加载中…柴胡疏肝散加减治疗消化系统疾病
(2024-03-08 08:50:44)摘自2024-3-7中国中医药报
黄湘颖 浙江绿城心血管病医院
柴胡疏肝散出自《医学统旨》，具有疏肝理气、活血止痛的功效。消化系统疾病临床多见肝郁气滞证。肝气郁滞，肝胃不和，肝气横逆，乘脾犯胃则发为吐酸；忧思恼怒则气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机不通则发为胃脘痛；肝失条达，气血瘀滞，络脉失和则致胁痛。虽病名及临床表现不同，但其病机均为肝郁气滞证，皆可运用柴胡疏肝散随证加减治疗。
反流性食管炎
叶某，男，34岁，2023年8月3日就诊。主诉：反酸5年余。1年前行胃十二指肠镜检查，诊断为反流性食管炎。刻下：反酸、嗳气，咽部有异物感，情绪压力大，易发口腔溃疡，口中有异味，胃纳尚可，夜寐易醒，二便通调，舌质暗红，舌尖有点刺，舌苔薄腻，脉弦滑。
诊断：吐酸（肝胃不和，肝气横逆乘脾犯胃）。
治法：疏肝健脾，理气和胃。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡、醋香附、姜半夏、旋覆花各9g，炒当归、炒白芍、陈皮、炒白术、炒枳壳、秫米、厚朴各12g，茯苓、龙骨、牡蛎、煅瓦楞子各20g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
8月11日二诊：反酸、嗳气明显减轻，夜寐转安，舌质淡红，舌尖有点刺，舌苔薄腻，脉弦滑。守上方去炒枳壳，加白及9g。后随证治之，症状明显减轻。
2023年8月28日复查胃十二指肠镜，未见反流性食管炎。
按 反流性食管炎是胃、十二指肠内容物反流入食管出现的炎症性病变，内镜下可见食管溃疡及糜烂等表现。反流性食管炎临床表现可分为典型症状、非典型症状和消化道外症状。典型症状为胃灼热、反流；非典型症状为胸痛、上腹部疼痛、恶心、反胃；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如脑、心）的症状。反流性食管炎属中医“吐酸”病范畴。从病位上看，本病病位在贲门与食管，《难经集注》将食管、贲门称为“胃之系”，而《医贯》言：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”故反流性食管炎的病位应归属于“六腑之胃”。《素问•至真要大论》曰：“酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”说明吐酸与肝气有关，基本病机为肝气犯胃、胃失和降。此案患者反酸5年余，情绪压力大时加重，说明肝气郁结，脾胃升降失司。方中柴胡疏肝解郁，炒枳壳、香附理气和胃，姜半夏、旋覆花降逆和胃，陈皮、厚朴、秫米化湿和胃，炒白术、茯苓健脾化湿，炒当归活血行气止痛，白芍、甘草缓急止痛，煅瓦楞子制酸和胃止痛，龙骨、牡蛎重镇安神，白及收湿敛疮生肌。
糜烂性胃炎
储某，女，51岁，2023年7月17日初诊。主诉：胃脘胀痛半年余。胃十二指肠镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。刻下：胃脘胀痛，情志不畅，嗳气频频，神疲乏力，胃纳尚可，夜寐尚安，大便黏腻，小便通调，舌质淡暗，舌苔水滑，舌苔白腻，脉弦细滑。
诊断：胃脘痛（肝郁脾虚夹湿）。
治法：疏肝健脾，理气化湿。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡、川芎、姜半夏、旋覆花各9g，陈皮、炒枳壳、炒白芍、秫米12g，香附、木香各10g，芡实15g，厚朴、石菖蒲、茯苓各20g，白及6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。
7月25日二诊：胃脘胀痛、神疲乏力好转，情志较前舒畅，大便转实，小便通调，舌质暗红，苔薄白腻，脉细滑。守上方去芡实，加醋延胡索10g。后随证加减继续治疗1个月，症状基本消失。
按 糜烂性胃炎是常见的消化系统疾病，主要表现为胃脘胀满、食欲不振、胃脘痛等，现代医学多用抑酸、抗菌、保护胃黏膜等药物治疗，部分患者疗效甚微，症状存在反复。糜烂性胃炎是多种原因导致的胃黏膜上皮受损，内镜下表现为缺损或凹陷，中心伴有糜烂，糜烂深度在1mm以内，多发生于胃窦部。此患者症见上腹胀痛，此症状属中医“胃脘痛”范畴。《杂病源流犀烛•胃病源流》云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若忧思恼怒，则气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机不通，不通则痛。方中柴胡、芍药、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、厚朴、木香理气和中，方中合半夏秫米汤，姜半夏、秫米化痰和胃，石菖蒲、茯苓化湿和胃，芡实健脾止泻，旋覆花降逆和胃，白及收湿敛疮生肌，醋延胡索行气活血止痛。
胆囊结石
叶某，女，81岁，2023年8月17日初诊。主诉：右侧胁肋部隐痛5年。2023年7月30日上腹部B超提示胆囊结石0.7cm×0.8cm、胆汁淤积。刻下：右胁隐痛，情绪激动，易怒，心中烦闷，口黏甜腻，口咸、口酸，胃脘胀满，胃纳欠佳，夜寐易醒，二便通调，舌质暗紫，舌苔薄腻，舌面有瘀斑，舌底络瘀，脉弦滑。
诊断：胁痛（气滞血瘀）。
治法：疏肝理气，活血止痛。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡9g，川芎、醋香附、郁金、醋延胡索、梅花各10g，陈皮、炒枳壳、炒白芍、佩兰、矮地茶各12g，丹参15g，龙骨、牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。
8月25日二诊：右胁隐痛明显好转，情绪较前舒畅，口黏甜腻，口咸、口酸，脘部胀满减轻，胃纳转佳，夜寐易醒，二便通调，舌质淡暗，舌苔薄腻，舌面有瘀斑，舌底络瘀，脉象弦滑。守原方去炒枳壳，加淮小麦20g、红枣9g、炙甘草6g。后随证治之3个月余，右胁隐痛未发，情志改善。
按 “胁痛”最早见于《黄帝内经》，书中明确指出了本病主要与肝胆病变相关。《素问•脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《严氏济生方•胁痛评治》认为胁痛的病因主要是由情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”本案患者表现为胁痛、胃脘胀满、情志不畅、舌质暗紫、脉弦滑，其病机为肝失条达，气血瘀滞，络脉失和，方选用柴胡疏肝散加减，治以疏肝理气，活血止痛。方中柴胡、枳壳、香附疏肝理气、解郁止痛，白芍养血柔肝、缓急止痛，川芎、郁金活血行气、通络止痛，梅花疏肝和胃，陈皮、佩兰理气化湿，矮地茶、丹参活血化瘀，龙骨、牡蛎镇静安神。若症见悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱，夜寐不安，加用淮小麦、甘草、大枣，取《金匮要略》中甘麦大枣汤之义以养心安神、和中缓急。
摘自2024-3-15中国中医药报
