼睛干涩，疲乏，多梦，大便干燥，3日1行，月经量少。舌红瘦，苔薄白，脉细数。
诊断：湿疹（肝血虚）。
治则：补养肝血。
处方：1.针灸。取肝俞、肾俞、脾俞、足三里、血海、三阴交。补法，1日1次，15次为1个疗程。2.中药。黄芪30g，熟地黄15g，生地黄15g，当归15g，川芎12g，白芍12g，鸡血藤18g，木瓜9g，炙甘草9g。16剂，水煎服，1日1剂。
4月18日二诊：经上述针药结合治疗后，患者面色红润，睡眠已安，眼睛干涩及疲乏无力感均有减轻，大便1日1行，略偏干。指甲尚无明显变化，舌淡红，苔薄白，脉虚。守方同前。
5月6日三诊：诸症好转，指甲根部可见长出新甲约有2mm，无脆裂。针灸改为隔日1次，中药处方不变。
7月6日四诊：患者治疗3个月，全身症状消失，新生指甲长势良好，甲面光泽饱满，无凹凸脆裂。嘱停止治疗，注意观察。
6个月后随访，患者指甲恢复正常。
按 湿疹临床多缠绵难愈，中医学记载的“旋耳疮”“奶癣”“肾囊风”“四弯风”等均属本病范畴。临床该病多以湿热辨证论治者多，获效固有，然不效者比比皆是，究其原因多为固守湿热之弊，临证应注重中医之整体观和辨证论治。上述两例湿疹，案一为脾虚食停，中焦积热，循经上传于肺，现于皮毛。故治疗以健脾消积为主，积去热消，有釜底抽薪之意。案二为少见型湿疹，多处治疗无效，非是诊断不清，实由辨病不辨证所致，该患虽经病理诊断为湿疹，但临床表现一派肝血不足症状，肝藏血，其华在甲，肝血不荣，甲失所养，故变脆易折，逐渐脱落。方用肝俞、血海补肝养血，《玉龙歌》曰：“肝家血少目昏花，宜补肝俞力便加。”肝肾同源，精血一家，故补肾俞为虚则补其母；脾俞、足三里健脾补气，脾胃为气血生化之源，血从气生；三阴交一穴调肝、脾、肾三经，补之益精、养血、健脾。结合中药当归补血汤、四物汤合方加味，共奏精血同补、气血同治之功，故疗效满意。
前期清热解毒，中期养阴活血，后期滋阴补肾，并以凉血祛风贯穿始终，切合病机，顽症消而得效——
王庆其治疗毛发红糠疹案解析
摘自2024-8-5中国中医药报
陆宇衡 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
毛发红糠疹是一种少见的慢性鳞屑性角化性炎症性皮肤病，以黄红色鳞屑性斑片和角化性毛囊性丘疹为特征，病情严重时，皮疹可在数周内波及全身，发展为干燥鳞屑性红皮病，伴有程度不等的瘙痒、干燥、灼热和绷紧感。老年人长期不愈可出现外周性水肿，甚至引发心力衰竭。本病的病因尚不明确，可能与维生素缺乏、角化障碍、内分泌功能障碍、肿瘤、感染等因素相关。西医治疗此病的方法主要包括维生素A、维A酸类药物，对于病情严重、出现红皮病的患者采用糖皮质激素、免疫抑制剂进行治疗。近年来有使用生物制剂治疗本病的报道。西医治疗存在副作用明显、停药后易复发等不足。
本病与《千金翼方》中记载的“狐尿刺”类似，症见患处皮肤干燥，起红紫斑片，肿胀焮痛，《外科大成》中形容其发病时“由手指揩着庭木。痛不可忍”。上海中医药大学教授王庆其系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医，笔者有幸跟师学医，现总结整理其治疗毛发红糠疹验案一则整理如下。
徐某某，女，74岁。2023年9月7日初诊。现病史：患者自2023年4月感染新型冠状病毒后，出现全身皮肤发红，密布小丘疹，伴瘙痒脱皮、发烫，日光照射后加重，于上海某三甲医院行皮肤活检：表皮角化过度伴层状角化不全。诊断为毛发红糠疹。曾服用丹参酮胶囊、白芍总苷胶囊、阿维A胶囊、依巴斯汀片，以及外用尿素乳膏，效果不佳。近1月来自觉皮疹增多，伴上眼睑水肿、下肢红肿。遂寻求中医药治疗。刻下：头面部、颈部、躯干、四肢皮肤黄红色鳞屑性斑块、红色毛囊性丘疹，可见正常皮岛，伴皮肤瘙痒、发烫明显，上眼睑水肿、下肢红肿，日光照射后红肿瘙痒加重，口干、眠差，大便次数增多，喝牛奶后明显。舌质红，苔薄腻，脉细数。既往史：高血压病史，长期服药控制，目前血压稳定。
中医诊断：狐尿刺（阴虚风燥，血热壅盛）。
治法：清热解毒，凉血祛风。
处方：水牛角30g，升麻30g，赤芍30g，生地黄12g，丹皮21g，白蒺藜30g，防风15g，连翘18g，生甘草6g，蝉蜕9g，乌梢蛇9g，地骨皮21g，炙龟板27g，黄柏12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
