加载中…张雪亮辨治大疱性表皮松解症验案一则
(2023-07-19 05:36:58)摘自2023-7-17中国中医药报
邓琼 北京心颐和中医诊所
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学院教授张雪亮从事中医临床、科研、科普工作30余载，中医经典理论功底深厚，同时博采众家，思路广阔，提倡标本辨证、名方合用，擅用经方治疗各种内科常见疾病及疑难杂症。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将张雪亮辨治大疱性表皮松解症验案一则整理分析如下。
闫某，男，10岁，2018年12月8日初诊。主诉：小便不畅10年。患者出生后不久出现小便涩痛，渐至小便不通，靠尿管排尿，北京大学第一医院确诊为大疱性表皮松解症，曾予数种西药内服、外用，效不显著。现尿道黏膜糜烂，反复破溃结痂，尿道粘连，伴疼痛，尿道黏膜脱落堵塞尿道，每日插尿管配尿袋上学，严重影响生活质量。口干，食欲不佳，睡眠尚可，大便正常。舌尖舌边红，脉沉数。患儿生长发育未见明显异常，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病病史，母亲否认怀孕期间有感染性疾病用药史、否认毒物及放射性物质接触史。
诊断：中医诊断为癃闭（水热互结，阴虚型），西医诊断为大疱性表皮松解症。
治法：清热利水养阴。
处方用导赤散合猪苓汤加减：生地黄10g，通草3g，淡竹叶10g，炙甘草10g，猪苓15g，茯苓10g，滑石粉10g（先煎），泽泻5g，阿胶5g（烊化），白茅根15g，芦根10g，炒麦芽15g，炒莱菔子15g，鸡内金12g，金银花12g，桔梗10g。7剂，水煎服，日1剂。
12月19日二诊：服药1周后，患儿小便较前明显通畅，疼痛减轻，小便仍需借助尿管。食欲好转，舌尖舌边深红，脉沉。上方去滑石、泽泻，加瞿麦10g、生白芍10g。14剂，水煎服，日1剂。
2019年1月2日三诊：自2018年12月27日至今未再插尿管，小便末端见少许血，夜尿2~3次。舌尖舌边深红，脉沉。前方继服14剂，以巩固疗效。
2019年3月22日回访，诉三诊服药14剂后停药，小便基本正常，未使用任何药物，无不适。随访至2022年6月26日，未见复发。
按 遗传性大疱性表皮松解症是一种罕见遗传性皮肤病，发病率约为10万分之一，包括单纯型、交界型、营养不良型和Kindler综合征型4个亚型，主要表现为皮肤及黏膜摩擦后的反复水疱、血疱及糜烂等，严重者还可导致死亡。目前临床上没有特效且公认的治疗方法，预后不佳，基因治疗是目前该病的主要研究方向。该患儿累及尿道黏膜，反复破溃脱落阻塞尿道，故小便淋涩不通。张雪亮老师之前从未接诊过大疱性表皮松解症患者，但按照中医辨证论治的思路给予治疗，效如桴鼓。
根据患儿舌脉，张雪亮老师辨证属心火亢盛，火热之邪与停聚之水相互搏结而成水热互结之证，水热之邪下渗膀胱导致膀胱气化不行，故用导赤散合猪苓汤加减以清热利水养阴。导赤散出自《小儿药证直诀》，以生地黄清热凉血兼能养阴，通草、竹叶清心降火、利水通淋，生甘草和胃清热、通淋止痛，四药相合，既能清热凉血，又能利水通淋，且利水而不伤阴。猪苓汤主利水清热，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，滑石利水清热，阿胶滋阴润燥。另外，地黄、竹叶、甘草、泽泻为陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》的小补肾汤，补肾水降心火。白茅根可清热利尿、凉血生津；芦根通表里之气，可以导热下行，使热从小便而出，还能透邪外出、清热生津。金银花清热解毒，《本草纲目》言其能治“一切风湿气，及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮”。患儿食欲不佳，以炒麦芽、莱菔子、鸡内金健脾开胃。肺为华盖，桔梗入肺经，用之以宣发肺气，肺气得宣，自然有助于小便通畅，寓提壶揭盖法之意。二诊小便明显通畅，症状大减，故改滑石、泽泻为更缓和的瞿麦，加白芍以养血敛阴止痛，与甘草组合解痉缓急。三诊效不更方。
辨证明确，诸药合用，故能14剂中药后拔除尿管，35剂中药后解除患儿十年顽疾，且至今如常人。
摘自2023-7-7中国中医药报
胡曼丽 湖北中医药大学
半夏泻心汤出自《伤寒论》，为厥阴证常用方。从八纲辨证分析，厥阴证与少阳证同为邪在半表半里证，少阳证属阳，厥阴证属阴，邪处半表半里，无直接出路，治宜和解。原文此方用于柴胡证误下而成心下痞，表现“但满而不痛者”“呕而肠鸣，心下痞者”。“心下痞”属于脾胃病的范畴，故常将此方用于慢性胃炎、功能性消化不良的治疗，疗效颇佳。湖北省武汉市中西医结合医院主任医师曾宪玉用半夏泻心汤治疗脂溢性皮炎、慢性荨麻疹、结节性血管炎、痤疮、湿疹、酒渣鼻等辨证为上热下寒之厥阴证的皮肤病，疗效满意，现举2例，报道如下。