半夏泻心汤是一首名方，其方是由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，始见于《伤寒论》治小柴胡汤证误下之法而成痞者。《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》亦用治“呕而肠鸣，心下痞者”。可知该方重在调和肠胃。后世师其法，凡脾胃虚弱，客邪乘虚而入，寒热错杂，升降失调，清浊混淆而致肠胃不和，脘腹胀痛，呕吐泄泻者，多用本方加减治疗。本方组合的指导思想，可以说是和法的具体运用，而表现其和法的宗旨是调和脾胃寒热。因而可以这样认为，是由小柴胡汤的和解表里变成调和脾胃寒热的半夏泻心汤。
该方出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》，论曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（149）仲景公在该条中论述了少阳证、大结胸证及痞证的因果关系。在该证中“伤寒五六日”邪在少阳，“呕而发热”说明邪在胆，逆在胃，胃气上逆则呕，而凡阳经为病，必见发热，病在少阳，本应治以和解之法，而医误行泻下，从而也导致了三种转归的情况。
首先，虽经误下，但病情并未有多大改变，柴胡汤证仍在，并未下陷而成坏证。文中讲：“此虽已下之，不为逆。”故还是服用小柴胡汤。但是误下必定要导致正气受挫，虽经继服小柴胡汤，使正气得药力相助，奋起与邪气抗争，而以致“蒸蒸而振”，却发热汗出而解的“战汗”证候。其次，还有一种病况，就是误下之后，见“心下满而硬痛”之证，这是因少阳邪热内陷入里，与水饮等有形实邪相结于胸膈，形成大结胸证，则治以大陷胸汤。再者，若误下损伤脾胃之气，使少阳邪热乘机内陷，寒热错杂之邪犯于中焦，致脾胃升降失常，气机痞塞，而出现“但满而不痛”心下痞证。邪之痞满在于心下，不在胸胁，是中焦气机痞塞，非为少阳半表半里之邪不解，故不能再用柴胡汤，而用半夏泻心汤和中降逆以消痞。
“但满而不痛”是心下痞的辨证眼目，以此与结胸证相鉴别。由于心下痞是因为寒热错杂之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和所致，故当见恶心、呕吐等胃气不降等症，又可见肠鸣、下利等脾气不升之症。对于该证候的笃定，《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》中有：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”是对本条“心下痞”的补证，也是半夏泻心汤治疗呕利、痞结之证的具体说明，是我们在临床上应用的主要依据。
恩师陈瑞春先生对该方药有过深入的研究。首先是关于寒热用药的比例问题，由于本证是寒热错杂，虚实并见之证，故而在审方用药上也是相对应的。方中半夏、干姜辛温而散；黄连、黄芩苦寒而降，配合人参、甘草、大枣调和脾胃。在临床应用中应当注意干姜、半夏与黄连、黄芩的用量比例，按原剂量，黄连为干姜、半夏、黄芩用量的三分之一，即干姜、半夏、黄芩各10克用量，黄连的用量应当在3～6克之间。但就此比例问题还得根据临床中的实际情况来区分。
再者对于临证用药的具体情况，舌诊就十分重要了。人们有将舌苔比喻成“天然胃镜”的讲法，舌象对胃肠道病变是十分敏感的。由于半夏泻心汤所治之证是寒热并存，虚实共见，在临证上稍有差池，用药上就会偏颇，而直接影响临床疗效。陈瑞春认为，半夏泻心汤证的舌苔应当是黄白相兼而腻。如果黄而不腻，是属热，不能用本方，白而不黄，是属寒，亦不可用。如舌苔光亮无苔，是为津伤阴虚，应在本方的禁用之列。所以辨证要点在舌苔，切不可略。
该方寒热并用，苦降辛开，补气和中，自然可以邪去正复，气得升降，诸症悉平，而在临证中有三个应用要点。
首先是升清降浊的作用。有人从易理上讲该方，“否卦”天地不交流，认为天乾之胃不降浊，地坤脾不升清。而脾主升，胃主降浊，是三焦水火气机运转之枢纽。脾不升清则下利，胃不降浊则呕吐，方中以姜夏之辛温散结而升清阳，芩连苦寒而清热降浊，故合于脾胃的升降之性。其次是寒温并调。方用姜夏以散寒，芩连以除热，对于寒热错杂证中，呕利、痞为特点的基本症状，在调和中化危机于无形，从而也达到了治疗的目的。再有就是攻补兼备。姜夏、芩连辛开苦降，消痞气，调寒热，此属攻邪之法。而中焦之治如衡，以平为安。故攻邪之际，不忘扶正，又用参、草、枣甘温益气和中，顾护脾胃。切不可忘记，该证是误下之后，柴胡证具不为逆时，尚且“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”之“战汗”之证，何况此“痞证”是“下而逆满”之候，顾护脾胃，正是仲景公之本意所在。另外，应用本方之时，可以据寒热偏盛、正邪虚实的具体情况，适当调整辛温、苦寒、甘温三组药物的剂量，还要依据兼夹脉证而作相应的加减化裁，此亦与临床疗效直接相关。陈瑞春在本方中加入木香、枳壳，或厚朴、神曲等行气之药治疗脾胃同病、气机阻滞的痞满，更为完善一些。而对治疗肝胆病，又加入一些郁金、川楝子之类；治胃、十二指肠溃疡，加厚朴、高良姜、白芍、蛤粉；治疗肠炎加白头翁、蒲公英、野菊花等，均可以随病机、病位而适当加味，提高疗效。
本方在现代临床中广泛应用于各种胃肠炎、消化道溃疡、痢疾、小儿消化不良、胃下垂等症见脘腹痞胀的患者。（冯向东）
摘自2024-3-15中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•凡是能补养肠胃之虚损，清除肠胃之湿热、积滞，畅通肠胃之气机阻滞，阻止肠胃之滑脱损伤等，皆可称之“厚肠胃”。概而言之，“厚肠胃”所指并不具体，只是反映在辨证的前提下，选择这些方药较其他或更为合适而已。
•相关方药“厚肠胃”的方式或途径主要有二：一是能顺应肠胃的生理特性，对其不会产生不良刺激或损伤；二是可通过自身的偏性以纠正肠胃的病变环境与状态，进而有益于腐熟、泌别、传导等功能的发挥。
厚肠胃，是中医学描述某些药物功效时的一个说法。但由于概念不清、所指不明，致使对其理解与应用都存在着异见。兹结合文献加以梳理。
“厚肠胃”之记述
“厚肠胃”一说首见于《神农本草经》对石斛功效的表述：“味甘，平。主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃，轻身延年。”（现今认定其功效为“养阴清热，益胃生津”）
其后历代本草记载具有“厚肠胃”作用的药物主要有：
黄连 《名医别录》言其“微寒，无毒。主治五藏冷热，久下泄澼脓血，止消渴、大惊，除水，利骨，调胃，厚肠，益胆，治口疮”。《药性赋》亦云：“黄连治冷热之痢，又厚肠胃而止泻。”
厚朴 《名医别录》谓其“温中益气，消痰下气。疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃”。
赤石脂 《本草纲目》谓其“补心血，生肌肉，厚肠胃，除水湿，收脱肛”。
八月扎 《食疗本草》谓其“厚肠胃，令人能食，下三焦，除恶气，和子食之更好”。
熟地黄 《景岳全书》言：“阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，非熟地不足以厚肠胃。”
慈姑 《滇南本草》谓其“厚肠胃，止咳嗽、痰中带血或咳血”。
老鹳草 《现代实用中药》谓其“止久痢，厚肠胃，调中健脾”。
栗子 《千金方》谓其“味咸，温，无毒。益气，厚肠胃，补肾气，令人耐饥”。
莲子 《本草纲目》谓其“交心肾，厚肠胃，固精气，强筋骨，补虚损，利耳目，除寒湿，止脾泄久痢、赤白浊、女人带下崩中诸血病”。
米酒 《本草纲目》引前贤所言，谓其“主行药势，杀百邪恶毒气”“通血脉，厚肠胃，润肌肤，散湿气，消忧发怒，宣言畅意”“养脾气，扶肝除风下气”。
