加载中…黄柳华用癫狂梦醒汤治验二则
(2023-11-30 05:07:09)
黄柳华用癫狂梦醒汤治验二则
摘自2023-11-29中国中医药报
周丽娜 北京市昌平区城北社区卫生服务中心 李璐 北京市宣武中医医院 孙庆琴 北京市朝阳区中医医院
癫狂梦醒汤出自清代王清任所著《医林改错》，由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草组成，具有行气祛瘀、化痰散郁之功能。方中重用桃仁，味苦降泄，入心肝血分，长于“通经而行瘀涩”（《长沙药解》）。气郁血瘀日久易从热化，因此配伍赤芍以清热凉血散瘀。气为血之帅，气行则血行，肝藏血主疏泄，因此选用柴胡、香附、青皮、陈皮疏理肝气，使气血畅通，用苏子、半夏、桑皮、腹皮降气消痰。木通归小肠经，心与小肠相表里，此药可消心经之热，《神农本草经》中提到木通可“通利九窍血脉关节”。用甘草调和药性。全方集行气、祛瘀、化痰为一体，主治躁狂、抑郁已久，而见躁扰易怒、哭笑不休、言语混乱、幻视幻听、甚则不避亲疏之症。舌质多紫暗，舌下脉络瘀阻，脉沉涩。临床常用于治疗精神、情感障碍或认知功能障碍类疾病。
首都国医名师、中日友好医院主任医师黄柳华从事临床一线工作近60年，善用癫狂梦醒汤治疗精神、情感障碍或认知功能障碍类疾病，取得了较好疗效，笔者有幸跟师学习，现将部分验案整理分析如下。
案一
癫证（中风类精神障碍）
于某，女，60岁，2023年3月10日初诊。主诉：哭笑不能自持近1年。患者2022年先后做头颅CT、MRI等检查，结果提示颅内多发动脉硬化、管壁局部钙化、老年性脑改变（枕叶、颞叶、脑干），左侧放射冠区梗死，西药治疗数月效果不显，遂来诊。既往有高血压、支气管扩张等病史。刻下：自诉无明显诱因出现强哭、强笑，情绪紧张激动时发作频繁。反应迟缓，头昏蒙且上午较重，嗜睡，夜眠不安，饮水进食易呛，时有咳嗽、咳痰，大便干球状，4~5日一行。爪甲色黑，面色红赤暗沉，舌紫红多津，苔中根部黄腻，脉沉涩。血压146/96mmHg，心率77bpm。
辨证：肝旺气郁血滞，痰瘀内阻脑窍。
治法：调肝行气活血，豁痰开窍通络。
方用复元活血汤化裁：柴胡24g，酒大黄10g，当归15g，花粉15g，桃仁15g，生鳖甲15g，菖蒲15g，远志12g，龟板10g，青礞石15g，磁石30g，海浮石15g。7剂，水煎服。
3月17日二诊：用药头2天自觉仍头昏蒙不清，但强哭、强笑减轻，第3天起诸多不适依旧，大便一周2次，借助开塞露行便，舌脉同前。考虑上方行气、活血、化痰之力较弱，转方拟癫狂梦醒汤加减：桃仁25g，柴胡6g，香附6g，青皮6g，陈皮10g，大腹皮10g，炒苏子10g，桑白皮15g，赤芍18g，甘草15g，法半夏15g，煅青礞石15g，酒大黄15g，石菖蒲15g，制远志12g，龟甲15g，鳖甲15g，牡蛎30g，川芎15g，葛根60g。7剂，水煎服。同时每日服用大黄蛰虫丸半粒。
3月24日三诊：哭笑明显减少，头蒙、迷糊同前，进食时自觉咽干难以下咽，大便仅1次，干球状，舌转嫩红多津，苔薄腻，脉沉涩。守上方去龟甲、鳖甲、牡蛎，大黄改为10g，加玄参30g、生地黄15g、天冬30g、元明粉6g、甘遂1g以增逐痰通腑醒脑之功。7剂，水煎服。