医案一 脂溢性皮炎
患者，男，2018年1月17日因“面部起红斑脱屑伴瘙痒2年余”就诊。曾外用甲硝唑凝胶、抗脂洁尔等，皮疹未减轻。刻诊：头部大量油腻性鳞屑，鼻部及周边片状红斑、干燥脱屑。口干不苦，咽干，欲饮冷，偶反酸、嗳气，进食、饮食不洁时大便泄泻，畏寒，四逆，易生冻疮，舌红苔白根腻，脉沉。
诊断：（上热下寒之厥阴证型）脂溢性皮炎。
方用半夏泻心汤加减：姜半夏12g，党参10g，干姜6g，大枣10g，炙甘草6g，黄芩10g，黄连3g，薏苡仁20g，凌霄花10g。7剂。停用甲硝唑凝胶、抗脂洁尔。
1月24日二诊：红斑减轻，鳞屑已无。口干减，大便仍泄泻，舌红、苔黄腻。上方加生石膏30g，蒲公英10g。14剂。电话随访1年未再复发。
按 患者头面部红斑、鳞屑伴口干、咽干欲冷饮为上有热；脾阳虚寒、不耐冷饮，则进凉食后易泄泻；脾阳不足，胃气不振则水湿不化，寒饮郁而化热，上泛则嗳气、反酸；阴阳不相顺接，阳气不达四末，失其温煦之功，则畏寒、四逆、易生冻疮。以半夏泻心汤温中清上，凌霄花质轻上行，凉血退斑；薏苡仁健脾祛湿，《本草新编》云：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去。”二诊大便仍泻泻，舌苔由白腻转黄腻，余症皆减，湿热之邪仍在，增蒲公英补脾和胃、泄火，与生石膏合用，使湿热得清而脾胃不伤。
医案二 慢性荨麻疹
患者，女（年龄不详），全身起风团伴瘙痒1年，2017年12月11日就诊。刻诊：风团数小时自行消退，近2周服复方甘草酸苷片2片/次，3次/天，艾叶泡水外洗，诉可稍减轻。口干欲冷饮，身热遇热加重，嗳气，大便稍稀，胸闷心慌，夜尿0~1次，月经推迟量少，舌淡红苔黄腻，脉弦。
诊断：（寒热错杂之厥阴证并血虚水盛型）慢性荨麻疹。
治则：平调寒热，养血利水。
药用半夏泻心汤合赤小豆当归散加减：姜半夏15g，党参10g，干姜6g，大枣10g，炙甘草6g，黄芩10g，黄连3g，生石膏30g，赤小豆15g，当归10g，丹皮10g。7剂。
12月18日二诊：月经仍推迟4天未行，风团减轻。胸闷、大便稀较前减轻，舌红苔白腻，脉弦。上方去丹皮，加蝉蜕10g，增干姜为10g。14剂。
2018年1月1日三诊：瘙痒较前减轻30%，遇冷风团加重。大便近来变干，口干减轻，反酸已，嗳气减轻，胸闷未作，心慌已，舌红，苔腻减。辨证为太阳厥阴合病，予以半夏泻心汤合麻黄汤加减：上方去赤小豆、当归，减干姜为6g，姜半夏为12g，加麻黄12g，桂枝10g，杏仁10g，14剂。
1月10日四诊：已停用复方甘草酸苷片，瘙痒减轻70%~80%，大便日1行，成形，口干、嗳气减，胸闷未作，末次月经量增多，夜尿1~2次，舌淡红，根白腻减。上方加生姜6g，9剂。
后经半年调制，痊愈。
按 首诊口干欲冷饮、身热遇热加重为热，嗳气，大便稀为中焦虚寒，水饮不得运化，辨属上热下寒厥阴证，脾阳虚衰，生化乏源，血海空虚则月事推迟、量少，《金匮要略•水气病脉证并治第十四》云“经为血，血不利则为水”, 湿邪内盛则胸闷心慌，夜尿频数，大便稀。以半夏泻心汤温中清上、赤小豆当归散养血利水，治疗后大便成形、风团和瘙痒减轻，示里虚寒得减轻。三诊时患者诉风团遇冷加重，属风寒束表之太阳证，故合用麻黄汤解表散寒，使寒湿从表而解，服用了患者症状明显缓解，再加用生姜合大青龙汤方义，加强解表散寒之功，患者服用后诸证得解。
摘自2023-7-31中国中医药报
刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室
四妙丸出自清代医家张秉成的医学著作《成方便读》，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成。方中以黄柏为君药，取其寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热。苍术苦温，健脾燥湿除痹，为臣药。牛膝活血通经络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦，为佐药。薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络。诸药合用，共奏清热利湿之功。原方用于治疗湿热痿证。但是鉴于本方主要功效在于清热利湿，因此对于湿热下注导致的疾病都可以使用。笔者在临床中常用于肛周湿疹的治疗，经过适当加减均能收到较好的疗效。
肛周湿疹是指发生于肛门周围皮肤的一种常见的炎症性疾病，是湿疹的一种类型。皮损除了局限于肛门周围皮肤外，也可见于臀部、会阴及阴囊等处。皮损呈多形性，可表现为丘疹、水疱、糜烂、渗出或皮肤粗糙、肥厚、苔藓样变，常伴有剧烈瘙痒。此外，还具有反复发作、病程长短不定、经久不愈及易复发等特点。