9月26日二诊：证无进退，潮热口干，大便偏稀，日行2~3次，胃纳可，眠欠安。舌苔薄腻，脉细数。处方：丹皮20g，赤芍15g，水牛角30g，知母15g，黄柏15g，地骨皮20g，山药30g，远志9g，天麻12g，银柴胡12g，青蒿15g，白菊花12g，升麻30g，白蒺藜20g，紫草15g，炙地龙15g，连翘15g，防风12克，炙鳖甲20克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
10月10日三诊：全身皮肤红色渐褪，瘙痒减轻，大便日行1次，稍汗出，口干好转，眠差，舌质红苔白腻。处方：丹皮20g，赤芍30g，地骨皮30g，青蒿12g，炙鳖甲30g，水牛角30g，蝉蜕9g，升麻30g，生石膏30g，连翘15g，知母15g，黄柏15g，山药30g，紫草15g，炙地龙20g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
10月24日四诊：药后诸症进一步减轻，皮肤红斑及瘙痒明显缓解，面部不浮肿，皮肤滋润，口不干，寐好转。舌苔薄腻，脉濡细。上方加防风12g、酸枣仁15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
11月7日五诊：症状进一步好转，面红改善，无出汗，手足皮肤蜕皮，下肢皮肤稍浮肿，局部微红，瘙痒改善，微热。面部干涩，口唇稍干，大便好，纳佳，眠欠安。舌质薄腻，脉微弦滑。处方：知母12g，黄柏12g，丹皮12g，赤芍15g，生地黄15g，炙龟甲15g，炙鳖甲15g，地骨皮15g，泽泻15g，车前子15g，天麻12g，柏子仁12g，酸枣仁15g，珍珠母30g，黄菊花12g，麦冬12g，郁金12g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
11月21日六诊：面部稍红，蜕皮多，皮肤干燥，口干少饮，大便正常，眠欠安，早醒，有潮热、汗不出，纳好。舌苔白腻，脉细数。处方：丹皮20g，生地黄20g，紫草20g，炙龟板20g，炙鳖甲20g，地骨皮30g，麦冬12g，北沙参15g，黄柏15g，知母15g，蝉蜕6g，远志9g，天麻15g，珍珠母30g，柏子仁15g，酸枣仁20g，莲子心6g，灯芯草6g，水牛角30g，黄菊花12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。另嘱避免晒太阳。
12月5日七诊：近日脱皮较多，潮热不见，大便正常，纳佳，夜寐改善，口不干，面部皮肤仍发红，无新发红疹，不痒。自觉诸症均明显好转。舌边尖微红苔薄腻，脉微滑。目前西药逐渐减量，服用丹参酮胶囊0.5g/次，3次/天，复合维生素B片2片/次，3次/天，依巴斯汀片20mg/次，1次/天，白芍总苷胶囊0.6g/次，1次/天，外用尿素乳膏。处方：知母12g，黄柏12g，紫草15g，丹皮12g，生地黄15g，地骨皮20g，蝉蜕6g，白蒺藜20g，生地榆15g，连翘12g，甘草6g，防风12g，黄菊花12g，炙全蝎2g，升麻20g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
2024年1月23日八诊：头晕，脱皮，眠差，乏力，面部红改善，无潮热盗汗。舌苔腻，脉细。处方：丹皮12g，生地黄15g，柏子仁30g，麦冬12g，紫草12g，赤芍12g，炙全蝎3g，升麻20g，蝉蜕6g，连翘12g，生甘草6g，酸枣仁15g，天麻12g，珍珠母30g，防风12g，远志9g，黄菊花12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
2月20日九诊：近日潮热汗出消失，面红赤改善，食欲增加，下肢皮肤有色素沉着，皮肤浮肿改善，自我感觉明显好转，西药内服药剂量同前，已停外用尿素乳膏。舌苔薄腻，质微红，脉细。上方加枸杞12g、知母12g、扦扦活12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
3月19日十诊：近日胃肠不适，胀气肠鸣，大便溏薄，口干舌燥，身热无汗，眠差，肤脱皮微痒。舌苔薄腻，脉细。处方：炒白术12g，山药15g，枳壳12g，枸橘李12g，青皮6g，陈皮6g，山楂炭12g，神曲炭12g，葛根30g，马齿苋30g，黄连6g，芦根15g，地骨皮15g，茯神20g，炒薏苡仁30g，木香6g，远志9g，酸枣仁15g，制香附12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
