林胜友辨治肺积验案一则
(2023-09-12 04:22:17)
摘自2023-9-11中国中医药报
王梦蕾
浙江中医药大学
笔者师从第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医林胜友，现整理其辨治肺结节验案一则如下。
夏某，女，42岁，2021年10月27日初诊。主诉：发现肺结节1个月余。患者于9月20日体检行胸部CT，检查发现左肺下叶混合磨玻璃结节（直径6mm）。刻下：心烦急躁，动则暴怒；胸胁胀闷，两颞部胀痛；口苦明显，口干喜冷饮；咳嗽，痰黄黏滞，晨起为甚；鼻腔滴漏，时流清涕，喷嚏频频，鼻塞不闻香臭，遇寒加重；夜寐多梦，胃纳尚佳，二便无殊；舌红苔薄黄，脉弦。
西医诊断：肺占位性病变。
中医诊断：肺积（肝火犯肺，寒热错杂证）。
治法：清肝泻肺，寒温并用。
方用龙胆泻肝汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减：龙胆草3g，黄芩9g，焦栀子9g，泽泻9g，川木通9g，柴胡9g，生地黄15g，茯苓12g，干姜3g，五味子9g，竹沥半夏12g，杏仁9g，细辛6g，荆芥9g，桑叶15g，莪术9g，黛蛤散2包。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
11月10日二诊：患者心烦易怒较前减轻，咳嗽咳痰减少，鼻腔滴漏、清涕鼻塞好转，但自觉口干乏力明显，舌脉同前。前方去细辛、荆芥，加太子参30g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
11月24日三诊：患者心急易怒、口苦口干明显好转，胸胁胀闷、两颞侧头胀痛已愈；咳嗽咳痰减少，痰仍黏滞；鼻腔滴漏已愈，清涕鼻塞明显好转，夜寐欠安，舌边红苔薄白，脉弦细。方用丹栀逍遥散加减：丹皮9g，焦栀子9g，柴胡12g，炒白芍15g，生白术15g，茯苓15g，玄参15g，南沙参30g，竹沥半夏12g，杏仁9g，桑叶15g，黛蛤散2包，炒黄芩9g，苍耳子9g，酸枣仁15g，制远志15g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
续服14剂后，患者诸症明显改善，嘱其调畅情志，避风寒，适起居，每月至门诊随访，予望闻问切后调整处方，服中药3月后复查胸部CT。
按
本案寒热错综复杂。患者平素性情急躁易怒，又因体检发现肺结节忧愁焦虑，肝郁气滞，郁而化火。火为阳邪，易伤津液，故口干喜冷饮；肝火内旺，故口苦明显。肝胆属少阳，少阳经循行于身之侧，故两颞胀痛，肝火旁及两胁，则胁部胀闷。《素问•刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右”，肝气升发，肺气肃降，升降协调则气机通畅。今肝郁化火，亢而侮金，故咳嗽、痰黄黏滞；“平旦人气生”，晨起阳气升发，两阳相合，故咳嗽甚。患者鼻部整形术后，寒湿阻于鼻窍，鼻窍不宣，故鼻腔滴漏，时流清涕，打喷嚏，鼻塞，遇寒加重；《灵枢•脉度》曰“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”，肺金受侮，亦加重鼻窍失宣。《素问•至真要大论》曰“诸热瞀瘛，皆属于火”，火热通于心，肝火扰心，故夜寐多梦。舌红苔薄黄、脉弦，皆为肝郁化火之象。
方中龙胆草大苦大寒，清泻肝胆实火；黄芩、栀子清泻郁热；泽泻、川木通导热下行；柴胡舒畅肝胆之气，又引诸药入肝经；生地养血生津，防苦寒渗利之品过伤阴血；茯苓健脾渗湿；干姜温中护胃；五味子酸收生津，敛肺止咳；竹沥半夏功擅清热，燥湿化痰；杏仁降气止咳；细辛性热，通窍散寒；荆芥升浮宣散，通透鼻窍；黛蛤散清肝泻肺，化痰止咳；桑叶疏风清热、清肝明目；莪术行气消癥。是为辨病（肺结节）用药。诸药相伍，上以温化寒湿，通鼻窍；中以清肝降火，泻肺热。前为温化之剂，后为清热之剂，寒温并用，上中同治。辨证与辨病、整体与局部相结合，阴阳平则结节消。
二诊时，患者心烦口苦、咳嗽咳痰、鼻塞等症明显好转，前方奏效。患者口干乏力明显，故去辛热之细辛、荆芥，而添甘平之太子参以益气生津。
三诊时，患者急躁易怒明显好转，胸胁胀闷、两颞胀痛、鼻腔滴漏已愈，鼻塞偶作，痰仍黏滞，舌边红苔薄脉弦细，推知肝火已清大半，寒湿基本已除，继用龙胆泻肝汤恐苦寒伤正，故改以丹栀逍遥散加减巩固之。方中丹皮、栀子泻火除烦；柴胡疏肝解郁；白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾益气，渗湿祛痰；玄参、南沙参利咽生津，润燥化痰；竹沥半夏燥湿祛痰；杏仁、桑叶止咳化痰；黛蛤散、炒黄芩泻肝火、清肺热；苍耳子宣通鼻窍；酸枣仁、制远志安神助寐。
林胜友常言：精准辨治，调平为度。当疾病以邪气盛为主要矛盾，如表现为肝火亢盛、湿热内蕴等证时，应先祛邪，但要注意中病即止，邪气得除即勿过度攻伐。如此需要明确类方之间的细微差别，清肝疏肝类方如龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、一贯煎、柴胡疏肝散、左金丸等，对于各方的清火、疏肝、养阴等效量需仔细体会把握，精准辨证，随证变方。