导致肛周湿疹的病因较多，痔疮、直肠脱垂、肛瘘、肛窦炎、肛门失禁等疾病的分泌物刺激肛周皮肤均可引起湿疹。肛周湿疹发生在隐私部位，让患者有“难言之隐”，使用外用药物虽可缓解病情，但是停药即发，很是痛苦。其实肛周湿疹采用内服中药大多能收到较好的疗效，兹举例如下。
患者吴某，男性，42岁，大客车司机。自述肛周瘙痒1年余，食用辛辣、鱼虾等刺激发物瘙痒加剧，严重时候肛门周围湿漉漉，患有混合痔，常年用痔疮药膏和止痒药膏，疗效均不佳，患者十分痛苦，寻求中医治疗。
刻诊：患者食欲差，脉细滑，舌淡胖，有齿痕，苔薄黄腻，大便可，小便黄，肛门坠胀。肛周皮肤见潮湿红疹及外痔痔核。合参四诊，考虑患者属于脾虚湿热下注。治疗方案以健脾利湿、清热止痒为原则。
处方以四妙丸加减，用药如下：黄柏9g，麸炒苍术12g，川牛膝15g，薏苡仁30g，地肤子15g，炒蒺藜9g，白鲜皮15g，炒路路通15g，独活9g，蒲公英15g，山药9g，升麻6g，北柴胡6g，白术15g，甘草6g。10剂，日1剂，水煎服，早晚2次服用。嘱患者禁食辛辣刺激食物。
二诊，患者自述肛周瘙痒明显好转，不再潮湿，偶尔瘙痒，外痔痔核也明显缩小。效不更方，原方继续服用10天。2个月后患者反馈二诊服药后已经没有不适感，因此自行停药一直未复发。
按 本方以四妙丸清热利湿治疗下焦湿热。以山药、白术、甘草健脾利湿，小剂量升麻、北柴胡升阳举陷，仿照补中益气丸之意，治疗肛门坠胀。地肤子、炒蒺藜、白鲜皮为清热利湿止痒要药，炒路路通祛风止痒、独活取风药胜湿之意，蒲公英消肿散结。诸药合用，共奏清热止痒、健脾利湿之功，对肛周湿疹和痔疮起到良好的效果。该患者患肛周湿疹1年余，仅服药20剂就痊愈，可以看出四妙丸加减治疗肛周湿疹确有良效，值得重视。
清热利湿 活血通痹
摘自2023-10-19中国中医药报
刘小平 湖南省洞口县中医医院
四妙丸是古人应对湿热之邪的升级换代成药。一代药品是二妙丸，由苍术、黄柏组成。加入牛膝后即升级为二代药品——三妙丸。再加薏苡仁升级为三代药品——四妙丸。那四妙丸到底妙在哪里呢？请看下面的介绍。
组成与功效
四妙丸记载于清代医家张秉承所著的《成方便读》一书。它虽出自清代，但源于元代名医朱丹溪之《丹溪心法》二妙丸，又吸取明代虞抟《医学正传》三妙丸的经验和智慧。《成方便读》之四妙丸，方由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁四味中药组成。《中国药典》2015年版一部收载此药，其组成与《成方便读》一致。
方中黄柏苦寒，清热燥湿，除下焦湿热，为君药。苍术辛、苦而温，辛能发散祛风，苦温能燥湿，健脾而绝生湿之源，助黄柏增强燥湿之力。薏苡仁甘淡性凉，健脾利湿除痹，导湿热从小便而去，助黄柏清热利湿，助苍术健脾燥湿，共为臣药。牛膝味苦、酸，性平。补益肝肾，强筋骨，利关节，活血脉，引药下行，用为佐使。
四药合用，妙在软硬兼施。方中苍术，黄柏扮演硬的一面，证有湿热，就用苦寒的黄柏泻火清热，用苦温的苍术燥湿，药与证对应，直折其锋芒。牛膝与薏苡仁扮演软的一面，总来硬的，湿热之邪未必尽除，还伤人体正气，故而用旁敲侧击的手段来辅助。其中的薏苡仁，能利水渗湿,使邪有出路。同时，张秉成认为：“治痿独取阳明，阳明者主润宗筋。宗筋主束筋骨而利机关也。故苡仁独入阳明。袪湿热而利筋络。”牛膝，活血脉、利尿，让津血流通起来，使湿热之邪的渗利。由此配伍，共奏清热利湿之功效。
四妙丸可用于以下湿热下注所致的五个方面病症：用于治疗热痹、湿热痿证。症见足膝红肿、筋骨疼痛等，比如说痛风。多用于治疗湿热导致的湿疮、痒疹，如妇女带下淋浊等。治疗湿热蕴结化毒证，如下肢静脉炎、丹毒、疔疮等。治疗急慢性泌尿系统感染，如前列腺炎、阴道炎等。治疗大肠湿热证，表现为肠鸣排气多、大便软黏、便血等，如结肠炎、痔疮等。
服法及禁忌
摘自2024-12-5中国中医药报
蒋文波 张淑萍 江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院
银屑病是一种免疫介导的慢性、易复发的炎症性皮肤病，其典型皮损为皮肤鳞屑样红斑。临床寻常型银屑病最为常见，根据病程分为进行期、静止期和退行期。其发病机制尚未明确，临床应用免疫抑制剂、免疫靶向的生物制剂，可在一定程度上有效控制银屑病的发生和持续。但迄今的治疗手段长期疗效仍不尽如人意。中医将本病归于“白疕”“干癣”“蛇虱”等范畴。江苏省名中医、宿迁市中医院特聘专家龙家俊，从事临床、教学工作60余载，擅长难治性疾病的中医诊治，对于皮肤顽疾的临床诊治亦有真知灼见。兹将其辨治本病学术经验总结如下，以期为临床提供思路。
溯本求源，“七淫八情”创新论