4月2日十一诊：毛发红糠疹进一步好转，稍痒，面微红、手足脱皮改善，潮热好转，口干唇干燥有脱皮，膝关节轻痛，眠欠安，大便正常，西药继续减少服用。舌质淡红，苔薄白，脉细。处方：知母10g，黄柏10g，地骨皮12g，丹皮12g，赤芍12g，生地黄9g，山药20g，蝉蜕9g，连翘12g，生甘草6g，紫草12g，防风12g，野菊花12g，酸枣仁20g，远志9g，乌梢蛇10g，山药20g，珍珠母30g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
5月14日十二诊：面部皮肤不红，接近正常，脱皮明显改善，食欲好转，寐欠安，稍出汗，舌苔薄不红，脉细。上方去知母、黄柏，加蛇蜕6g、茯神15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱西药减少口服量。
7月16日十三诊：面部及全身皮肤滋润、恢复正常，自我感觉良好。睡眠欠佳，睡觉时口中流涎，口稍干，大便正常，纳好，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：生地黄12g，熟地黄12g，当归12g，赤芍12g，丹皮9g，女贞子15g，酸枣仁12g，远志6g，合欢皮30g，山茱萸12g，茯神15g，珍珠母30g，北秫米30g，制半夏12g，蝉蜕6g，白菊花12g，生甘草6g，防风10g，麦冬12g。14剂，水煎服。嘱1剂药吃3天，逐步停药。
按 此案患者以皮肤红斑、肿胀发烫、干燥脱屑伴发瘙痒为主要症状。王庆其分析其主要病机如下。
一是正气不足，卫外不固。患者老年女性，肝肾阴血不足，肌肤失于濡养，卫外不固。《灵枢•百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入。”腠理不密、则邪气乘虚而入，患者外感疫疠之邪。
二是邪热入血，血热壅盛。《证治汇补•斑疹》记载：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑也。”正虚无力驱邪，邪气入里化热灼伤营血，血热熏蒸肌肤，发为红斑红疹。热胜则肿，血热灼伤玄府，玄府郁闭则气机不畅，水道失调，水液妄行泛滥发为肿。热毒耗伤血中津液，肌肤愈加失养，故干燥脱屑。
三是内风外风，交织肌腠。风与皮肤瘙痒密切相关，《备急千金要方》记载：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之，则为痒也。”《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”风性善行，风在皮肤毫毛间往来流动则发为痒。《外科大成》总结前人观点，提出“风盛则痒”。
风有内外之分，内风来于内伤，外风缘自外感。血少津枯，经脉血气失于和调，则血燥生风；余邪未尽、入里化热，内伏于血，则血热化风。此外，叶天士《临证指南医案》言老年有“厥阴内风暗旋不熄”的特点，肾阴亏虚、阴不敛阳则相火妄动，水不涵木则肝风内动。皮肤属表，易外受六淫侵袭，风热之邪伺隙袭表。内风外风与气血搏结于肌表，故瘙痒剧烈难忍。
本案以清热解毒、凉血祛风为主要治法，治疗可分为三个阶段。
第一阶段：初诊以皮肤红斑、肿胀发烫为主要症状，王庆其认为热毒入血为病机重点，偏重于清热解毒。犀角地黄汤首载于《备急千金要方》，是温病中热入营血的代表方。本方中以水牛角替代犀角直入血分、清解热毒。《神农本草经》中记载升麻“主解百毒，辟温疾、障邪”。唐宋及以前医家广泛应用此功效，如《金匮要略》升麻鳖甲汤中以2两升麻为君透邪解毒，宋代名医朱肱《类证活人书》中有“无犀角以升麻代之”的记载。现代研究者对古方中升麻剂量统计发现：升麻小剂量（2克左右）有升举阳气之效，中剂量（5~15克）可发表透疹，大剂量（15~30克）则清热解毒。王庆其以大剂量升麻合连翘、生甘草助水牛角清热凉血解毒，配伍生地黄、赤芍、丹皮凉血活血散血，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意。二诊时患者有潮热出汗，为余邪留伏阴分所致，故在原方基础上加用青蒿鳖甲汤合银柴胡养阴透热。
王庆其提出“顽病不妨治风”，选用植物类祛风药白蒺藜、防风善走表、辛散驱风外出；动物类息风药乌梢蛇、蝉蜕、全蝎善入络，搜剔陷伏之风；地骨皮、龟鳖甲、黄柏、白菊花、珍珠母滋肾阴，泻相火镇肝风。
