加载中…杜惠兰治盆腔炎性疾病经验
(2023-04-15 08:00:16)摘自2023-4-14中国中医药报
陈静 管凤丽 张拴成 河北中医学院
盆腔炎性疾病（PID）属中医“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”“不孕症”等范畴。PID主要表现为反复发作的下腹坠胀疼痛、腰骶酸痛，可伴有带下量多、盆腔包块，严重时可致不孕。
全国名中医杜惠兰是河北中医学院主任医师、教授，擅长治疗各种妇科疾病，疗效显著，现将其治疗慢性盆腔炎性疾病（SPID）的诊治思路及治疗经验分享同道。
分型论治
湿热瘀结证 湿为阴邪，易阻滞气机，感受湿邪，气血运行不畅，则下腹隐痛难愈；湿邪易袭阴位，见带下量多。湿热困脾，水湿不化，则胸闷纳呆，大便溏泄。湿邪蕴里化热，阻滞冲任胞宫，日久可致气血瘀阻，不通则痛。《兰室秘藏•妇人门》载：“湿热下迫，经漏不止，淋漓不断，腹中作疼，乃湿热邪气客于胞中，留滞血海作疼也。”临证见下腹隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠，胸闷纳呆，口干不欲饮，大便溏或秘结，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。常用药物有红藤、败酱草、蒲公英、赤芍、牡丹皮、苍术、白术、黄柏、鱼腥草、木香、香附、党参、炒山药、桑寄生、炙甘草。若见脓肿，加五味消毒饮；若脓肿但无热象者，酌加生薏苡仁、路路通、皂角刺；若湿邪甚，腹胀痛者，加茯苓、厚朴等行气祛湿；带下量多、黄稠者，加黄柏、车前子以清热利湿止带；便溏者，加白术、薏苡仁健脾燥湿。
气滞血瘀证 肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁滞，则气机不畅，气不行血则为瘀滞。《女科经纶》言：“经事来而腹痛，不来腹也痛，皆血之不调故也。欲调其血，先调气。”见少腹胀痛或刺痛，经期或劳累后加重，经血量多有块，块下痛减，带下量多，婚久不孕，经前情志抑郁，乳房胀痛；舌紫黯，有瘀点瘀斑，苔薄，脉弦涩。常用药物有五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、红花、枳壳、甘草。若体质强盛者，加三棱、莪术活血消癥；若烦躁易怒、口苦，加栀子、夏枯草以疏肝清热；乳房胀痛者，加青皮、郁金、川楝子以疏肝理气。
寒湿瘀阻证 寒为阴邪，易伤阳气，寒邪凝滞胞脉，血为寒凝，则月经量少或错后。《素问•太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”寒湿之邪阻滞下焦，则带下淋漓。临证见下腹冷痛或坠胀疼痛，经行腹痛加重，得热痛缓，经行延后，量少色黯，带下淋漓；舌质黯，苔白腻，脉沉迟。常用小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。若阳虚阴寒内盛不孕，加附子、紫石英、淫羊藿、巴戟天等；若白带增多，酌加党参、白术、薏苡仁；有包块者，酌加皂角刺、三棱、莪术；若湿瘀互结导致不孕或形成包块，可用桂枝茯苓丸加减；若积水严重，酌加水蛭、莪术以行气破血逐瘀。
气虚血瘀证 《医林改错》言：“元气既虚……必停留而为瘀。”瘀结于冲任胞宫，日久可见包块。经行气血下行，加重瘀滞，则见经行疼痛加重。临证见下腹部疼痛或结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多，疲乏无力，食少纳呆；舌淡黯，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力。常用药物有生黄芪、党参、白术、山药、天花粉、知母、三棱、生鸡内金、莪术。若下腹疼痛较甚，加延胡索、香附以行气止痛；湿盛者，加薏苡仁、苍术、绵萆薢以健脾利湿；腹泻者，重用炒白术以健脾止泻。