本案患者寒热错杂，使用龙胆泻肝汤、苓甘五味姜辛夏杏汤二方合剂，需明确：龙胆泻肝汤清热力强，易伤脾胃。方中木通应选用川木通，广木通肾毒性大，且为保用药安全，连续使用川木通一般不超过4周；龙胆草、柴胡久用也有损肝之险；细辛的用量按药典应不超过3克（“细辛不过钱”），但经临床多次应用探索，发现适当增大剂量（6g）限期使用尚安全，故此处方用6g。此二方均为峻剂，当中病即止，不可久用过用，且二方剂量配伍需精准把握。此类患者多病久，寒热错杂，正气受损，“中病”后当加强扶正，健脾益气。此患者性情急躁，肝郁化火，扰乱心神；鼻腔滴漏，受凉则发，平素多不适，心难得安；又因体检发现肺结节，惶恐不安，故心理疏导当与用药同步，以尽快复其病舛。
升陷汤合生脉饮治疗气短不接有良效
(2023-09-12
04:23:18)[编辑][删除]
摘自2023-9-11中国中医药报
刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室
升陷汤出自《医学衷中参西录》，药物组成有生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，具有益气升陷的功效，主治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，兼见寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，脉沉迟微弱。笔者在临床治疗中应用升陷汤治疗气虚下陷引起的诸多疾病收效甚佳，对气阴两虚的患者合用生脉饮（人参、麦冬、五味子）疗效亦佳。现举一典型病例如下。
周某，女，62岁。患者因头晕、心慌、气短乏力来诊。有高血压病、脑梗死病史，一直服用苯磺酸氨氯地平、阿司匹林、血塞通等。患者体型虚胖，声低懒言，动则头昏乏力加重。测血压处于正常值范围下限。患者就诊完就要去躺着才舒服。患者自述经常感觉接不上气，食欲不振，如果大便次数多则短气症状更加严重，已经半年无法干活。舌质红苔剥脱，脉细弱。
辨证：气虚下陷、气阴两虚。
治则：健脾益气养阴、升阳举陷。
方用升陷汤和生脉饮加减：黄芪20g，知母9g，北柴胡6g，桔梗6g，升麻6g，党参20g，麦冬15g，制五味子12g，制山萸肉12g，神曲20g，白术15g，山药12g，当归9g，仙鹤草30g。10剂，日1剂，水煎服。嘱其注意休息，饮食以易消化之品为主，即使服药有效也暂时不可劳累。
二诊：患者服药后，自觉大为好转。来诊时说话声音明显较首诊洪亮，舌苔较前恢复，饮食好转，坐着已经不觉累。效不更方，原方再进10剂。
20天后随访得知患者服完二诊药后，气短无力不能接气的症状基本消失，已无不适症状。
按
《医学衷中参西录》对升陷汤使用描述为：“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也。或更加萸肉，所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷至九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此，至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”
本案主要症状符合升陷汤主治，而又有气阴两虚表现，所以采用升陷汤合生脉饮为基本方，加山萸肉亦为遵从《医学衷中参西录》原意。而患者食欲不振，需要健脾以资后天之本，因此加神曲、白术、山药健脾，当归与黄芪合用又是当归补血汤，重用仙鹤草对治疗劳伤及虚损性疾病有良效。所以，本处方虽然大多是平常用药，没有名贵药材，但是健脾令气血生化有源，益气滋阴升阳举陷，可谓标本兼治，故而能在较短时间内收到明显的效果。
百草之王”补气有佳效——诗词中的人参及其药用价值
(2023-09-12
03:43:30)[编辑][删除]
“
摘自2023-9-11中国中医药报
黄新生 河南省武陟县卫生健康委员会
神草延年出道家，是谁披露记三桠。开时的定涵云液，劚后还应带石花。名士寄来消酒渴，野人煎处撇泉华。从今汤剂如相续，不用金山焙上茶。（唐代皮日休《友人以人参见惠因以诗谢之》）
唐代诗人皮日休写诗答谢友人以人参相赠，盛赞人参的医药功效，并将其称为“神草”。人参能大补元气，被称为“百草之王”。《本草纲目》载：人参年深，浸渐长成者，根如人形，有神，故谓之人参。
人参封王因疗效
人参是常用的补气类中药，历代本草著作都盛赞其药用功效。《神农本草经》将人参列为上品，《本草纲目》载人参能治男妇虚证。苏轼之子苏过的《人参》诗称赞曰：“草木异所禀，甘苦分炎凉。人参独中和，群药敢雁行。虽微瞑眩力，颇著难老方。譬之古循吏，有益初无伤。安神补五脏，自使精魄强。”
宋代苏颂《本草图经》中记载了人参的神奇功效：“当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三五里许，其不含人参者必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。”清代官员凌晨很早就要上朝，为了避免上厕所，不敢吃早餐，为了能在朝堂上精力充沛，口里会含一片人参保持体力。
人参益气还生津