第二阶段：经中药调治两月后，五诊时患者肢体红斑消退、皮肤瘙痒明显改善，遗留局部皮肤干燥脱皮。《重订广温热论》：“温热愈后，身体枯瘦，皮肤甲错者，乃热伤其阴，阴液不能滋润皮肤也。治法以养阴为主。”此外，《金匮要略》记载有“内有干血，肌肤甲错”，血受热后郁结成块，瘀血不去则新血不生。王庆其认为，此时患者体内热毒渐清，然阴液已伤、瘀血暗结，在原法基础上，加用北沙参、麦冬甘寒养阴，炙龟鳖甲咸寒养阴。鳖甲又擅活血化瘀、软坚散结，配合生地黄、丹皮、紫草活血凉血。
热病用寒药，但老年人体虚不耐攻伐，十诊时患者皮肤症状持续改善，而出现胃脘不适、肠鸣便溏等脾虚表现。处方以参苓白术散加减理气健脾、渗湿止泻，待脾胃功能恢复后再随证治之。同时减少处方中易引起肠胃不适的药物，如生地黄甘寒质润，脾虚者服之易腹泻，故将其减量使用。
第三阶段：十三诊时患者皮肤已完全恢复正常。阴血易耗难成，此时血热将尽、肾阴未充，重滋阴补肾、匡扶正气，以女贞子、山茱萸滋阴填精，当归、熟地黄养血补血，生地黄、赤芍、丹皮活血凉血使补而不滞，佐以少量祛风药、清热解毒药，肃清残邪。
皮肤病虽在体表皮毛之间，但与整体密切相关。纵观全方，前期清热解毒，中期养阴活血，后期滋阴补肾，并以凉血祛风贯穿始终，切合病机，故顽症消而得效。在症状缓解后，嘱患者减量服药、每剂服2~3天，逐步停药，防止复发，以获全功。
王庆其治疗毛发红糠疹案解析
摘自2024-8-5中国中医药报
陆宇衡 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
毛发红糠疹是一种少见的慢性鳞屑性角化性炎症性皮肤病，以黄红色鳞屑性斑片和角化性毛囊性丘疹为特征，病情严重时，皮疹可在数周内波及全身，发展为干燥鳞屑性红皮病，伴有程度不等的瘙痒、干燥、灼热和绷紧感。老年人长期不愈可出现外周性水肿，甚至引发心力衰竭。本病的病因尚不明确，可能与维生素缺乏、角化障碍、内分泌功能障碍、肿瘤、感染等因素相关。西医治疗此病的方法主要包括维生素A、维A酸类药物，对于病情严重、出现红皮病的患者采用糖皮质激素、免疫抑制剂进行治疗。近年来有使用生物制剂治疗本病的报道。西医治疗存在副作用明显、停药后易复发等不足。
本病与《千金翼方》中记载的“狐尿刺”类似，症见患处皮肤干燥，起红紫斑片，肿胀焮痛，《外科大成》中形容其发病时“由手指揩着庭木。痛不可忍”。上海中医药大学教授王庆其系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医，笔者有幸跟师学医，现总结整理其治疗毛发红糠疹验案一则整理如下。
徐某某，女，74岁。2023年9月7日初诊。现病史：患者自2023年4月感染新型冠状病毒后，出现全身皮肤发红，密布小丘疹，伴瘙痒脱皮、发烫，日光照射后加重，于上海某三甲医院行皮肤活检：表皮角化过度伴层状角化不全。诊断为毛发红糠疹。曾服用丹参酮胶囊、白芍总苷胶囊、阿维A胶囊、依巴斯汀片，以及外用尿素乳膏，效果不佳。近1月来自觉皮疹增多，伴上眼睑水肿、下肢红肿。遂寻求中医药治疗。刻下：头面部、颈部、躯干、四肢皮肤黄红色鳞屑性斑块、红色毛囊性丘疹，可见正常皮岛，伴皮肤瘙痒、发烫明显，上眼睑水肿、下肢红肿，日光照射后红肿瘙痒加重，口干、眠差，大便次数增多，喝牛奶后明显。舌质红，苔薄腻，脉细数。既往史：高血压病史，长期服药控制，目前血压稳定。
中医诊断：狐尿刺（阴虚风燥，血热壅盛）。
治法：清热解毒，凉血祛风。
处方：水牛角30g，升麻30g，赤芍30g，生地黄12g，丹皮21g，白蒺藜30g，防风15g，连翘18g，生甘草6g，蝉蜕9g，乌梢蛇9g，地骨皮21g，炙龟板27g，黄柏12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
9月26日二诊：证无进退，潮热口干，大便偏稀，日行2~3次，胃纳可，眠欠安。舌苔薄腻，脉细数。处方：丹皮20g，赤芍15g，水牛角30g，知母15g，黄柏15g，地骨皮20g，山药30g，远志9g，天麻12g，银柴胡12g，青蒿15g，白菊花12g，升麻30g，白蒺藜20g，紫草15g，炙地龙15g，连翘15g，防风12克，炙鳖甲20克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
10月10日三诊：全身皮肤红色渐褪，瘙痒减轻，大便日行1次，稍汗出，口干好转，眠差，舌质红苔白腻。处方：丹皮20g，赤芍30g，地骨皮30g，青蒿12g，炙鳖甲30g，水牛角30g，蝉蜕9g，升麻30g，生石膏30g，连翘15g，知母15g，黄柏15g，山药30g，紫草15g，炙地龙20g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