3月31日四诊：头脑清晰，能自行打车来院就诊，平日已能正常操持家务，哭笑已少有发作，大便一日3次，质稀，无腹痛。原面色红赤、爪甲色黑均减。守上方将元明粉减为3g，去甘遂，加炙甘草10g、浮小麦60g、大枣30g。7剂，水煎服。
4月7日五诊：强哭、强笑偶发，又感头目不清、困倦，但情绪较之前稳定，大便一周2~3次，质稀，排气多，舌嫩红有齿痕，苔薄黄，脉涩。守上方去元明粉、浮小麦、大枣，加胆南星15g、枳实30g、莱菔子30g、郁金10g、酒大黄15g。7剂，水煎服。
随后均以此方为基础稍作加减。至2023年8月18日来诊，患者哭笑情况几乎消失，回答问题神情语明，每晚可睡6个小时，大便一日一行，稍难。家庭自测血压118/80mmHg。病情相对稳定，目前还在随访中。
按 《医林改错》云“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同作梦一样”。本案患者强哭、强笑、头昏蒙不清近1年，属癫证范畴。王清任认为“灵机发于脑”，李时珍也称脑为“元神之腑”，可见脑主宰人的生命活动，而且是人精神意识思维活动的枢纽，故本病定位在脑，其发病原理与气血凝滞脑气、与脏腑气不接有关。这里的气血凝滞是由“百病生于气也”（《素问•举痛论》）导致。全身气机运行不畅，气滞则血行不利，血行不利则为水，水聚则成痰湿，痰湿阻滞可进一步加重气血凝滞，故源头在“气”，同时也使脏腑气机不和，即“与脏腑气不接”。在“五神脏”理论中，《素问•宣明五气篇》曰“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，说明人的神气是藏于五脏内，故本病除五脏气机不和外，还有脑部的一些精神症状。对此，黄柳华在癫狂梦醒汤中用了大量行气、理气药（柴胡、香附、青皮、陈皮、大腹皮、苏子等）以活血消瘀，使脑气与脏腑之气相接。通过气行则血行、气顺则痰消以消除脑气与脏腑气的气血凝滞。黄柳华在本案的治疗过程中还配伍了通腑逐痰醒脑之品，并且借鉴清代名医曹颖甫用甘遂之苦寒峻下来涤荡膈间之浊痰之法，使中病快且病情快速缓解。在用药方面，黄柳华认为如患者以强哭为主，可增加柴胡用量（兴奋大脑），烦躁、强笑多时可增加桑白皮、赤芍剂量，病重时要重用桃仁配酒大黄以荡涤凝瘀败血、导瘀下行，达到推陈致新的目的。
案二
郁症（抑郁症）
扈某，女，87岁，2023年4月7日初诊。主诉：头蒙、心慌、食欲不振、失眠2~3年。于2年前配偶去世后症状不断加重。刻下：在不同时间点相继出现头蒙、心慌，忽觉烦躁，入睡困难、易惊醒，口干、口苦、口辣，不饥不食，气多便少，膝以下冷，至傍晚诸症减轻。舌淡紫红，体胖有裂纹，少津，舌下脉迂曲，脉缓滑，尺弱。各项检查未见异常，被医院诊断为抑郁症，长期服用米氮平、琥珀酸美托洛尔、地西泮等西药。
辨证：肝郁气结，脾虚痰阻，气滞血瘀为标；肾之气阴不足为其本。
治法：行气活血，健脾化痰，佐以补肾填精，平肝潜阳。
方用癫狂梦醒汤合六味地黄丸加减：桃仁25g，柴胡10g，香附6g，赤芍10g，法半夏10g，大腹皮10g，青皮6g，陈皮6g，桑白皮6g，紫苏子10g，炙甘草6g，麦冬15g，五味子10g，通草3g，熟地黄15g，酒萸肉10g，砂仁6g，牡丹皮6g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，煅磁石（先煎）30g，龟甲（先煎）15g，牡蛎（先煎）30g，鳖甲（先煎）15g。7剂，水煎服。米氮平15mg，每日1次，琥珀酸美托洛尔47.5mg，每日1次，地西泮2.5mg，每晚1次。
