加载中…越鞠丸加味治胸痹验案一则
(2023-11-16 04:35:26) 摘自2023-11-15中国中医药报
徐军奇 江苏省太仓市浮桥镇金浪卫生院
胸痛为临床常见病症，中医称为胸痹，以胸痛为主症，甚则可放射到背部，并伴有短气、胸闷等症。胸痹最早记载于《灵枢•五邪》：“邪在心，则病心痛。”《金匮要略》首见胸痹病名，张仲景对胸痹进行了详细的论述。临床中胸痹病因病机复杂多样，不可囿于一法一方，当应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。以下为笔者运用越鞠丸加味治疗胸痹验案一则，愿与同道分享。
周某，女，49岁，2022年8月12日首诊。主诉：胸背反复疼痛3年余。疼痛部位多为胸前，或在胁下，或在颈后连背，情绪不佳时发作并加重，发作时间长短无规律。多次于医院就诊，检查结果未发现明显异常，被诊断为焦虑状态，予抗焦虑药物治疗，但效果不佳，遂来诊。纳可，睡眠尚可，二便如常。舌质红，苔薄白，脉细弦。
诊断：胸痹（气滞心胸证）。
方用越鞠丸加味：醋香附10g，川芎10g，苍术10g，焦神曲10g，山栀子6g，醋柴胡10g，淡豆豉10g，瓜蒌皮10g，薤白头10g，丝瓜络15g，宣木瓜10g，葛根20g，炒白芍20g，炙甘草6g。7剂，水煎服，早晚分2次饭后温服。忌生冷辛辣食物。
8月19日二诊：诉胸背痛好转，胸胁部已不痛，胸前及颈后偶有疼痛，纳可，便调，睡眠可。舌质红，苔薄白，脉细弦。守原方加紫丹参15g，改丝瓜络为20g。7剂，水煎服，早晚分2次饭后温服。
8月26日三诊：诸痛消，偶有胸前不适。守二诊方继服1周，随访3月未作。
按 患者胸背痛3年余，痛无定处，每遇情绪不佳时发作，辨证为肝气滞所致，气滞上焦，胸阳失展，久之气机逆乱，血脉失和。治以行气化郁，方用越鞠丸加减，越鞠丸又名芎术丸，为理气解郁之名方，方中以香附行气解郁为君药，佐以血中之气药川芎，既可治气滞又可治血瘀。苍术燥湿运脾，脾主升清气，调节气机上下。栀子清热泻火，以治肝火之郁。神曲消食导滞，擅治食郁。佐以柴胡疏理肝气，主降气机，肝喜条达恶抑郁，最易怫郁，故治气郁必不离肝。瓜蒌、薤白取自瓜蒌薤白白酒汤，以振奋心阳、通阳散结、行气祛瘀，擅治胸中闷痛。加淡豆豉与栀子合为栀子豉汤，专治胸中懊憹不爽。丝瓜络通络活血，专治胸胁胀痛，木瓜疏经理气通络，葛根升清阳以止痛，擅解颈项强直，芍药、甘草解肌缓急止痛。复诊时加紫丹参以活血祛瘀、祛络脉之邪。
中医整体观认为，人体之气机升降出入各行其所，气机顺畅，如一年之风调雨顺，气机逆乱，则致人体气机失调。如《丹溪心法》曰“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。久郁则病，气机逆乱，痛无定处，发无定时。肝脾二脏为一身气机升降之门，治气则必调于肝脾，以疏肝理气、健脾升清为要。
摘自2023-10-25中国中医药报
本期主讲者：全国名中医 史载祥
•瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹心痛的基础方、通治方，是针对胸痹心痛的核心病机“阳微阴弦”而设，以痰浊壅塞、心阳痹阻、脉络闭遏所致胸痛彻背、难以平卧为主症。
•瓜蒌薤白半夏汤与瓜蒌薤白白酒汤证相比，胸背痛、短气更重；较之枳实薤白桂枝汤证，心中痞、留气结在胸的疼痛更为突出。此三方可统称“瓜蒌薤白”剂。
胸痛、憋闷临床常见，属中医学“胸痹心痛”范畴。胸部包括上焦心肺两脏所居整个部位，涉及病症诸多，胸壁及胸腔脏器病变均可引起胸痛，当下以心血管系统疾病如冠心病心绞痛、心肌梗死、心肌病、瓣膜疾病以及呼吸系统疾病如气管、支气管、胸膜病变等为多见。近年来各地西医院相继成立“胸痛中心”，汇集相关临床科室组建新单元，以便及时诊断、做决策、救治。而张仲景早在《金匮要略》中已把“胸痹心痛短气病脉证治第九”列为专篇论述，体现了中医整体观念的特色优势。
方源与传承
张仲景《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》专篇论述胸痹、心痛，提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”正式提出胸痹、心痛病名及其阳微阴弦的病机，后世多宗此发挥。瓜蒌薤白半夏汤即载于《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半升，白酒一斗。上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”
该方在《备急千金要方》《外台秘要》均有记载（前者加生姜、枳实）。《太平圣惠方》胸痹短气方，为本方加枳实、橘皮、生姜。《圣济总录》瓜蒌汤为本方加生姜、枳实。《妇人大全良方》薤白汤为本方加人参、麦门冬、甘草，治产后胸中烦热逆气。《重订通俗伤寒论》加味瓜蒌薤白汤治伤寒夹胃脘痛，为本方加桂枝、茯苓、生姜汁。当代中医大家焦树德治疗冠心病、心肌炎等症见心绞痛、胸痛彻背、心慌气短者，创用“胸痹汤”，为本方加桂枝、檀香、茯神、红花、苏梗、五灵脂、蒲黄、赤芍、焦山楂。国医大师雷忠义所创“丹蒌片”，为本方加丹参、川芎、赤芍、郁金、黄芪、葛根组成。
方义与应用
瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹心痛的基础方、通治方，是针对胸痹心痛的核心病机“阳微阴弦”而设，以痰浊壅塞、心阳痹阻、脉络闭遏所致胸痛彻背、难以平卧为主症。与瓜蒌薤白白酒汤证相比，胸背痛、短气更重；较之枳实薤白桂枝汤证，心中痞、留气结在胸的疼痛更为突出。此三方可统称“瓜蒌薤白”剂。
瓜蒌薤白半夏汤是在前者中加半夏，在后者中加枳实、桂枝、厚朴，去半夏、白酒。三方中瓜蒌均用一枚，用量大为君，宽胸涤痰。薤白辛温通阳为臣，《灵枢•五味》指出心病宜食薤。而瓜蒌薤白半夏汤以半夏散结逐饮为佐，刘渡舟《金匮要略诠解》谓“半夏亦可通阴阳，使人安卧而眠”，笔者认为针对“胸痹不得卧”，半夏尚有“双心治疗”之意。白酒轻扬散行、通阳宣痹为使，用量一斗，以此为溶媒液煎煮，使其在水中不能析出的成分充分析出而发挥药效。
结合现代心脏X线断层扫描（CTA）及冠状动脉血管造影（CAG）检查，可延伸中医“望闻问切”四诊辨识。对胸痹心痛有CTA或CAG确切改变的胸痹心痛者，应用本方时可合并活血祛瘀治疗：辨证属气滞血瘀者，可选血府逐瘀汤、冠心II号方（丹参、川芎、赤芍、红花、降香）；辨证属气虚（陷）血瘀者，可合用笔者经验方升陷祛瘀汤（黄芪、党参、山萸肉、柴胡、升麻、桔梗、知母、莪术等）。笔者提出“祛瘀必言气血相关，言气必察虚实升降”，力求祛瘀而不伤正，瘀血去而新血生。
验案举隅
案一：不稳定型心绞痛、高血压、高脂血症
贾某，男，58岁，2013年1月14日初诊。主诉：反复胸闷、心前区疼痛4年，加重3个月。现病史：患者2009年曾因急性心肌梗死于当地医院行冠状动脉造影，显示回旋支中段严重狭窄80%，置入支架1枚。术后胸痛仍然发作，2012年9月29日在四川大学华西医院再次行冠状动脉造影，显示前降支近中段弥漫性长病变，中段狭窄80%，远段狭窄60%；第一对角支近中段长病变，最重狭窄80%；回旋支全程弥漫性长病变；第一钝缘支开口、近中段长病变，狭窄70%；第二钝缘支近段狭窄90%；主支中段原支架通畅，支架远段内膜增生70%，主支远段狭窄90%；右冠状动脉全程弥漫性病变，近段狭窄40%，远段狭窄50%；后降支开口狭窄80%，远段狭窄70%。遂于前降支中段置入支架1枚。术后患者胸痛胸闷症状仍然存在，2012年11月至今症状逐渐加重，遂来就诊。既往史：高血压病史20年，高脂血症病史10年。刻下：患者快速行走20米即会出现胸闷憋气症状，心前区时有疼痛。乏力、畏寒、心烦、纳呆、失眠多梦，面色少华，口干口苦，大便调。舌暗苔薄根黄腻，脉沉细短、寸弱。
诊断：西医诊断为冠心病不稳定型心绞痛、高血压3级、高脂血症，中医辨证属痰浊壅塞、心阳痹阻、气陷血瘀。
治法：豁痰宽胸，通阳散结，升陷祛瘀。
处方用瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加减：全瓜蒌30g，薤白30g，半夏30g，枳实15g，生黄芪30g，桔梗30g，柴胡6g，升麻6g，山茱萸15g，知母20g，三棱10g，莪术20g，益母草30g，生牡蛎30g，生鸡内金15g，红景天30g。以水和黄酒各200ml煎服，14剂。
2月4日二诊：患者服药后症状缓解明显。已无胸痛，运动耐量提高。脉细短滑，苔薄白腻。上方加桑白皮15g、黄芩10g，生黄芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。继服14剂。
2月21日三诊：症状继续改善。胸痛未再发作，偶尔心烦，脉细短，舌质暗，苔薄腻。效不更方，原方去益母草，加仙鹤草60g、穿山龙30g。继服15剂。
随访：患者病情显著好转，可以行走3000米以上而不出现胸闷胸痛症状。
按 该案为介入后心绞痛的典型表现，四诊合参，辨证属于胸阳不振，痰凝痹阻，气陷血瘀，故以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、涤痰宽胸的基础上，合用升陷祛瘀汤，升阳举陷，使大气得以充足，瘀血得以除去，故胸中气血畅行，而胸痹心痛自除。
案二：心肌梗死后心绞痛