血瘀肾虚证 外邪与瘀血搏结，日久可见畏寒肢冷、夜尿频多等肾阳虚症状，即“久病及肾”，症见下腹坠痛或刺痛，腰骶酸痛，经行腰腹疼痛加重，带下量多，色白或黄，经血色黯有块，神疲乏力，面色晦暗；舌质黯，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。常用药物同气滞血瘀证。若腰痛明显者，加狗脊；腹痛较甚，加延胡索、苏木活血化瘀止痛；若阳虚明显，以内补丸加减；若血瘀肾虚形成不孕或包块，可选金匮肾气丸合桂枝茯苓丸加减。
治疗特色
内外同治，多法并用 中医学特色疗法历史久远，早在《金匮要略》中即有仲景采用针刺、浸洗、坐药和导法治疗妇科疾病的介绍。杜惠兰治疗SPID多将口服中药、中药保留灌肠与中药外敷、电疗等物理疗法相结合，通过口服中药的或清或补，灌肠的局部治疗和烤电促进药物吸收，能够起到内外同治、多管齐下、缩短治疗时长、有效减轻症状的作用。
补虚祛邪，清补相宜 SPID的治疗重在审证求因论治。当辨证有湿热、寒湿、气滞、血瘀等邪气阻滞胞宫脉络时，治疗以祛邪为主；反复发作日久可造成脾虚、气虚和肾虚等证型，故本病重在辨证，兼顾祛邪和补虚。杜惠兰在治疗疾病时，注意动态观察患者病情变化，当病机发生改变，会及时调整治疗原则，避免矫枉过正。
调畅情志，条达气血 《类证治裁》言：“凡病无不起于郁。”《女科经纶》云：“凡妇人病，多是气血郁结，故治以开郁行气为主。”本病多有反复发作病史，慢性盆腔痛及输卵管性不孕给患者造成较大困扰，患者常因病致郁，因郁重病。杜惠兰每多强调用药注意添加疏肝理气解郁中药，并多倾听患者诉求，加强沟通，改善焦虑。
监控妊娠，及早安胎 SPID患者可因病造成输卵管阻塞性不孕，多为育龄期盆腔炎性不孕女性的主要诉求，祛湿逐瘀中药有疏通输卵管功效，但因治疗时间短或患者个体因素易造成输卵管通而不畅，故杜惠兰在治疗SPID时，十分注重患者月经周期及经量变化，常嘱患者在治疗中使用工具避孕，一旦月经推迟，及时查血人绒毛膜促性腺激素（HCG），排除妊娠，确定妊娠要立刻停用三棱、莪术、皂角刺等峻猛伤胎药物，排除宫外妊娠后及时保胎治疗。
典型医案
患者，女，24岁，2017年5月8日初诊。诉腹痛、腰酸胀3个月。患者2年前行人工流产术后出现腹腰痛、发热、全身无力，于上海某三甲医院诊断为PID，予中药口服，配合中药保留灌肠、中药热敷等治疗后痊愈。3个月前经期第5天性生活，后出现腹痛、腰部不适，口服金刚藤颗粒等药后，腹痛好转，余症状效果不显。现略有腹痛，腰部牵扯痛、酸胀，腰痛如折，带下量可，色淡黄，无异味及瘙痒，小便黄，大便调，舌暗红，苔微黄厚腻。
诊断：（湿热瘀结型）妇人腹痛（西医称为SPID）。
治法：清热祛湿，散结止痛。
给予红藤败酱汤加减：红藤30g，败酱草15g，苍术10g，白术10g，赤芍9g，白芍10g，牡丹皮10g，黄柏10g，蒲公英30g，栀子10g，川牛膝15g，丹参10g，桑寄生20g，续断15g，炒杜仲20g，柴胡10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
5月18日二诊：述仍有腰骶坠胀不适，偶有劳累及生气时两侧少腹胀痛，性急易怒，唇周长痘，小便黄，大便调，舌脉同前。上方去栀子、川牛膝，加川楝子15g，车前子12g。7剂，煎服法同前。以灌肠方日1次保留灌肠，5剂，药用：红藤30g，败酱草30g，蒲公英30g，银花15g，连翘15g，紫花地丁15g，制大黄10g，栀子15g，鱼腥草30g，野菊花10g，牡丹皮10g。
后患者就诊主症以少腹胀痛、睡眠欠佳为主。连续治疗半年余，未再诊。
按 此例患者于经期余血未净时性交，胞宫大开，引动内邪，正虚邪盛导致PID发作。腰为肾之府，久病及肾，则患者自觉腰痛如折；肝肾同居下焦，肾藏精，肝藏血，精血同源互生，若精亏血少，则肝失所养。肝体阴用阳，血虚不能濡养肝阳，则肝气愈盛，少腹胁肋为肝所主，气逆妄行，则少腹胀痛，性急易怒。本例患者初为经期不节性生活的湿热瘀结证，后经祛湿清热治疗后转变为肝气郁滞的气滞血瘀证，可见在治疗本病过程中要实时观察病机转变，审证求因，审因论治。