4月14二诊：心悸、食欲、口苦均好转，睡眠好转，早醒后可再入睡。平日感觉缺乏安全感、孤独，独处时烦躁，每天上午头蒙、困倦，二便可。舌淡紫，苔薄白，脉滑减轻，尺弱。守上方去山药，加栀子6g、合欢皮15g。30剂，水煎服。
5月19日四诊：饮食及睡眠进一步好转，不安全感减轻，夜晚睡眠6~7个小时，中午可睡午觉，口干减轻，口苦较明显，偶有手抖，较之前减轻。舌淡紫偏胖，苔薄黄而腻、少津、有裂纹。守上方去栀子，加琥珀15g、莲子心3g、胆南星15g、枳实10g、生龙牡各（先煎）30g。14剂，水煎服。米氮平减量为每日1/4片（7.5mg），地西泮1片。
6月2日五诊：睡眠大有好转，每日睡眠时间为晚11点到早7点，午睡2个小时，睡眠安稳，食欲佳，情绪好转。处方：杞菊地黄口服液10ml，每日3次；血府逐瘀口服液10ml，每日3次；石斛10g、菊花3g、合欢花6g、莲子心3g代茶饮。
按 本案患者自退休后就因不适应角色的改变而出现抑郁状态，加之2年前配偶离世，更感孤寂，曲意难伸，日复一日的思虑不解、情志抑郁逐渐形成肝郁气结、脾虚痰阻、气滞血瘀的发病机理，终使因郁致病，出现五脏气机不和的各种不适症状。
老人神情憔悴、萎靡不振是典型的情感性疾病。黄柳华认为尽管患者是耄耋老人，但本虚不重，因此宜以治气为先，稍佐顾本之法。故选癫狂梦醒汤化裁，使气得疏通、脾运复健、痰浊消退、血行畅通、血气冲和，则脑气与脏腑之气相接。调治不到2个月，诸证皆解。另外，除药治外，黄柳华临证中也花了大量时间劝导患者，使患者能移情易性，有助疗效的提高。
摘自2023-11-29中国中医药报
周丽娜 北京市昌平区城北社区卫生服务中心 李璐 北京市宣武中医医院 孙庆琴 北京市朝阳区中医医院
癫狂梦醒汤出自清代王清任所著《医林改错》，由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草组成，具有行气祛瘀、化痰散郁之功能。方中重用桃仁，味苦降泄，入心肝血分，长于“通经而行瘀涩”（《长沙药解》）。气郁血瘀日久易从热化，因此配伍赤芍以清热凉血散瘀。气为血之帅，气行则血行，肝藏血主疏泄，因此选用柴胡、香附、青皮、陈皮疏理肝气，使气血畅通，用苏子、半夏、桑皮、腹皮降气消痰。木通归小肠经，心与小肠相表里，此药可消心经之热，《神农本草经》中提到木通可“通利九窍血脉关节”。用甘草调和药性。全方集行气、祛瘀、化痰为一体，主治躁狂、抑郁已久，而见躁扰易怒、哭笑不休、言语混乱、幻视幻听、甚则不避亲疏之症。舌质多紫暗，舌下脉络瘀阻，脉沉涩。临床常用于治疗精神、情感障碍或认知功能障碍类疾病。
首都国医名师、中日友好医院主任医师黄柳华从事临床一线工作近60年，善用癫狂梦醒汤治疗精神、情感障碍或认知功能障碍类疾病，取得了较好疗效，笔者有幸跟师学习，现将部分验案整理分析如下。
案一
癫证（中风类精神障碍）
于某，女，60岁，2023年3月10日初诊。主诉：哭笑不能自持近1年。患者2022年先后做头颅CT、MRI等检查，结果提示颅内多发动脉硬化、管壁局部钙化、老年性脑改变（枕叶、颞叶、脑干），左侧放射冠区梗死，西药治疗数月效果不显，遂来诊。既往有高血压、支气管扩张等病史。刻下：自诉无明显诱因出现强哭、强笑，情绪紧张激动时发作频繁。反应迟缓，头昏蒙且上午较重，嗜睡，夜眠不安，饮水进食易呛，时有咳嗽、咳痰，大便干球状，4~5日一行。爪甲色黑，面色红赤暗沉，舌紫红多津，苔中根部黄腻，脉沉涩。血压146/96mmHg，心率77bpm。