张某某，女，77岁，2013年12月25日首诊。主诉：心前区疼痛反复发作15年，发作加重5小时。现病史：患者1998年始无明显诱因出现心前区疼痛，含服硝酸甘油可缓解，1999年行冠脉造影术提示冠状动脉粥样硬化性心脏病、严重三支病变，行冠状动脉搭桥术。术后长期规律服用氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪片，偶有因劳累而出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解。2013年11月4日出现呼吸道感染症状，后突发胸痛伴呼吸困难、心悸大汗，放射至左侧颜面部、压榨性、程度剧烈、持续不缓解，自服硝酸甘油、速效救心丸后可部分缓解。查全血肌钙蛋白T是0.65ng/ml，心电图胸导广泛ST-T改变。诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”，收入CCU（冠心病监护病房）。后病情平稳，由CCU转入普通病房，心绞痛仍频繁发作。再请西医心内科会诊：患者冠脉病变重，药物治疗效果有限，必要时可复查冠脉造影，但行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）已难以实施。先以养阴、行气、活血、止痛法治疗，效果不显，后改投益气养阴法，亦不佳。既往史：高血压病史22余年；阵发性房颤病史7个月余；糖尿病病史17年；慢性支气管炎病史60余年；慢性萎缩性胃炎病史40余年；十二指肠溃疡病史7年余；高脂血症病史4年。刻下：患者神疲气短，胸痛每日发作数次，而且在静息状态下即可发作，范围为广泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛剧烈，伴大汗，心悸，心率可达100次/分，每次发作均需服用硝酸甘油（8片/日）方能缓解，基本无生活自理能力。舌质淡暗，苔腻，舌下脉络迂曲紫暗，脉细短滑数。
诊断：西医诊断为急性非ST段抬高心肌梗死、高血压、房颤、糖尿病、高脂血症，中医辨证属心阳痹阻、痰凝血瘀、气陷络阻。
治法：涤痰化浊，通阳散结，升陷祛瘀。
处方用瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤：瓜蒌60g，薤白30g，姜半夏30g，山茱萸15g，柴胡10g，醋三棱15g，醋莪术20g，知母20g，升麻10g，生黄芪30g，桂枝15g，生牡蛎30g，生龙骨30g，炒白蒺藜15g。5剂，每日1剂，加黄酒100ml煎服。
患者服药后症状明显缓解，心绞痛未再发作，夜间可平卧。患者主动要求继续服用原方，故效不更方，且出院后继续服本方药。后近3个月未再住院（该患者以往平均1个月就要住院1次）。
按 本案患者是典型的冠心病三支病变，已于15年前行搭桥术。术后虽然病情一度缓解，但近年以来病情持续恶化。2013年一年内即出现4次急性非ST段抬高性心肌梗死，反复住院，至今已在中日友好医院住院30余次。患者高龄，同时患有高血压病、阵发性房颤、2型糖尿病、慢性支气管炎、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡、高脂血症等多种疾病，病情疑难危重，因此心内科认为无法行介入治疗，只能保守治疗。在长期治疗过程中，西医治疗能使用的方法已用尽，病情仍然不能控制。笔者抓住其痰瘀互结、气陷血瘀、心阳痹阻的根本病机，以涤痰通阳、升陷祛瘀立法，切中病机，充分发挥了中医特色优势。
摘自2023-11-1中国中医药报
卫喜照 河南省郑州市建中街社区卫生服务中心
郭某，女，67岁，2015年1月25日首诊。患者有10余年冠心病病史，平时规律服药，病情较稳定，近年来因劳累、情绪激动开始出现心慌、气短、胸闷伴左肩背闷痛症状，心电图检查提示心肌缺血，曾多次住院治疗。2015年1月上旬患者因心前区疼痛不解到医院就诊，心冠状动脉造影提示三支动脉血管病变，可见多发性硬化斑块，两支血管狭窄达75%以上，其中一支血管狭窄达90%。医院下病危通知，建议进行心脏搭桥术，患者拒绝后，遂来诊寻求保守治疗。刻下：神志清，精神差，时有心慌，胸闷疼痛，活动后心前区憋闷感加重，乏力，连走10多米都感到闷气难受，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，体温、心率、呼吸、血压均正常。舌质淡，苔白腻，脉沉细。
诊断：胸痹（气虚血瘀证）。
治法：益气活血，化瘀止痛。
综合治疗：由于患者病情严重，采用中西医结合治疗，予丹参注射液、葛根素注射液等进行静脉注射，同时予单硝酸山异山梨酯片、复方丹参滴丸、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片等药物，中药方用补阳还五汤加减：黄芪30g，党参15g，赤芍12g，当归10g，川芎10g，地龙8g，桃仁10g，红花10g，丹参15g，柏子仁、酸枣仁各10g，甘草6g。共7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。
二诊：药后出现纳差，守上方加焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各10g。共7剂，水煎服。要求患者住院2周（1个疗程），出院后休息4周左右再住院治疗。嘱出院后继服中药。
随访：治疗5个疗程后，心脏造影检查提示有侧支循环形成，患者现在已能行走两个小时，同时还可以参加一些低强度娱乐活动。
按 冠状动脉粥样硬化性心脏病属中医“胸痹”“心悸”范畴，瘀血胸痛为本病之表象，气虚为本病之本质，胸痹心痛多见于体弱的中老年人，多为劳倦内伤或肾阳虚衰所致。气与血相互依存，心主血脉，心气推动血液在脉管中循环不休地运行，将水谷精微物质输送于全身，营养组织器官。《素问•五脏生成》云“气行乃血流”，气行无力则血脉瘀滞，血瘀不通则痛，故引起胸痹心痛的发生。治疗上以补气活血化瘀为法，标本兼治。补阳还五汤原为治中风后遗症之良方，笔者临床常将其作为治疗胸痹气滞血瘀的基础方，随症加减，方简力专，疗效颇佳。方中黄芪补脾、肺、心之气，当归、赤芍、川芎补血活血、凉血散瘀、行气止痛，地龙、桃仁、红花通经活络、活血化瘀、润肠通便，常加党参、丹参以增加补气散瘀之力，诸药配伍共奏益气活血、化瘀之功效。还可依患者病情酌加酸枣仁、柏子仁，以除心烦不寐多梦之症，加焦三仙补益中焦脾胃之气，甘草调和诸药。丹参注射液可活血化瘀、通脉养心、抗动脉粥样硬化，葛根素注射液可明显扩张血管冠状动脉。
王毅刚“动留针术”治胸痛不语
摘自2023-11-9中国中医药报
豆江移 湖南中医药大学 苟春雁 重庆市中医院
全国名中医、重庆市中医院主任医师王毅刚从医50载，擅长治疗瘫、痿、痹、痛等疑难杂症，以“调神守机，穴法相应，导引病所，形神自调”的调治体系为特色，积极开展针灸临床与研究，推动针灸学术技术的普及。
胸痛，中医辨病为胸痹，指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要症候的一种疾病。轻者仅胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，更甚者出现胸痛彻背、背痛彻胸。王毅刚临床善用针灸治疗胸痹，笔者有幸跟师学习，现整理一则其用针刺“动留针术”治胸痛不语验案如下。
张某，女，44岁，2022年7月1日初诊。主诉：胸痛、胸闷伴言语不利3个月。现病史：2022年4月4日患者食用排骨炖黄豆后出现胸闷痛，经自行催吐及当地镇卫生院治疗后未见改善，又自行在双侧乳房处拔罐，导致胸闷、胸痛加重，并伴胸背部紧缩感，发音困难，不能大声说话。之后多次到县医院就诊，经胸部CT、心肌酶谱、心梗三联快速检测等排除器质性疾病。后又去某医院检查，被诊断为轻、中度抑郁和焦虑，予美利曲辛片、乌灵胶囊治疗，但未见明显改善，遂来就诊。
刻下：患者自诉胸痛、胸闷，右肩背牵痛，精神萎靡不振，自称“我说不出话”，声音低微在喉，发音无明显困难，胸骨后有烧灼感，打嗝，心慌，无心悸，口干喜饮，怕冷，二便调。舌淡红，苔微黄腻，脉微弦。
诊断：中医诊断为胸痹（痰瘀气滞，胸阳痹阻），西医诊断为心脏神经官能症、抑郁状态。
治疗：1.针刺“动留针术”。（1）选双天柱穴。具体操作：取坐位。强刺激针刺天柱穴，留针。引导患者按前后、左右及左右侧三组六个方向活动颈项，至最大限度时停顿数秒钟，用力努挣，使颈部充分放松。再嘱其深呼吸，深吸气至最大限度时憋气约3~5秒，后将气徐徐吐出，反复4次。最后行咳气法，令患者下意识做如清嗓般大力咳气，或闷咳，非真咳痰，反复3次左右。（2）俯卧位常规针刺治疗。选百会、四神聪、天柱、肩井、膏肓、胸5夹脊、内关穴，得气后留针20分钟。2.中药治疗。治法：疏肝行气化痰，宽胸温阳。处方：北柴胡10g，麸炒枳壳10g，薤白10g，法半夏10g，茯苓10g，川芎10g，当归10g，燀桃仁10g，红花10g，郁金10g，醋香附10g，百合10g，合欢皮10g，淫羊藿10g，制远志10g，甘草5g。7剂，日1剂，水煎服，分3次饭后温服。
7月8日二诊：诊疗后胸闷、胸痛大幅度减轻，可以正常与人谈话，精神转佳，言语清晰，语速正常，乏力改善。偶尔呃逆，手足心热，汗多，舌淡红，苔薄、微黄，脉细。治疗：1.针刺“动留针术”配肩部导引操，常规针刺处方同前。因患者手足心热、汗多，加太溪穴滋肾养阴，肩痛加刺肩贞穴，每日1次。2.中药治疗。效不更方，加服香砂六君丸合剂（院内制剂）。7剂，每次15ml，一日3次。
7月15日三诊：患者病情已稳定，仍汗多，心烦，潮热，小溲热涩不爽，月经一月1行，量一般，色暗，舌淡，苔薄，脉细。治疗：1.针刺治疗。同前。2.中药治疗。因汗多、心烦、潮热乃肝肾亏虚、阴阳失和之证，故减郁金、香附、百合、合欢皮，加仙茅、巴戟天温补肾阳，香薷、滑石粉化湿利尿，黄柏清热燥湿、泻火除烦，知母清热泻火，蒲公英、紫花地丁清热解毒。续服7剂。