辨证须审因，证出有源，必有其因，知其要者如火融冰，因证相成而方药可期，有证无因则流散无穷，正如《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”龙家俊审因求机，拓展中医毒邪致病理论，基于病因将毒邪进行详细分类，分为风毒、寒毒、火毒、水毒、湿毒、痰毒、疫疠之毒、雾霾之毒、五谷化毒、瘀结成毒（如肿瘤）、医药之毒、草木之毒、化学之毒、微生物之毒等。毒邪与时邪各有其性，毒邪多病邪深重，易大伤脏腑正气，入中脏腑经络，易变易伏，反复发作，毒伏闭络，遇感而发，然成毒之邪必深入脏腑精血，损阴伤阳，稽留经络，精、气、血、脏腑、形体、经络皆受累及。毒邪是外感时气六淫量变到一定程度产生质变，所衍生的新外感病邪。其病或在经络之表，或在脏腑之里，邪气厚重，毒力彪悍，非六淫轻邪可比，攻逐脏腑经络，筋骨内外，脏腑经络之屏障难当其锋，具有独特的发病规律与临床表现，可明显区别六淫致病。然溯本求源，其根源在于六淫之变，仍归于外感病邪一类，故以溯源归类方法度之。据此在外因致病方面提出“毒邪”致病，衍传统“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫，为“风、寒、暑、湿、燥、火、毒”外感七淫。
临床通过长期观察，提出天地神气之化，内生五志之变，气血阴阳之虚，外感病邪之伤，皆为“压情”之源。神气变化衍生五志之化，五志之化必根基于气血之虚实动静，过则为病，不及也为病。气血不及，则静有余而动不足，神气不足以伸展，易生压情；气血太过，则动有余而静不足，神气不平而郁结，亦生压情。七情阴阳变化至极，可内伤脏腑精气，裹神困心，皆可产生压情。临床一情独盛而压制七情，一气盛极而内压五气（五脏之气）。情志之极变以气化运动为根基，但随五脏神气、神魂魄意志及七情各出于极，各有特点，但总以阴阳为纲。肝气郁结，神魂不展是内生压情的重要因素，神郁至极，伤精痹络乃成压情。压情是内伤七情累及到一定程度所产生的新情志变化，具有独特的发病规律与临床表现，有别于七情致病，以形神互损、互相为病、气血内闭为其病变特点。然溯本求源，其根源于情志之变，仍归于神气一类，故以溯源归类方法度之，在内因方面提出“压情”致病，衍传统“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情，为“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、压”内伤八情。据此，临床守正创新，秉承“三因”学说，提出外因“毒邪”、内因“压情”致病学说，衍传统“六淫七情”，创制“七淫八情”理论。
审证查因，辨毒审压求病机
初病多因外感毒邪，毒从肌肤、鼻、肌表而入，或因素体阳虚，卫外不固，腠理空疏，复感风寒、风热、风湿之邪，合毒并病，侵袭肌肤，郁久化热成毒。风为百病之长，善行数变，在本病发生、发展、传变、结毒、痼结经络肌腠过程中，发挥关键作用；风邪易袭阳位，穿肤透经，间夹热毒、寒毒、湿毒，内攻脏腑，外袭肌腠。外毒之源可因饮食不节，五味过极，渐积渐累，酝酿生毒；或因过食膏粱厚味，脾失健运而内生湿浊，湿邪阻经化热，上蒸下注，弥漫三焦，熏浊肌腠；或因嗜好烟酒，滥用毒药，伤及脾胃肝肾，内生毒邪等。银屑病证机特点表现为多毒致病，风毒、热毒、寒毒、湿毒、药毒等久病入络，多毒纠缠，蕴伏气血、肌腠之间，胶结为病。但从病机分析，毒邪各有主次，有主病与兼病之分。
久病多因工作、学习、生活等压力过大，导致神气不宁，五志不平，七情不遂，精、神、气之急变生压，或缓结极变成压，反复累及脏腑气血经络运行。临床常见肝气郁结，情志不遂，郁结至极阻络损形，形神同病，内生压情。压情化火伤阴，又逢风邪或燥热侵犯肌肤，致血虚风燥，肌肤失荣，引动内风而发病。因此，压情内结是该病发病与加重、缠绵难愈的重要因素。毒邪盛为邪实，精气夺则内虚，外来之毒与内伤之虚相合为病。毒邪致经络不通，营卫失和，气血不畅，不能通达肌肤，则表皮失荣，瘙痒脱屑。毒邪乘虚而入，深伏气血，损伤脏腑精气，痼结脏腑经络，内外相引而发，导致皮肤经络久痹，肌肤失荣，气化不行，正气大虚。毒邪独留，残余之气血全无生化之机，反为再生毒邪之源。毒邪深结经络内外，反复发疹，久病伤精气，累及神气，导致神气内压，内生压情，压情痹结气血，毒邪闭阻经络，二者互为羽翼，相须为病，阻经滞脉，脏腑气化不利，内生虚损，致“毒压”合病胶结脏腑经络，气血痹阻内外，久病难愈。
综上，病之本在于先天禀赋素弱，或后天脾胃虚损；病之标在于毒邪入肌腠。其核心病因病机为毒邪痹阻脏腑经络肌腠，压情痹结气血，致肌肤不通与失荣。
治病求本，祛毒纾压消病邪
临证之时，须审慎斟酌毒闭、神压、脏腑虚实及经络痹阻，注重多维辨治，针对其病因病机，龙家俊创立金陵龙氏凉血消斑祛屑汤，方药组成为生地黄60g、牡丹皮20g、炒赤芍20g、水牛角（先煎）40g、生石膏（先煎）30g、盐知母15g、醋龟板（先煎）20g、鹿角片（先煎）10g、苦参10g、炒僵蚕15g、炒蒺藜15g、炒白芍20g、生甘草10g、灵芝10g、生大黄（后下）6g、炒黄芩20g、土茯苓30g、白鲜皮30g、地肤子30g、紫草 15g、补骨脂10g、白芷10g。辨证加减，血热甚者，生地黄改为80~120g，以加重凉血清热之力；血瘀甚者，加鬼箭羽30g、丹参30g，以增强化瘀之力；血燥甚者，加北沙参30g、麦冬30g，以加强养阴之力；湿热甚者，加炒苍术10g、川黄柏10g、川牛膝10g、生薏苡仁30g，四药合用，即四妙丸，以增清热祛湿之效。