小麦面 《本草拾遗》曰：“小麦面，补虚，实人肤体，厚肠胃，强气力。”
绿豆 《日华子本草》谓其“益气，除热毒风，厚肠胃；作枕明目，治头风头痛”。
“厚肠胃”之应用
关于“厚肠胃”的应用，历代医籍中有以下两种情况。
以“厚胃”“厚肠”等命名方剂
如《魏氏家藏方》厚胃丸（诃子皮、龙骨、肉豆蔻、附子、赤石脂、木香、川白姜），主治脾胃不和，泄泻不止者；《魏氏家藏方》厚肠丸（人参、白术、厚朴、丁香、荜茇、红豆、诃子肉、附子、肉豆蔻、神曲、砂仁、麦糵、白豆蔻、良姜、槟榔、胡椒、荜澄茄、白芍、陈皮、甘草、干姜、肉桂、白茯苓、当归），主治肠胃虚寒，不能克消水谷，大腑飧泄者；《杨氏家藏方》厚肠丸（钟乳粉、黄连、人参、白术、诃子、肉豆蔻、厚朴、白茯苓、茴香、阿胶），主治脏气虚寒，下利不止，里急后重，脐腹痛者；《扁鹊心书》厚肠丸（川乌、肉桂、硫黄、赤石脂、干姜），主治脾虚伤食，大便下赤白脓，肠鸣腹痛，泄下，米谷不化及小儿脾虚滑泄脱肛，疳瘦者；《兰室秘藏》厚肠丸（厚朴、青皮、橘红、半夏、苍术、人参、枳实、麦糵面、神曲），主治小儿失乳，以食饲之，不能克化，或生腹胀，四肢瘦弱，或痢色无常者；《幼幼新书》厚肠丹（黄连、川楝子、木香、阿胶、吴茱萸、当归），主治血痢肠虚，脱肛者；《三因方》厚肠汤（罂粟壳、地榆、白术、紫苏叶、木瓜），主治下痢赤白者；《百一选方》厚肠丸（白龙骨、干姜、附子、厚朴、诃子、肉豆蔻、陈皮），主治久泻者；《赤水玄珠》厚肠散（酒煮川黄连），主治腹疼泻黄，痢久不止及酒积泄者，等等。
《卫生总微》还有厚脾丸（姜厚朴、煅龙骨、诃子肉、肉豆蔻），主治小儿疳劳虚冷，白痢泄泻，手足逆冷者；《痘疹仁端录》有厚脾散（龙骨、枯矾、薏苡仁、山药、扁豆、赤石脂），主治泄泻不止者；《史载之方》有厚腹丸（地榆、天麻、川芎、赤石脂、诃子皮、白术、厚朴、木香），主治小儿泄泻者。
以“厚肠胃”表述方剂功效
如《普济方》草果厚朴丸（厚朴、陈皮、干姜、草果、白术、诃黎勒、桂、缩砂仁），功能祛湿、厚肠胃、固元脏、大进饮食、充肌肤、去酒毒，主治脾胃虚弱，全不思饮食，腹痛滑泄，肠胃怯薄，关节不通者。《活人书》酒蒸黄连丸（黄连），功能治膈热、解酒毒、除热气、止烦渴、厚肠胃，主治胃肠积热，泻痢，消渴，反胃呕吐等；《魏氏家藏方》连朴丸（黄连、厚朴），功能厚肠胃，主治泻痢者；《脾胃论》和中丸（人参、干姜、橘红、木瓜、炙甘草），《饲鹤亭集方》谓其功能“理气分、消痰积、去湿滞、厚肠胃、进饮食”，主治脾虚胃弱，纳少脘痞，干呕吞酸，或肿满者；《朱氏集验方》朴附丸（厚朴、附子、川椒、茴香、青盐、生姜），功能厚肠胃、止寒泄、助元气、进饮食；栗子粥见于《本草纲目》，但只言其“补肾气、益腰脚”，《济众新编》谓其还能“益气、厚肠胃，治一切风头风旋，手战，筋惕肉瞤，恶心厌食，气虚嘈杂，风痹麻木不仁，偏枯”，等等。
“厚肠胃”之认识
何为“厚肠胃”？
历代医籍对此均无定义。考《素问•生气通天论》有“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”之语，乃言苦味太过对脾胃造成的不良影响。王冰释为“苦性坚燥，又养脾胃”，虽中医学确有“苦味健胃”之说，但于此却与文意不合。其后对“厚”的理解，张景岳作“胀满”症状解，高士宗作“燥实”病机解。而《黄帝内经》中其他场合出现的“厚”多为与“薄”相对的形容词，如《灵枢•论痛》曰：“肠胃之厚薄坚脆亦不等，其于毒药何如？……胃厚、色黑、大骨及肥骨者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也。”亦有引申义“强”“淳厚”等，如《素问•五常政大论》：“然而五味所资，生化有薄厚，成熟有多少……能毒者，以厚药；不胜毒者，以薄药。”由此看来，“厚肠胃”当不离“使胃肠结构变厚”与“使胃肠功能变强”等义。
何以“厚肠胃”？
由上所列举的文献中记述的能“厚肠胃”的方药来看，历代医家可谓见仁见智，令人难明就里。如石斛的“厚肠胃”，张景岳即提出质疑：“诸家谓其厚肠胃、健阳道、暖水脏，岂苦凉之性味所能也？不可不辨。”而《本草崇原》释曰：“味甘色黄，不假土力，是夺中土之气化而补脾……治伤中者，运行其中土也……久服则土气运行，水精四布，故厚肠胃。”
再如黄连的“厚肠胃”，《本经疏证》认为：“黄连能除湿热，即是厚肠胃。然黄芩亦除湿热，何以不然？盖黄连性燥，故入心而燥，即寓味苦气寒中。足阳明胃、手阳明大肠，皆属燥金，同气相求，是即厚之意也。惟黄连苦寒而燥，黄芩虽苦寒而不燥矣，是以不得以厚肠胃属之。愚谓《别录》谓黄连调胃厚肠，不得混而称之曰‘厚肠胃’也。夫肠胃中皆有脂膜一道，包裹其内，所以护导滓秽使下行者，若有湿热混于其间，则脂膜消熔，随滓秽而下，古人谓之肠澼，后人目为刮肠痢，亦曰肠垢。胃体广大，容垢纳污，虽有所留，亦未必剥及脂膜，故但和其中之所有，边际自不受伤，故曰调；肠势曲折盘旋，惟其曲折盘旋之处，更为湿气留聚，湿阻热益生，热阻脂膜益消，去其所阻，则消烁之源绝，而薄者厚矣，故曰厚。”而《本草新编》对“说者谓泻利日久，下多亡阴，刮去脂膜，肠胃必薄矣，黄连既止泻利，则肠胃之薄者，可以重厚”之论，指为“此臆度之语”，谓“黄连性燥而寒凉，可以暂用，而不可久用。肠胃之脂膜既伤，安得一时遽厚哉？夫胃薄者，由于气血之衰，而肠薄者，由于精水之耗。黄连但能泻火，而不能生气血、精水，吾不知所谓厚者，何以厚也？”
又如熟地之“厚肠胃”，《医学从众录》则有异议：“且熟地之用滞，非胃所宜。其性湿，非脾所喜。彼盖取滋润以填补其精，而不知精生于谷，脾胃伤则谷少，久而不生其血，血少自不能化精。”《调疾饮食辩》也认为：“盖地黄蒸熟则滞膈伤中，无论治病何如，先已不宜于脾胃，今之常知六味、八味丸为补益者，至晚年成中风偏废，或水肿、气肿，不知凡几，乌知此物之为害也。”
还如厚朴之“厚肠胃”，《本草经疏》云：“至益气厚肠胃，盖亦指邪气去正气自益之谓，积滞消肠胃自厚之意耳，非消散之外，复有补益之功也。”
其他如赤石脂之“厚肠胃”，《本草纲目》认为应与其涩敛之性能护养肠胃以防其受损有关。
至于小麦面、栗子、绿豆、莲子、米酒等，属于药食两用之品，对肠胃的某种状态用之更为适宜，如脾虚胃弱者宜用小麦面、肾或脾虚者宜用栗子、胃火旺者宜用绿豆、脾虚泄泻者宜用莲子、胃弱纳差者宜用米酒，等等。
综上所述，笔者认为，“厚肠胃”是一个非常宽泛而模糊的概念。“厚”之所指并非以补养形质、增厚脂膜为主，而主要蕴意为护养肠胃之气。其所涉药物也大都属于个体认知、一家之言，有着较为明显的主观色彩及以偏概全的痕迹，未为业内公认。不过经分析可知，相关方药“厚肠胃”的方式或途径主要有二：一是能顺应肠胃的生理特性，对其不会产生不良刺激或损伤；二是可通过自身的偏性以纠正肠胃的病变环境与状态，进而有益于腐熟、泌别、传导等功能的发挥。如此说来，“厚肠胃”者并不仅局限于上述方药，“厚肠胃”也并非上述方药的特有功效。凡是能补养肠胃之虚损，清除肠胃之湿热、积滞，畅通肠胃之气机阻滞，阻止肠胃之滑脱损伤等，皆可称之“厚肠胃”。概而言之，“厚肠胃”所指并不具体，只是反映在辨证的前提下，选择这些方药较其他或更为合适而已。
柴胡达原饮治验一则
郝某，男，66岁，2024年1月2日初诊。患者20天前流行性出血热痊愈出院，回家后一直感觉烦躁不安，忽冷忽热，日哺较甚，舌面感觉发涩，味咸，头晕恶心，胸膈痞满，心烦懊侬，咳痰不爽，腹胀腹满，全身肌肉酸痛不适，纳谷不香，大便秘结，舌苔灰黄腻、厚如积粉、边腻中燥，脉弦而滑。
辨证：湿热阻于膜原，郁而化火，蒸液为痰，湿热痰火互结，正邪相争，邪盛热起，正盛热衰。