“五叶三桠别样新，黄参上党味尤纯。瑶光星散天边宝，人体精成地底珍。开胃助脾能补气，宁心润肺自安神。元阳可唤春回转，虚实须教更认真。”（清代赵瑾叔《本草诗•人参》）人参为五加科植物人参的干燥根和根茎，具有大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津养血的功效，用于气虚欲脱、肢冷脉微、脾虚食少、肺虚喘咳、阳痿宫冷、气虚津伤口渴、内热消渴、气血亏虚、久病虚羸的治疗。
“人参味甘，大补元气。止渴生津，调营养卫。”（明代龚廷贤《药性歌括四百味•人参》）单用人参大量浓煎服，可治疗大汗、大吐、大泻、大失血或大病、久病所致元气虚极欲脱，气息微弱，汗出不止，脉微欲绝的重危证候。
“药中切要是人参，甘苦温凉补肺金。益气安神兼泻火，添精止渴更强阴。”（清代王如鉴《本草约编•人参》）人参既能补气又能生津，适用于气津两伤者，配伍知母等，可治疗热病气津两伤、身热烦渴、口舌干燥、汗多、脉大无力。人参适用于消渴病气阴两虚者，故治消渴的方剂中亦较常用。
西汉司马相如曾患有严重的消渴症，服用人参后恢复健康。后来他重出江湖，琴挑文君，赋动天下，被汉武帝重用。唐代陆龟蒙《奉和袭美谢友人惠人参》：“殷勤润取相如肺，封禅书成动帝心。”明代何景明《晚出左掖简薛君采二首•其二》：“文园病司马，消渴望金茎。”诗中用的都是这个典故。
“参墟有神草，饱历雪霜寒。黄鹄何缘致，玄珠欲报难。仍烦一藜杖，来对两蒲团。卧病干戈里，劳君为控抟。”（宋代周孚《次德裕饷人参韵》）人参能补气以生血、养血，配伍白术、当归、熟地等，可治疗脾气虚衰，气虚不能生血，以致气血两虚、久病虚羸者。
“内经夙擅参苓品，本草还传服食功。忽枉瑶函来石友，顿令病骨起秋风。闭门白日供高枕，极目层霄送冥鸿。深谢衰慵无以报，一生长处药笼中。”（明末清初彭孙遹《螺浮给谏以辽参见赠，病中伏枕赋谢》）人参常与解表药、攻下药等祛邪药配伍，用于气虚外感或里实热结而正气亏虚之证，有扶正祛邪之效，如人参败毒散。
“人参功大益精神，甘苦微温性自驯。反与藜芦休并用，畏同盐卤莫相亲。保元旺血除邪气，明目开心利弱身。味厚最宜尫怯症，必需尤在肾虚人。”（清代朱钥《本草诗笺•人参》）人参反藜芦、五灵脂，不宜与茶同服。人参性微温，实证、热证及正气不虚者禁服。虽然人参的毒性很小，但滥用会出现失眠、抑郁、头痛、心悸、血压升高、性功能减退等症状，临床需要注意。
人参全身都是宝
人参芦
“鬓发成新髻，人参长旧苗。扶桑衔日近，析木带津遥。”（节选自唐代顾况《送从兄使新罗》）人参芦为人参的根茎，具有升阳举陷的功效。
参条
“刚风被草木，真气入苕颖。旧闻人衔芝，生此羊肠岭。纤攕虎豹鬣，蹙缩龙蛇瘿。蚕头试小嚼，龟息变方聘。”（节选自苏轼《紫团参寄王定国》）参条为人参根茎上的不定根，具有补气、生津止渴的功效。
参须
“蛱蝶双双飞药畦，山禽饶语竹篱西。一丛枸杞花初遍，五丫人参弃已齐。”（节选自明代梅月堂诗《和钟陵山居诗•其二》）参须为人参的细支根，具有益气、生津、止渴的功效。
人参花
“风高一叶飞鱼背，潮净三山出海心。想把文章合夷乐，蟠桃花里醉人参。”（节选自唐代章孝标《送金可纪归新罗》）人参花为人参的花序，具有补气强身、延缓衰老的功效。
人参叶
“官柳青青匹马嘶，回风暮雨入铜鞮。佳期别在春山里，应是人参五叶齐。”（唐代韩翃《送客之潞府》）人参叶为人参的干燥叶，具有补气益肺的功效。
桂苓五味姜辛夏汤治支饮验案举隅
(2023-09-20
04:11:27)[编辑][删除]
摘自2023-9-18中国中医药报
李发枝 河南中医药大学第三附属医院
《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》记载：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。”桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：茯苓四两，甘草、细辛、干姜各二两，五味子、半夏各半升。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
该方证病机为寒饮郁肺，气逆上冲。笔者用此方常不去桂而为桂苓五味姜辛夏汤，其功效为温肺散寒、降逆化饮，多用于老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病或冠心病、风湿性心脏病所致之心功能不全等。其辨证要点为：素有咳喘之疾，遇冷发作或加重；动则喘甚；吐白痰或有痰鸣；小便不利或下肢水肿等。现举验案七则，以供参考。
案一
陈某，男，66岁，河南平舆人。2014年6月12日初诊。主诉：咳喘，吐白痰或黄痰3年。现病史：3年前出现咳喘、吐白痰或黄痰，遇冷加重，食欲不振，少腹热，小便不利，舌质淡苔白，脉沉弦。
辨病：支饮（慢性支气管炎伴前列腺肥大）。
方用桂苓五味姜辛夏汤合真武汤加减：桂枝30g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏15g，制附子10g，白术12g，白芍12g，甘草10g。5剂，每日1剂，每剂煎两次，每次久煎1小时。每剂分两次服用。
6月17日二诊：前症均大减，上方去白术，清半夏加至20g。15剂。
7月1日三诊：症再减，服上方15剂，症状基本消失。
按