7月22日四诊：病情稳定，胸闷、胸痛明显好转，言语功能正常，手足心热缓解。小便热涩不爽依旧。舌淡，苔薄少微腻，脉细。治疗：1.针刺治疗。同前。2.中药治疗。患者膀胱湿热下注故去枳壳、薤白、香薷、远志，加生地黄凉血养阴，萹蓄清热利尿，党参补气健脾，百合清心安神。
按 本案的至妙之处在于针刺留针时引导患者通过自主的颈项运动、呼吸运动、咳气运动，充分调动患者神机的主导和参与，达到康复的目的。患者性情抑郁，肝气郁结，气机不畅，饮食不节致胸闷气胀，又强行催吐、拔罐，大伤胸膈肺胃之气，胸背掣痛，声低息微，实属多种致病因素叠加而致累积爆发。言语低微，发声困难，乃上焦宗气受伤，正气内郁不能开发胸阳，肺气不得宣发所致。《灵枢•邪客》云“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，《素问•平人气象论》云“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，心脉流注，呼吸、发声等全赖宗气协调，患者反复胸闷、胸痛，又造成患者心神焦虑，故出现声低息微、失去自信、心慌、不敢用力说话、发音困难等。因果相累，愆及神机，故多方求治难愈。而行针刺动留针术时施行导引，通过深呼吸、咳气调动气机，振奋阳气，促动宗气冲开喉咙而复原音声，加之针刺后嘱其声声闷咳，患者自我听闻感知到治疗效果，信心大增，胸气宣扬，神机得畅，抑郁得解。
针刺“动留针术”是王毅刚根据对《灵枢》中“神”“机”理论的把握，总结出的临床实用针刺技术。相对于古代针刺“静以久留，停针待之”的静留针，在留针期间，实施让患者主观能动参与、调动精神意志的积极调控，通过呼吸、控制意念或肢体导引术，使肢体肌肉骨骼关节“动”起来，或使脏腑组织器官升降出入之气“运”起来，使气机通畅复原，达到疾病康复的目的。从技术角度看，针刺动留针术实质上是古代针刺术与导引术的结合。王毅刚认为，古人造“導”字，以“首”为第一，然后“走之”与“寸”，首即脑也，“走之”与“寸”意为足和手乃至整个躯体的运动，因此导引之术实为由大脑神机与肢体活动共同参与的自主运动，非调动头脑意识的主导参与不可称之为导引之术，亦如针刺必言守神机之要领。本案先是让患者主动活动颈项以带动胸膈，然后深呼吸以壮心肺之气，缓和胸膈之紧张，再以闷咳震动宗气以冲开喉咙，发出宏声。由于针刺动留针术强调患者的主动参与和神机认知的调动，患者既可以感知动作的速度和力度，又可以切实感知治疗的实际效果，以达良效。
本案针刺动留针所取天柱穴为足太阳膀胱经重要经穴。《神异经》云“昆仑之山，有铜柱焉,其高入天，所谓天柱也”，而《灵枢•根结》又云“太阳为开，少阳为枢，阳明为阖故开折，则内节渎而暴病起矣，故暴病者，取之太阳”。据现代解剖学，天柱穴下肌肉分别为斜方肌、头夹肌、头半棘肌起始部，下有枕大神经分布，通过神经肌肉之间的连接和调动，又可以影响到肩胛提肌、胸锁乳突肌以及冈上肌等关节肌肉，通过呼吸导引放松胸膈肌肉，参与协调呼吸的作用。肺如钟，需要宗气的撞击发声，因此嘱患者做下意识闷咳动作，务使咳而有声，引发震荡，使胸廓呼吸肌产生运动、胸腔内气机为之震动，促进胸部气机调畅。患者完成上述动作后胸闷、胸痛和发音困难等症状即刻得到明显缓解。肩井穴，据《会元针灸学》所述，“肩井者，在肩部阳气冲出显明之处，而通于五脏，推荡瘀血”，肩井在三角肌后沿，深层为肩胛提肌与冈上肌之间，布锁骨上腋神经后支，深层为副神经。对于胸膈调整呼吸都是大有裨益的。又如内关穴，有八脉交会八穴歌“公孙冲脉胃心胸，下关阴维下总同”。阴维主里，有维系联络在里心包的作用。再如膏肓穴，《会元针灸学》述“心附著于脊之第五椎，膏肓在第四椎下……针药不能及，而以此穴灸之，即能见效，故名膏育，或膏肓俞”，膏肓穴可治疗病位较深、病因不明之疑难杂症。诸穴皆能调整胸膈之气。而头部百会穴、四神聪穴调节神机，居于巅顶，交会督脉，联系于脑，百脉之会，贯达全身，是调节大脑功能的要穴。
本案患者为中年女性，由于饮食不节后自行催吐、过度拔罐出现胸闷痛，伴发声音困难。根据疼痛部位及发病原因，临床上较多关注消化系统及循环系统方面的问题，经心电图及胸部检查后未见明显异常，胃镜检查后予以抑酸护胃常规治疗未见明显好转，故重点应放在过度拔罐后致使胸部气机紧缩、胸阳内郁、痰瘀互结方面，治疗上应放在如何振奋胸阳、冲开郁结等。四诊合参，辨病属中医学“胸痹”范畴，辨证为痰瘀气滞、胸阳痹阻证，病机为神机失宜、肝郁气滞、痰阻胸阳。应以疏肝解郁豁痰为治则治疗此病。
方中柴胡疏肝解郁，枳壳理气宽中、行气消胀，薤白通阳散结，半夏消痞散结、燥湿化痰，茯苓健脾燥湿，川芎、当归补血活血行气，桃仁、红花活血化瘀，郁金、香附行气解郁、活血止痛，百合、合欢皮清心安神，淫羊藿补肾助阳，远志安神益智、化痰开窍，甘草缓急止痛。
前期患者胸中之气郁滞较重，故以开通胸阳、疏肝解郁豁痰为主要治则，针灸治标，中药治本。经2次治疗后胸中之气得宣，神机得畅，则根据患者体质及临床症状进行药物加减。又因患者出现尿路感染，小溲热涩不爽，且处于绝经前后阶段，故加补肝肾、清热泻火药物以标本兼治而收功。
摘自2023-11-9中国中医药报
毛德西 河南省中医院
三合汤是三方的合称，由丹参饮、百合汤、金铃子散三方组成，故名“三合汤”。该方用于治疗心胃气血郁滞之疼痛疗效显著，故常被医家所喜用。今就其方源及其组成与应用叙述于后，供同道参考。
方 源
丹参饮，首见于陈修园《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁组成，主治“心痛、胃脘诸痛多效，妇人更效”。百合汤亦见于该书，由百合、乌药组成，主治“心口痛，服诸热药不效者，亦治气痛”。金铃子散则见于《太平圣惠方》，由金铃子、延胡索组成，主治“热厥心痛，或发或止，久不愈者”。陈修园在《时方歌括》中将三方编排在一起，云：“以上三方，皆治心胃诸痛，服热药而不效者，宜之。”清代汪昂《汤头歌诀正续集》将其编方歌谓：“丹参饮里用檀砂，心胃诸痛效验赊。百合汤中乌药佐，专除郁气不须夸。圣惠更有金铃子，酒下延胡均可嘉。”可见，前人很早就将三方视为治疗心胃诸痛的常用方药了。
分 析
陈修园在《时方歌括》“三合方”（本文称“三合汤”）后云：“古人治痛，俱用通法，然通之之法，各有不同。通气以和血，调血而和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”这里所说“通法”，是对“三合汤”功效的综合表达，主要是调理气血以通经络而止痛。丹参调血以行气，檀香行气以和血，砂仁理气以和胃；百合调和百脉，乌药顺气暖胃；金铃子（川楝子）导邪热下行，延胡索活血行气。药仅七味，全在气血上下功夫，气血调和，心胃诸痛自然遁失。
三方虽皆治心胃诸痛，但其功效又各有千秋。丹参饮，取丹参一两，檀香、砂仁各一钱。丹参用量是檀香与砂仁合用量的五倍，丹参微寒，以活血化瘀为主要功效；而檀香与砂仁芳香理气，药性偏温，但用量偏小，故此方所治以偏瘀偏热之心胃痛为宜。“药仅三味却能行气、活血、行津，符合气血津液宜通与通则不痛之理，构思较为细密。”（陈潮祖等《中医治法与方剂》）而百合汤中的百合与乌药，前者一两、后者三钱，一润一燥，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，显系润燥行气为法。金铃子散，取金铃子、延胡索各一两，前者苦寒，泄热疏肝，理气止痛；后者辛温，活血行气止痛，二药用量等分，为治疗肝郁化火、气滞血瘀诸痛之良剂。清代王子接《绛雪园古方选注》云金铃子散“一泄气分之热，一行血分之滞”，故对气滞郁热之诸痛每有良效。三方比较，丹参饮偏于活血行气止痛，百合汤偏于润燥行气止痛，金铃子散偏于解热行气止痛，医者应以临床方证对应为准。
应 用
当代医家对三合汤运用娴熟者，当推步玉如与焦树德两位医家。两位医家的经验各有特点，每多启迪。
步玉如（1919—1994），著名中医学家，早年毕业于北京国医学院，师从孔伯华先生，擅长调理脾胃病，对“三合汤”的应用多有发挥。步玉如治疗胃脘痛，注重调理气机，但他并不否认血分药的应用，谓：“气病血未即病，血病气必亦伤，气血相随，治疗血分病酌加气分药，但以血药为主。”（《北京中医杂志》1986年第2期）他治疗胃脘痛常以“三合方”为主方，随证加减，证治合一。如治疗气分痛，以百合汤为主方（百合30g、乌药15g），不拘寒热虚实，凡气滞作痛者，均可选用。前人有“肺主诸气”“诸气皆属于肺”之说。百合甘寒，入心、肺二经，而肺为诸气之总司。肺气通则诸气皆通。乌药辛温，行气散寒止痛，以温行肺肾之气见长。二者合用，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，故对气郁或热郁之痛较为适宜。治疗血分痛，以丹参饮为主方（丹参15~30g，檀香、砂仁各6~10g）。丹参活血养血，“一味丹参，功同四物”，此方以丹参为主药，但气为血帅，血瘀则气郁，须加行气药以推动之，故用檀香、砂仁等芳香行气药激发之。治疗热痛，以金铃子散为主方（金铃子30g、玄胡30g），此方活血理气止痛，专行血中之气滞，气中之血滞，可治一身上下诸痛，肝胃痛者尤为常用。另外，治疗寒凝痛，则以小建中汤为主方，其中饴糖必用至30g。若胃脘痛为气滞血瘀，夹杂寒热互结者，可以将以上四方合为一方，名为“四合汤”。如兼呃逆，加用旋覆代赭汤；兼吞酸，加用左金丸；兼恶心呕吐，加用橘皮竹茹汤；纳差，则加焦三仙；痞满，则加香砂枳术丸；脾阳不振者，加六君子汤等。
