加载中…顾乃芳治红皮病型银屑病经验药对
(2023-12-05 04:32:16)摘自2023-12-4中国中医药报
刘闰红 上海泰坤堂东馆中西医结合门诊部 唐烨 上海市中医医院
红皮病型银屑病，也称银屑病性剥脱性皮炎，是银屑病中比较严重且容易反复发作的一种亚型，属中医学“火丹疮”“洪烛疮”“红皮”等范畴。本病通常在寻常型银屑病或脓疱型银屑病基础上，因治疗不当（如急性进行期应用刺激性较强药物，或长期大量应用皮质类固醇药物，或应用生物制剂，停药及减量方法不当）所致。表现为在原有皮损基础上出现皮肤潮红，迅速扩大成片，出现全身弥漫性潮红浸润，皮损面积超过身体表面积的90％，仅有少量片状正常皮岛，每日大量脱皮屑，伴有畏寒、发热等，甚至并发心血管疾病或肝肾功能异常。现代医学多采用传统疗法（免疫抑制剂、维A酸类药物）、替代疗法（低剂量纳曲酮、阿普斯特）或生物制剂（肿瘤坏死因子抑制剂、IL-17及其受体拮抗剂、IL-12/IL-23拮抗剂）治疗。
上海市名中医顾乃芳从事皮肤科临床工作55年，治疗红皮病型银屑病经验独到。顾乃芳认为此病是在原有银屑病皮损基础上受刺激而加重，诱因有外感风热、脾胃蕴热和药毒之邪侵袭，病机为皮肤受邪，机体正邪抗争剧烈，痰热、湿阻、瘀血等病理因素侵入营血，在气、营之间形成阻碍，使营分邪热闭郁，营热壅遏，而致血热，热邪化火成毒，火毒搏结炽盛，血分阴伤。治疗以凉血解毒、养阴清热为主。顾乃芳临床善用药对治疗此病，效果显著。现总结其经验药对如下，以飨读者。
【 常用药对 】
凉血类
生地黄、赤芍、牡丹皮 生地黄味甘，性寒，有清热凉血，养阴生津之效，既入营血分，清热、凉血、消斑，又入肾经，滋肾阴而降火。《本经逢原》载生地“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽”。叶天士云：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”热邪久羁营血，易波及下焦，生地黄可滋补肾阴，又可及时补充津液，防止热邪炽盛，津液耗伤。
赤芍味苦，性微寒，归肝经，功在清热凉血、袪瘀止痛、消痈肿、散风热，常用于热在血分，身发斑疹。
牡丹皮味苦、辛，性微寒，功在清热凉血、活血散瘀，达木郁而清风，行瘀血而泻热，排痈疽之脓血，化脏腑之癥瘕，去血分郁热，化斑止血，还能退虚热。
顾乃芳以生地黄、赤芍、牡丹皮三味药为凉血方，此三味药取自《温病条辨》犀角地黄汤，凡血热发斑者用其凉血化瘀。顾乃芳曾用犀角治疗病重患者，但因其珍稀昂贵而逐渐不能用，后用水牛角替代，但水牛角不易煎煮，腥气重，而且部分患者过敏，故而弃用。仅以生地黄、赤芍、牡丹皮三者合用，可加强清营凉血之功，无论是热入营血的实热证还是阴虚发热的虚热证，皆可配伍使用。地黄用量可用30~60g。
基于数据挖掘研究红皮病型银屑病的用药规律，结果提示生地黄为治疗该病的核心中药，生地黄、赤芍、牡丹皮是常见的药物组合。生地黄、牡丹皮是各医家治疗血热型银屑病使用频率最高的药对。
紫草、茜草 《神农本草经》《雷公炮制药性论》均言，紫草味苦，性寒，主心腹邪气，利九窍，通水道。顾乃芳认为紫草凉血燥湿力量最强，寒能清热，苦能燥湿，可用于斑疹透发不畅、痘疹等。
茜草味苦，性寒，归肝经，功在凉血止血，活血祛瘀。用于血热所致的各种出血病证以及经闭、伤痛、痹证等。黄元御《玉楸药解》曰：“茜草亦行瘀血，敛新血，吐衄、崩漏、跌打损伤、痔瘘疮疖俱治。”
紫草配伍茜草，凉血解毒、消斑敛疮，治疗丘疹基底色红、舌红、热象明显的银屑病等皮疹，首选二者合用清热凉血、燥湿消斑。临床实践及实验研究均已证明紫草治疗银屑病具有较好疗效，是中医临床治疗银屑病之要药。也有研究表明在银屑病血热证常用药中，茜草为优选药物。