本案之咳喘伴有小便不利而少腹热，乃慢性支气管炎伴前列腺肥大。其病机为寒饮郁肺，少阴阳虚，气化不利，故用桂苓五味姜辛夏汤温肺散寒、降逆化饮；合真武汤以温肾通阳化气。其少腹热是水停下焦、阳郁所化之标热，随着小便之通利，其热自散。
案二
李某，男，70岁。2014年4月24日初诊。主诉：间断胸闷、气短、心悸2年。现病史：患者2年前出现胸闷、气短、心悸，在外院诊断为冠心病，行经皮冠状动脉介入治疗术。半个月前症状再发，住院治疗后症状减轻而出院，为求进一步改善症状而来诊。患者素有慢性支气管炎。现见：胸闷，气短，心悸，活动后加重，咳嗽，喉间时有痰鸣，便溏，舌质淡，苔白滑，脉沉弦、时一止。
辨病：支饮（心衰，慢性支气管炎）。
方用桂苓五味姜辛夏汤合木防己汤加减：生晒参15g，桂枝20g，防己20g，云苓30g，干姜10g，五味子10g，细辛3g，清半夏10g，紫苏叶12g，甘草10g，厚朴12g。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。
5月5日二诊：服上方诸症均大减，守上方再服7剂，诸症基本消失。
按
本案为心衰并慢性支气管炎而咳喘者，从其脉证看，当属寒饮郁肺之支饮，故用桂苓五味姜辛夏汤温肺散寒、降逆化饮；合木防己汤去石膏益气通阳、利水散饮；加紫苏叶、厚朴者，有半夏厚朴汤意，可理气化痰，以助寒饮之消散。
案三
刘某，女，79岁。2014年9月3日初诊。主诉：肺气肿、肺心病10年。患者10年前出现咳嗽、吐痰，遇冷加重。诊断为慢性支气管炎并肺气肿、肺心病。刻诊：咳嗽，吐白痰，动则气喘，下肢水肿，舌质暗淡，苔白滑，脉时一止。左肺底可闻及湿啰音。
辨病：支饮（慢性支气管炎并肺气肿、肺心病）。
处方：桂枝24g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏24g，人参15g，炒苏子20g，甘草12g。2剂，中药颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。
9月5日二诊：咳喘稍减，下肢仍水肿。守上方加黄芪50g、防己20g。7剂。
9月12日三诊：下肢水肿及咳喘均大减。方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝24g，云苓30g，黄芪50g，防己20g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，人参15g，紫苏叶20g，炙甘草12g。7剂。药后诸症基本消失。
按
本案之咳喘属肺心病心衰之较轻者，故初诊仅取2剂以观后效；二诊咳喘稍减，但下肢仍然水肿，提示方药不完全对证，故加黄芪、防己，与前方之桂枝、人参、茯苓合用，有木防己汤及防己茯苓汤之意；三诊咳喘、水肿均大减，说明方证相符，加紫苏叶以理气，有助于饮邪之消散。三诊之后症基本消失，短期疗效较好。
案四
周某，男，70岁，退休工人，河南焦作人。2013年12月31日初诊。主诉：反复流清涕、打喷嚏5年。现病史：流清涕，打喷嚏，咳喘痰鸣，吐白痰或黄痰，便溏，遇冷加重，反复发作已5年，此次发作半个月。舌质淡，苔薄黄而润，脉弦。
辨病：支饮（慢性支气管炎伴肺气肿）。
方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝20g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏20g，杏仁12g，炒苏子12g，黄芩12g，厚朴12g，鱼腥草30g，冬瓜仁30g，炙甘草12g，大枣5枚。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。
2014年1月20日二诊：症减，再取上方15剂。
2月9日三诊：前症均再减，无黄痰，食欲稍差。方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝20g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏20g，杏仁12g，紫苏叶12g，厚朴12g，生山药60g，炒苏子12g，炙甘草12g，大枣5枚。15剂。
3月24日四诊：诸症再减，时吐白痰，咽不利，大便仍溏。上方加盐补骨脂12g，20剂。药后症状缓解，未再服药。
按
本案既有寒饮郁肺之咳喘、流清涕，又有郁久化热之黄痰，故初诊、二诊均加清化痰热之黄芩、鱼腥草、冬瓜仁，另加杏仁、苏子、厚朴以止咳化痰；三诊无黄痰，但食欲稍差，故去黄芩、鱼腥草、冬瓜仁，加补脾肾之山药；四诊诸症再减，大便仍溏，说明肾阳亦虚，故加盐补骨脂以补肾固肠。寒饮郁肺者，若见黄痰，说明郁久化热，可酌加清化痰热之品，即有是证用是药也。
案五
张某，男，59岁，河南郑州人。2017年1月10日初诊。主诉：咳嗽、吐白痰10年。患者10年前出现咳嗽、吐白痰，遇冷加重。有冠心病、糖尿病、高血压病史，行心脏支架介入术2次。刻诊：自觉有气上逆则咳吐白痰，遇冷加重，流清涕，打喷嚏，二便正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦。
辨病：支饮（慢性支气管炎）。