焦树德（1922—2008），著名中医学家，早年随外祖父学习中医，1941年开业行医。幼年时，外祖父教他口诀：“痛在心口窝，三合共四合。”这里所说的“三合”是指丹参饮、百合乌药汤（即百合汤）与良附丸，“四合”是指“三合”加上失笑散。临床应用于久治难愈的胃脘痛（包括各种慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症、胃癌）等。（焦树德《焦树德临床经验辑要》）
焦树德所用的三合汤剂量为丹参30g，檀香6g（后下），砂仁3g，百合30g，乌药9~12g，高良姜6~10g，制香附6~10g。主治长期难以治愈的胃脘痛，或服用其他胃痛药无效者，其证候性质多为虚实寒热错杂者。其所用四合汤，由三合汤加失笑散（蒲黄6~10g、五灵脂9~12g）而成，主治胃部刺痛、有明显瘀血指征者。其中丹参饮，焦树德指出其为行气活血、宽胸理气剂，为治疗胃部刺痛和不严重的胸痛彻背，以及冠心病和心脏供血不足之常用方。（卢祥之等《名医名家方剂心得》）
笔者应用三合汤有40年之久。1980年在北京进修时，曾聆听步玉如先生关于“三合汤”应用经验的讲座，使笔者受益匪浅。之后，重读陈修园的《医学三字经》心腹胸痹篇，书中云“痛不通，气血壅；通不痛，调和奉”。三合汤正是调和气血的良方，治疗心胃腹痛的主方。凡有瘀血指征者，当以丹参饮为主方，或合桃红四物汤治之；有气滞指征者，则以百合汤为主方，或合良附丸治之；若有热郁指征者，则以金铃子散为主方，或合栀子豉汤治之。但在临床上，心胃腹痛的病机比较复杂，常常呈现出复合证候。如心绞痛兼有慢性胃炎的患者，既有瘀血证又有湿热证，此时用三合汤加左金丸（吴茱萸、黄连）为好；兼有腹痛、便溏者，可加用二神丸（补骨脂、肉豆蔻）；湿郁着胃者，可加用三花汤（佛手花、代代花、白扁豆花）；气虚便秘者，可加用白术通便饮（生白术、火麻仁、莱菔子）；胃寒疼痛明显者，可加用理中汤。
总之，三合汤是一首调和气血、益心安胃的良方，是历经数代医者临床实践的经验方，其简易、效验、价廉的特点，使其被医家和患者共同青睐。
治 验
步玉如治验
陈某，女，36岁，工人。1992年4月4日初诊。患胃脘痛3年余，服用多种中、西药无效，或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。曾服“胃苏颗粒”“气滞胃痛散”，不效。又曾用温胆汤7剂，胃脘痛略减，后胀痛依旧，遂来诊。刻诊：胃脘胀痛，固定不移，按之痛显，进食后痛缓而作胀，食后一小时即感腹中嘈杂痛增，剧时泛呕黄色酸涎，口苦而渴，烦躁易怒，小便黄，舌红苔薄腻，脉弦滑。诊为气滞、痰热互结，予百合汤加味：百合30g，乌药15g，丹参20g，砂仁6g，川楝子10g，延胡索10g，竹茹15g，茯苓12g，法半夏10g，陈皮10g，佛手8g，黄连8g，吴茱萸4g。连服7剂，胃胀痛大减，未作呕吐，余症皆缓。守方调治半个月，诸症悉平。胃镜检查：糜烂消失。（《中华中医药杂志》2006年第21卷第3期169页）
此例所用方药包含有百合汤、丹参饮（未用檀香）、金铃子散，以及二陈汤和左金丸等。步玉如治疗心胃痛用方规律为：气痛用百合汤，血痛用丹参饮，寒痛用良附丸，热痛用金铃子散，吞酸者加用左金丸，呕吐者加用橘皮竹茹汤，纳差者加用焦三仙，腹胀者加用香砂枳术丸。
焦树德治验
张某，女，49岁，1985年10月18日初诊。该患者素有胃痛五六年，近半年加重。日渐消瘦，面色萎暗，舌苔根部较白。胃痛喜按，得热减轻，脘堵腹胀，精神不振，全身无力，食欲不振。右脉细弦，左脉沉细。于10月4日行胃镜检查，诊断为多发性溃疡。依据疼痛已久，久病入血，并见痛处固定，腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀证。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温胃调肝、行气化瘀法，以四合汤加味：高良姜10g，香附10g，百合30g，乌药10g，丹参30g，檀香6g（后下），砂仁5g，吴茱萸6g，生蒲黄9g，五灵脂9g，茯苓15g，木香6g。水煎服7~14剂。服药后，胃痛未作，精神好转。仍感胃部堵塞。上方乌药改为12g，檀香改为8g，砂仁改为6g，五灵脂改为10g，加桂枝9g、苏梗10g。服用14剂后，自觉症状消失，遂停中药。12月5日胃镜检查，未见溃疡，不必再做治疗。（焦树德《医学实践录》）
摘自2023-10-25中国中医药报
国医大师、中国工程院院士 张伯礼 天津中医药大学文化与健康传播学院院长 毛国强
霜降时节天气渐冷、寒霜初现，是秋季的最后一个节气，也意味着冬天即将开始。《月令七十二候集解》中记载：“九月中，气肃而凝，露结为霜矣。”每当霜降时，我国南方地区就进入了秋收秋种的大忙季节，而黄河流域一般多出现初霜。民间常有“霜降无霜，主来岁饥荒”，在我国云南更有“霜降无霜，碓头无糠”的说法。
古人将霜降分为三候：“一候豺乃祭兽；二候草木黄落；三候蜇虫咸俯。”是说霜降时节豺狼开始捕获猎物，并将先猎 之物祭兽，以兽而祭天报本，后食用。就如同人类在粮食丰收时，用谷物祭天，祈祷来年的风调雨顺。大地上的树叶枯黄飞落，天气逐渐变得寒冷。而人的情感随着天气的变化，也陷入低谷之中，出现悲秋的情绪。蜇虫也蜷缩在洞中不动不食，垂下头来进入冬眠状态中。大自然在经过了春天的草长莺飞、夏天的烈日炎炎、秋天的金桂飘香，进入了寂静的休眠状态，为经历漫长的冬天而作准备。
“季节变换，天气转凉，早晚温差加大，医院心血管病人开始增多。”天津市名中医、天津中医药大学第二附属医院孙兰军表示，心血管功能是气候的晴雨表，心血管疾病的发作与气候变化密切相关。首先，气温下降使人体耗氧量增加，为维持正常的体温，血管收缩，血压升高，心率增快，心脏的负担也会随之增加。其次，天气变冷使血流缓慢，从而影响冠状动脉的血液供应，同时使血液黏稠度增高，易于形成血栓。空气寒冷还能诱发冠状动脉的收缩，甚至痉挛，直接影响心脏本身的血液供应，诱发心绞痛或心肌梗死等疾病。此外，温差的变化，可使人体免疫细胞倦怠，抵抗力下降，易导致呼吸道感染，影响肺部通气功能，使心肌相对缺氧，也是诱发心脏疾病的常见因素。
孙兰军强调，在换季时期，大家对心脏要多加照顾，并提出霜降养心应做到以下四点。
饮食有节
霜降之时乃深秋之季，在五行中属金，在人体五脏中对应肺。中医认为，秋季宜收不宜散，辛味发散泄肺，此时应少吃一些辛辣的食品，如 姜、葱、蒜、辣椒等，尤其是辛辣火锅、烧烤等要少吃，以防“上火”。由于天气渐冷，寒冷的刺激易扰乱胃肠蠕动的正常规律，此时少食多餐有助于减轻胃肠负担。
白萝卜是霜降时节的利好食材，谚语云“霜降到了拔萝卜”。白萝卜具有清肺、止咳的功效，生吃白萝卜可解腹胀之围，又能促进大肠运动，适宜深秋食用。白萝卜皮白而不透者，肉味偏辣，只能熟吃；皮色透明，肉不辣而甜者，可以生吃。萝卜中含有辛辣成分芥子油，具有促进新陈代谢的作用，对于高血压、动脉硬化等疾病有辅助功效。
高血脂是血液中的隐形杀手，故应低脂饮食，少吃胆固醇含量高的食物，如内脏、蛋黄、鱼卵、蟹黄或奶油等。肉类宜选用鱼类及去皮家禽。不要吃禽皮，因为禽皮含脂肪高。炒菜时，多用含不饱和脂肪酸高的植物油（如豆油、橄榄油），少用含饱和脂肪酸的动物油（如牛油、猪油）。五谷、蔬菜、水果类含维生素和纤维素较多，在不提高血脂的情况下，能供给人所需要的全部热量，故而不妨多吃点糙米杂粮、豆类、胡萝卜，以及绿叶蔬菜和苹果、梨、香蕉等水果。当然，低脂不是无脂。一点肉不吃也是不科学的。从营养角度来说，脂肪层也是心脏的必要保护层。另外，高血压患者饮食应注意低盐。
注意戒烟、限酒。烟里的有害物质会损伤血管壁细胞，促成动脉硬化。可适量饮用绿茶和少量红葡萄酒。应注意避免过度饱餐，吃得太饱胃肠道会大量吸收脂肪、胆固醇等营养物质，增加血液黏度，导致心脏病发作。
情绪有度
入秋后，老年人发生血管疾病的概率变大，这和天气有关，但情绪因素同样不容忽视。中医认为，秋季对应七情之悲忧，霜降之时天气渐冷，阳光减 少，风起叶落甚至凄风冷雨，容易引起人们心中的凄凉之感，尤其老年人易产生孤独凄凉感，从而终日闷闷不乐、情绪忧郁，不利于身心健康。宋代养生学家陈直曾提出：“秋时凄风惨雨，老人多动伤感，若颜色不乐，便须多方诱说，使役其心神，则忘其秋思。”这句话的意思是要因势利导，积极宣泄，培养乐观豁达的心态。
保持平和心境，节制情绪变化，切忌大喜、大悲、大怒。专家对正在发脾气的人进行心脏测试，发现其心跳急剧加快、血压骤升、耗氧量倍增。心脏不太健康者，在暴怒之时心脏骤然停跳而亡的报道并不少见。由此可见，情绪剧烈波动，对心脏的危害非常大。不仅如此，任何恶劣的情绪，如极度紧张、焦虑、悲痛或忧愁等，均会危及心脏的健康。所以，对于心脏病人，要学会减轻压力与放松精神，正确对待各种应激事件。
运动有道
人体在运动时，全身各个器官都得到了锻炼，其中受益最大的是心脏。运动可以促进血液循环，加速新陈代谢，增加肌肉与血管弹性，并能使血液中的胆固醇下降。应因人而异来选择运动，老年人可选择散步、慢跑、打太极拳等。霜降过后晨间容易集聚雾气，随着气温的降低，霜冻也可能会出现。因此，晨间运动的时间可以适当推后。老年人最好等太阳出来或比较暖和的时候出门锻炼。如果活动量大，出汗、热了，应该解开衣扣，让身体慢慢降温。
应当注意的是，心脏病人运动不能过量，否则反而会加重症状，应以没有疲乏、自我感觉良好为度，注意动与静的合理安排，不宜过度劳累。每次运动前做足准备，要特别注意保护关节，一定在做完常规的准备活动之后，再加大各关节的活动幅度，必做的准备活动是踝关节运动、膝关节运动及髋关节的运动。在健身房运动时应适当延长准备活动时间，注意韧带的拉伸，在身体发热的情况下，做压腿、立位体前屈等动作。