杜惠兰治疗SPID疗效显著的原因为辨证清晰准确。秉承早期诊断及早治疗的原则，强调内外同治，补虚祛邪，注重解郁调肝及监控妊娠，可有效改善SPID患者的症状，提高患者远期生活质量。
中国先人通过对天文地理的研究及对自然界的气候、物候变化规律的总结，得出“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁”（《素问·六节藏象论》）的认识，这里的“气”即指节气。国医大师、成都中医药大学教授刘敏如指出，二十四节气是我国对自然界研究的伟大贡献。中国是一个传统的农业大国，自古重视农业生产，也重视从整体和动态的视角去认识事物，从而产生了二十四节气的概念，节气文化至今仍指导着农耕活动和疾病的防治与养生。
二十四节气理论还体现了中国传统哲学观与思维方式，如其中包含了气与阴阳的学说。《管子·四时》：“是故阴阳者，天地之大理也；四时者，阴阳之大经也。”同时，四时节气的变化也是阴阳之气转化的过程。《管子·形势解》云：“春者，阳气始上，故万物生。夏者，阳气毕上，故万物长。秋者，阴气始下，故万物收。冬者，阴气毕下，故万物藏。”此为对四时阴阳之气升降变化的较早阐述。
节气养生理念体现“天人合一”的整体观
刘敏如介绍，中国古人认为气是宇宙万物生成的本源，是构成万物的基本物质，气之变化规律就是万物变化的规律。有了这种天地人源于同一气的思想，才逐渐形成了“天人合一”的思想，即天在上、地在下、人在中，三者是气分布在不同领域的具体形态，却遵循相同的规律。正如《素问·六微旨大论》中所说“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。”
二十四节气中的春分、夏至、秋分、冬至是最早被认识的节气，但是中国人却以“四立”（即立春、立夏、立秋、立冬）作为季节的开始。这种特殊文化的产生是以中国特殊的地理位置和地形特点为基础的，也与整体观念等思维方式有关。中国古人基于传统的气与阴阳理论，通过细致地观察，发现虽然气候变化万千，但四季总体符合春夏阳生阴消、秋冬阴长阳消的变化规律，而且这种阴阳变化有着由微渐著，并有一定惯性的特点。一年之中阴阳变化的转折点（或者说极点）是在二分、二至，然而天之阴阳的变化与地之寒热的变化存在着三个节气的时间差。这也就是中国不以二分二至作为四季的开始，并有“热在三伏，冷在三九”说法的原因。天地阴阳二气升降浮沉、相互感应而交合的过程为“气交”，自然界有时会出现“气交易位”的不正常气候，也就是说阴阳之气交有定时，但是气候变化的时间点可能会变动，导致出现气候的非其时，太过或不及。人首先要顺应自然规律，如《素问·四气调神大论》提出的“春夏养阳，秋冬养阴”养生准则；但也要积极应对不正常的气候现象，防患于未然。
立夏节气女性如何养生防病
承春入夏，温阳养心不忘补血畅情志
再过几天就要进入立夏节气，刘敏如指出，立夏后人们总体应当延续春天养阳气的基本原则，并注重养心。情志方面要尽可能保持情绪稳定，不发怒，不过喜，对外界事物保有兴趣，不能因为炎热而过于懈怠。在饮食方面应以清淡饮食为主，多吃蔬菜，少油腻。可适当吃些生姜、大枣以助温阳养血。经常出现口舌生疮、大便干燥等本身体质偏热者，则应以百合、竹叶等煮水代茶饮。夏季瓜果较多，且性多寒凉，少量食用可以降温去暑，大量食用却可能损伤阳气，因此少吃有益，多食有害。同理，各种冷饮也要少吃，空调设定的温度建议与室外温度差10以内。起居方面，入夏以后，人们应当晚睡早起。白天漫长，可以午睡小憩，以防阳气过度外散。运动上可以选择慢跑、快走、瑜伽、游泳等形式，但要注意应以微微汗出为度。因为中医认为血汗同源，出汗过多会加重血虚。运动后要注意补充水分和清洁卫生。
刘敏如指出，立夏时节养生应顺自然之常气养心助阳，同时也要重视女子特质，不能忽视养血的重要性。女子以阴为本，以血为养，故女子养生重在育阴以涵阳。从春入夏，对于女性来说是一个很重要的转换时节，调养不慎则易发生内伤疾病，如情绪抑郁、月经失调以及出血性病症等。