治则：开达膜原，辟秽化浊。
方用柴胡达原饮加减：柴胡15g，黄芩10g，白芍10g，知母10g，川厚朴15g，桔梗10g，草果8g，苍术15g，槟榔15g，炙甘草6g，大黄15g，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
1月6日二诊：诸症大为减轻，效不更方，嘱守原方继进5剂。
随访，诸症皆愈。
按膜原外通肌腠，内近胃腑，为三焦之门户，居一身半表半里之位。邪在半表半里，出入营卫之间，正邪相争，则忽热忽冷，发有定时；邪阻膜原，则三焦气机失畅，积湿酿痰，故见胸膈痞满；气机被郁则化热，湿热伏于里，内扰心神则见心烦懊憹，内阻清阳则头眩；痰湿内郁于肺则咯痰不爽，舌苔灰黄腻、厚如积粉，扪之糙涩，脉弦而滑，均为痰湿阻于膜原之征。
方中槟榔辛散化湿，化痰破结，使邪速溃，厚朴芳香化浊，理气祛湿，草果辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪，以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用白芍、知母清热滋阴，并可防诸辛燥药耗散阴津。黄芩、大黄苦寒，功能清热燥湿通便，苍术燥湿，柴胡最善除半表半里之热且能升举阳气，桔梗宣肺利咽祛痰，甘草既能清热解毒，又可调和诸药。全方合用，共奏开达膜原、辟秽化浊、清热解毒之功，可使秽浊得化，热毒得清，阴津得复，则邪气溃散，速离膜原。（杨新庄
摘自2024-3-1中国中医药报
王怡 齐中华 甘肃中医药大学
近年来，随着大众生活水平的提高与健康意识的增强，人们对养生的需求日益增加，市面上陆续出现了各类养生产品。下面本文向大家介绍一款起源于明代的养生糕点——九仙王道糕。
来源出处
九仙王道糕出自《万病回春•卷之二•内伤》。《万病回春》是明代医学家龚廷贤所著的一本古籍医书，全书共分为八卷，内容涵盖了中医基础理论、药性、病证、证治等方面，具有较高的学术价值和历史意义。
书中记载：“九仙王道糕寻常用养精神、扶元气、健脾胃、进饮食、补虚损、生肌肉、除湿热。莲肉（去皮心）、山药（炒）、白茯苓（去皮）、薏苡仁（各四两），大麦芽（炒）、白扁豆、芡实（去壳，各二两），柿霜（一两），白糖（二十两）。上为细末，入粳米粉五升，蒸糕晒干，不拘时任意食之，米汤送下。”
食疗功效
九仙王道糕所含药材均为药食同源之品，其中莲肉可以补脾止泻，养心安神；麸炒山药补脾健胃，益气养阴；白茯苓健脾利水，宁心安神；薏苡仁利水渗湿，健脾止泻；炒麦芽行气消食，健脾开胃；白扁豆健脾化湿，和中消暑；芡实补脾止泻，益肾除湿；柿霜本性甘凉滑润，为肺经、脾经血分要药，入于补虚方剂中能补养脾土、滋阴润肺，入于去邪方剂中能扶正以助驱邪，入于平冲降逆方剂中，则有理气、生血之效。本方对于脾虚体衰、纳呆食少、慢性泄泻者有较好的药用价值。此外，还具有养心安神、润肠通便等功效，对于失眠多梦、便秘等症状也有一定的缓解作用。因此，九仙王道糕最适用于年老之人元气不足，或脾胃虚衰导致的虚劳瘦弱、腹胀泄泻等情况。
当下，人们错误的饮食习惯逐渐增多，如过度节食、酗酒、食用过多辛辣刺激之品、长期不吃早餐等，皆伤及脾胃。所谓“病从口入”，就是说疾病多由饮食引起。《黄帝内经》说“饮食自倍，肠胃乃伤”，可知无节制地乱吃东西，会对肠胃造成很大伤害。脾虚体质者更是不能多食，尤其是不易消化的食物，多吃往往会引起腹胀、腹泻等问题。
西医认为，烟酒、咖啡及药物，或是饮食过冷、过烫，以及各种不良饮食习惯最容易导致胃黏膜损伤，这是所有胃病共有的基本病理表现。现代药理学研究发现，莲子、茯苓、山药、白扁豆、芡实均有保护和修复胃黏膜的作用，所以九仙王道糕对于各种刺激造成胃黏膜损伤导致的胃痛、呕吐、呃逆等症状有较好的效果。
九仙王道糕既能改善脾胃虚弱引起的消化不良、食欲不振等症状，还能益气补虚，增强机体免疫功能，提高身体的抵抗力，长期服用可以缓解由于各种不良饮食习惯导致的慢性胃炎，是一味健脾胃、扶元气的养生药膳。
摘自2024-1-4中国中医药报
在仲景公《伤寒论》中，有治疗“痞满”的一组方剂，组织严密的、配伍灵活简洁，在临床中应用广泛，疗效良好，然而将黄连汤也归于这一类方中，总有一些似是而非感觉。仲景公自是无法开言，而后来者又随心而定，将该方也归纳为泻心汤类。当然因为其在临床表现上极为相似，也是可以理解的。黄连汤乃半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，这其中的原由想来仲景公该有深意。许多的医家也悟出了仲景公用该方的和解之意，寓意类似小柴胡汤，只是归经的不同。柴胡证与泻心汤证所表达的侧重当然也就远了。一则少阳，一则阳明。柯琴在《伤寒来苏集》中对这一点好像讲得更明确一点。
《伤寒论》第173条曰：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”柯琴语：“此热不发于表而在胸中，是未伤寒前所蓄之热也。邪气者即寒气。夫阳受气于胸中，胸中有热，上形头面，故寒邪从胁入胃……今胃中寒邪阻隔，胸中之热不得降，故上炎作呕；胃脘之阳不外散，故腹中痛也。热不在表，故不发热；寒不在表，故不恶寒。胸中为里之表，腹中为里之里。此病在焦府之半表里，非形躯之半表里也。往来寒热者，此邪由颊入经，病在形身之半表里。如五六日而胸胁苦满，心烦喜呕，此伤于寒而转为热，非素有之热。或腹中痛者，是寒邪自胸入腹，与此由胁入胸胃不同……此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩……此与泻心汤大同，而不名泻心者，以胸中素有之热，而非寒热相结于心下也。看其君臣更换处，大有分寸。”
根据柯琴的论述，可以明白两个观点，首先此热是伤于寒而转为热；二则寒邪是从胁入胃。具有柴胡经证的特点，故归于少阳也不难理解。在《伤寒论》教材中认为“胸中”指胃脘以上，连及胸膈；而“胃中”指胃脘以下，包括脾与肠。故“胸中”“胃中”只是指部位的高下，即上热下寒之证。由于寒热互阻，热壅则胃气上逆而为呕吐，寒邪阻脾则腹痛。故方中重用黄连苦寒，以清在上之热；干姜辛温，以温在下之寒；桂枝宣通阴阳，以解寒热之阻隔；半夏和胃，降逆止呕；更以人参、甘草、大枣甘温补中，恢复中焦升降之机。
现代临床常用该方治疗急性胃肠炎、急慢性胃炎、消化性胃溃疡等，又用本方治疗急慢性胰腺炎、急慢性肠道感染。除辨识主症、病机外，“木邪犯土”是该方的主要证候。（冯向东）
——《娄绍昆讲康治本〈伤寒论〉》评介
摘自2024-1-5中国中医药报
彭坚 湖南中医药大学
读《娄绍昆讲康治本〈伤寒论〉》后，我心情非常激动，想用郑板桥先生的两句诗来概括这本书的特点和成就：“删繁就简三秋树，领异标新二月花。”这是第一本以康治本为蓝本注释、研究《伤寒论》的著作，创新意义十分重大，为今后学习和研究《伤寒论》开辟了一条新的途径。
《伤寒论》问世一千八百余年来，流传着各种不同的版本。我们现在学习和研究的《伤寒论》，是以宋本《伤寒论》为蓝本的明代赵开美本，全书共397条、112首经方。而日本康平本《伤寒论》仅有65条、40首经方，包含了《伤寒论》的重要条文和核心经方。
据中日文献专家的研究，抄写于我国唐代的日本康治本《伤寒论》是至今为止我们所见到的最早的《伤寒论》，比我国曾经流传过的宋本《伤寒论》早很多。然而，抄写于唐代的康治本《伤寒论》、康平本《伤寒论》传入中国很晚，我是在1979年才读到康平本《伤寒论》的。