起居有律
秋季变化无常，人体生物钟节奏易遭破坏，使生理功能失调。生物钟的节律受到生活规律的影响，所以，要按规律生活，起居有常，早睡早起，定时就餐，按时排便，生活有节，以保证生物钟节奏正常运行，使生理活动处在最佳状态。通宵不睡，劳作无度，血管壁会一直处在收缩的状态下，渐渐就会僵化，失去弹性，容易动脉硬化。
孙兰军把心脏保健比作“零存整取”：“零存”就是有规律的生活，“整取”则指心脏的健康；只有按时按量地“零存”，才能“整取”到心脏长久的健康。在气候变换的多事之“秋”，大家要多关心自己一点，才能远离“心”病。
国医大师李佃贵用药经验撷萃
枳实为芸香科植物酸橙及栽培变种或甜橙的干燥幼果。5~6月间采摘或采集自落的果实，自中部横切为两半，晒干或低温干燥。用时洗净、闷透，切薄片，干燥。生用或麸炒用。枳实性微温，味苦、辛、微酸。归脾、胃经。功效破气消积、化痰除痞。常用于治疗胃肠积滞、湿热泻痢、胸痹、气滞胸胁疼痛、胃下垂、子宫脱垂、脱肛等。药理研究证明，枳实具有强心、增加心输出量、收缩血管、提高总外周阻力而使左室压力和动脉血压上升的作用，以及镇静作用、利尿作用、兴奋胃肠等作用。
《别录》记载枳实“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞满，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。”《珍珠囊》中记载：“去胃中湿热。”《本草再新》中记载：“破气，化痰，消食宽肠，杀虫，败毒。”
厚朴为木兰科植物厚朴的干燥干皮、根皮及枝皮。4~6月剥取根皮及枝皮直接阴干，干皮置沸水中微煮后堆置阴湿处，“发汗”至内表面皮紫褐色或棕褐色时，蒸软取出，卷成桶状，干燥。切丝，姜制用。厚朴性温，味苦、辛。归脾、胃、大肠经。具有温中下气、燥湿消痰的功效。常用于治疗食积气滞、腹胀便秘、脘痞吐泻、痰壅气逆、胸闷喘咳。药理研究证明，厚朴具有抗菌作用，兴奋支气管平滑肌作用。
《别录》中记载厚朴“温中益气，消痰下气，疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除悸，去留热心烦满，厚肠胃。”《药性论》中记载厚朴“主疗积年冷气，腹内雷鸣，虚吼，宿食不消，除痰饮，去结水，破瘀血，消化水谷，止痛。大温胃气，呕吐酸水，主心腹满，病人虚而尿白。”
李佃贵教授对枳实、厚朴的临床新用
李佃贵教授行医五十余载，诊治患者数以万计，李老以天地人的变化，及疾病新出现的时代特征，敏锐地提出了浊毒理论，认为现代许多疾病均为湿浊中阻，浊毒内蕴所致，所以创立了化浊解毒大法，实际运用于临床，得心应手，效如桴鼓。在李老的和胃降逆方中，枳实、厚朴相须为用，共奏下气宽中之效，为浊毒的下排疏通了管道。
厚朴能宽中化滞，降气平胃。凡气滞于中，郁而不散，食积于胃，滞而不行，或湿浊郁积不去，浊痰聚而不清，均可取其温以燥湿，辛以清痰，苦以下气，消食化痰，去湿散胀，平调土金，以致中和。枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，皆取其辛散苦泻之力。此二者相须为用，共奏宽中下气之功。
临床案例
患者：任某，女性，42岁。2018年10月8日初诊。诉间断胃脘胀满7个月，加重10天。患者2017年因上腹部胀满、嗳气、进食差并逐渐消瘦、面色苍白、乏力等，在河北省中医院做电子胃镜等检查，确认为“慢性萎缩性胃炎”，给予中药口服，症状好转后停药。近半年来上述症状加重，自服“多酶片、肝铁糖衣片、维生素C”等治疗，效果不明显。近10天胃脘胀满加重，伴有痞闷、隐痛，故来就诊。现患者胃脘痞满、偶有隐痛、食后加重，口干、纳呆，大便干，二三日一行，舌紫红，苔黄腻，脉弦滑。
实验室检查：血常规未见异常。电子胃镜(2018年9月4日河北省中医院检查）示：慢性浅表-萎缩性胃炎，Hp(+)。病理诊断：（胃窦）黏膜慢性炎症，腺体肠上皮化生。腹部B超示：胆囊炎，子宫肌瘤。
诊断：肝胃不和型胃痞。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；胆囊炎；子宫肌瘤。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
方药：香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，甘草6g，姜黄9g，厚朴15g，枳实20g，清半夏12g，绞股蓝9g，砂仁9g，炒莱菔子15g，槟榔12g，瓜蒌15g，芦荟1g。7剂，水煎服，1日1剂，分2次温服。
医嘱：按时服药，定期复查电子胃镜。进软食，忌辛辣刺激之品，戒怒。
7天后二诊：药后患者胃脘胀满痞闷、隐痛缓解，现时有两胁隐痛、烧心、反酸、大便稀、尿稍黄、舌淡紫、苔薄黄、脉弦细等。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
方药：香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，甘草6g，姜黄9g，厚朴15g，枳实20g，清半夏12g，绞股蓝9g，瓜蒌15g，黄连15g，广木香9g，砂仁9g，白花蛇舌草15g，焦槟榔12g，炒莱菔子15g，芦荟1g。7剂，水煎服，1日1剂，分2次温服。
7日后三诊：患者胃脘胀满、痞闷、隐痛，食后加重，伴有嗳气、时有烧心、口干、大便稀、舌红、苔薄黄、根部微腻、脉弦细。
治法：养肝和胃，疏肝理气。
方药：百合12g，乌药12g，当归9g，川芎9g，白芍20g，茯苓15g，白术6g，豆蔻12g，鸡内金15g，柴胡15g，槟榔l5g，炒莱菔子15g，厚朴15g，枳实15g，砂仁9g，清半夏12g，麦冬15g。水煎服，1日1剂，分2次温服。以此方为基础辨证加减服用2个月。
2个月后四诊：患者胃脘时有胀满痞闷，偶有烧心、后背麻木、咽堵、大便稀，舌红，苔薄黄腻，脉弦细。
治法：化浊解毒，疏肝和胃。
方药：白花蛇舌草15g，半边莲15g，茵陈l5g，板蓝根15g，苦参12g，黄芩12g，黄连12g，绞股蓝12g，桔梗12g，射干12g，山豆根l5g，元参12g，清半夏12g， 厚朴9g，茯苓12g，砂仁15g，豆蔲15g，鸡内金15g。7剂，水煎服，1日1剂，分2次温服。以此方为基础辨证加减服用4个月。
按语：患者初期以胃脘痞满为主要临床表现，中医辨证为肝气郁滞、气滞犯胃，故治疗上以疏肝理气、和胃降逆为主。经治疗患者胃脘痞满明显好转、气机通畅。因本病主要病机为肝胃不和，此阶段治疗主要以养肝和胃为主。辨证治疗3月，患者总体状态良好，但余症不清，中医辨证为浊毒内蕴，治疗以化浊解毒为主，经治疗患者症状明显好转，主要以烧心为临床表现，中医辨证为胃热，后期治疗以清胃热为主。患者半年来积极配合治疗，终由慢性浅表-萎缩性胃炎伴有肠化，转变为慢性浅表性胃炎，肠化消失。（贾苏杰 河北中医学院 李星波 亳州职业技术学院 谭护根 河北省蔚县人民医院）
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问君何药补心经，远志山药共麦冬。枣仁当归天竺黄，六味合来大有功。
玄胡苦、黄连凉，木香贝母泻心强。凉心竹叶犀牛角，朱砂连翘并牛黄。
温心藿香石菖蒲；引用细辛独活汤。
小肠石斛牡蛎补；泻用木通共紫苏，连须葱白荔枝核，同为泻剂君知否。
小肠必须要求温，大小茴香乌药根；凉用黄芩天花粉；引用羌活与藁本。
补脾人参绵黄芪，扁豆白术共陈皮；莲子山药白茯苓，芡实苍术甘草宜。
泻脾之药用枳实，石膏大黄青皮奇。温脾官桂丁藿香，附子良姜胡椒粒。
滑石玄胡凉脾药，白芍升麻引入脾。
足阳明胃经歌诀
补胃必须苍白术，半夏扁豆绵黄芪，芡实莲肉共百合，山药还加广陈皮。
温胃火、亦如脾，再加一味南枳实，更添芒硝和大黄，多加石膏泻更急。
温胃木丁与藿香，益智吴萸及良姜，香附白肉草豆蔻，厚朴胡椒生干姜。
凉胃葛根条黄芩，滑石黄连玄花粉，知母连翘石膏斛，栀子升麻竹茹寻，
十三味药凉胃火。白芷升麻引胃药。
手厥阴心包经歌诀
地黄一味补包络；泻用乌药并枳壳；温肉桂；凉栀子；柴芎青皮是引药。
手太阴肺经歌诀
补肺山药共麦冬，紫苑乌梅与参苓，阿胶百部五味子，绵州黄芪更参苓。
紫苏子、与防风，泽泻葶苈泻肺经，更有枳壳桑白皮，六味泻肺一般同。
温肺木香冬花寻，生姜干姜白蒄仁；凉肺黄芩与贝母，人溺山栀沙玄参。
马兜铃、瓜萎仁，桔梗天冬必去心；引用白芷与升麻，连须葱白用几根。
足厥阴肝经歌诀
滋补肝经枣仁巧，薏仁木瓜与贡胶。泻肝柴胡并白芍，青皮青黛不可少。
胡黄连、龙胆草，车前甘菊凉肝表。温肝木香吴萸桂；引用青皮川芎好。
足少阳胆以歌诀
补胆龙胆与木通；柴胡青皮泻胆经。温用陈皮制半夏，更加生姜与川芎。
凉用竹茹与黄连；用改善皆同肝经。
手少阳三焦经歌诀
滋补三焦用益智，更加甘草与黄芪；泻用栀子并泽泻；温用姜附颇有益。
原石膏、地骨皮，清凉三焦功效急。引入三焦不用别，药与肝胆无差异。
橘核菖蒲补膀胱，益智续断龙骨良；泻用芒硝车前子，泽泻滑石石韦帮。
温用乌药并茴香；凉用黄柏生地黄，甘草梢、亦属凉；引用尽皆同小肠。
引药尽皆同胃经；槐花条芩凉大肠。
手阳明大肠经歌诀
问君大肠何药补，左旋牡蛎白龙骨，桔梗米壳诃子皮，山药肉蔻并莲肉。
川大黄，南槟榔，枳壳石斛泻大肠，再加芒硝桃麻仁，葱白三寸泻更强。
干姜肉桂吴茱萸，三者同时能温肠。引药尽皆同胃经；槐花条芩凉大肠。
足少阴肾经歌诀
补肾山药甘枸杞，螵蛸龟板与牡蛎，杜仲锁阳巨胜子，山萸苁蓉共巴戟，