辨证：肝旺气郁血滞，痰瘀内阻脑窍。
治法：调肝行气活血，豁痰开窍通络。
方用复元活血汤化裁：柴胡24g，酒大黄10g，当归15g，花粉15g，桃仁15g，生鳖甲15g，菖蒲15g，远志12g，龟板10g，青礞石15g，磁石30g，海浮石15g。7剂，水煎服。
3月17日二诊：用药头2天自觉仍头昏蒙不清，但强哭、强笑减轻，第3天起诸多不适依旧，大便一周2次，借助开塞露行便，舌脉同前。考虑上方行气、活血、化痰之力较弱，转方拟癫狂梦醒汤加减：桃仁25g，柴胡6g，香附6g，青皮6g，陈皮10g，大腹皮10g，炒苏子10g，桑白皮15g，赤芍18g，甘草15g，法半夏15g，煅青礞石15g，酒大黄15g，石菖蒲15g，制远志12g，龟甲15g，鳖甲15g，牡蛎30g，川芎15g，葛根60g。7剂，水煎服。同时每日服用大黄蛰虫丸半粒。
3月24日三诊：哭笑明显减少，头蒙、迷糊同前，进食时自觉咽干难以下咽，大便仅1次，干球状，舌转嫩红多津，苔薄腻，脉沉涩。守上方去龟甲、鳖甲、牡蛎，大黄改为10g，加玄参30g、生地黄15g、天冬30g、元明粉6g、甘遂1g以增逐痰通腑醒脑之功。7剂，水煎服。
3月31日四诊：头脑清晰，能自行打车来院就诊，平日已能正常操持家务，哭笑已少有发作，大便一日3次，质稀，无腹痛。原面色红赤、爪甲色黑均减。守上方将元明粉减为3g，去甘遂，加炙甘草10g、浮小麦60g、大枣30g。7剂，水煎服。
4月7日五诊：强哭、强笑偶发，又感头目不清、困倦，但情绪较之前稳定，大便一周2~3次，质稀，排气多，舌嫩红有齿痕，苔薄黄，脉涩。守上方去元明粉、浮小麦、大枣，加胆南星15g、枳实30g、莱菔子30g、郁金10g、酒大黄15g。7剂，水煎服。
随后均以此方为基础稍作加减。至2023年8月18日来诊，患者哭笑情况几乎消失，回答问题神情语明，每晚可睡6个小时，大便一日一行，稍难。家庭自测血压118/80mmHg。病情相对稳定，目前还在随访中。
按 《医林改错》云“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同作梦一样”。本案患者强哭、强笑、头昏蒙不清近1年，属癫证范畴。王清任认为“灵机发于脑”，李时珍也称脑为“元神之腑”，可见脑主宰人的生命活动，而且是人精神意识思维活动的枢纽，故本病定位在脑，其发病原理与气血凝滞脑气、与脏腑气不接有关。这里的气血凝滞是由“百病生于气也”（《素问•举痛论》）导致。全身气机运行不畅，气滞则血行不利，血行不利则为水，水聚则成痰湿，痰湿阻滞可进一步加重气血凝滞，故源头在“气”，同时也使脏腑气机不和，即“与脏腑气不接”。在“五神脏”理论中，《素问•宣明五气篇》曰“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，说明人的神气是藏于五脏内，故本病除五脏气机不和外，还有脑部的一些精神症状。对此，黄柳华在癫狂梦醒汤中用了大量行气、理气药（柴胡、香附、青皮、陈皮、大腹皮、苏子等）以活血消瘀，使脑气与脏腑之气相接。通过气行则血行、气顺则痰消以消除脑气与脏腑气的气血凝滞。黄柳华在本案的治疗过程中还配伍了通腑逐痰醒脑之品，并且借鉴清代名医曹颖甫用甘遂之苦寒峻下来涤荡膈间之浊痰之法，使中病快且病情快速缓解。在用药方面，黄柳华认为如患者以强哭为主，可增加柴胡用量（兴奋大脑），烦躁、强笑多时可增加桑白皮、赤芍剂量，病重时要重用桃仁配酒大黄以荡涤凝瘀败血、导瘀下行，达到推陈致新的目的。