后来，康治本、康平本两种时代接近、内容接近的《伤寒论》抄本，都收录进了钱超尘先生的《伤寒论文献通考》一书中。他在书中的创新观点层出不穷，引用了大量古今中外资料来丰富和阐明他的观点，逻辑严谨，言之有据。
我是娄绍昆先生生前的好朋友，我们虽然见面交往的次数不多，但年龄相近、经历相似，特别是共同的理想和使命感，让我们的心紧密连在一起。我在这本著作中，发现他在成为著名经方家的人生经历中，深受日本近代汉方医家的影响。当代中医界著名经方家胡希恕、冯世纶、黄煌等，无不深受日本汉方医家的影响。
医学和文化是没有国界的，应该互相交流学习，取长补短。中国的文化和医学曾经在很长时间内影响了日本，仍然保留了几百首中医名方流传至今，并且得到广泛运用，我们在日本便利店随处可以看到小柴胡汤、小建中汤、桂枝茯苓丸等各种制剂。一些中医古籍，在中国早已失传，在日本还保存完好，如杨上善的《黄帝内经太素》，康治年间、康平年间的《伤寒论》抄本等。如今，康治本《伤寒论》回归中国，大道至简，这本“削尽陈繁留清瘦”的《伤寒论》版本，由娄绍昆先生第一次注释并出版，将对我国《伤寒论》的学习研究注入一股清流，让人耳目一新，有望掀起一次研究学习经方的新高潮。
中医自古以来就不是一个封闭的体系，我们可以引进来，我们更应该走出去，把中医的宝贵经验传播到全世界。全国名中医黄煌的经方著作在国外获得了很大的成功，娄绍昆先生的这本以日本康平版为底本的注释本，将让《伤寒论》的学习耳目一新。这就是中医大家应该有的气魄、胸怀和胆识，也是娄绍昆先生留给我们的一份珍贵的遗产。
——小议续命汤新用
摘自2024-1-8中国中医药报
张宇哲 天津市南开区恒仁中医院
续命汤见于《金匮要略•中风历节病脉证病治第五》篇后附方：《古今录验》续命汤，治中风痱，身体不能自收持、口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。究竟何为风痱？正如《灵枢•热病》所言：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚。”据其症状表现，现代常用以治疗中风后遗症。但据笔者跟诊天津中医药大学教授袁红霞时体会，续命汤借麻黄“开太阳”之力，由内向外开经脉之痹阻，宣抑遏之气血通达周身，在欲补先通之时别有一番运用天地。
陈士铎在《本草新编》中提到：“疑需用补剂，是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎。吁！虚不用补何以取弱哉。愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也。故补之法亦宜变。补中而增消导之品，补内而用制伏之法，不必全补而补之，不必纯补而补之，更佳也。” “消导”二字，乃补之要诀，人尽皆知。但“消导”之意，在乎求“通”，求“通”则不必拘泥于加强中焦腐熟之力，“知何部不利，利之则愈”，以汗法开太阳经气之痹阻，先令气血能布散体表肌腠，再施补法，又何尝不是消导呢？现引用袁红霞治愈新型冠状病毒感染后遗乏力验案一例，以飨同道。
杨某，女，58岁，2023年2月20日初诊。主诉：周身乏力2月余，活动后头晕、心悸。患者自述2022年12月14日感染新冠后，体重减轻，自觉乏力气短，活动后心悸，伴畏寒，足冷麻木，盗汗。口苦、舌干、咽中不适。胃痞，反酸，食后胃胀。平素大便溏，日1次，近日便干。舌淡暗，有瘀斑，苔黄厚，有齿痕，苔少量剥脱，脉细。
辨证：寒凝血瘀，阳气不通。
治法：温经养血，益气通阳。
方用续命汤合温经汤加减：桂枝10g，吴茱萸5g，川芎10g，当归20g，白芍10g，牡丹皮10g，清半夏10g，麦冬10g，党参10g，炙甘草10g，阿胶珠6g，苏叶（单包，后下）15g，杏仁10g，干姜10g，生石膏30g。3剂，水煎400ml，日1剂，早晚分服。
3月6日二诊：患者自述服药后周身轻松，乏力好转，气力日增，足冷较前转轻。仍有足麻，口干口苦，腹部不适、偶嗳气反酸。寐差，偶发心悸。苔薄白根厚，脉细。方用续命汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减：桂枝10g，川芎10g，当归20g，清半夏10g，党参15g，炙甘草10g，苏叶（单包，后下）15g，杏仁10g，干姜10g，生石膏30g，柴胡15g，黄芩10g，茯神20g，大黄炭3g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，柏子仁15g。水煎服400ml，日1剂，早晚分服。续服21剂，诸症渐消。
按 患者乏力气短、畏寒、足冷麻木、活动后心悸之主症，可见太阳外闭，内生虚寒，清阳之气不能上荣心肺之象。但其舌苔黄厚，又兼口苦、舌干、便干之症，值得细细品味，思其六经之中“太阳之上，寒气治之，中见少阴”太阳为寒水之经，本寒而标热，中见少阴之热化。太阳寒水受少阴之热而气化蒸腾，外出于表，遍布周身，司卫外、温腠理之能。然而该患者太阳痹阻不开，蒸腾之热气不能外达于表，郁于阳明化热，而见以上阳明积热诸症。此等情况，不宣通郁痹之太阳经气则补药之力必受格拒，补药之力受格拒则倦怠乏力、心悸短气不可已。且又有足冷麻木之寒闭肌腠，津失濡润之麻黄药证，更提示医者运用续命汤通开涩滞，宣通郁阳，而后方能双补气血。考虑患者舌干便干，郁阳已伤津液，恐麻黄发汗太过，故以苏叶代之，兼用石膏清热存阴。又因舌淡暗有瘀斑、畏寒、乏力之寒虚瘀三证，合温经汤以助温经养血，活血通络。一诊后一身气机宣畅，去温经汤加入柴胡加龙骨牡蛎汤、柏子仁，益气养心、开郁安神养魂，改善睡眠，进一步帮助培补气血。
续命汤方功用扶正祛邪，内通外透，寒热并用，攻补兼施。对其运用应当扩大，不可安于一隅。临诊一见风寒在表，经气痹阻之恶寒身痛、麻木不仁、肢体拘急不利；二见阳气郁闭于里渐欲化热之苔黄厚腻、胃肠道热化诸症；三见气血不足，药力难入之征， 皆有续命汤用武之地。
摘自2024-1-8中国中医药报
本期主讲者：全国名中医 白长川
《伤寒论》厥阴病篇被近代医家陆渊雷称为“千古疑案”，历代医家对其中所载之麻黄升麻汤的见解更是百家争鸣。麻黄升麻汤出自《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”当代中医学家程门雪早年评注《伤寒论》麻黄升麻汤时，认为其“方杂不纯，药不符证，非真无疑”，到后来再次评注该条“前谓此方之误甚明，今觉不然，记于下：此证为下焦虚寒当温之候甚明。所可异着，则在咽喉不利、唾脓血一证耳……其药似杂乱而实不杂乱，纵非仲景师方，亦后有贤得之作，未能一概抹煞也。”
真伪之辨
历代医家对麻黄升麻汤是否为仲景方争论不休，各执一词。持否定观点者以清代柯韵伯为代表，他认为“其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也”“且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥悻之符也”。其观点对后世产生了较大的影响，陆渊雷在《伤寒论今释》麻黄升麻汤证后，辑录柯韵伯、丹波元简、山田宗俊、汪机数家引文，一致否定本方为仲景方，此外，当代医家任应秋、郭子光等亦持否定观点。但绝大部分医家持肯定观点，认为本方是仲景之学集大成之方。《医宗金鉴》言：“仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也”。徐灵胎认为：“此乃伤寒坏症，寒热互见，上下两伤，故药亦照症施治。病症之杂，药味之多，古方所仅见，观此可悟古人用药之法。”《伤寒寻源》誉此方“盖热不清则津不复，阳不升则津不固，错杂之邪，以错杂之药解之，先圣立方之精如此”。刘渡舟亦认为：“麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴，既清上而又温下，务使阴阳自和则病愈。”