方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝20g，云苓20g，干姜12g，五味子12g，细辛6g，清半夏20g，杏仁10g，炙甘草15g。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。
1月17日二诊：服上方，咳基本愈，再取5剂巩固疗效。
案六
赵某，男，55岁，河南郑州人。2019年2月11日初诊。主诉：反复咳嗽、吐白痰30年。患者咳嗽30年，抽烟、外感或受凉时咳嗽加重，夜间打鼾。刻诊：咳嗽吐白痰，流清涕，遇冷加重1个月，口苦6个月余，大便溏，每日4次，舌质淡红苔白，脉弦。
辨病：支饮（慢性支气管炎）。
方用桂苓五味姜辛夏汤合小柴胡汤加减：桂枝20g，茯苓15g，干姜12g，五味子12g，细辛10g，清半夏12g，柴胡12g，黄芩10g，炙甘草12g。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。
2019年2月18日二诊：服上方，前症均大减。上方加杏仁10g，再服12剂。
按 本案因口苦，故合小柴胡去参、枣。
案七
宋某，男，62岁，南阳人。2018年11月15日初诊。主诉：咳嗽吐白痰3年。患者3年前出现咳嗽，吐白痰，遇冷加重，动则气喘。吸烟史30年，已戒断3年，饮食、二便可。
辨病：支饮（慢性支气管炎并肺气肿）。
方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝20g，茯苓20g，干姜12g，五味子12g，细辛10g，清半夏20g，生山药60g，炙甘草12g，炒苏子15g。12剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。
2019年2月25日二诊：前症大减。上方加葶苈子30g、大枣12枚。20剂。电话随访，咳喘症状基本消失。
按
本案动则气喘，除寒饮郁肺外，尚与肾不纳气有关，故初诊加山药、苏子补脾肾以纳气、降气；由于饮食、二便正常，说明脾运尚健，故二诊合葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮。
真武汤运用要点在于阳虚与饮停并存
(2023-10-12
13:45:16)[编辑][删除]
摘自2023-10-11中国中医药报
在中国传统文化里，玄武为水神，主北方。仲景公在《伤寒论》中提到真武汤一方的条文有两条。第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
仲景公用“真武”一词命名绝不是凭空想象，而是提示该方为治水之主方。汇总以上两条，太阳病篇82条所列是太阳病过汗损伤少阴之阳而致水泛为患；少阴病篇316条是指少阴阳虚阴盛的水邪为患。两条互相参照，对比发挥，以见太阳与少阴一为水腑、一为水脏的表里关系，以及其在病理上的相互影响。
水之所制在脾，水之所主在肾。脾阳虚，则湿积而为水，肾阳虚，则聚水而从其类。水湿聚而不化，溢于肌肤，则四肢沉重疼痛，甚则水肿；水湿下注，则腹泻便溏；水气上冲，则或咳或呕；聚而不行，则小便不利；清阳不升，则头眩短气；至于发汗后身瞤动者，为汗出过多、阴随阳伤、经脉失养之故。治以助阳之法，俾阳气胜、水气消，则诸症自愈。方中附子大辛大热，温肾暖土，以助阳气；茯苓甘淡渗利，健脾渗湿，以利水邪；生姜辛温，既助附子之温阳祛寒，又伍茯苓以温散水气；白术健脾燥湿，以扶脾之运化；其用白芍者，一者取其利小便，二者取其缓急以止腹痛，敛阴缓急以解身之瞤动。诸药相合，温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制，故为脾肾阳虚、寒水为病的有效方剂。
然而在临床实践中，真武汤有十分严格的辨证机制。首先应该有全身性虚寒，或兼有眩晕、浮肿、便溏、小便不利等症状，脉应当虚弱，舌苔应白滑，舌质应淡，有此特征，辨为阳虚应该是贴切的。但仅仅认识到这种程度还有不足。从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此在原方中加入人参、黄芪益气，使全方具有益气温阳利水之功，较之原方似更为完善，在临床上用于治疗肺心病、肾炎、高血压等病效果更佳。但是必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能局限于“肾阳水肿”。临床上凡见“阳虚水肿（水邪泛滥）”，无论其病何脏，均可与之，这样就可以正确地扩大其运用范围。
真武汤一方，仲景公在《伤寒论》中用以治疗脾肾阳虚而饮邪走窜经脉或泛滥三焦内外之证，其运用要点在于阳虚与饮停并存。临床上运用该方治疗年高气弱之久咳，可加入干姜、细辛、五味子。大病用真武汤，是因本方辨证务必是阳虚与饮停并存，病位以肾为主，兼有心脾之累，实是准确运用本方所需注意之处，亦是仲景公之心法。
因温阳药有助阳升压的弊端，故对于肝肾阴虚、肝阳偏亢的证候不可妄用此方。然而针对“肾阳不足，水气上凌”之病机又非温莫效，怎么办？因此必须慎于辨证，绝不可孟浪。必须掌握其“身寒肢冷，眩晕浮肿，腹痛便溏，小便不利，脉弱，舌青，苔水滑”的阳虚特点。现代临床上用于治疗高血压、梅尼埃病、颈椎病、青光眼、眩晕、耳鸣之证，辨证要点为“阳虚饮阻清阳”。常合四物汤同用，是基于“治风先治血，血行风自灭”的认识，疗效也不错。但由于四物汤有滋腻之弊，可导致十分严重的胃脘痞满。而加入石决明、牡蛎、珍珠母等药物重镇降压，因其性味偏寒，往往对胃产生凉遏而导致胃痞不舒。因此选择用药的品种，最好是不伤脾胃的，用量不宜过大，中病即止，既可镇降又不过碍，彰显疗效。笔者曾请教恩师陈瑞春先生，问可否加入一些清肝利胆的苦寒药“反”佐一下真武汤，恩师回复切记绝不可加，这也是应用该方应该注意的问题。