10月24日四诊：药后诸症进一步减轻，皮肤红斑及瘙痒明显缓解，面部不浮肿，皮肤滋润，口不干，寐好转。舌苔薄腻，脉濡细。上方加防风12g、酸枣仁15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
11月7日五诊：症状进一步好转，面红改善，无出汗，手足皮肤蜕皮，下肢皮肤稍浮肿，局部微红，瘙痒改善，微热。面部干涩，口唇稍干，大便好，纳佳，眠欠安。舌质薄腻，脉微弦滑。处方：知母12g，黄柏12g，丹皮12g，赤芍15g，生地黄15g，炙龟甲15g，炙鳖甲15g，地骨皮15g，泽泻15g，车前子15g，天麻12g，柏子仁12g，酸枣仁15g，珍珠母30g，黄菊花12g，麦冬12g，郁金12g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
11月21日六诊：面部稍红，蜕皮多，皮肤干燥，口干少饮，大便正常，眠欠安，早醒，有潮热、汗不出，纳好。舌苔白腻，脉细数。处方：丹皮20g，生地黄20g，紫草20g，炙龟板20g，炙鳖甲20g，地骨皮30g，麦冬12g，北沙参15g，黄柏15g，知母15g，蝉蜕6g，远志9g，天麻15g，珍珠母30g，柏子仁15g，酸枣仁20g，莲子心6g，灯芯草6g，水牛角30g，黄菊花12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。另嘱避免晒太阳。
12月5日七诊：近日脱皮较多，潮热不见，大便正常，纳佳，夜寐改善，口不干，面部皮肤仍发红，无新发红疹，不痒。自觉诸症均明显好转。舌边尖微红苔薄腻，脉微滑。目前西药逐渐减量，服用丹参酮胶囊0.5g/次，3次/天，复合维生素B片2片/次，3次/天，依巴斯汀片20mg/次，1次/天，白芍总苷胶囊0.6g/次，1次/天，外用尿素乳膏。处方：知母12g，黄柏12g，紫草15g，丹皮12g，生地黄15g，地骨皮20g，蝉蜕6g，白蒺藜20g，生地榆15g，连翘12g，甘草6g，防风12g，黄菊花12g，炙全蝎2g，升麻20g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
2024年1月23日八诊：头晕，脱皮，眠差，乏力，面部红改善，无潮热盗汗。舌苔腻，脉细。处方：丹皮12g，生地黄15g，柏子仁30g，麦冬12g，紫草12g，赤芍12g，炙全蝎3g，升麻20g，蝉蜕6g，连翘12g，生甘草6g，酸枣仁15g，天麻12g，珍珠母30g，防风12g，远志9g，黄菊花12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
2月20日九诊：近日潮热汗出消失，面红赤改善，食欲增加，下肢皮肤有色素沉着，皮肤浮肿改善，自我感觉明显好转，西药内服药剂量同前，已停外用尿素乳膏。舌苔薄腻，质微红，脉细。上方加枸杞12g、知母12g、扦扦活12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
3月19日十诊：近日胃肠不适，胀气肠鸣，大便溏薄，口干舌燥，身热无汗，眠差，肤脱皮微痒。舌苔薄腻，脉细。处方：炒白术12g，山药15g，枳壳12g，枸橘李12g，青皮6g，陈皮6g，山楂炭12g，神曲炭12g，葛根30g，马齿苋30g，黄连6g，芦根15g，地骨皮15g，茯神20g，炒薏苡仁30g，木香6g，远志9g，酸枣仁15g，制香附12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
4月2日十一诊：毛发红糠疹进一步好转，稍痒，面微红、手足脱皮改善，潮热好转，口干唇干燥有脱皮，膝关节轻痛，眠欠安，大便正常，西药继续减少服用。舌质淡红，苔薄白，脉细。处方：知母10g，黄柏10g，地骨皮12g，丹皮12g，赤芍12g，生地黄9g，山药20g，蝉蜕9g，连翘12g，生甘草6g，紫草12g，防风12g，野菊花12g，酸枣仁20g，远志9g，乌梢蛇10g，山药20g，珍珠母30g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
5月14日十二诊：面部皮肤不红，接近正常，脱皮明显改善，食欲好转，寐欠安，稍出汗，舌苔薄不红，脉细。上方去知母、黄柏，加蛇蜕6g、茯神15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱西药减少口服量。