用药如兵，兵分七路，组方思路分析：其一，审因论治，清热凉血祛伏毒。方中水牛角凉血清心解毒，大剂量生地黄凉血滋阴生津，二药合用，复已失之阴血；赤芍、牡丹皮二药共用，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药同用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊，以达到清热凉血祛伏毒之效。
其二，釜底抽薪，清泻阳明解热毒。清代医家陆子贤曰：“斑为阳明热毒。”五谷化于脾胃，胃气不和，化水谷之气而成阳明热毒。阳明属胃，外主肌肉，毒邪郁结气分，累及血分、肌腠，与阳明胃相关，故方中用白虎汤清解阳明热毒，配合大黄清泻阳明积滞，既去有形之毒结，又解无形之毒热，釜底抽薪，使毒出无源。其中生石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能外走，两擅内外之能。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，既助石膏清热，又润热邪已伤之阴。用甘草调和中宫，且能泻脾胃伏火，此味为佐，诸药合用，清热不留邪，祛邪不伤正。
其三，燥润相济，除湿清热益津液。方中入味苦寒燥之黄芩、苦参，合解毒除湿的土茯苓，三味共用，清热燥湿、泻火解毒；配合味甘寒润之玄参，滋阴生津，一燥一润，阴阳相济，解毒而不伤阴。
其四，因势利导，祛风透疹止瘙痒。白鲜皮清热燥湿，祛风解毒；地肤子清热利湿，祛风止痒；僵蚕祛外风、散风热、止痛止痒；配合轻扬疏散之蒺藜、凉血解毒透疹之紫草，以祛风宣透、清热止痒。
其五，治病求本，平调阴阳在肾元。该病邪以风毒为主，其标在气血失调，表现在于皮肤、肌腠病变；其本虚之因在于肾中阴阳，在于机体元气失调。治病求本，故方中加龟板、鹿角片，一阴一阳，龟板补阴而通任脉，鹿角补阳而通督脉，且均为血肉有情之品，两药合用温肾益精，平衡阴阳。
其六，形神并治，柔肝安神纾压情。肝者将军之官，其气彪悍，其神机之变多郁多怒，主疏泄全身气机，气机郁极易内伤精气，痹阻经络生压情。肝为压情内生之枢，也为纾压解痹之要，压情内生，必损肝血，伤肝阴，滞肝气。方中入白芍、甘草柔肝纾压，缓急止痛；入灵芝以补气安神。然肾中阴阳之平衡，为神气平衡之基础，方中鹿角补虚通阳而有解毒之功，龟板介类潜阳育阴复有降气之能，一阴一阳，平衡肾中元气，气平则神机自平，压情自解。配合心理疏导，从精气、情志、神机多角度纾压解痹。
其七，融汇中西，内外结合增疗效。临床中西互参，方中选用白鲜皮、地肤子、紫草、黄芩、土茯苓、石膏、知母、生地黄、牡丹皮、赤芍、鹿角片、水牛角，符合现代药理学研究成果，以达“抗过敏、抗变态反应、抑制免疫、提高激素水平”之效。现代研究发现，紫外线光疗法可治疗银屑病，故方中有光敏活性的白芷、补骨脂。其中补骨脂有温肾助阳之功，白芷有散风除湿、消肿排脓之效。同时配合中药外洗，内外结合，以增疗效。
典型验案
刘某，女，59岁，因“周期性皮疹伴瘙痒10年余，加重1年半”于2021年1月30日初诊。既往因当地某医院诊断为“甲状腺癌”，于2019年7月行根治术，术后口服左甲状腺素钠片。患者皮疹初发常在四肢屈伸侧或关节屈面处，见少量红斑，出院后不久红斑迅速蔓延至腰背、胸腹、四肢，呈广泛的潮红，继而产生大量脱屑、脓疱，瘙痒难忍，经久不愈，遂求治于中医。临床见神情淡漠，善太息，面色白，少气懒言，心烦胸闷，全身多处皮疹，颜色暗红，腰背部及双下肢为甚，胸部及双上肢可见散在分布，纳差，夜寐欠安。舌质红，苔白腻微黄，脉细弱，右寸脉浮。
诊断：西医诊断为银屑病，中医诊断为白疕（毒邪痹阻经络肌腠，压情蕴伏脏腑气血）。
治则：凉血祛风、清热燥湿以祛毒；温肾泄浊、柔肝安神以纾压。
内服处方：金陵龙氏凉血消斑祛屑汤加四妙散，10剂，水煎服，日1剂，饭后半小时温服。外用处方：黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，大黄10g，苦参10g，白鲜皮10g，地肤子20g，蛇床子20g，荆芥10g，防风10g，花椒10g，艾叶10g，桂枝10g，桑枝20g。30剂，煎水外洗患处，日3次。
2月8日二诊：诉全身皮肤瘙痒减轻，效不更方。14剂，水煎服。
2月22日三诊：精神可，无心烦胸闷，诉大便稀，日3次，守上方去大黄。21剂，水煎服。停外用处方。
3月15日四诊：神清气爽，面色淡红，诉皮肤红疹瘙痒好转，双下肢红疹减退大半。舌淡白，苔微腻，脉细弱。守上方去石膏、知母寒凉之药，以免戕伤阳气。14剂，水煎服。
3月29日五诊至2021年9月15日十四诊，以四诊处方出入，至十四诊时，全身皮肤无周期性皮疹及瘙痒。间断治疗3年，病情未复发。