即便悉心求证，在临床上也不尽然能辨证准确。到底是脾土水泛还是肾阳不足而水患为邪，辨证极为关键。陈瑞春先生曾治一王姓患者，“全身水肿，四肢清冷，头晕乏力，小便短少，脉细而缓，而临床检测正常”，先用益气健脾之防己黄芪茯苓汤。前3剂有效，而再进2剂，病未减，症复如故。悟到病在肾，而治在肺脾，治肺脾乃是治末而非治本之法，侧重于利水，虽小有疗效，却忽略了肾之真阳不足，治肺不治肾，非其治也。后改用真武汤治疗，应手取效。这一案例明确地告知我们，虽都是在制水，但毫厘千里，不可不慎。
（冯向东）
范永升治类风湿间质性肺炎经验
(2022-06-09
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摘自2022-6-8中国中医药报
李正富 吴德鸿 何兆春 王新昌 浙江中医药大学附属第二医院
类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫病。其中肺间质病变是类风湿关节炎引发的最常见肺部病变，见于约30%的患者。类风湿关节炎可属于中医“痹证”“历节病”或“尪痹”等范畴。类风湿关节炎相关间质性肺病隶属于“肺痹”或“肺痿”范畴。本病单纯西医治疗效果不佳，是导致死亡的原因之一。全国名中医范永升在应用西医治疗基础上运用中医辨病辨证相结合的方法治疗本病，提高了有效性，显著改善了患者的临床症状和生活质量。笔者有幸随师侍诊多年，现将范永升诊治本病的学术经验做一整理，以飨同道。
辨证论治
风寒湿痹，肺失宣降
四肢关节疼痛较重，晨僵时间较长，或关节游走性疼痛，或关节肿大，皮温不高，或关节重着，畏寒怕冷，无汗，或见雷诺现象，活动后气短，干咳，舌淡红，苔白，脉紧或浮紧。
治法：祛风散寒，除湿通络，宣利肺气。
方药：黄芪桂枝五物汤、乌头汤合三拗汤加减。黄芪，桂枝，炒白芍，制川乌，炙麻黄，炙甘草，干姜，大枣，杏仁，威灵仙，豨莶草，桔梗，地龙等。伴关节游走性疼痛加防风、羌活、独活祛风除湿；伴关节肿大、重着加汉防己、白术、木瓜等除湿健脾；伴雷诺现象加当归、片姜黄、细辛等温经通脉。
风湿热痹，肺失宣降
四肢关节肿大，皮温升高，甚至红肿热痛，汗出而喘，咳痰黏稠，或阵发性剧咳，或发热，或胸闷气短，舌质红，苔黄腻或白腻，脉浮滑或滑数。
治法：清热除湿，祛风通络，宣利肺气。
方药：白虎加桂枝汤合麻杏石甘汤加减。石膏，知母，炙甘草，粳米，桂枝，炙麻黄，杏仁，威灵仙，豨莶草，忍冬藤，桔梗，地龙等。上肢关节加桑枝、秦艽等，下肢关节加黄柏、川牛膝、木瓜等祛风清热除湿；关节肿痛较重，加雷公藤解毒消肿；伴往来寒热、口苦，加柴胡、黄芩、姜半夏和解少阳；伴咳痰黏稠、胸闷，加黄芩、瓜蒌皮、炙百部等化痰宣肺；若苔白腻，加三仁汤宣畅气机，清利湿热；若舌苔黄腻，加黄芩滑石汤清热利湿。
肝肾不足，肺失宣降
腰膝酸软无力，或肢节屈伸不利，或见畸形，或麻木不仁，体倦，畏寒喜温，干咳，或咳吐浊唾涎沫，或伴有口干、眼干，舌淡红，苔薄白或苔少，脉沉。
治法：补益肝肾，祛风除湿，宣肺通络。
方药：独活寄生汤合甘草干姜汤加减：独活，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，桂枝，防风，干地黄，炒白芍，川芎，当归，党参，炙甘草，干姜，炙麻黄，地龙等。肢节屈伸不利或见畸形，加乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等祛风通络；关节肌肉麻木不仁，加黄芪桂枝五物汤温经散寒通痹；怕冷明显，加淡附片补火散寒；伴有口干、眼干，改用杞菊地黄丸加减滋肾养肝明目。
气血亏虚，肺失宣降
四肢关节酸楚疼痛，面色萎黄，神疲乏力，体倦食少，气喘无力，或胸闷心悸，或健忘失眠，或自汗盗汗，舌淡，苔薄白，脉沉细或细弱。
治法：益气补血，益肺定喘，健脾养心。
方药：归脾汤、补肺汤合参蛤散加减。生晒参，黄芪，白术，当归，茯苓，远志，酸枣仁，炙甘草，大枣，熟地，五味子，紫菀，桑白皮，蛤蚧，地龙等。伴胸闷心悸，加丹参饮（丹参、檀香、砂仁）活血祛瘀，行气止痛；伴健忘失眠，加夜交藤等养心安神，祛风通络；伴自汗盗汗，加牡蛎散（黄芪、煅牡蛎、麻黄根）敛阴止汗，益气固表。
典型医案
患者章某，女，因“多关节肿痛4年余，加重3月，发热伴咳嗽一天”于2016年5月17日入院。患者4年余前无明显诱因下出现四肢多关节肿痛，未重视，无系统诊疗。2年前四肢关节肿痛加重伴有发热在浙江省人民医院住院，被诊为“类风湿关节炎，干燥综合征，间质性肺炎”。给予“泼尼松龙