龙虎骨、怀牛膝，五味菟丝和芡实，再加一味怀熟地，共补肾经十八味。
演肾不必多求方，知母泽泻两相当。温肾肉桂并附子，鹿茸故纸海沉香，
亦温肾,
心经用药歌。
助阳桂附与细辛，泻火黄连栀子心，龙眼熟地补心血，生地胶东养心阴，
人参五味益心气，朱砂琥珀定心神，通窍菖蒲苏和香，豁痰牛黄竹沥临，
欲化瘀阻急性子，桃红川芎并丹参。
破气消积诸“枳实”
摘自2025-3-20中国中医药报
邓力 四川省成都市中草药研究所
枳实，有破气消积、化痰散痞的功效。其植物来源较为混乱，宋以前本草所载当为枸橘无疑，自宋代起主流品种改为酸橙，与今药用习惯一致。现代商品枳实品种也较多，除药典载植物来源酸橙及其栽培变种或甜橙的幼果外，部分地区将植物枸橘、香圆、柚的幼果也作“枳实”入药。以下细说诸“枳实”。
药典载枳实
药典载枳实来源于芸香科植物酸橙及其栽培变种或甜橙的幼果。枳实之名，《本草纲目》有言“枳乃木名，从只，谐声也，实乃其子，故曰枳实”。有异名鹅眼枳实（《本草原始》）。酸橙枳实主产于四川江津的称川枳实，湖南沅江称湘枳实，江西新干称江枳实，以产于江西者最为著名。5～6月收集自落的果实，自中部横切为两半，较小者直接晒干或低温干燥。
枳实入药历史悠久，始载于《神农本草经》，列为中品，言“主大风在皮肤中如麻豆苦痒；除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身”。现代临床用于治疗积滞内停、痞满胀痛、泻痢后重、大便不通、痰滞气阻、胸痹、结胸、脏器下垂等症。中成药跌打丸、儿童清热导滞丸、午时茶颗粒等皆有用枳实组方入药。枳实辛散苦泄，能伤正气，耗散真气，故脾胃虚弱及孕妇慎用。
现代药理研究表明，枳实具有强心、抗炎、抗菌、抗病毒、降血糖、降血脂、抗氧化、抗过敏等作用。
其他“枳实”
植物枸橘的幼果入药称绿衣枳实，《福建省中药饮片炮制规范（2012年版）》等有收载。《本草拾遗》云“书曰：江南为橘，江北为枳。今江南俱有枳橘，江北有枳无橘，此自是种别，非干变易也”。此处“江北为枳”的“枳”指枸橘。
植物香圆的幼果入药称香圆枳实。值得注意的是，植物香圆的成熟果实入药为香橼，有疏肝理气、宽中、化痰的功效。
心病多端，不越虚实，虚者有心气、心血、心阴、心阳之不足与其它脏腑虚损而病及于心；实有邪热、痰饮、水气、瘀血、风寒等为患；或更兼七情所伤，证多虚实夹杂、相兼并见。心为人身之“大主”，一有所伤，其病匪轻，必须细心进行辨证论治，不可有丝毫粗心大意。
1996年我运用中医理法治愈1例发病40余年久治未愈的顽固心律不齐患者，今报告如下，谨供大家参考。
1 病例简介
患者蒋某，男，84岁，初诊日期：1996年12月13日。主诉：心慌、心跳、胸闷气短40余年，曾多次住院治疗，始终未能治愈。病史与现症：40多年来经常心慌、心跳、胸部憋闷、气短、便秘、失眠，虽时轻时重，但始终未除，重则心慌、怔忡不已。心率时快时慢，快时100次／分，慢时40次／分。曾多次住各大医院治疗，诊断为“冠心病”、“心律失常”；心电图示：频发室早二联律，不完全右束枝传导阻滞。曾用多种中西药物治疗，但均未见明显疗效，故特来求治。
现自感心慌、心悸，胸闷气短，身上常汗出，尤其是夜间醒后上半身有大量汗出，口干舌燥，需好几分钟口中才有津液，大便干秘，约4～5日一行（须用药帮助），睡眠很差，临睡须服镇静药，食欲不振，身体倦怠，烦热，夜间尿频，脉搏时有停顿。
身体较瘦弱，精神不振，舌质略淡，舌苔白厚而腻，并且光滑结实。面色轻度萎黄。言语清楚，略有轻微气短，言语间带有急躁之情。左手脉象沉弦而躁，右手脉象沉弦略带牢意，时有结代脉。
辨证：从患者舌苔白厚腻而滑实，食欲不振来看，知为湿阻中焦。脾失健运，则不能散精上归于肺，肺气不宣，肃降失职，故胸闷、大便干秘。中阳不化，脾病又可累母而心失所荣，故见心悸、怔仲、失眠。心之为阳，如离照当空，胸阳布化，则营卫气血均和合正常，今胸阳不振，营卫失和，故胸闷、气短、多汗，汗为心液，汗出过多损及阴分，故见潮热烦躁。再观其脉，右手脉不仅沉弦而且略带牢意，说明湿阻中焦既久且深。中、上二焦既病，下焦气化亦受影响，故大便干结（与汗多伤津，肺失肃降也有关）、小便频数。四诊合参，诊为湿阻中焦，营卫失和，脾、肺、心、胃同病。
治法：化湿运脾，调和营卫，理肺胃，助心阳。
处方：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，炙甘草3g，桂枝10g，白芍10g，制附片6g，全瓜蒌30g，檀香9g（后下），苏梗12g，炒枳实10g，佩兰10g，浮小麦20g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，14剂。
二诊（996年12月27日）：服上药后，出汗明显减少，食量增加，大便每2～3天1次。心悸、胸闷均减轻，偶有潮热，眠差梦多，口舌干燥不欲饮。舌苔白腻略厚（上次为厚腻结实）。脉象偶有结代。
处方：苍术10g，厚朴12g，佩兰12g，制半夏12g，枳实12g，薤白12g，桂枝10g，全瓜蒌30g，苏梗12g，檀香9g（后下），茯苓20g，远志12g，焦槟榔10g，炒枣仁10g，生地12g，白芍10g。水煎服，14剂。
三诊（1997年1月10日）：虚汗已消除，心悸、胸闷也明显减轻，大便正常，偶口干，尚觉身倦。做心电图检查，心律不齐明显减少（每分钟3～5次）。舌苔白微腻已不厚。脉象弦细，虽尚能切到结代脉，但较前两诊减少。再投上次药方，加炙甘草5g，14剂。
四诊（1997年1月24日）：食纳增加，心律不齐消失，偶有心跳，睡眠尚差，自感背部有时发凉，凉后有燥热、口干。舌苔虽白但已化薄。脉象数，无“结代”。上方去白芍、槟榔、枣仁，加干姜6g，生龙骨、生牡蛎各30g，珍珠母30g（后3味药均先煎），生地加至20g，炙甘草加至6g。水煎服14剂（效可再服）。
五诊（1997年4月1日）：近日偶有心跳感，去医院检查心律正常。现在饮食睡眠极佳，大便调顺。精神充沛，面色红润。惟有时稍感胸闷欠爽，夜间睡醒后稍有口干。舌苔尚白但不厚腻。脉象沉略滑，无结代脉。上方加黄精10g，知母6g，川断12g。水煎服20剂。
六诊（1997年6月17日）：心律不齐已半年没有发作，食纳很好，睡眠一夜能睡6小时，大便日一行，心悸、胸闷悉除。血糖、尿糖也已正常，心电图检查，几次均正常。夜间尚有轻微烦热之感，舌苔白已化薄，脉象近平。改配丸药服用，巩固疗效：苍术40g，厚朴40g，陈皮30g，全瓜蒌90g，薤白35g，炙甘草18g，生地40g，桂枝35g，半夏35g，茯苓60g，化橘红35g，泽泻30g，檀香25g，苏梗25g，炒枣仁60g，远志35g，焦槟榔35g，防风30g，羌活30g，猪苓40g。上药共为细末，炼蜜为丸，每丸9g，每日2次，每次1丸，温开水送服。
1997年12月26日随访：一直未发生心律不齐，汗多症状也消失。仍在配服丸药。
1998年3月3日、9月18日两次追访：精神、气色均很好，心律不齐一直未再发作，患者表示整个身体也越来越好。
2 几点体会
2.1湿邪致心病之理本例从治疗开始到配制丸药常服，其处方均未离开平胃散方意。因为本例突出的特点是“湿阻中焦”，明?龚廷贤在《寿世保元》中曾说：“湿能伤脾，脾土一亏，百病由是生焉”，张景岳言：“脾虚则四肢不用，五脏不安……脾为五脏之原也”。今本病例湿阻中焦，脾运不健，生化失职，故四脏均可受病。然而脾土不化既有脾虚的一面，又有邪实的一面。本病例舌苔白厚而腻；且光滑结实，食欲不好，身体倦怠，右手脉象兼有牢象，可知中焦湿邪久而难化，已成深结牢固之势。后天之本受损，四脏乏养，况且脾为心之子、肺之母，以胃为表里，湿邪久壅，再经传变，渐致荣卫失和而演变为肺脾心胃同病、虚实兼夹之证。故此，我认为五脏六腑失常皆可导致心病，非独心也。所以在辨证论治时，要随时注意整体观的应用。不要简单地认为心律失常只是中医的心病。
2.2方意推敲本病的治法，订为化湿运脾为主，故组方时首选了化湿运脾名方平胃散为组方主药；治法又要求调和营卫以治身出大汗不止，故又选用《伤寒沦》中治太阳病发汗太过、营卫失和、卫阳不固遂致汗出不止的桂枝加附子汤，以调和营卫、助阳固表，并且又加浮小麦增强止汗作用，作为辅助药；“湿能滞气”，故又以苏梗、佩兰芳化行气，瓜蒌、檀香宽胸理气，再加枳实降气，姜枣草和营卫、养中焦，共为佐使、全方组成化湿运脾、调和营卫、和降肺胃、温助心胸阳气之剂而取得了良好效果。
2.3方药加减服第一诊方14剂以后，中湿渐化，故食量增加，营卫渐趋和合，故身汗明显减少，大便也见好转。心悸、胸闷虽略减轻，但因上述诸症的明显减轻而渐升为主要症状，并且还有失眠、梦多、潮热。故在方中去陈皮加半夏，加重苍术、厚朴的用量，继续加强化湿运脾外，更选《金匾要略》中的枳实薤白桂枝汤以通心胸阳气（对治湿浊阻滞胸中气机），使胸中大气得运而作为辅药；以苏梗、檀香、槟榔理顺胸胃逆气（兼合枳实之力），茯苓、远志、炒枣仁化湿安神；又考虑潮热之作与久出大汗伤阴有关，故加生地、白芍以助阴津之复。之所以此二药未用大量，一是虑其量大助湿；二是用小量不但助阴津之复，还可防止茯苓利湿伤阴，与桂枝相合可调和营卫，用小量是为了达到益阴而不助湿之作用。第三诊时，心悸、胸闷均见减轻，心律不齐明显减少，故原方又进14剂（加炙甘草5g和中助脾）。第四诊时，心律不齐已消失，已无胸闷。睡眠仍不好，有时背部有发凉之感，分析其凉过之后又发燥热、口干，知非真寒，乃胸中湿邪欲化，尚未归经而行所致，故去白芍、枣仁、槟榔，加干姜配甘草以温助胸阳运化，加生龙牡以潜纳心肝浮动之阳，珍珠母养心安神，把生地加至20g，炙甘草加至6g，又寓有炙甘草汤之意以养心复脉。五诊时，病已基本治愈，故加黄精健脾，知母以防桂枝、干姜辛温生热，川断益肾水以济心火，渐渐转入扶正收功。在丸药中，除保持上述治法外，又加用了防风、羌活，是运用李东垣治脾胃病用风药胜湿且能升阳气的精神，而收到满意的疗效。
