加载中…病有腑痹体痹之分治有盛虚清补之别宋欣伟治炎性肠病性关节炎经验
(2023-07-27 04:57:23) 摘自2023-7-26中国中医药报
朱于青 浙江中医药大学
炎性肠病性关节炎有腑痹外传和体痹内传之分。发病之初，邪气直中肠腑，可先见肠中收痛、里急后重，脾胃失运，日久则累及关节，此时为脏腑先病、腑痹外传；若起病先见肢体顽疼，经久不已，邪气循经内舍于肠，此时为关节先病、体痹内传。宋欣伟临证治疗该病，对于邪盛者主用清法，对于正虚者主用补法，且见“痹”治风，巧用风药，临床收效较佳。
炎性肠病性关节炎又称肠病性关节炎，是炎症性肠病和脊柱关节炎的共病状态，常常反复发作，迁延不愈。其发病与遗传基因人类白细胞抗原（HLA-B27）密切相关，环境、情绪和吸烟是重要诱因。临床以腹痛腹泻、黏液脓血便和脊柱关节疼痛为主要表现，常侵犯下肢大关节，疼痛存在游走性、非对称性等特点。
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师宋欣伟是浙江中医药大学教授、主任医师，长期从事中医、中西医结合风湿免疫病临床工作，在辨治炎性肠病性关节炎方面颇有见解，现将其相关经验总结如下。
病机本于邪盛正虚
本病在中医文献记载中无对应病名，历代医家多将其归属于“肠痹”“肠风”“痹证”等范畴。宋欣伟认为，炎性肠病性关节炎属本虚标实之证，因邪犯胃肠、脾胃失司，或邪闭经络、肢体失养而致病。疾病初起，邪气直中肠腑，可先见肠中收痛、里急后重，脾胃失运，日久则累及关节，此时为脏腑先病、腑痹外传；若起病先见肢体顽疼，经久不已，邪气循经内舍于肠，此时为关节先病、体痹内传。虽病在肠腑与关节，但疾病迁延至后期，可累及心、肝、肾等脏腑，出现多种变证。
治分盛虚，见痹治风
邪盛治以清法
宋欣伟认为，疾病新发者，若邪不去则正不安；急性复发者，虽已久病伤正，但邪气亢盛，此时补虚犹如火上浇油，会大大增加治疗难度。故无论新久，疾病急性期总以祛邪为重。江南一带气候湿润多雨，临床多见湿热致病，宋欣伟逐渐于清法运用上形成了独到见解。
湿性重浊，热性燔灼。湿热蕴结胃肠，煎熬血肉，则见腹痛、里急后重、下利黏液脓血便；湿热侵犯关节，可见关节局部红肿热痛、屈伸不利，并伴见周身困重、心烦口渴、舌口生疮、小便短赤等症状。查舌脉多见舌质红、苔黄腻、脉弦数或滑数。湿邪致病本身缠绵反复，胶着病处，加之“湿与热合，如油入面”，二邪交困，疾病更易复发。
胃肠症状重者，治以清肠利湿、调气行血，方用葛根芩连汤加减。葛根疏邪透表，止泻升清；黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止痢；甘草安中扶正，调和诸药。配伍凤尾草、马齿苋、地锦草清热解毒，凉血止血；若湿热火毒壅盛，见痛泻、身热、口渴明显者，配伍金银花、连翘强化清热作用。小肠居于胃下，受承胃中水谷而泌别清浊，当小肠失去蒸津液、泌糟粕，使之各行其道的功能，则水液代谢失常。所谓“治泻不利小水，非其治也”，配伍车前子清热利尿、渗湿止泻，即含“利小便以实大便”之意。若见热迫血行、下利脓血便者，循“血见黑则止”之意，予地榆炭、藕节炭、侧柏炭凉血止血。用前述方法治疗半个月，多数患者可达预期之效。若痛泻不减，便黏赤多，热毒壅盛者，当选用白头翁汤以清热燥湿、凉血解毒。久泻数药不效，见脘腹痞满、口黏呕恶、湿浊中阻者，应不忘芳香辟秽，予避瘟丹同服（避瘟丹起效较慢，须服用半个月至1个月方有效）。所遣之方多投苦寒之品，可稍予炮姜温中，顾护脾胃，以防寒凉过甚耗伤阳气。但清热药物的用量不可过分谨慎，足量才能直中病所，达到疗效。