《伤寒论》载113方，《金匮要略》载205方，除去重复的共计280方，乃医圣“勤求古训，博采众方”而成，并非全为原创。《汉书•艺文志》记载了医经七家和经方十一家，张仲景智慧地将以上两大体系的代表作《黄帝内经》和《汤液经法三十二卷》传承发展，结合创新，将“病”“证”融合，开创了以“辨……病脉证并治”为纲目的六经体系；将理、法、方、药融合，开创了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为特色的辨证论治体系。麻黄升麻汤虽药味繁多，看似驳杂无序，实则补泻兼施、寒热并用，临诊用之得当则效如桴鼓。因此，没有必要争论是否仲景之方，只要有效就当用之不疑，否则便是舍本逐末。
溯源探赜
《伤寒论》原名《伤寒杂病论》，成书后因战乱散佚，经西晋王叔和整理为十卷，后唐代孙思邈编入《备急千金要方》《千金翼方》称之《伤寒大论》，至宋代林亿等加以校正分为十卷，即世称“宋本《伤寒论》”。在“宋本”中，麻黄升麻汤被编入“辨厥阴病脉证并治第十二”，其中宋代之前有关麻黄升麻汤的条文散见于《脉经》《小品方》《外台秘要》《千金要方》《千金翼方》等著作中，然所在篇目分类各不相同。王叔和将其收入《脉经•卷七•病发汗吐下以后证第八》，陈延之在《小品方》中将其编入“治冬月伤寒诸方”，王焘《外台秘要》不仅载有此方，并引《小品方》云“此张仲景《伤寒论》方”。孙思邈《千金要方》将其归属于“伤寒方下•伤寒杂治第十”，直至《千金翼方》将其收入“伤寒下•厥阴病状第三”，尔后便被收入“宋本”《伤寒论》厥阴病篇中流传至今，因此，从文献来看麻黄升麻汤当为仲景之方。
麻黄升麻汤的流传对后世方剂发展影响深远，如唐代孙思邈《千金要方》所载之千金葳蕤汤，宋代《太平惠民和剂局方》中的升麻葛根汤，金元时期李东垣《内外伤辨惑论》中的升阳散火汤、补中益气汤以及升阳益胃汤，《东垣试效方》中的普济消毒饮，清代王维德《外科证治全生集》中的阳和汤等名方均可从中窥得麻黄升麻汤的组方思路。现代医家在后世各家方剂发展基础上，在临证中更是多有发挥。如仝小林认为麻黄升麻汤的用药特色在风药的运用，将本方用于郁火证，尤其郁火之重症但见阳气郁滞、火毒上攻、脾胃虚弱之病机，随症加减化裁，疗效显著。近年来，有关麻黄升麻汤的临床报道渐多，治疗范围不断拓展，广泛应用于治疗呼吸系统、消化系统、心血管系统等各科疾病。
证机析要
伤寒六七日，表里俱实者，应先解表再攻里，若表解而兼有里证，则当攻里。表邪不解，而反大下，正气益虚，脾阳受损，邪气内陷，入里化热，而致寒邪束表，阳气郁闭，上热下寒，虚实夹杂之证，清代高学山明确指出“此亦太阳误下之坏病”。
“寸脉沉迟”，为误下后表邪内陷，阳气郁而化热，郁热之极的表现。成无己认为：“大下之后，下焦气虚，阳气内陷，寸脉迟而手足厥逆，下部脉不至。”清代沈目男认为：“故脉不至，斯非虚寒脉绝之比，即东垣谓下部无脉，木郁是也”，有医家提出“下部脉”是趺阳脉，但麻黄升麻汤所载证候与“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬”之证不符，故趺阳脉之说欠妥。根据“脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨”之说，“下部脉”当为尺脉，“不至”当为阳气郁遏、不能外达所致，阴阳气不相顺接，故伴有“手足厥逆”。邪气内陷上焦，阳气郁积胸中，热盛肉腐化脓，故见咽喉不利，唾脓血。咽喉为上焦之门户，肺胃气机出入之通道，至于唾脓血部位在肺、胃或咽喉，历代医家也有争论。成无己认为是肺痿“在厥阴随经射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而唾脓血也”；沈目南认为是喉痹“邪冲于上，则咽喉不利，痹着喉间营血，故唾脓血，乃发喉痹之谓也”。脓血的来源虽各执一词，但均反映了上焦郁热、津液耗伤、热盛肉腐之病机。脾阳受损，下焦虚寒致“泄利不止”。该证复杂，用药过简势难兼顾，正如尤在泾所析：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故难治。”
方药解读
《伤寒论》中治疗上热下寒、寒热错杂的方剂，除了麻黄升麻汤外，还有栀子干姜汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等。通过“抓主证，析病机”在临证中辨别异同，在杂乱无章的主诉中找到主要证候群。针对相似的病机，不仅要识别共同点，更加关键的是要抓住鉴别点，同中求异，才能准确地遣方用药。具体到麻黄升麻汤证，除了上热下寒、寒热错杂的共同点外，与其他方证的主要鉴别点就在于其有“寒邪闭郁阳气”的病机特点，要重点关注如新感外邪、恶寒畏寒、无汗少汗等证候群，才能做到有的放矢，取得良效。
麻黄升麻汤证有以下特点：首先，以寒邪束表、阳气郁闭为主，方以麻黄配升麻为君，剂量最重，麻黄用至二两半，一散一升，共奏发越郁阳之功，使“火郁发之”，方后注“汗出愈”，亦可佐证寒邪郁闭为主要病机，得汗出则错杂之邪尽解。其次，以方测证，本证当上热甚而下寒微，方中大队清热养阴、解毒利咽之品，如升麻、石膏、知母、黄芩、当归、天冬、玉竹、白芍等，尤以升麻、当归剂量为重，均用至一两一分；而温中健脾药味少且剂量小，干姜、白术、茯苓仅用六株。再次，升麻为本方特色用药，既能发散郁热，又能解毒利咽，仲景用于阳郁化热之“咽喉痛、吐脓血”。现代药理研究表明，其能有效抑制金黄色葡萄球菌等，具有解热、消炎、镇痛作用，为治疗咽喉要药。
麻黄升麻汤体现了仲景“合方辨证”“合方治疑难”的证治思路，将药物组成总结为：麻黄升麻白虎桂，白玉苓姜芩天归。麻黄合石膏宗“越婢汤”发越郁阳、宣清并用；升麻、石膏、知母、黄芩宗“白虎汤”清上焦肺胃之热、解毒利咽；桂枝合芍药寓“桂枝汤”调和营卫、助麻黄解表散寒；干姜、白术、茯苓、甘草合为“理中汤”温中健脾、祛寒化饮；玉竹、天冬、当归滋阴润肺养血，兼防发越之弊，整方宣、清、温、补合用，共奏发越郁阳、解表散寒、清上温下、调和营卫之功，则寒热错杂可解也。
典型医案
案一：干燥综合征
患者，女，51岁。患干燥综合征5个月余。2019年12月12日就诊，5个月前因“口干伴灼热感”就诊于大连医科大学附属第二医院，行双侧唾液腺放射性核素检查示：摄取功能受损，排泌功能大致正常，诊断为干燥综合征。患者口干不欲饮，口腔灼热感，舌边痛，右侧咽痛，胃脘不适，夜间胃饥疼痛，反酸烧心，嗳气早饱，畏寒无汗，自觉脚凉，食欲可，大便正常，尿频尿不尽，夜尿1～2次，寐差，绝经5年，舌红苔薄黄，脉弦细。
方用麻黄升麻汤加减：炙麻黄5g，升麻5g，生石膏50g，知母10g，黄芩15g，黄连7.5g，生地黄25g，牡丹皮15g，玉竹15g，天冬15g，当归15g，桂枝15g，炒白芍25g，栀子10g，柏子仁15g，鸡内金25g，大腹皮15g，枳实15g，14剂。
二诊：口干好转，仍入睡难，舌脉同前，去枳实，增石膏至75g，加酸枣仁35g，21剂。
三诊轻微口干，无口腔灼热感，无舌痛咽痛、无胃痛反酸、无畏寒脚，眠可，二便可，病情稳定，守方加减巩固疗效。