案二
郁症（抑郁症）
扈某，女，87岁，2023年4月7日初诊。主诉：头蒙、心慌、食欲不振、失眠2~3年。于2年前配偶去世后症状不断加重。刻下：在不同时间点相继出现头蒙、心慌，忽觉烦躁，入睡困难、易惊醒，口干、口苦、口辣，不饥不食，气多便少，膝以下冷，至傍晚诸症减轻。舌淡紫红，体胖有裂纹，少津，舌下脉迂曲，脉缓滑，尺弱。各项检查未见异常，被医院诊断为抑郁症，长期服用米氮平、琥珀酸美托洛尔、地西泮等西药。
辨证：肝郁气结，脾虚痰阻，气滞血瘀为标；肾之气阴不足为其本。
治法：行气活血，健脾化痰，佐以补肾填精，平肝潜阳。
方用癫狂梦醒汤合六味地黄丸加减：桃仁25g，柴胡10g，香附6g，赤芍10g，法半夏10g，大腹皮10g，青皮6g，陈皮6g，桑白皮6g，紫苏子10g，炙甘草6g，麦冬15g，五味子10g，通草3g，熟地黄15g，酒萸肉10g，砂仁6g，牡丹皮6g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，煅磁石（先煎）30g，龟甲（先煎）15g，牡蛎（先煎）30g，鳖甲（先煎）15g。7剂，水煎服。米氮平15mg，每日1次，琥珀酸美托洛尔47.5mg，每日1次，地西泮2.5mg，每晚1次。
4月14二诊：心悸、食欲、口苦均好转，睡眠好转，早醒后可再入睡。平日感觉缺乏安全感、孤独，独处时烦躁，每天上午头蒙、困倦，二便可。舌淡紫，苔薄白，脉滑减轻，尺弱。守上方去山药，加栀子6g、合欢皮15g。30剂，水煎服。
5月19日四诊：饮食及睡眠进一步好转，不安全感减轻，夜晚睡眠6~7个小时，中午可睡午觉，口干减轻，口苦较明显，偶有手抖，较之前减轻。舌淡紫偏胖，苔薄黄而腻、少津、有裂纹。守上方去栀子，加琥珀15g、莲子心3g、胆南星15g、枳实10g、生龙牡各（先煎）30g。14剂，水煎服。米氮平减量为每日1/4片（7.5mg），地西泮1片。
6月2日五诊：睡眠大有好转，每日睡眠时间为晚11点到早7点，午睡2个小时，睡眠安稳，食欲佳，情绪好转。处方：杞菊地黄口服液10ml，每日3次；血府逐瘀口服液10ml，每日3次；石斛10g、菊花3g、合欢花6g、莲子心3g代茶饮。
按 本案患者自退休后就因不适应角色的改变而出现抑郁状态，加之2年前配偶离世，更感孤寂，曲意难伸，日复一日的思虑不解、情志抑郁逐渐形成肝郁气结、脾虚痰阻、气滞血瘀的发病机理，终使因郁致病，出现五脏气机不和的各种不适症状。
老人神情憔悴、萎靡不振是典型的情感性疾病。黄柳华认为尽管患者是耄耋老人，但本虚不重，因此宜以治气为先，稍佐顾本之法。故选癫狂梦醒汤化裁，使气得疏通、脾运复健、痰浊消退、血行畅通、血气冲和，则脑气与脏腑之气相接。调治不到2个月，诸证皆解。另外，除药治外，黄柳华临证中也花了大量时间劝导患者，使患者能移情易性，有助疗效的提高。
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