按 该患者久病正气受损，复因甲状腺癌术后，加重气血虚衰，正虚毒盛，痹结经络。风毒与热毒合病，风火相煽，耗气伤津，熏蒸肌肤，故瘙痒难忍；风毒与寒湿毒邪合病，蕴热化火生风，血热熏蒸肌肤则生脓疱；湿毒于热毒结合，毒邪流注关节，致关节酸胀疼痛；正气不通则皮肤不荣，红斑蔓延，反复脱屑。久病不解，情志郁结，压情内蕴，毒邪与压情相合为病。
初诊时，用药辨毒审压，给予养阴清热、凉血解毒、祛风止痒、通腑泻浊、温肾益精、纾压宁神等处理。二诊时全身皮肤红疹瘙痒症状减轻，效不更方。三诊时大便频数，故去通腑泻浊之大黄。四诊时双下肢皮肤红疹衰其大半，虑石膏、知母寒凉之性，久用戕伤脾胃阳气，故去之。五诊至十四诊时，以四诊处方加减变化，病情逐渐好转。前方出入，再间断调理3年，终获痊愈。
综上，临床注重审病论治与审因论治结合，内服中药与局部外洗结合，体现了“病证互参、审因求证、标本兼治、润燥相济、因势利导、内外结合、形神并治、融汇中西”的多维辨证诊疗思路，从疗效证实“七淫八情”理论具有实际研究价值。
本品为浅黄色至黄褐色水丸，气微，味苦、涩。规格：每15粒重1g，口服，每次6g，一日二次，温开水送服。
服用本品期间忌食烟酒、辛辣油腻刺激性食物，以及海鲜鱼腥等发物。四妙丸属寒性药物，凡寒湿、阳虚、阴虚者忌用。方中牛膝有活血通经作用，故孕妇慎用。对本品过敏者禁用，有过敏体质者慎用。有高血压、心脏病、糖尿病、肝病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。儿童、年老体弱者应在医师指导下服用。
摘自2025-1-8中国中医药报
王羽侬 北京中医药大学第三附属医院
冬季到了，你有没有觉得嘴唇发干、眼睛干涩、皮肤干燥瘙痒？最近，皮肤科接诊的皮肤瘙痒患者明显增多，且以老年人为主，这与目前干燥的天气有关。虽然湿疹、银屑病、特应性皮炎等疾病都会在秋冬加重，但这类瘙痒患者身上并没有出现上述疾病的典型皮疹，只是自觉皮肤瘙痒，忍不住搔抓，严重者皮肤上会留下抓痕、血痂等，甚至影响睡眠。
一位患者就诊时说：“我一痒就用开水烫皮肤，烫的时候舒服，可过后却越来越痒，睡不着觉，这可怎么办啊？”笔者听后马上劝他千万不要拿热水烫，用好保湿乳才是止痒的第一要义。下面就详细了解一下皮肤瘙痒症。
为什么冬季皮肤容易瘙痒
皮肤的表面由皮脂膜形成，可帮助肌肤维持适当的水分，随着年纪增长，皮脂腺活性降低，皮脂分泌减少，一旦无法满足制造皮脂膜的需要，皮肤就会变得干燥。且冬季气温降低，皮脂和汗水的分泌都会减少，空气干燥使得皮肤水分逐渐蒸发，皮肤的表面就变得更粗糙。另外，天气转凉，许多人有洗热水澡的习惯，还有些人认为皮肤瘙痒是由于不清洁引起的，从而使用具刺激性的香皂或清洁剂，破坏了皮肤屏障，刺激角质层增生，使皮肤更加干燥。若出现瘙痒而不停搔抓，也会使皮肤表面的皮脂膜遭到破坏，加重水分的流失，皮肤更加干燥、瘙痒，形成恶性循环。
中医如何缓解皮肤瘙痒
皮肤瘙痒症在中医上称为“痒风”或“风瘙痒”。中医理论认为，肺主皮毛、肝主筋，说明肺与皮肤的关系密切，而肝则与筋脉相连。肺为气之主，肝为血之藏，肺失宣降则气滞，肝失疏泄则血瘀，气滞血瘀则肌肤失养，风邪乘虚而入，导致皮肤瘙痒。因此，中医治疗皮肤瘙痒，除了滋养阴血，还注重调理肺肝。风邪是引起皮肤瘙痒的重要原因之一，风邪善行数变，游走不定，因此皮肤瘙痒的位置也不固定。治疗时，除了外解风邪，还要内调脏腑气血，使风邪无从入侵，内外结合，以达到更好的治疗效果。
在实际治疗中还需根据患者的具体情况，辨证施治，选择适合的治疗方案。针对此病，中医内服常用方药包括：消风散，由当归、生地黄、防风、蝉蜕、知母、苦参等组成，具有疏风除湿、清热养血的功效，适用于风邪、湿邪等引起的皮肤瘙痒；养血润肤饮，由当归、熟地黄、生地黄、黄芪等组成，具有养血滋阴、熄风止痒的功效，适用于因血虚风燥引起的皮肤瘙痒；防风通圣丸，主要成分包括防风、桂枝、白芍等，具有祛风散寒、活血化瘀的作用，适用于因风寒湿痹引起的瘙痒；当归芍药散，主要成分包括当归、白芍等，具有补血活血、调理气血的作用，适用于因气血不足引起的瘙痒。
食疗方面，可用大枣雪梨膏汤。取大枣（或金丝枣）10枚、雪梨膏20毫升，将枣先泡半小时，入砂锅内加水煮至烂，加入雪梨膏即可。此方可润肺护肤、健脾益气，适用于冬季皮肤干燥脱屑。
此外，中医外治法也可治疗皮肤瘙痒，比如针、灸、拔罐、刺血、脐疗、穴位埋线、中药外洗、中药熏蒸、中药外涂等。
日常生活中如何预防
避免频繁洗澡，勤用保湿乳
皮肤表面有一层由油脂和角质细胞组成的屏障，它能有效防止水分流失和外界有害物质侵入。频繁洗澡，尤其是使用过热的水和强效清洁剂，会破坏这层屏障，导致皮肤干燥、瘙痒甚至引发皮肤疾病。频繁洗澡还可能破坏皮肤的酸性环境，降低皮肤的抵抗力，使细菌、真菌等微生物更容易繁殖，增加皮肤感染的风险。所以，平时洗澡次数不宜过多，冬季每周1~2次即可，水温不宜过热、过烫，37以下为宜。应选择中性或油性的护肤浴皂，避免频繁搓澡，搓澡每月1次即可。最重要的是，在洗浴后应全身涂抹保湿乳，促进皮肤表面形成人工的油脂膜，以减少皮肤水分丢失，减轻皮肤干燥，从而缓解瘙痒。