按 干燥综合征是常见的免疫系统疾病，主要累及外分泌腺如唾液腺和泪腺，表现为口干、眼干、关节疼痛等。本例患者辨证为阳气郁闭，胃火伤阴。起病虽无外感亦无误下，但平素畏寒无汗、自觉脚凉，符合“阳气郁闭、上热下寒”的病机，故用麻黄配升麻宣发郁阳，桂枝配白芍调和营卫；口干咽痛、口灼舌痛，符合“胃火伤阴”的病机，故用石膏、知母、栀子清胃泻热，玉竹、天冬、当归滋阴降火；黄连、升麻、生地黄、牡丹皮为清胃散主药，加强清胃凉血之功；胃饥反酸、嗳气早饱，故用鸡内金、大腹皮、枳实行气宽中、消食化积，改善胃肠动力；加柏子仁助眠兼润燥。二诊诸症好转，增大石膏用量以加强清泻郁火之功，加酸枣仁养心安神助眠。三诊仅余轻微口干，效不更方，维持治疗。
案二：面部烘热
患者，女，42岁。面部烘热2年余。2019年4月6日就诊，自觉面部烘热，皮肤潮红，口咽干燥甚，饮水可解，喜饮温水，口苦心烦，手心灼热，夜间加重，身畏寒无汗，月经尚调，纳眠可，大便干燥，舌淡暗，苔薄，边有齿痕，脉沉细。
方用麻黄升麻汤加减：炙麻黄5g，升麻5g，生石膏100g，知母5g，赤芍15g，玉竹15g，茯苓25g，黄芩15g，天冬15g，当归10g，柴胡10g，酒大黄10g，生地黄25g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
二诊：面部烘热、口咽干燥好转，仍心烦、手心热，身畏寒无汗、腰腹部尤甚，脐周遇寒则肠鸣，大便通畅，舌脉同前，加牡丹皮15g，栀子10g，桂枝15g。21剂。
三诊：面部烘热、潮红明显好转，手心发热亦缓解，轻微口咽干燥，上半身微微汗出，畏寒缓解，舌脉同前。去酒大黄，14剂。此后随证加减治疗3月余，病情缓解。
按 患者面部烘热感2年余，证见面部烘热、潮红、口咽干燥，且身畏寒无汗，符合“阳气郁闭、郁而化热”的病机，故用麻黄、升麻发越郁阳，石膏、知母清泻郁热；渴欲饮水、手心灼热、夜间加重，属热邪伤阴，故用赤芍、玉竹、天冬、当归、生地黄滋阴降火；口苦心烦，病久肝气不畅，郁而化火，故用柴胡、黄芩仿小柴胡汤意调畅气机、清透郁热；喜饮温水、大便干燥，当为脾虚津亏肠燥，故不用桂枝、干姜、白术等温燥之药，单用茯苓淡渗健脾，加酒大黄、生地黄仿增液承气汤意，通腑兼能泄热。二诊诸症好转，仍心烦、手心热，加栀子、牡丹皮清心凉血降火，畏寒加重、脐周肠鸣，加桂枝温建中焦；三诊诸症缓解，大便通畅，去酒大黄。巩固治疗，得收全功。
案三：《陈逊斋医案》所载之表邪内陷，触动喉痰旧疾案
李梦如子，曾二次患喉炎，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退。邀余诊，切脉未竟，已下利两次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。
摘自2024-2-22中国中医药报
附子泻心汤出自于《伤寒论》，原文第155条云：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”本条承接第154条而言心下痞，并用大黄黄连泻心汤加附子治疗，说明其基本病机仍属于无形邪热郁滞心下。然“心下痞”而复见恶寒汗出，若有发热，当属中风表虚证。今不见发热，说明并非表证不解，而是阳气虚，卫外不固所致。夫太阳之根柢在于下焦水腑，而见此上热下寒之证，寒热并用，表里同治，可见先圣之良苦用心了。
该方寒热补泻并投，也是不得已而为之。由于卫阳根源于肾，而出于上焦，以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合，卫外而为固。今由于“伤寒大下后，复发汗”致使阳气虚，而卫外不固。阳虚则卫阳不固，温煦失职，故恶寒，开合失司，肌表不固，所以汗出。临床上可见之症如上半身身热汗出，腰以下恶风之上热下寒者；老人阳虚而食积不化，热郁于中，外见面白肢冷者；痢久脾胃阳虚而湿热尚存者；寒热不和致胁下痞结者；身热烦躁，二便自利，脉洪无力，按之明显衰减者等，用本方治之每获良效。徐灵胎评价该方证：“此条不过二语，而妙理无穷。前条发汗之后恶寒，则用桂枝；此条汗出恶寒，则用附子。盖发汗之后，汗已止而犹恶寒，乃表邪未尽，故先用桂枝，以去表邪，此恶寒而仍汗出，则亡阳在即，故加入附子以回阳气，又彼先后分二方，此并一方者何也？盖彼有表复有里，此则只有里病，故有分有合也。”
根据林亿《千金翼方》之注，本方即大黄黄连泻心汤加附子。方中用大黄、黄连、黄芩之苦寒，以沸汤浸渍，少顷绞去滓，取其味薄气轻，以清上部之邪热，达到消痞的目的；附子久煎别煮取汁，使辛热之重汁易于下降，温经扶阳以固表。是以如此寒热殊异之药，浑合为剂，服之热不妨寒，寒不妨热，分途施治，同时奏功，此不但有用药之妙的慧心，又有神鬼不测的妙算。
尤在泾对本方的治疗作用及煎煮服法作了科学的分析：“按此证，邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，若补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”（冯向东）
摘自2024-2-2中国中医药报
仲景公的五个泻心汤中，生姜泻心汤是和半夏泻心汤最相近的一个方子，仅增加了四两生姜，而将干姜从三两减至一两。看似姜的数量有所增加，仔细推之，实则不然。因为在事实上，一斤生姜去除水分后，自然干燥的状态下，最多产生半斤左右的干姜。实际上生姜、干姜的问题按此估算，应当是不增不减。而仲景公以生姜易干姜二两的问题，看似简单，实则有毫厘千里之别。
生姜泻心汤出自仲景公之《伤寒论•辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”（157）。该条文中明显可以体会到其证的诱因是“伤寒汗出”，与半夏泻心汤之“下之后”，在病因上明显不同。文中明确指出，“胃中不和”是以下一系列症状的诱因，主要是因汗不得法，也有可能是脾胃素虚，又因用汗法，损伤脾胃之气。一般来讲，心下痞按之当较柔软，此处却讲“心下痞硬”，而“胁下有水气”说明由于脾胃虚弱，寒热错杂互阻于中焦，使脾胃升降失常，脾虚而水运失常，不能将津液上输于肺而四布，滞留于肠胃之间，故有“水气”之因，但又因此邪尚未成形，只是在痞满的情况下而挟有水气之邪，故仲景公在此水气之邪未成形之前，简单用生姜散寒逐饮之力以解水气之邪。
一般来讲，像半夏泻心汤证这种，寒热夹杂、虚实并存、表里兼有的特殊复杂的病证中，本来就是多因误诊误治而来，如果误上再误，只会把病证越治越复杂。所以似是而非，毫厘千里啊。恩师陈瑞春先生家里三代为医，陈老用五十年的时间研究伤寒精义，认识到生姜泻心汤与半夏泻心汤绝不是一般认为的生姜与干姜之别，而是在半夏泻心汤证中，又出现了由于脾胃功能的下降，而产生了水气之邪之证。而水气病的产生可以直接导致心、肺、肾功能的失调，即所谓的肺心病、心肺功能失常、心肾不交之证的缘起。李东垣称脾胃为“后天之本”，主要是告诫后人，在人的生理变化中，脾胃功能的失常，往往都是万病之源。
《素问•经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”而现证“伤寒汗出”之后，“胃中不和”而致谷不消而作腐，故为食臭，水不化而横流，故胁下有水气。腹中雷鸣下利者，水谷不消，糟粕腐化，有不遽下者乎？“干噫”一证，“胃中不和”，气滞内结，逆而上冲，腐气上泛则“干噫”、口臭、恶心。食腐不化，谷物不消，流于肠间，逆其势而不平，“腹中雷鸣”则自然而成，何苦要去琢磨“肠胀气”是如何形成的，细菌有多少种？断其源，化其饮，寒热并用，苦降辛开，补益脾胃自然化解。（冯向东）
东垣二方治血液病发热
摘自2024-1-10中国中医药报