关节症状重者，一看部位，二断病势。起病以外周关节为主，局部红肿热痛明显者，治以清热祛湿、通络止痛，方拟五味消毒饮加连翘、秦艽、威灵仙、徐长卿、青风藤等。五味消毒饮三焦兼顾，气血同清，合连翘遍清筋骨关节之热毒；配伍秦艽、威灵仙、徐长卿等祛风湿要药，可疏通经络、祛风止痛。其指趾膝肘漫肿不可触、抚之焮灼等热象重者，需加石膏、知母、水牛角以清热泻火；见身重、口苦、舌苔厚腻等湿象重者，配伍苍术、黄柏以燥湿除热；病程日久，迁延不愈，湿热毒邪入络致痛者，可用蜈蚣、全蝎或僵蚕搜风通络、止痛攻毒。期间详察病势，中病即止。
正虚治以补法
宋欣伟认为，用药如同行军作战，上场先退敌军，待有所喘息，则应加固防线、严防再犯。顾护正气，对疗效的巩固有重要意义。
《景岳全书》云：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚。”脾虚作为重要病理基础，贯穿疾病始终。待泻下、痹痛之急势得到压制，许多患者可能出现便中黏液、腹部隐痛、饮食稍有不当则腹泻，即使规律服用美沙拉嗪和柳氮磺吡啶等药物仍效果不佳，部分还伴有神疲乏力、纳减、消瘦。此为余邪困脾、清阳不升、精微无以输布之故，宋欣伟运用参苓白术散加减治疗，以健脾益气、化湿止泻。方中人参健脾扶元，因党参和缓兼能补血，宋欣伟亦常用炒党参、炒黄芪代替人参补气升阳；配伍炒白术、茯苓、薏苡仁、白扁豆化湿助运；山药、莲子肉涩肠止泻；砂仁芳香醒脾、行气祛湿。生用党参、白术、黄芪易刺激肠道，加重腹泻，故治泻常用炒者。若用前方治疗后，患者仍乏力、气短、面色无华，可酌予红参补气摄血、助精养神，常用10g甚至更大剂量。气随泻去，阳随气衰，以致阴寒内生，见腹部喜温喜按、四肢不温者，可配伍小茴香、荔枝核、煨木香等理气温中。湿邪虽去之八九，脾胃运化功能未复，见食少纳减者，可予焦山楂、焦六曲、焦麦芽健脾化滞、固肠止泻。药后便次、便质基本正常，仅腹痛时作时止者，取芍药甘草汤义，配伍芍药缓急止痛，素赤多白少者可予赤芍。《医林改错•卷上•膈下逐瘀汤所治症目•久泻》谓：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方。”患者脾胃虚弱，生化乏源，又运血无力、温煦不足，易因虚而致瘀，舌色偏暗或有瘀点，脉行滞涩，可酌加川芎、桃仁、红花祛瘀生新。
缓解期肢体疼痛以中轴腰背为主，外周关节不痛或隐痛而不肿者，常从虚从瘀论治。针对这类患者，宋欣伟自拟柴芩骨痹方，方中黄芪补气升阳，消滞通痹；当归、鸡血藤补血活血；黄芩、炒苍术清湿热，和脾胃；配伍风药柴胡助脾升阳；赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药共奏活血化瘀之功；再加牛膝强筋骨，青风藤、鬼箭羽止痹痛；病久者，可酌加蜈蚣、全蝎、蜂房搜风通络。
见“痹”治风，巧用风药
广义的风药概念主要指具备“风”性，且用于治疗风病的药物。风药用治脾胃病和风湿痹病由来已久，宋欣伟认为，风药以其“疏、透、升、宣”之性和行走表里阴阳之效，在本病的治疗中具有独特地位。
病程长、腹泻日久者，正虚邪实互为因果，一味滋补恐助邪化热，滥用燥渗或愈伤正气，此时风药可解此交困之急。张子和曰：“飧泄以风为根，风非汗不出。”酌用葛根、柴胡、川芎等风药配伍，能行能升，微微汗出，开邪出路，条达表里而久泻能止。部分患者服药后肠腑症状控制，而关节痹痛迁延难愈，反复发作，同样可以运用风药制伏邪扰动。威灵仙宣通十二经，配伍徐长卿、青风藤、豨莶草，效专而力强，当属治痹先锋。秦艽为“风中之润剂”，祛风湿而不燥，但因其含有龙胆苦苷，故用量一般不超过10g，避免患者服后恶心而拒药。麻黄取其散寒通滞之效，炙缓辛性，配伍石膏、知母、苍术，对局部外周关节红肿明显者收效甚佳。柴胡和解表里，畅通经络，治泻可升脾阳，治痹可祛风湿，用途甚广。此外，据宋欣伟临床体会，凡服药后仍余一二分隐痛，药效难以再进者，此时在前方基础上稍佐羌活、独活、防风，可助长药力，治痛效果显著。盖因从脏腑论治，风药升生，可生发肝木、扶助脾土。久病肝失疏泄，气机流转周身不畅，肝血无以濡养经络，风药如风善行，禀风木之性，可使全身气机调达、血络和畅。“肝脾之气升，则腰膝弗痛矣”，风药升发脾中清阳，引清气走行诸经，则留恋之风湿尽去。《备急千金要方》之独活寄生汤重用独活，配伍细辛、川芎，亦存此意。