仙鹤草、地榆 仙鹤草味苦、涩，性平，归肺、肝、脾经，功在止血凉血、止痢杀虫。味涩收敛，止血作用佳，广泛用于各种出血之证，如咯血、吐血、尿血、便血、崩漏、劳伤脱力、痈肿、跌打创伤出血。也可用于疮疖痈肿、痔肿、湿痒等症。
《玉楸药解》载“地榆味苦，气寒，入足厥阴肝经，泻热清肝，凉营止血”“苦寒沉降，止吐衄便溺，崩漏金疮诸血”。
顾乃芳在治疗红皮病型银屑病或寻常型银屑病皮疹鲜红者，常用紫草、茜草、仙鹤草、地榆，选其中两味配伍组合使用。虽然都是凉血止血之剂，紫草、茜草凉血之力更强，适用于治疗皮肤银屑病及湿疹红斑，可以根据病情轻重选择搭配使用。
清热解毒类
板蓝根、紫花地丁、土茯苓 板蓝根味苦，性凉，归心、胃经，功在清热解毒、凉血利咽，治大头瘟毒。紫花地丁味苦、辛，性微寒，归心、肝经，功在清热解毒，治痈疽瘰疬、疔毒恶疮。土茯苓味甘，性平，入肝、胃、肾经，燥土泻湿热。银屑病患者常伴有慢性咽炎，或因上呼吸道感染诱发，亦或因食用牛羊肉、海鲜等发物导致脾胃湿热蕴积，三味药配伍，主要具有清热解毒、凉血利咽、除湿的功效，是治疗银屑病中筑起防御外邪的第一道防线。
基于网络药理学研究结果，板蓝根可通过多成分、多靶点、多通路治疗银屑病，其可能是通过HIF-1信号通路、T细胞受体信号通路等发挥对银屑病的治疗作用；土茯苓可能通过作用于IL-17信号通路及肿瘤坏死因子（TNF）信号通路等相关靶点起到治疗银屑病的作用。
龙葵、石见穿、蜀羊泉 龙葵味甘苦，性大寒，功在祛皮肤风热、攻疮毒。石见穿味苦、辛，性平，归肺、大肠经，治肝炎、赤白带、痈肿、瘰疬，具有活血化瘀、清热利湿、散结消肿的功效。蜀羊泉味甘，性寒，归肝、胃经，功在清热利湿、解毒消肿、抗癌。三味中药均为苦寒之品，皆可清热解毒抗肿瘤，顾乃芳将三者合用，作为一组药对治疗银屑病，有调节免疫的功效。
石上柏、半枝莲 石上柏味甘、微苦、涩，性凉，归肺、肝经，《全国中草药汇编》载其“清热解毒，抗癌止血”，主治癌症、肺热咳嗽、咽喉肿痛、目赤肿痛、湿热黄疸、乳腺痈肿等。
半枝莲味苦、性凉，归肺、肝、肾经，《中华本草》载“清热、解毒、散瘀、止血、定痛”。消热毒，治痈、疔、黄疸、喉痛、吐血、咯血等。
从脏腑辨证角度看，肺主皮毛，皮肤红斑为肺热壅滞的症状，顾乃芳常将石上柏、半枝莲配伍使用，以清肺热、解瘀毒，改善皮肤红斑热毒状态。
根据文献研究，国医大师禤国维曾高频次使用石上柏治疗银屑病。而半枝莲能治疗银屑病血热证，其机制可能是通过降低血清中TNF-α、VEGF水平来实现的。
白花蛇舌草、鹿衔草、蛇莓 白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，归胃、大肠、小肠经。具有清热、利湿、解毒的功效，现代科学研究表明其有双相免疫调节作用，可用于炎症和肿瘤。鹿衔草味苦、平，归肝、肾经，能补虚益肾、祛风除湿、活血调经。蛇莓味甘、苦，性寒，有毒，功在清热凉血、消肿解毒，可治疗咽喉肿痛、蛇虫咬伤、咳嗽吐血。三药合用，一方面清热解毒，另一方面可调节免疫，用于治疗热毒明显、皮疹色红的银屑病。
研究证实，白花蛇舌草对银屑病有显著临床治疗效果，能调整机体免疫功能状态，降低患者外周血CD8+T细胞水平、CD4+/CD8+水平、IL-8水平，从而起到治疗银屑病的作用。针对蛇莓与白英的配伍研究表明，蛇莓配白英治疗银屑病有多靶点、多途径、多通路的特点。其生物学机制可能与有机酸结合、核受体活性、细胞因子活性、细胞因子受体结合等生物过程及VEGF信号通路、IL-17信号通路、EGFR-TKIs相关通路等相关。
在红皮病型银屑病的治疗中，顾乃芳常用清热解毒法，因为银屑病患者表皮基底层角质形成细胞增殖加速，角化过度，具有肿瘤特性，辨证为血热，顾乃芳多选既能清热解毒又能抗肿瘤的中药药对，不仅能消除炎症，还能调节免疫，可改善全身皮肤炎症状态，使大片红斑明显变淡、变薄，皮屑逐渐减少。
养阴清热类