7月16日十三诊：面部及全身皮肤滋润、恢复正常，自我感觉良好。睡眠欠佳，睡觉时口中流涎，口稍干，大便正常，纳好，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：生地黄12g，熟地黄12g，当归12g，赤芍12g，丹皮9g，女贞子15g，酸枣仁12g，远志6g，合欢皮30g，山茱萸12g，茯神15g，珍珠母30g，北秫米30g，制半夏12g，蝉蜕6g，白菊花12g，生甘草6g，防风10g，麦冬12g。14剂，水煎服。嘱1剂药吃3天，逐步停药。
按 此案患者以皮肤红斑、肿胀发烫、干燥脱屑伴发瘙痒为主要症状。王庆其分析其主要病机如下。
一是正气不足，卫外不固。患者老年女性，肝肾阴血不足，肌肤失于濡养，卫外不固。《灵枢•百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入。”腠理不密、则邪气乘虚而入，患者外感疫疠之邪。
二是邪热入血，血热壅盛。《证治汇补•斑疹》记载：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑也。”正虚无力驱邪，邪气入里化热灼伤营血，血热熏蒸肌肤，发为红斑红疹。热胜则肿，血热灼伤玄府，玄府郁闭则气机不畅，水道失调，水液妄行泛滥发为肿。热毒耗伤血中津液，肌肤愈加失养，故干燥脱屑。
三是内风外风，交织肌腠。风与皮肤瘙痒密切相关，《备急千金要方》记载：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之，则为痒也。”《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”风性善行，风在皮肤毫毛间往来流动则发为痒。《外科大成》总结前人观点，提出“风盛则痒”。
风有内外之分，内风来于内伤，外风缘自外感。血少津枯，经脉血气失于和调，则血燥生风；余邪未尽、入里化热，内伏于血，则血热化风。此外，叶天士《临证指南医案》言老年有“厥阴内风暗旋不熄”的特点，肾阴亏虚、阴不敛阳则相火妄动，水不涵木则肝风内动。皮肤属表，易外受六淫侵袭，风热之邪伺隙袭表。内风外风与气血搏结于肌表，故瘙痒剧烈难忍。
本案以清热解毒、凉血祛风为主要治法，治疗可分为三个阶段。
第一阶段：初诊以皮肤红斑、肿胀发烫为主要症状，王庆其认为热毒入血为病机重点，偏重于清热解毒。犀角地黄汤首载于《备急千金要方》，是温病中热入营血的代表方。本方中以水牛角替代犀角直入血分、清解热毒。《神农本草经》中记载升麻“主解百毒，辟温疾、障邪”。唐宋及以前医家广泛应用此功效，如《金匮要略》升麻鳖甲汤中以2两升麻为君透邪解毒，宋代名医朱肱《类证活人书》中有“无犀角以升麻代之”的记载。现代研究者对古方中升麻剂量统计发现：升麻小剂量（2克左右）有升举阳气之效，中剂量（5~15克）可发表透疹，大剂量（15~30克）则清热解毒。王庆其以大剂量升麻合连翘、生甘草助水牛角清热凉血解毒，配伍生地黄、赤芍、丹皮凉血活血散血，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意。二诊时患者有潮热出汗，为余邪留伏阴分所致，故在原方基础上加用青蒿鳖甲汤合银柴胡养阴透热。
王庆其提出“顽病不妨治风”，选用植物类祛风药白蒺藜、防风善走表、辛散驱风外出；动物类息风药乌梢蛇、蝉蜕、全蝎善入络，搜剔陷伏之风；地骨皮、龟鳖甲、黄柏、白菊花、珍珠母滋肾阴，泻相火镇肝风。
第二阶段：经中药调治两月后，五诊时患者肢体红斑消退、皮肤瘙痒明显改善，遗留局部皮肤干燥脱皮。《重订广温热论》：“温热愈后，身体枯瘦，皮肤甲错者，乃热伤其阴，阴液不能滋润皮肤也。治法以养阴为主。”此外，《金匮要略》记载有“内有干血，肌肤甲错”，血受热后郁结成块，瘀血不去则新血不生。王庆其认为，此时患者体内热毒渐清，然阴液已伤、瘀血暗结，在原法基础上，加用北沙参、麦冬甘寒养阴，炙龟鳖甲咸寒养阴。鳖甲又擅活血化瘀、软坚散结，配合生地黄、丹皮、紫草活血凉血。
热病用寒药，但老年人体虚不耐攻伐，十诊时患者皮肤症状持续改善，而出现胃脘不适、肠鸣便溏等脾虚表现。处方以参苓白术散加减理气健脾、渗湿止泻，待脾胃功能恢复后再随证治之。同时减少处方中易引起肠胃不适的药物，如生地黄甘寒质润，脾虚者服之易腹泻，故将其减量使用。
第三阶段：十三诊时患者皮肤已完全恢复正常。阴血易耗难成，此时血热将尽、肾阴未充，重滋阴补肾、匡扶正气，以女贞子、山茱萸滋阴填精，当归、熟地黄养血补血，生地黄、赤芍、丹皮活血凉血使补而不滞，佐以少量祛风药、清热解毒药，肃清残邪。