40mg/d联合来氟米特片20mg/d”为主，治疗后好转出院。出院后激素逐渐减量，关节肿痛有反复发作。3月前患者上述症状加重，伴双腕、双肩、双膝关节疼痛明显，下肢活动受限，伴咳嗽，无咳痰，无气急。1天前患者出现发热畏寒，自测体温最高38.5，伴乏力，时有咳嗽，无咳痰，无寒战。目前西医治疗甲氨蝶呤片10mg/w，强的松片7.5mg/d以及羟氯喹0.2g/d为主治疗。病来神清，精神软，胃纳差，夜寐可，二便无殊，近期体重未见明显增减。既往有“心律失常”病史1年余，目前口服倍他乐克缓释片47.5mg/d及万爽力片20mg，日3次。双肺呼吸音略粗，两下肺可闻及散在啰音，心律不齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双腕关节活动受限、压痛阳性，双手中指近端指间关节肿大、压痛阳性，双膝屈曲畸形、肿大。
诊断：（风寒湿痹，肺失肃降型）痹证（西医称为类风湿关节炎，干燥综合征，间质性肺炎）。
2016年5月27初诊：下肢关节作痛，无发热，怕冷，自汗，咳嗽无痰，无胸闷气短，舌暗红，苔薄白，脉细。治则：祛风散寒、宣肺止咳。处方：桔梗5g，生桂枝9g，蜜百部15g，蜜甘草12g，独活12g，槲寄生12g，细辛3g，威灵仙30g，豨莶草15g，生川芎15g，大枣12g，薏苡仁10g，厚朴花9g，穞豆衣9g，银柴胡9g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服用。
6月24日二诊：咳嗽明显减少，左下肢肌肉绷紧感，夜寐差，舌质暗红，苔薄净，脉细。拟参柔肝和中安神为治。上方去炙百部、厚朴花，改桂枝6g，独活10g，加防风6g，木瓜
12g，首乌藤30g，淮小麦30g。14剂，煎服法同前。
7月8日三诊：咳嗽消除，左足关节不适，夜寐差，心悸，唇暗，舌质暗红，苔薄净，脉细。拟参养心安神、柔肝和中。处方：生桂枝6g，蜜甘草12g，独活10g，槲寄生12g，威灵仙30g，豨莶草15g，大枣12g，薏苡仁10g，银柴胡9g，厚朴花9g，防风6g，木瓜12g，首乌藤30g，淮小麦30g，丹参30g。14剂，煎服法同前。
7月22日四诊：左足关节不适，仍感胸闷、心悸，唇暗，舌质暗红，苔薄腻。上方去厚朴花、防风、木瓜，加姜半夏9g，薤白10g，北秫米30g。14剂，煎服法同前。
8月5日五诊：胸闷、心悸改善，唯膝关节不适，寐况欠佳，舌质暗红，苔薄腻。处方：生桂枝6g，蜜甘草12g，独活10g，槲寄生12g，威灵仙30g，豨莶草15g，大枣12g，薏苡仁10g，银柴胡9g，首乌藤30g，淮小麦30g，丹参30g，姜半夏9g，薤白10g，牛膝9g，佩兰9g。14剂，煎服法同前。
2017年6月9日复诊：腰一椎体骨质疏松伴病理性骨折术后，舌暗红，苔薄，脉细。拟祛风通络益肾为治。处方：炙甘草12g，威灵仙30g，大枣12g，炒薏苡仁30g，银柴胡12g，首乌藤30g，淮小麦30g，乌梢蛇9g，独活12g，槲寄生12g，土茯苓30g，麸白术15g，炒杜仲30g，麦冬12g，炒防风9g，炒续断9g，炒川芎12g，木瓜12g。14剂，煎服法同前。
2018年5月25日复诊：手足关节胀痛，便溏，湿疹泛发，舌质暗红，苔薄，脉细。拟益阴通络为治。炙甘草12g，威灵仙30g，炒薏苡仁30g，佩兰9g，淮小麦30g，乌梢蛇9g，土茯苓30g，炒黄柏9g，炒杜仲30g，炒川芎15g，木瓜12g，麸白芍30g，炒鸡内金9g，制黄精30g，麸白术15g，麸炒苍术12g，川牛膝9g。14剂，煎服法同前。
经过2年多的中西医结合治疗，患者关节症状稳定，无明显胸闷、气短，复查胸部CT提示肺间质病变未见加重，血沉恢复正常，激素减至强的松片5mg/d维持治疗。
按
患者四肢关节作痛明显，怕冷，每遇风雨气候加重，属于风寒湿痹，同时又有咳嗽之肺气失宣证候。属本虚标实，正气虚弱为本，风寒湿瘀等病邪为标。故范永升初诊时用桂枝、细辛、独活、威灵仙、川芎等祛风散寒、除湿通络，同时用桔梗、炙百部等宣肺止咳；二诊时咳嗽减少故去炙百部，加防风、木瓜加强祛风除湿，加首乌藤、淮小麦等安神；三诊时咳嗽已除，仍夜寐不安，故加丹参养血活血；四诊见胸闷、心悸，故加姜半夏、薤白通阳化痰为治；五诊唯膝关节不适，故加牛膝祛瘀通络、引药下行。前五诊治疗以祛邪为主。后因长期应用激素，出现腰1椎体骨质疏松伴病理性骨折，手术后范永升加用杜仲、续断、槲寄生、制黄精等补肝肾、祛风湿，炒白芍、炙甘草等养阴柔肝，以及炒白术、鸡内金等健脾祛湿等治疗，治疗以扶正为主。患者2年来不间断服用中药，范永升始终坚持扶正祛邪之治疗原则，审因随证治之。目前诸症控制稳定，复查胸部CT肺间质病变未见加重，获得良好的治疗效果。
张洪春治间质性肺病经验
摘自2023-4-21中国中医药报
窦丹 刘迪 李晨浩 贾元萍 北京中医药大学
间质性肺病（ILD），又称为弥漫性肺疾病，以弥漫性肺泡炎症和间质纤维化为病理基础，主要表现为活动后呼吸困难、干咳、胸闷气急。研究显示，ILD发病率在我国呈上升趋势，尤以老年人居多。由于ILD病因的多样性和病机的复杂性，目前临床尚无统一的治疗方案。中医治疗ILD可减轻临床症状，提升生活质量，具有标本兼治的优势。全国名中医张洪春系中日友好医院主任医师、教授，长期从事中医临床工作，治疗ILD疗效显著。现将张洪春治疗ILD的经验总结如下。
病因病机
本病在中医典籍中并无相对应的病名，张洪春认为ILD属中医“肺痿”范畴，病位在肺，关键在脾肾，总属“本虚标实”，基本病机为肺脾肾亏虚，痰浊、瘀血、热毒互结。肺为娇脏，主气司呼吸，肺气升降正常，方可实现其宣发肃降、通调水道的功能。感受外邪时肺脏首当其冲，宣发肃降失调、肺气壅塞、气机不畅，出现咳逆上气、胸闷气喘之症候。脾肾亏虚，气血生化不足，不能温润濡养肺络，久而产生痰浊、瘀血等病理产物，痹阻肺络，因而出现肺痿的证候。《金匮要略》云：“热在上焦者，因咳为肺痿。”张洪春亦认为热毒为肺痿发作的重要因素。