典型医案
患者赵某，女，57岁，2020年5月25日初诊。主诉：反复便血30余年，腰背、双髋疼痛10余年。患者自诉30余年前因反复便血至某医院就诊，诊断为溃疡性结肠炎，遵嘱服用柳氮磺吡啶10余年后自行停药。10余年前患者出现腰背及双髋疼痛，骶髂关节CT检查结果提示双侧骶髂关节慢性关节炎，诊断为炎性肠病性关节炎，服用强的松、雷公藤多苷片7年余（剂量不详），因自觉效果欠佳，于2018年停药。2019年3月内镜示“阑尾孔旁见溃疡、糜烂，直肠距肛20cm处乙状结肠处黏膜充血、水肿，粗糙，血管纹理不清，弥漫性浅表溃疡，表面有脓性分泌物附着，余结肠未见明显异常”。刻下：腹痛时作，大便时干时溏，每日2~3次，可见黏液脓血，腰背及双髋关节疼痛游走，舌红，苔薄黄，脉弦数。服用柳氮磺吡啶0.5g（每天3次）、美沙拉嗪0.5g（每天3次）控制病情。
诊断：西医诊断为炎性肠病性关节炎，中医诊断为肠痹（湿热蕴结证）。
治法：清热利湿，通络止痛。
处方用四妙丸合葛根芩连汤加减：黄柏6g，麸炒苍术10g，牛膝15g，薏苡仁30g，葛根30g，黄芩10g，酒地龙6g，麸炒枳壳12g，醋香附10g，柴胡10g，天花粉12g，赤芍10g，鸡血藤30g，桃仁12g，红花10g。14剂，日1剂，水煎服。
7月14日二诊：患者药后腰背及双髋疼痛较前缓解，腹痛发作频次减少，大便质软成形，少许黏液，偶见脓血便，纳减，舌红，苔薄微黄，脉弦。治以清利肠腑湿热为主。处方：葛根30g，黄芩10g，黄连5g，车前子15g，连翘12g，凤尾草30g，马齿苋30g，银花炭30g，山楂炭10g，炮姜炭5g，六神曲10g，炒麦芽10g，煨木香20g，乌药10g，小茴香5g，荔枝核12g。14剂，煎服法同前。
7月30日三诊：患者腰背及双髋疼痛控制可，近来腹痛未发作，大便质软成形，日3~4次，未见黏液、便血。上方去炒麦芽，再进14剂。
8月18日四诊：患者腰背及双髋疼痛控制可，大便质软，每日1~2次，舌淡红，苔薄微黄，脉弦。上方去山楂炭、六神曲、荔枝核，加炒黄芪30g、炒党参20g。再进14剂以资巩固。
此后患者定期复诊，随证加减治疗6个月后，于2021年3月2日查内镜，检查结果提示距肛门20cm处黏膜充血水肿、血管纹理消失，病情稳定，未进展。患者腰背、双髋无明显疼痛，大便质软成形，每日1~2行，嘱停中药，仅服用美沙拉嗪0.5g（每日3次）维持。
按 本案患者病程迁延，初诊以腰背及双髋疼痛为主症，腹痛时作，便时干时溏，伴见黏液脓血，乃湿热余毒留滞肠腑，转犯肢体关节，经络痹阻而痛，故治疗上急行清法。二诊时患者肢体症状缓解，腹痛发作频率减少，大便基本成形，湿热邪毒部分已去，继以葛根芩连汤巩固疗效。配伍凤尾草、马齿苋、连翘强化清热解毒止利；车前子渗湿止泻；银花炭、山楂炭凉血止血；神曲、麦芽健脾开胃。恐苦寒折胃，加炮姜炭、煨木香、乌药、小茴香、荔枝核理气温中、调和药性。三诊后患者标症渐去，四诊加用炒黄芪、炒党参补气升阳，并酌减清利、止血、开胃之品。患者经两个疗程治疗后，症状基本控制。
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