皮肤病虽在体表皮毛之间，但与整体密切相关。纵观全方，前期清热解毒，中期养阴活血，后期滋阴补肾，并以凉血祛风贯穿始终，切合病机，故顽症消而得效。在症状缓解后，嘱患者减量服药、每剂服2~3天，逐步停药，防止复发，以获全功。
四物汤加减治紫癜
摘自2024-3-4中国中医药报
张方欣 北京中医药大学
四物汤出自唐代《仙授理伤续断秘方》，其组方为《金匮要略》芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成，为补血调经基本方。湖北中医药大学张志峰将其用于治疗血小板减少性紫癜病，在辨别虚实、寒热、痰瘀后，随证加减治之，均取得满意效果。笔者跟师学医，现将张志峰用四物汤加减治血小板减少性紫癜病验案一则整理总结如下。
王某，女，8岁，2023年12月30日初诊。主诉：小腿皮肤紫癜2个月余。患者2个月前突发两侧小腿皮肤紫癜，夜晚或晨起时少许鼻衄，被诊断为血小板减少性紫癜，经激素、艾曲波帕等药物治疗后，血小板计数明显上升，小腿紫癜有所消退，但出院2周后复发，继服艾曲波帕、升血小板胶囊，无效。刻下：两侧小腿散在点样新发紫癜，少许陈旧性暗黄斑点，夜卧偶发鼻衄，色鲜红，量少许，晨起喉咙有黏痰，纳差，精神差，余可。舌红、水滑，苔黄白腻，脉细滑数。12月27日血小板计数为13×109/L。
诊断：紫癜（痰热肌衄）。
治法：补血止血，清热祛痰。
方用四物汤加减：生地黄10g，当归12g，炒白芍10g，牡丹皮10g，侧柏叶10g，炙黄芪20g，新疆紫草6g，地榆炭10g，仙鹤草15g，竹茹10g，枳实10g，陈皮6g，法半夏10g，茯苓15g。7剂，颗粒剂，每日2次。
2024年1月6日二诊：小腿紫癜部分消退，无新发，未发鼻衄。精神稍强，晨起黏痰明显减少，仍纳差。舌红、水滑，苔黄白浊腻，脉细滑略数。血小板计数为63×109/L。守上方去地榆炭，加神曲10g。7剂，颗粒剂，每日2次。
1月13日三诊：小腿紫癜已消退，无新发，未发鼻衄。3日前曾发热。刻下：咽喉痛，鼻塞，鼻流清涕，喉咙有黏痰，纳转好，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白，脉细滑数。血小板计数为38×109/L，白细胞计数为10.78×109/L。守二诊方去竹茹、枳实，加桔梗10g、甘草6g、白芷6g。7剂，颗粒剂，每日2次。
1月20日四诊：未发小腿紫癜，无鼻衄，咽喉痛好转，鼻塞、流清涕已无，喉咙仍有黏痰，纳可，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白稍腻，脉细滑数。血小板计数为44×109/L，白细胞计数为8.53×109/L。守三诊方去神曲、白芷，加竹茹10g、枳实6g。7剂，颗粒剂，每日2次。
1月27日五诊：未发小腿紫癜，无鼻衄，咽喉痛又好转，喉咙黏痰稍减少，纳可，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白稍腻，脉细滑数。血小板计数为46×109/L，白细胞计数为9.34×109/L。守四诊方继服7剂，颗粒剂冲服，每日2次。
按 血小板减少性紫癜属中医“肌衄”“鼻衄”等血证范畴。《灵枢》谓：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《金匮要略》从阳虚失统、血热妄行两端立论，阳虚者治以柏叶汤、黄土汤，血热者治以泻心汤、赤小豆当归散。该病血虚、出血、瘀血并见，证候往往虚实夹杂、寒热错杂，方用四物汤加减治之，偏于虚寒者，加黄芪、党参、补骨脂等温补之药，以气血并补；偏于火热者，加生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血之品，去干姜、川芎等温燥动血之药；偏于痰热者，合黄连温胆汤以清热祛痰。
方中侧柏叶一味甚妙，血热者可用，虚寒者亦可用，《本草求真》谓“侧柏叶（专入肺肝），苦涩微寒……不过仗金气以制木，借炒黑以止血耳”，《药鉴》谓之“气微寒，味微苦。主吐血，衄血，痢血，崩血，尿血”，《先醒斋医学广笔记》论吐血“宜行血，不宜止血……宜降气，不宜降火”，其常用枇杷叶清降肺气以折出血之势，与侧柏叶有相似之用。
本案肌衄兼鼻衄，辨证为血虚兼痰热，故将四物汤中的生地黄易为熟地黄，加牡丹皮、紫草、地榆炭，另合温胆汤加味清热祛痰，首诊即显效。二诊、三诊正值冬季，时行外感，患者因上学亦被感染，虽紫癜症候消失，但血小板计数明显下降，对症用药后，血小板计数逐渐上升并稳定。患者目前血小板计数虽仍低于正常范围，但无出血症候，坚持治疗则愈后可期。