2.4关于瓜蒌附片同用第一诊的药方中，用了制附片6g，全瓜蒌30g。近些年来认为附子与川乌头是同一植物，故认为属干“十八反”，那么为什么又同用？其理有三：“十八反”中说瓜蒌反乌头，并没说反附子。附子与乌头虽一种植物，但不同的部位，毒性的大小也不同，附子比乌头毒性小，又经过炮制，毒性己很少。近代药学家写的《中药十八反研究》一书中报导说：“附片与浙贝母、瓜蒌、白及、白敛、川贝母配伍前后对脾虚型病理模型小鼠肝、脾、肠的病理改变的影响的研究，结果表示，给小鼠分别灌服以上各药的汤剂后，肝、脾、肠的慢性炎性和损伤性改变，均有不同程度的减轻，但较蒸馏水组恢复差，说明这些药物单用时，对肝脾病变恢复差。附片分别与其他药物配伍使用后，肝脾病变均较单用时减轻，其中以附片、瓜蒌，附片、浙贝组恢复最好”，“又据萧氏等报导，在脾虚的条件下，瓜蒌与附片配合用，对小鼠的体重、心率、电刺激阈值的影响，未见明显差异，肝、脾、肠病变也未见明显加重”（引自《中华临床中药学》）。治疗需要。据法组方时虽用了此二药，但又考虑此二药有相反之忌，故经过反复思考后，才应用了此方，服后未见不良反应，而且达到了预期的效果，第二诊时则去掉了附片，这里需要说明，虽有研究报导此二药合用，无不良反应，但仍以避免合用较为稳妥，我在“体会”中作此说明，只是指出这次应用是经过反复思考并有文献根据的，但并不是鼓励这样使用！还请大家注意为好。
原载于《中国中医急症》1999年10月第5期
胸痞方
摘自2025-6-16中国中医药报
杜武勋，男，天津中医药大学第二附属医院心内科主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。天津市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。提出“天人相应”理论框架下的气化三论：自然气化揭示四时阴阳规律，人体气化以五脏为中心维系生命动态平衡，药物气化通过性味归经实现机体调治，三者共同构建“天—地—人”整体诊疗思维。临床以“天人合德，五脏一体，土为枢纽，一气周流”为纲领，确立“疏调中焦，畅达气机”的诊疗特色，形成系统的气化辨治方案。
组方：柴胡15g，枳壳20g，川芎15g，香附15g，薄荷（后下）20g，苏梗15g，檀香3g，清半夏9g，陈皮15g，茯苓20g，白术15g，甘草6g。
主治：胸痞病。胸痞病是以“患者自觉胸膺部窒闷胀满，上下气结不通，胸中气机堵塞不畅或纳气无力”为主症的一种疾病。轻者可见胸中阻塞胀闷，重者自觉胸中气窒结聚，甚者上下气结不通，有气阻隔之感，极为痛苦。总病机为胸中气机不利。可见于冠心病合并抑郁症、食管反流性疾病、心脏神经官能症、神经官能症、冠状动脉微血管疾病以及呼吸系统疾病等。
功效：宽胸理气，疏肝健脾。
用法：水煎服，日1剂，分早晚饭后二次服。
方解：方中柴胡疏肝行气，升发阳；枳壳理气除满，开郁除痞。两药合用疏解胸中闭阻的气机，推动胸中气机运行，共为君药。檀香能入肺胃，善调膈上诸气；薄荷辛香行气，宽胸解郁。两药合用，助君药宽胸理气，共为臣药。香附能疏肝理气，活血调经，长于疏肝理气止痛，为气中之血药；川芎辛温香燥，走而不守，能活血祛瘀，为血中之气药。两药共用，行气活血，推动全身气机运行，为佐药之用。陈皮理气健脾，燥湿化痰；茯苓利水渗湿，健脾化痰，宁心安神；白术补脾燥湿利水；半夏燥湿化痰，消痞散结。四药合用，补益中焦，中气健运则痰浊不生，亦为佐药。甘草可助陈皮、茯苓、白术、半夏补中益气，还可泻心火、润肺燥，缓和药性，乃佐使之药。
加减：若在胸痞症状基础上，兼有心脉瘀阻，加当归、桃仁、川牛膝以活血逐瘀；痰浊内盛者，去香附、川芎，加瓜蒌皮以燥湿化痰降逆，加神曲、麦芽、砂仁健运脾胃，脾胃运则痰湿不生；若心肺燥热偏胜则加黄芩、栀子、麦冬、远志清心泻火，宁心安神；若患者病久，大气下陷，则加黄芪、党参以补气举陷。
（天津中医药大学第二附属医院李晓凤 宋智杰整理）
雷忠义
陕西省中医医院
国医大师雷忠义，师承名家，精勤不倦，从事中医临床六十余年。多年来一直潜心研究胸痹心痛病理论，相继提出了痰瘀互结、痰瘀毒互结、痰瘀毒风互结理论。雷忠义辨证论治，运用化痰宣痹、活血化瘀、解毒祛风等以通为补的治疗原则，归纳整理出从痰、瘀、毒、风论治胸痹心痛的经验，总结出理、法、方、药俱全的论治理念。
痰瘀立论是基础
脏腑功能失调和气血津液学说是理论基础
气血津液的正常运行有赖于脏腑的功能正常。心主血脉，“脉者，血之府也”，心血的正常运行，有赖心气的推动。血液的正常运行还与肝主疏泄与藏血的关系密切。脾主运化、升清，为气血生化之源。《素问》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。《脾胃论》云：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺”。气虚、气滞、血寒、血热均能导致血行不畅造成瘀血。脾失健运，水湿内停，聚湿为痰，是谓“脾为生痰之源”。
现代医学证实痰瘀并存
现代医学认为，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态酷似中医的痰浊和瘀血。动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关，认为痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅(动脉粥样硬化、血黏度增高)的直接原因。痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件。临床研究发现胸痹心痛患者中，多数主诉发作性胸闷胸痛，即闷痛并见，病人常伴有憋气、脘痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等痰瘀互结的证候群。
痰瘀理论列入专家共识
痰瘀互结是一个独立的致病因素。在长期临床实践的基础上，我们从传统中医理论、药理学、毒理学、药化学、病理学、生理学、生化学、血流动力学、血液流变学等不同角度，论证了痰瘀互结证型在临床上的大量存在，我们拟定了加味栝楼薤白汤，后在此方基础上制成成药“丹蒌片”。
国医大师邓铁涛认为痰瘀互结是冠心病发生发展的常见证候。张伯礼院士在《天津中医药》第2期发表“心脑血管疾病痰瘀互结证述析”，文中提出“痰瘀互结证显著增多，尤其在心脑血管疾病以及糖尿病、高血脂症等代谢性疾病中表现尤为突出”。
痰瘀互结证辨证论治
临床思路
冠心病从痰论治始于汉代医圣张仲景《金匮要略·胸痹心痛》篇。冠心病痰瘀同治始于上世纪70年代。中国中医科学院郭士魁、陈可冀等首倡以以气滞血瘀立论冠心II号为代表方的来治疗冠心病，并在临床与基础方面进行了大量卓有成效的研究。临床实践中，单纯胸痛（属瘀）者有之，单纯胸闷（属痰）者亦有之，但更多的是痛与闷并见，舌暗苔腻，单用活血化瘀和宽胸化痰的方法都不能完全解除患者的症状。于是雷忠义在此基础上，尝试将两种疗法合二为一，提出痰瘀同治的治疗思想。现代医学关于动脉粥样硬化的病理形态学描述是：灰黄白色的、不规则的斑块，聚集堆积，既有出血，又有凝血，这非常类似中医学的痰浊与瘀血。
辨证论治
辨证要点：胸痛胸闷、憋气、脘痞、纳呆、肢沉，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑或涩。
治疗方法：以通为补，化痰宣痹，活血化瘀。
基本方药：瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根、薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍等。
中国中医科学院广安门医院院长王阶牵头的国家重点研究发展计划973项目子课题中重新对丹蒌片在稳定动脉硬化粥样斑块、抑制性反应、降低心血管事件进行了临床及基础研究，研究结果显示丹蒌片明显优于西药对照组，再一次证实了胸痹痰瘀互结理论的正确性，丹蒌片疗效的可靠性。由胡胜寿、陈可冀、高润霖、葛均波四位院士联合推荐的《中西医结合I期心脏康复专家共识》中，对于经皮冠状动脉介入治疗I期心脏康复的慢性缓解期中医药治疗，冠状动脉旁路移植术I期心脏康复的中医药治疗，冠心病稳定性心绞痛、急性冠脉综合征的中医药治疗，均将丹蒌片作为瘀浊互结型的唯一推荐中成药。
痰瘀毒互结证的形成
理论基础
痰浊和瘀血常相兼为病，两者既是病理产物，又是致病因素，相互胶结，在冠心病发生发展中起着非常重要的作用。近年来，随着临床实践的不断深入，发现部分患者临床表现为：胸闷痛伴有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、大便干结，舌红苔腻，脉滑等，不是单纯的痰瘀互结证，可兼见较明显热像，给予化痰宣痹、活血化瘀之剂，虽然有效但多不尽如意。这些患者多为久病不愈或急性加重者，痰瘀互结日久，生热化毒，郁热毒邪内伏致营卫不和，气血亏虚，形成痰瘀与热毒互为因果的恶性循环，加速了冠心病的恶化。由此痰瘀毒互结证的假说应运而生。
辨证论治
辨证要点：胸闷痛有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、五心烦热、大便干结、小便黄或黄浊，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑或涩。