天冬、麦冬、玉竹、石斛、芦根 天冬味甘、苦，性凉，归肺、肾经，功在清肺降火、滋阴润燥。麦冬味甘、微苦，性微寒，功在润肺养阴、益胃生津、清心除烦。玉竹味甘，性平，归肺、胃经，功在滋阴润肺、生津养胃。石斛养胃生津、滋阴除热。芦根清热生津、止呕除烦。五味药组方，补肺、胃、肾乃至全身阴液，可以滋阴润肤。顾乃芳常用此药对治疗红皮型银屑病发作期内热津伤或银屑病缓解期皮肤干燥脱屑、阴液受损。此药对有多种用法，一种是加入银屑病煎药配方中，一起煎服；也可将五味草药另煎服，代茶饮；喜用颗粒剂者，也可用五味药的颗粒剂，晨起冲服。
清虚热类
知母、黄柏 知母味苦，性寒，入肾经。《雷公炮制药性解》曰：“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳胜，滋化源之阴生。”功在清热泻火、滋阴润燥，适用于阴虚火旺或阴虚消渴。黄柏味苦，性寒，入肾、膀胱、大肠经，功在清热燥湿、泻火解毒、退虚热，适用于湿热内盛或热毒炽盛之证。知母、黄柏常相须为用，配入养阴药中，如大补阴丸、知柏地黄丸等。
龟甲、鳖甲 龟甲味咸，性平，入心、脾、肝三经。《雷公炮制药性解》言其“主阴虚不足，骨蒸劳热，症瘕疟痃”“其补阴也甚捷”，有滋阴潜阳、益肾健骨、养血补心的功效。鳖甲味咸，性平，归肝经，功在滋阴潜阳、软坚散结。二药合用，滋阴之力尤效。临床报道也见运用含鳖甲方剂治疗红皮型银屑病。
牡蒿、银柴胡、地骨皮 牡蒿味苦，性寒，入肝、胆、肾经，退虚热、凉血、解暑。银柴胡味甘，性微寒，功在清热凉血、退骨蒸潮热、和胃生津。二者可用于治疗皮肤充血、潮红、毛细血管扩张或光敏性皮炎。地骨皮味苦，性寒，入肺、肾二经，功在除热清肺、凉血凉骨。三药合用，可清泻肺热，肺主皮毛，热去则肺气清肃，皮肤之热邪也随之清除。
顾乃芳曾治疗多例红皮型银屑病患者，患者全身皮肤大面积潮红或暗红，层层脱屑，既怕冷又怕热，瘙痒，疼痛，证属热毒入血、血燥伤阴。治以凉血解毒、滋阴增液。若仅清热凉血，则有苦寒化燥之弊，反而更易伤阴耗血；若仅滋阴养血润燥，恐敛邪使血热难解。顾乃芳在清热凉血解毒的基础上给予大剂量滋阴增液之品，如天冬、麦冬、石斛、玉竹、芦根、北沙参等滋润肌肤，如阴虚内热严重者，用大补阴丸加减，攻补兼施以治之，2周后即可见效，1个月症状即可缓解，皮肤潮红、脱屑减轻，随后减用清热凉血药，改为清虚热药。治疗2个月后，皮肤基本能恢复常色，转为有部分散在斑块皮疹的寻常型银屑病。继续治疗，部分患者皮疹可以大部分或全部消退。
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药邪，即药误用而变为邪。 药本治病之用，“良医以活人”，而庸医以之误人、害人，致使救人之药变为害人之邪。药之为邪，非药之过，乃医之错。有谚云“物无喜恶，过则为灾”，正可说明药之无辜和医之责任。 《儒门事亲·十形三疗·痿》中记载：“宛丘营军校三人，皆病痿，积年不瘥。腰以下肿痛不举，遍身疮赤，两目昏暗，唇干舌燥，求疗于戴人，戴人欲投泻剂，二人不从，为他医温补之药所惑，皆死。其同疾有宋子玉者，俄省曰：彼已热死，我其改之。敬邀戴人，戴人曰：公之疾，服热药久矣，先去其药邪，然后及病邪，可下三百行。”攻邪大家张子和在此强调了“药邪”，将其与内因、外因、不内外因导致的病邪并列起来，为用药误治导致疾病加重的这类特别的致病因素起到了正名的作用。 如今社会，药邪为害越来越重，不仅化学药物如此，其他物理治疗、天然药物也因为不恰当地应用而纷纷步其后尘。《儒门事亲》中讲的药邪是因“服热药久”而致。而在笔者治疗银屑病的实践中更多见到的是误用寒凉药物（包括化学药物中的消炎药）导致的药邪。这与目前多数医者遵从前辈观点，认为此病属“血热”、“炎症”有关。殊不知时过境迁，自然环境、医疗常规、生活习惯等的变化均可带来疾病证候谱的改变。