摘自2024-3-4中国中医药报
张方欣 北京中医药大学
四物汤出自唐代《仙授理伤续断秘方》，其组方为《金匮要略》芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成，为补血调经基本方。湖北中医药大学张志峰将其用于治疗血小板减少性紫癜病，在辨别虚实、寒热、痰瘀后，随证加减治之，均取得满意效果。笔者跟师学医，现将张志峰用四物汤加减治血小板减少性紫癜病验案一则整理总结如下。
王某，女，8岁，2023年12月30日初诊。主诉：小腿皮肤紫癜2个月余。患者2个月前突发两侧小腿皮肤紫癜，夜晚或晨起时少许鼻衄，被诊断为血小板减少性紫癜，经激素、艾曲波帕等药物治疗后，血小板计数明显上升，小腿紫癜有所消退，但出院2周后复发，继服艾曲波帕、升血小板胶囊，无效。刻下：两侧小腿散在点样新发紫癜，少许陈旧性暗黄斑点，夜卧偶发鼻衄，色鲜红，量少许，晨起喉咙有黏痰，纳差，精神差，余可。舌红、水滑，苔黄白腻，脉细滑数。12月27日血小板计数为13×109/L。
诊断：紫癜（痰热肌衄）。
治法：补血止血，清热祛痰。
方用四物汤加减：生地黄10g，当归12g，炒白芍10g，牡丹皮10g，侧柏叶10g，炙黄芪20g，新疆紫草6g，地榆炭10g，仙鹤草15g，竹茹10g，枳实10g，陈皮6g，法半夏10g，茯苓15g。7剂，颗粒剂，每日2次。
2024年1月6日二诊：小腿紫癜部分消退，无新发，未发鼻衄。精神稍强，晨起黏痰明显减少，仍纳差。舌红、水滑，苔黄白浊腻，脉细滑略数。血小板计数为63×109/L。守上方去地榆炭，加神曲10g。7剂，颗粒剂，每日2次。
1月13日三诊：小腿紫癜已消退，无新发，未发鼻衄。3日前曾发热。刻下：咽喉痛，鼻塞，鼻流清涕，喉咙有黏痰，纳转好，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白，脉细滑数。血小板计数为38×109/L，白细胞计数为10.78×109/L。守二诊方去竹茹、枳实，加桔梗10g、甘草6g、白芷6g。7剂，颗粒剂，每日2次。
1月20日四诊：未发小腿紫癜，无鼻衄，咽喉痛好转，鼻塞、流清涕已无，喉咙仍有黏痰，纳可，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白稍腻，脉细滑数。血小板计数为44×109/L，白细胞计数为8.53×109/L。守三诊方去神曲、白芷，加竹茹10g、枳实6g。7剂，颗粒剂，每日2次。
1月27日五诊：未发小腿紫癜，无鼻衄，咽喉痛又好转，喉咙黏痰稍减少，纳可，精神可。舌红、水滑，苔薄黄白稍腻，脉细滑数。血小板计数为46×109/L，白细胞计数为9.34×109/L。守四诊方继服7剂，颗粒剂冲服，每日2次。
按 血小板减少性紫癜属中医“肌衄”“鼻衄”等血证范畴。《灵枢》谓：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《金匮要略》从阳虚失统、血热妄行两端立论，阳虚者治以柏叶汤、黄土汤，血热者治以泻心汤、赤小豆当归散。该病血虚、出血、瘀血并见，证候往往虚实夹杂、寒热错杂，方用四物汤加减治之，偏于虚寒者，加黄芪、党参、补骨脂等温补之药，以气血并补；偏于火热者，加生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血之品，去干姜、川芎等温燥动血之药；偏于痰热者，合黄连温胆汤以清热祛痰。
方中侧柏叶一味甚妙，血热者可用，虚寒者亦可用，《本草求真》谓“侧柏叶（专入肺肝），苦涩微寒……不过仗金气以制木，借炒黑以止血耳”，《药鉴》谓之“气微寒，味微苦。主吐血，衄血，痢血，崩血，尿血”，《先醒斋医学广笔记》论吐血“宜行血，不宜止血……宜降气，不宜降火”，其常用枇杷叶清降肺气以折出血之势，与侧柏叶有相似之用。
本案肌衄兼鼻衄，辨证为血虚兼痰热，故将四物汤中的生地黄易为熟地黄，加牡丹皮、紫草、地榆炭，另合温胆汤加味清热祛痰，首诊即显效。二诊、三诊正值冬季，时行外感，患者因上学亦被感染，虽紫癜症候消失，但血小板计数明显下降，对症用药后，血小板计数逐渐上升并稳定。患者目前血小板计数虽仍低于正常范围，但无出血症候，坚持治疗则愈后可期。
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