徐文江 河北省廊坊市中医院
血液病约半数以上的患者以发热起病，且发热可出现在血液病的任何阶段，患者多为低热或中度发热，少有寒战，出汗较多。若合并其他病邪侵袭，则可出现高热伴畏寒多汗。血液病低热一般多为内伤发热，治疗内伤发热应根据不同的证侯、病机而采用有针对性的治法。属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配以清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之，正如《景岳全书•火证》所说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清……若实中有虚者，治宜以清为主，而酌兼乎补。”切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热，若用发散剂则易于耗气伤阴，用苦寒剂则易伤败脾胃以及化燥伤阴，而使病情缠绵或加重。
由内伤所致的虚热，李东垣称之为“阴火”，《脾胃论》云：“脾胃气衰，元气不足，而阴火独盛。”针对此类发热，李东垣提出“惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”，其创立的补中益气汤与升阳散火汤为李东垣治内伤发热经典方剂，临床常用于治疗非感染性不明原因发热。从组方所体现的治法来看，补中益气汤与升阳散火汤主要区别在于补中益气汤是以补中为主，升阳、泻阴火为佐；升阳散火汤是以升阳为主，补中、泻阴火为佐。从病机分析，补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚而不得升浮，升阳散火汤证的主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达。从病症表现看，补中益气汤方证症状表现于周身表里，中气下陷，以小腹坠胀、周身发热为辨证要点；而升阳散火汤证症状主要表现在四肢和肌表，脾胃气虚程度较轻，胃阳被寒抑遏，而成火郁，以四肢发烫（自觉发烫，扪之未必烫）为辨证要点。
案一
张某，男，47岁，因周身乏力伴间断性发热3个月来诊。患者曾被诊断为急性淋巴细胞白血病，予VDCP方案（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、泼尼松）化疗后复查骨髓结果为ALL-CR，提示化疗效果良好。刻下：患者周身乏力，间断性发热，体温最高38.3，以早晨、上午明显，周身乏力，稍劳则心悸气短，恶寒不著，时有口干，纳差。既往便秘，4~5日一行。舌淡红，少苔，脉弦细数无力。
诊断：发热（气阴两虚）。
治则：益气滋阴。
方用补中益气汤合理阴煎加减：太子参20g，黄芪15g，柴胡10g，当归12g，生白术90g，升麻6g，陈皮10g，熟地黄30g，炙甘草12g，大黄10g，干姜10g，肉桂6g。5剂，水煎服，每日1剂。
二诊：患者诉发热程度较前减轻，夜间已无明显发热，大便已行，稍干，乏力、气短症状较前好转，脉舌同前，余证同上。方仍用补中益气汤合理阴煎加减，嘱继服14剂，药后患者发热症状已不明显。
按 化疗为现代治疗急性白血病最基本和主要的方法，但化疗往往损伤肝脾肾，使阴阳气血、脏腑功能失调，致使邪衰正虚，气、血、津、液均有不同程度的损伤，出现骨髓抑制，以致出现贫血、发热、出血等症。补中益气汤是为饮食劳倦，损伤脾胃，以致脾胃气虚、清阳不升之证而设。李东垣在其《内外伤辨》中曰：“内伤不足之病……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”理阴煎出自于《景岳全书》，“又凡真阴不足，或素多劳倦之辈。因而忽感寒邪，不能解散，或发热，或头身疼痛，或面赤舌焦，或虽渴而不喜冷饮，或背心肢体畏寒，但脉见无力者……宜速用此加减，以温补阴分，托散表邪。”患者为白血病，加之化疗，损伤气血，暗耗真阴，以致发热、乏力，故用补中益气汤合理阴煎加减治疗。
案二
患者，女性，68岁，因周身乏力伴间断性低热半年余来诊。于2016年9月在某医院被诊断为骨髓增生异常综合征，予以沙利度胺、复方皂矾丸、羟基脲、干扰素等治疗，间断予以同型血输注。患者中度贫血貌，诉周身乏力，四肢倦怠烦热，触之腹部肌肤灼热，体温最高37.5，时有头晕、头痛，大便稍干。舌质淡胖，苔薄白，脉弦细数。
诊断：火郁证。
治法：火郁发之。
方用升阳散火汤加减：党参20g，柴胡15g，葛根30g，升麻10g，羌活15g，独活15g，白芍12g，防风12g，白花蛇舌草15g，鸡血藤20g，丹参20g，大黄10g，炙甘草12g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：患者诉肌肤灼热症状有所好转，方仍用升阳散火汤加减，20余剂后患者肌肤灼热症状已不明显。
按 升阳散火汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之也。又有胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之”。此方也载于《脾胃论》中，在《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中更名为柴胡升麻汤。
升阳散火汤主治“郁火”，但火如何郁？郁火由何而得？众说不一。张景岳在《景岳全书•古方八阵》中指出：“东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火由寒邪郁遏阳气所致。张秉成在《成方便读》中指出：“此方治外来之火，郁于表分，而不得解散者。”认为郁火由外来之火，郁于表分所致。从李东垣的《内外伤辨惑论》原文分析，本证成因为“血虚”“热伏地中”“郁遏阳气于脾土之中”，为内伤而非外感，为内虚而非邪实。况从方名分析，升阳在前，散火在后，所治为火证，治法为散，散火的手段是升阳，也就是说，通过升阳以达散火之效。那么血虚为何会使阳气郁于脾土？“气主煦之，血主濡之”，血濡润脏腑肢体百骸，血能载气，血多自然载的气就多，血少载的气就少，故血虚则阳气外浮，这个时候如果外形受寒、内体饮冷，阳气就容易被郁，轻者郁于脾土，重者郁于筋节骨髓而为病。郁于脾土当升散，郁于筋节骨髓当然也应该升，所以张仲景用于治疗“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”的桂芍知母汤，也用了防风以升散，只是郁得更深，更容易化热，所以另加知母清热。由此可见，李东垣也是传承于仲景！升阳散火汤方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所载：“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”同时佐用人参、炙甘草，甘温以补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设，佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍，《汤液本草》云其“气微寒，味酸而苦，气薄味厚，阴也，降也”“能停诸湿而益津液”“补中焦之药”，对诸风药升浮之功有佐治之效，对人参补血虚之功有佐助之用。
标签： 健康 |
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