饮食清淡，起居规律
冬季是进补的好时节，但过度的油腻和辛辣食物不仅会增加身体的负担，还可能对皮肤造成不良影响。保持饮食清淡是维护皮肤健康的重要原则之一。应确保日常饮食中各类营养素的均衡摄入，包括蛋白质、维生素、矿物质和膳食纤维等，多吃新鲜蔬菜、水果、全谷类食物和瘦肉等，尽量避免或减少油腻、辛辣食物的摄入。同时，过多的油脂摄入还可能影响皮肤的油脂平衡，导致毛孔堵塞等问题。保持充足的水分摄入对于皮肤健康至关重要。冬季虽然出汗较少，但干燥的环境仍然容易导致身体缺水。因此，要养成定时喝水的习惯，确保每天摄入足够的水分。
良好的作息习惯有助于调节身体的生物钟，促进身体机能的正常运转，从而维护皮肤的健康状态。睡眠是身体修复的重要时期，保持充足的睡眠有助于促进皮肤细胞的再生和修复，减轻皮肤干燥和瘙痒的症状。建议每晚保持7~9小时的睡眠，并尽量在固定时间入睡和起床。长期熬夜会打乱身体的生物钟，影响身体的正常代谢和修复功能。这不仅会导致皮肤暗沉、无光泽，还可能加重皮肤瘙痒和干燥的症状。
心态平和，适当锻炼
冬季的寒冷与干燥不仅给皮肤带来物理上的挑战，还可能影响人的心理状态，导致情绪波动、焦虑增加。这些负面情绪往往会加重人对皮肤瘙痒的感知，形成恶性循环。因此，保持心态的平和至关重要。应认识到皮肤瘙痒是冬季常见的皮肤问题，不必过分担忧，以积极的心态面对。
适当的锻炼不仅可以增强体质、提高免疫力，还有助于促进血液循环和新陈代谢，改善皮肤状况。建议根据个人兴趣和身体状况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、练瑜伽、游泳等。这些运动强度不高，不会导致出汗过多而加重皮肤干燥。在冬季运动时，应注意保暖和补水，以免因寒冷和干燥而加重皮肤瘙痒。运动后应及时清洁身体并涂抹保湿产品，以锁住皮肤水分。
保持室内湿度，避免干燥
在冬季，随着室外温度的骤降，很多人喜欢将室内温度调得很高，以抵御严寒的侵袭。然而，这种高温低湿的环境会加速皮肤表面水分的蒸发，导致皮肤干燥、紧绷，进而引发或加剧皮肤瘙痒。因此，保持室内湿度成为缓解冬季皮肤瘙痒的重要措施之一。加湿器是增加室内空气湿度最直接、最有效的方法之一。此外，绿植不仅能够美化室内环境，还能通过蒸腾作用释放水分，增加室内湿度。一些常见的室内绿植如吊兰、绿萝、散尾葵等都具有较好的加湿效果。同时，绿植还能吸收空气中的有害物质，净化空气，为家人创造一个更健康的生活环境。
总之，冬季皮肤瘙痒虽然常见，但通过合理的护理和治疗，就可以有效缓解症状。如果症状严重或持续不缓解，及时就医是最佳选择。
用法：共研细末，用适香油调成膏状，涂以患处，每日3——5次。
董x，5岁，患黄水疮，住院输喜炎平，头孢3天无效，来我处。先用双氧水消毒，药膏涂患处，一天干燥，两天结疤，5天痊愈。大人亦有效果。其父被他传染，2天痊愈。
方系家出，大家分享
组成：连翘15g，羌活9g，防风9g，荆芥穗9g，川芎9g，厚朴9g，党参12g，茯苓12g，陈皮9g，炙甘草9g，炒僵蚕9g，蝉衣9g，白鲜皮15g，土茯苓15g，紫草12g，徐长卿15g。
诊断：瘾疹（风邪外袭，腠理空虚）。
功能：疏风清热
主治：禀赋不足，卫外不固，风热之邪客于肌表，致风邪搏结于肌肤而发。脉滑，苔薄白。
用法：上药加水500ml，煎取200ml，再加水400ml，煎取200ml，共取400ml，混匀,分3~4次口服，日1剂。
瘾疹早在《内经》即有记载。《素问·四时刺逆从论》载：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又挟寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也，所以风疹瘙痒，皆由于此。”因此，此证主要是风邪外袭，腠理空虚为主要病因。腠理空虚，风邪往来于腠理之间，则风团此起彼伏，而瘙痒不已。风为阳邪，其邪伤及肤表，郁而不散，最易热化燥血，如酒客或素体湿盛之人，热与湿气相合，蕴蓄不散，就会形成风邪外发，湿热内蕴证候。而湿盛之人多有脾气虚弱，运化失常，而水湿停留，多属本虚标实，治疗中仍然不失健脾运脾之意。
连翘消风汤由《局方》消风散去藿香加入大剂连翘、白鲜皮化裁而成。方中羌活、防风、荆芥穗、川芎等辛药，轻浮去头目、项背之风；僵蚕、蝉蜕，轻扬宣散去皮肤之风；厚朴化浊散满；党参、茯苓、甘草、陈皮扶正调中，健脾益气，使得风邪无留着之地。李玉贤考虑去藿香芳燥，以防燥血，为杜绝助湿之嫌，不用茶调，不以酒行，而代以大剂连翘宣散郁热，如湿热过重之人，可加入土茯苓，其效尤佳。大剂连翘，苦能清泄，寒能清热，入心肺二经，可散上焦风热，其用有三，泻心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为创家圣药，三也；这里主要使用其一、二功用，达到治疗目的。