治疗方法：涤痰化浊，活血化瘀，清热解毒。
基本方药：丹皮、丹参、瓜蒌皮、红曲、黄连等。赤芍、丹皮凉血活血，瓜篓皮、红曲理气化痰，丹参活血化瘀通络，黄连清热解毒。冠心病心绞痛为本虚标实之证，故用黄芪补心气，气旺则血行，血行则痰瘀自消，热毒自散。热毒易伤阴化燥，临床可加用生地、麦冬等养阴之品。胸闷痛明显者，加红花、三七粉、川芎，川芎为血中气药，可助心行血；痰浊重者合用二陈汤或温胆汤；热毒偏重加栀子、黄芩、玄参。
痰瘀毒风论的形成
理论基础
痰瘀作为病理产物，也是致病因素，痰瘀互结，日久化热成毒生风。急性心肌梗塞、急冠综合征等交感风暴、室速、室颤，中风等，宛若《内经》中所说的“风性善行而数变”。同时，痰瘀毒互结，既可以阻碍气机，影响心、脾、肺、肾功能，心不主血、脾不运化、肺失宣肃、肾元不固、心肾不交等，也因痰瘀毒本身耗气伤阴。正气不足，不能抵御外邪，风邪易外受，表现为胸痹心痛病本身之胸痛、胸闷、乏力、气短、恶风、多汗、易感冒，且受风则诱发胸痹心痛病反复发作。风邪外袭，也成了胸痹心痛病发生的直接诱因。正气不足，虚实夹杂。
现代医学之间的联系
冠心病、风心病、心力衰竭、心电传导疾病、窦房结功能异常、心肌病、电解质紊乱、离子通道异常、内分泌疾病、经体液神因素、交感副交感失衡等疾病都会引起不同程度的心律失常。结合临床观察，联想心律失常之快速心律失常症状和“风性主动、风性善行而数变”理论很相近。如窦性心动过速、室性心动过速、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、尖端扭转性室速、交感风暴等。实际临床观察，冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱临床发生快速心律失常更多一点。
辨证论治
辨证要点：胸痛、胸闷、气短、心悸、怔忡，或见晕厥，或见恶风、自汗、发热、困倦、纳呆、乏力、口干、口渴，舌暗红，苔厚腻或有裂纹，脉弦细或细数结代。
治疗方法：补益气阴、祛风宣痹、化痰行瘀、安神定悸。
基本方药：常用方中加僵蚕、钩藤、甘松、徐长卿、水蛭、蛇床子、黄连、苦参、石菖蒲、远志、丹皮、赤芍等驱风之品。
雷忠义根据长期临床经验总结，自拟雷氏丹蒌方、雷氏丹蒌心水方、雷氏心悸方、菖琥宁心方、雷氏养心活血汤等，经过长期临床观察，对胸痹心痛病、心力衰竭、心悸病等痰瘀互结证是确定有效的。尤其是养心活血汤对气阴两虚、痰瘀互结证的治疗，屡见奇效。
治疗胸痹心痛用药经验
痰瘀新论治胸痹
冠心病心绞痛临证多属本虚标实，病机为血瘀气滞，痰浊痹阻，选用丹蒌汤（即瓜蒌薤白桂枝汤合冠心
心血管病后期多出现充血性心力衰竭，雷忠义治疗采用三法：温阳益气常用人参、附子、西洋参，属心阳虚用参桂益心活血汤合葶苈大枣泻肺汤，心脾阳虚用附子理中汤合五苓散，心脾肾阳俱虚用人参四逆汤合真武汤加味；活血化瘀常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金、漏芦，久病瘀血甚者加鳖甲、穿山甲、鸡内金、牡蛎、莪术、水蛭等；利水消肿选用真武汤合养心活血汤加葶苈子、苏子、白芥子、前胡、车前子、大腹皮、莱菔子、瓜蒌皮、萆薢、泽泻、北五加皮等。灵活加减，效果显著。
辨证分类疗心悸
中医之“心悸”相当于心律失常。雷老认为本病有两类，均须详辨虚实，心动过缓之实证多因痰火扰心、心阳独亢、心神不安所致，治宜泻火涤痰，清心宁神，方用黄连温胆汤为主；虚证多因阴血亏虚、心失所养、阴虚阳浮、心神不宁所致，治宜滋养心阴，方用天王补心丹为主。心动过缓之实证多因痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，方用枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减；虚证多因阳气亏虚，元气虚馁，心阳不振，阳微不运，治宜温阳益气，方用参附汤为主。
对于室性早搏属气阴两虚用炙甘草汤或生脉散加味，气虚明显加黄芪，阴虚明显加西洋参；气虚用炙甘草汤或四君子汤加味；气血不足用归脾汤或酸枣仁汤加味；阴阳两虚用炙甘草汤加味，心烦不寐加莲子心，胸闷加瓜蒌皮、郁金、佛手；头晕乏力加黄芪、葛根；气滞血瘀用血府逐瘀汤加味，胸痛甚加降香、郁金、延胡索、三七粉；阳虚加党参、黄芪，瘀而有热加赤芍、丹皮、大黄；心脾两虚用归脾汤或养心汤加味；阴虚火旺用滋水清肝饮合知柏地黄丸。
阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合加味。病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞者药用红参、炙黄芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草；气阴两亏、心脉瘀阻者药用太子参、沙参、石斛、生黄芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归；阳虚寒凝、心脉泣涩者药用麻黄、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草；心肾阳虚、浊阻水停者药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草；心气厥逆、回阳救脱者药用制附片、干姜、人参、炙甘草，均可视证加减。
冠心病心衰阶段多见沉寒痼冷诸症，破格救心汤是李可为救治各类心衰而设，验之临床，确能挽垂绝之阳，救暴脱之阴。破格救心汤的创制，继承了四逆汤类方救治心衰的经验，并借鉴近代中西医结合大家张锡纯救治各类心衰的临床经验，重用附子、山萸肉，经反复临床验证，本方较之古代及现代同类方剂，更全面，更有效，更能顾及整体，纠正全身衰竭状态。
蔡晶晶
湖北省十堰市中西医结合（红十字）医院
破格救心汤出自中医大家李可，是李可多年临床心血的结晶和治疗急危重症疑难病的一张王牌。湖北省十堰市中西医结合（红十字）医院中医经典病房对患者余某使用破格救心汤治疗，半年随访疗效满意，分享如下：
患者余某，男72岁，反复因冠心病、心力衰竭多次住院，于该市三甲综合医院出院3日后再发。于夜间子时，突然心悸胸闷、端坐呼吸、暴喘痰壅、喘息欲绝。入院诊断诊为冠心病、心力衰竭，病情危重，已属弥留之际。切脉散乱，但按下三部趺阳、太溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此症子时濒危未死，子时后阴极阳生，尚有一线生机。11~1时，一日中阳气最盛，十二经脉运行心经当令，本经自旺。若病情既未恶化，便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱，加涤痰汤豁痰。用药如下：制附子150g，干姜、炙甘草各60g，高丽参30g，生龙牡、活磁石粉各30g，麝香0.5g(冲)，胆南星20g，石菖蒲20g，鲜生姜30g，大枣10枚，姜汁1小盅（兑入）。病情危急，上药加开水3000ml，武火急煎，随煎随灌。不分昼夜。
2月20日二诊：得悉于一日内服完上方，午时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷，面色由灰败转为萎黄，紫疳为退，痰鸣大减，精神好转。六脉迟细弱，52次/min，已无雀啄、屋漏脉之象，回生有望。嘱原方附子加足200g，余药不变，日夜连服2剂。
2月21日三诊：患者气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟，58次/min，已无代象。喉间痰鸣消失，腿已不肿。为大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消，病已脱险，元气未复。续给原方3剂，去胆南星、石菖蒲、麝香，附子减为150g。加山萸肉、枸杞子、山药、补骨脂、仙灵脾各60g。补肝肾、益气固脱，每日1剂，煎分3次服。
2月24日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能扶床慢行，前后四诊，历时6天，大用附子，回阳救逆痊愈。将原方制成小蜜丸，每次20丸，日3次，口服巩固治疗。3月随访，患者效佳，半年随访，诸症消失，未再复发。（蔡晶晶）
《开辟“心”途径－1》冠心病、活血化瘀、气虚、阳虚、薤白
专家：郭维琴
在中医界有这样一家人，出了三位国家级名老中医。郭士魁被称为中医治疗心血管疾病的开拓者和奠基人。郭维琴继承了父亲的郭士魁的学术思想。女婿郭志强是妇科领域的专家。因为都姓郭，被人称为“赫赫有名的中医三郭”。
是不是所有的冠心病都要用活血化瘀法呢？郭维琴告诉大家活血化瘀是基础，治疗时还要根据每个人不同的体质，采用不同的方法。但是冠心病临床上以气虚最常见。因此对于气虚引起的冠心病，应该采用益气活血法。专家推荐了黄芪和山楂泡水，代茶饮的小方子。
![[转载]2012年6月6日播出《开辟“心”途径－1》](//simg.sinajs.cn/blog7style/images/common/sg_trans.gif "[转载]2012年6月6日播出《开辟“心”途径－1》")
如果气虚型冠心病不治疗，发展下去就会形成阳虚型的冠心病。就要用“芳香温通”的方法来治疗。专家推荐了一道辅助治疗的小食品——薤白头。它可以帮助预防和辅助治疗心绞痛。
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