治疗原则与用药特点
以补为本，气阴双补
临床许多ILD患者，经免疫抑制剂治疗后，免疫功能失调，表现为活动后呼吸困难，或易外感、乏力、多汗。此时，患者大多肺脾肾俱虚，气阴两亏，治疗应以益气养阴、化痰止咳为主。张洪春治疗ILD喜用太子参-五味子-山茱萸药对。太子参归脾、肺经，可补肺气，润肺燥，治肺脏气阴不足，药理研究表明其具有抗氧化应激的作用。五味子归肺、心、肾经，能上敛肺气，下滋肾阴，为治疗久咳虚喘之要药，药理研究表明其具有减轻肺组织炎性损伤，增强免疫的作用。山茱萸归肝、肾经，封藏之力较强，能补益肝肾，收敛元气，药理研究发现其具有抗炎的作用。五味子偏于敛肺生津止咳，山茱萸偏于补肾固精止遗，二药合用，收敛之力增强，提高了补益肺肾的功效。
以调为要，气血并调
张洪春针对咳嗽、咳痰患者，以调畅肺气为本，常与紫菀、款冬花、苏子、苏叶同用。苏子降气化痰、止咳平喘与疏风散邪之苏叶相配伍，不仅外散风邪，更能肃肺中伏痰，使风息而喘平，痰化而咳止。紫菀辛散苦泄，长于化痰，款冬花辛温，长于宣肺止咳，二者相配伍，清润不燥，共奏润肺止咳，消痰下气之功。《金匮要略心典》记载：“痿者萎也，如草木之枯萎不荣，为津烁而肺焦也。”对于痰多、热象明显的患者，张洪春临床多用虎杖、瓜蒌、鱼腥草、葶苈子、浙贝母清肺泻火，化痰止咳。此外，肺朝百脉，主治节，调节肺脏及全身气、血、津液，久病则瘀，肺络痹阻，故ILD患者常有血瘀表现。张洪春认为瘀去而血得以新生，常配伍川芎、丹参、牡丹皮以活血祛瘀生新。
以温为重，子母同温
肺痿是一种慢性虚损性疾病，肺为水上之源，肺病日久，治节失司，痰浊内生。《医宗必读•痰饮》：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”肺五行属金，脾五行属土，肺为脾之子，子病及母，肺虚及脾，脾虚则运化之力减弱，痰湿内生，症见咳嗽、痰多。对于痰多的患者，张洪春临床多用白术、茯苓、陈皮健脾化痰，以绝痰源。“肺为气之主，肾为气之根”，肺五行属金，肾在五行属水，肺为肾之母，母病及子，肺病日久，累及肾脏，肾虚则摄纳无权，气不归元，呼多吸少，气不得续，动则喘甚。对于咳唾无力、静卧时亦气喘不止的患者，张洪春临床多用淫羊藿、补骨脂补肾助阳、纳气平喘。
典型医案
患者，男，63岁，2020年11月10日初诊。诉反复咳嗽、咳痰20余年。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、气短、低热、盗汗、乏力，胸部CT示肺间质纤维化，既往2型糖尿病，慢性胃炎病史，否认类风湿性关节炎等风湿性疾病。刻下症见：咳嗽少痰，爬1层楼梯自觉胸闷、气短，两颧潮红，手足心热，盗汗，易感冒，大便干，小便正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。查体：双肺呼吸音清，两肺底可闻及velcro音。
诊断：（气虚血瘀，阴虚内热型）肺痿（西医称为肺间质纤维化）。
治则：益气养阴，化瘀通络。
方药：太子参30g，山茱萸15g，五味子15g，瓜蒌30g，薤白10g，枳壳12g，厚朴15g，生地黄15g，黄芩12g，青蒿15g，当归15g，川芎12g，丹参12g，牡丹皮12g，黄精30g，陈皮12g，生甘草6g。14剂。水煎服。
11月24日二诊：咳嗽、咳痰较前减少，大便干，舌淡红，边有瘀斑，苔少，脉细数。拟前方改生地黄为24g，加知母15g。14剂。
12月10日三诊：手足心热、乏力较前皆有改善。刻下症见：偶有干咳，胃脘胀，纳差，大便溏。舌红，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉沉滑。拟前方加砂仁8g，苏梗8g，麦芽12g。14剂。此后随访至今，咳嗽、咳痰、气短均无急性加重，腹胀、便溏症状已基本消失。
按
肺间质纤维化反复发作，缠绵难愈，后期常气阴两虚，表现为气短、乏力、盗汗、舌红苔少、脉细数等气阴两亏征象。又因久病致瘀，肺络痹阻，往往兼有瘀血症候，如面色晦暗、舌紫暗，舌下络脉迂曲等。初诊时该患者以咳嗽痰少，活动后胸闷气短，手足心发热，舌暗红，脉弦细为主要表现，张洪春辨证此患者为气虚血瘀，阴虚内热之证。方中太子参、山茱萸、五味子益气养阴，瓜蒌、薤白、枳壳宽胸散结，当归、川芎、丹参、牡丹皮活血化瘀通络，陈皮健脾理气化痰，生地黄、黄芩、青蒿清热祛火，黄精补气养阴、健脾润肺益肾，甘草调和诸药。全方以补益正气为主，兼以祛邪，共奏益气养阴，化瘀通络之功。二诊，患者咳嗽、咳痰较前缓解，大便偏干，苔少，脉细数，仍表现为阴虚内热之象，遂增加生地黄用量，加用知母滋阴润燥，增强了清热滋阴的力度。三诊，诸症向愈，胃脘胀，纳差，大便溏，恐是寒凉之药伤及脾胃，加用砂仁温脾止泻，苏梗行气和中，麦芽消食除满。诸药配伍，标本兼顾，取得较好疗效。复诊过程中，张洪春守方继进，随症辨证施治加减，始终贯穿益气养阴、化瘀通络的治则。
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