临证切不可拘泥于刻板、简单的证候分型，“活泼泼地”，随机应变才可应对万千变化的病与人。 “寻常型银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，易反复发作，且难以彻底治愈。”这是我们在书刊中经常可以见到的表述，医者多以此为据为自己不恰当的治疗寻找借口。笔者治疗历经中西医久治不愈的患者多需3~6个月，更有甚者需要一年至数年；而治疗初发、药邪尚浅的银屑病患者，多仅需一月即可显效，甚至临床治愈。兹举一例服用中药汤剂仅7天即获佳效的患者，仅供同道临证参考。 段某某，女，22岁，2011年6月17日初诊。小腿局限皮损半年，全身泛发10天。半年前小腿无明显诱因出现片状皮损，因病情不重未系统治疗。10天前去山上游玩，穿衣少，觉凉。翌日复有外伤，遂出现手臂痒，随即出现红疹，第三日颈部及上半身泛发，随后2~3日内由上至下、遍布全身，最后足部起疹。输液4日（不详），口服双黄连口服液，复方青黛丸三日，无效。后用3天光疗，亦无效。刻下：全身可见泛发性米粒至黄豆大红斑丘疹，上覆多层细薄鳞屑。全身皮肤干燥、无汗，腹部最重，伴明显瘙痒。双侧小腿可见桃核大小皮损数处，边缘隆起，中间凹陷，脱屑少。大便数日未行，素偏干。晨起口渴明显。舌淡红，苔薄。左脉浮滑，右脉细弦。辨证：山上游玩觉凉、皮肤干无汗为外感风寒，腠理不通；口渴、便干，皮损色红明显为内有郁热。辨证为外寒内热，腠理不通，治以开腠发表，兼清郁热，药用麻桂各半汤合升降散加减。处方：麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，白芍6克，僵蚕9克，蝉衣6克，广姜黄2克，生大黄2克，益母草24克，生姜3片，大枣1枚。1剂，冷水浸泡40分钟，大火沸后，小火煎3分钟，取药液100毫升，剩余药、液继续小火煎煮60分钟，取300毫升，与前混匀。分温，饭后，再服。嘱避寒就温。 6月18日二诊：汗畅（小腿上汗少），便通，额头上的皮损已经褪去。舌苔变白，胁肋处红斑明显，昨日睡眠差。辨证：睡眠差为麻黄之故；舌苔白为中焦不利；胁肋为肝胆循行之地。立法：汗已出，麻黄剂已中病，且出现睡眠差，故停用发表剂；舌苔现白，胁肋症状明显，可选用柴胡剂调和，药用逍遥方加减。处方：柴胡9克，茯苓6克，大黄2克，当归6克，白芍9克，生姜1片。1剂，水煎服。加用外洗方“渍形以为汗”：麻黄15克，桂枝10克，1剂。冷水浸泡60分钟，大火熬开，小火煎煮10分钟，倒入浴盆，加适量温水，将水温控制在35~39摄氏度之间，务求自觉舒适，每次浸泡15分钟左右，日二三次，空腹勿浸泡。小腿部顽厚皮损嘱每日涂抹香油20次。 6月19日~23日逐日诊治，大法不变，适当加重桂枝用量。20日后，每日早饭后服药时在煎好的汤药中对入麻黄免煎颗粒剂（每袋3克）搅匀，从1袋逐渐递增为4袋；腿上顽厚皮损边缘加用化学中药哈西奈德溶液（商品名：乐肤液）少量外涂。至23日，出汗除小腿外均已变匀，全身皮损大多变平，颈部、上臂、足部等处皮损消失，胁肋部皮损亦明显变薄、变散。 6月23日后，停服汤药，中成药善后，“候气来复”。先后用到小柴胡冲剂、桂枝茯苓丸、加味逍遥丸、逍遥丸等。泡浴继续，水温可逐渐升高，最后升至41度。泡浴用药逐渐加量：麻黄逐渐加为30克，肉桂逐渐加为100克，且加入仙灵脾、蛇床子等药。香油仅用于皮损干燥处。 7月15日随访，皮损全部变平，仅小腿及其他很少部位留下淡褐色印迹。嘱避寒就温，务求微汗遍身。强调随时调整生活习惯，3年之内坚持记录健康日记。 如上所述，药邪轻浅之银屑病患者，服用中药汤剂仅7日，继用中成药善后，不足一月临床治愈。能说银屑病难治吗？可知银屑病治疗之难不在病，而在药邪之害。药邪之害责不在药，而在医，为医者可不慎乎？
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