取陈皮15克，云苓10克，苍术6克，白术6克，白扁豆5克，苍耳子3克，甘草3克。
将上述药材全部置于锅中，然后加入适量的清水浸泡并煎煮，煎煮至沸腾后滤出，待温时服用。每日服用2次。常用于处理传染性湿疹。
袁检仔
河南省开封市儿童医院
陈五一是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省开封市名中医，开封市中医院主任医师。陈五一临证善于发挥中医简、便、效、廉优势。
宋某，男，61岁，某考古队退休员工，于2015年10月8日就诊，诉全身皮肤瘙痒10余年，外院诊断为“全身瘙痒症”，间断予多种中西药口服和外用治疗乏效，瘙痒呈进行性加重。近半年每晚因剧痒而醒数次，常抓饶皮肤至出血方止，严重影响日常起居，遂求治于陈五一。
症状：全身剧烈瘙痒，时作时休，四肢较重，白天黑夜均犯数次不等，程度夜间明显，甚时似有百虫争咬疼痛感；皮色淡白，皮肤粗糙干燥、脱屑，呈苔藓化改变；四肢密集条状抓痕、点状血痂；无丘疹、疱疹、风团、结节等症；诉发病后心烦不安、脾气暴躁，寐差多梦，二便大致正常，舌质稍淡，苔薄白，脉弦数。
诊断：风骚痒病（西医诊为全身性皮肤瘙痒症）。
治则：养血润燥、祛风止痒。
处方：取血海、风市、百虫窝3对穴位行滞针法，每日1次。
操作方法：患者取坐位，穴位常规消毒，用30号2寸毫针直刺约1.5寸，拇指向前行单方向捻转，向深部缓慢努运毫针，形成轻微滞针，此时手下沉紧感，患者开始出现酸麻沉胀感；继续小幅度缓慢向前捻转至患者最大耐受力方止。留针20分钟后轻微捻转，手下绷紧感降低时迅速拔针。
疗效：针刺1次后患者全身皮肤瘙痒症状明显减轻，睡眠质量改善，效不更法，继予滞针法针刺血海、风市、百虫窝半月，患者皮肤无瘙痒，四肢抓痕消失，纳眠恢复正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。后2年余发作3次，均予上法治疗速效。
皮肤瘙痒症按其发病部位，分为全身性和局限性皮肤瘙痒症。全身性皮肤瘙痒症病情缠绵难愈，西医目前无根治方法。本案“瘙痒”为患者主要痛苦，它是众多皮肤性疾病的共同自觉症状和主要临床表现之一。根据瘙痒的特点及患者其他不适来分析病因病机，并找到对应的治疗方法，符合中医整体观念和辨证论治思维，是治疗瘙痒性疾病的关键所在。
《医宗金鉴·痈疽辨痒歌》指出“痒属风”，而风为阳邪，其性燥烈，善行数变。本案患者遍体剧烈瘙痒多年，时作时止，反复发作，顽固不愈，局部皮肤可见苔藓样改变，脉弦数，均是风盛作痒表现。刻见全身皮肤颜色淡白，皮肤粗糙干燥脱屑、舌质淡，均是血虚证之征。发病后脾气急躁、心烦易怒、多梦，是血虚不养肝木，肝旺邪风内生之兆。中医自古有虫淫致痒之说，“杀虫止痒”即是佐证，本案患者自述瘙痒剧烈时有“百虫争相咬噬疼痛感”，以中医“象思维”析之，亦符合虫淫邪毒留置皮肤的特点。
风骚痒为顽疾，临床治愈率低，遵循中医理论辨证选穴针刺治疗不失为一种好的方法。《针灸穴名释义》对风市穴解释为：“风指气，又指风邪；市，集市，货物的集散之处。指穴处易为风邪所聚集，亦为驱散风邪之地也。”血海穴属足太阴脾经，意指本穴为脾经所生之血的聚集之处，此穴气血物质充斥范围巨大如海，为治疗血症的要穴，《医学入门》称其能治“一切血疾及诸疮”。百虫窝穴属经外奇穴，屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上3寸，即血海穴上1寸。中医认为其为百虫繁衍之地，故虫淫为患，针刺施治当首选此穴。临床施针疗疾，陈五一擅用努运滞针法，疗效卓著。由于抓住了“风盛则痒，血虚肝旺、生风生燥则痒及虫淫致痒”的病机，精确选取风市、血海、百虫窝3对穴位，并以努运滞针法运针治之，故见奇效。（袁检仔）
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汗疱疹是湿热引起的夏季湿疹类皮炎，一般在汗腺发达的手掌、手指反复起粟粒大小的丘疹和水疱，周围没有明显炎症，最大的特点就是瘙痒、灼痛。患者一旦出现水疱不要用针挑破，更不要撕皮，否则导致水疱蔓延，出现感染发炎，加重病情。患者可吃有健脾除湿功效的蔬菜水果等食物，如山药、甘薯、冬瓜、西瓜、赤小豆、南瓜、薏苡仁。 汗疱疹属湿邪偏盛的一种表现。可选用以下中药方： 1.黄芩10g，黄连10g，苍术15g，陈皮10g，茯苓10g，六一散（包煎）10g，生薏苡仁30g，丹皮10g，水煎服，每日1剂。 2.茯苓12g，白术10g，泽泻10g，白扁豆10g，车前子（包煎）10g，炒薏苡仁60g，炒山药30g，冬瓜皮60g，水煎服，每日1剂。 |
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