清代医家叶天士《临证指南医案》中曾说“女子以肝为先天”，而肝主藏血，体阴而用阳，有调理气机和调节血液的功能。所以女性更容易因为肝的功能失调而出现气机阻滞，导致情志不畅。加上女性有月经因素的影响，容易出现血虚问题，使肝失所养，又可进一步加重情志失调。中医认为，春季在五行属木，应肝。如果春季没有很好地滋肾阴、疏肝理气，就容易导致肝气郁滞甚至化火，造成肝藏血功能失常，出现脾气急躁易怒、头晕、上火甚至各种出血症状。肝郁脾虚亦可导致饮食不佳，气血生化不足，而出现月经失调。夏季五行属火，应心。从中医角度来看，心主血脉，心与血液的化生密切相关，血液的盈亏又直接影响着心的功能。心为君主之官，为五脏六腑之大主。故而对于女性而言，立夏时节既要疏肝，又要温阳养心补血以顺应时令，使气血充盛通畅，则五脏调和，人的情绪自然舒畅，月经自然正常。
月经作为女性的生理现象，与女性的生育能力息息相关。《素问·上古天真论》云“月事以时下，故有子”，可见月经正常是女性受孕的前提，同时也是女性身体状况良好的反应。刘敏如将女性的月经周期分为行经期、经后期、经间期、经前期，并从阴阳动态转化的角度来考量月经周期中不同时段的治疗方法。她认为月经来潮是“重阳转阴”，经后期至经间期则是“阴长”的过程，经间期是“重阴转阳”，从经间期至经前期则是“阳长”的过程。对于女性而言，月经病的调治既要顺应自然界的规律，更要结合自身的身体节律。在立夏以后，阳气开始隆盛，在用药过程中还需遵循用热远热的原则，以防生内热而伤津动血，引发出血病症。
暑甚夹湿，需提前健脾祛湿
立夏以后，暑热渐甚，尤其是到了夏至以后，大部分地区开始进入湿热的桑拿天。湿气太过则会成为湿邪，最易困脾伤阳，进一步导致人体内湿的产生，出现胸脘痞闷、身体重滞、口黏苔腻等症。对于女性来说，这一时期容易感受外邪，出现白带增多、有异味，外阴瘙痒，以及乳房皮肤感染等问题。
刘敏如介绍，临床常见的阴道炎通常是由细菌、真菌或是滴虫等诱发的，但人体本身并不是无菌环境，之所以会在特定时间发病还是人体内外环境共同作用的结果。暑热之时，人体出汗较多，温暖而潮湿的环境恰是各种病原菌滋生的温床，因此女性要尤其注意保持外阴的清洁与干燥，穿着宽松、吸汗、透气的衣物，内裤一定要单独清洗，最好在阳光下晾晒。如果人自身湿气较盛，也容易导致白带偏多，汗出黏腻不爽，此时不宜使用卫生护垫。除了带下问题，暑夏时节如果湿热下注，女性还容易出现尿急、尿痛等泌尿系感染症状，可以通过多饮水、多排尿、不憋尿来预防。
暑湿黏滞的特性还会导致汗出不畅，毛孔开泄失司，易出现皮肤感染的情况。由于女性乳房组织比较疏松，小的皮肤感染也可能会扩大成比较严重的疮疡，所以也需谨慎对待。应当穿着合身、透气的内衣，避免因衣着不适造成皮肤损伤。建议经常洗温水浴，切忌汗出时用冷水冲淋。
对于女性而言，产褥期是一个非常特殊的时期，中国传统有“坐月子”的习俗，可以让产妇尽可能多休息以达到恢复身体的目的。但是需要注意的是，夏季“坐月子”一定要防止中暑。中暑时产妇可出现口渴、皮肤湿冷、胸闷、恶心、体温升高等症状。为了避免中暑的发生，首先要保持居室内早晚定期通风，室内温度不宜过高，但也不应与外界温差过大。由于产妇在产后需要将体内多余水分排出，且部分产妇体虚比较严重，往往一直处于微微汗出的状态，因此通风时可以让产妇暂时去其他房间，避免对风直吹。汗液黏腻，不利于身体热量的散发，应当在避风的环境下用温水定期帮助产妇擦拭身体，并及时更换干燥的衣服。
此外，还要注意产妇的饮食不可过于油腻，应适量饮水，以免乳汁过于稠厚；要保持乳汁排泄的通畅，避免存奶；注意睡姿，避免对乳房压迫，以减少乳腺炎症的发生；及时清理恶露，防止宫内感染；产妇要保持愉悦的心情，平衡好照顾孩子与自身休养的需求，不要过于疲劳。刘敏如强调，产妇“中暑”不局限于盛夏，要警惕人为营造出来的湿热环境。
预防疾病的发生，除了有效避免外感诱因，还要调理脏腑功能来顺应自然界的变化。立夏以后养心的同时还要助脾阳，以提前应对之后时令中自然界湿气的不良作用。脾阳升散功能正常，则自然界的湿气也不能侵袭人体而为病。薏苡仁、赤小豆等都是健脾祛湿的药食同源佳品，可适当食用，但体质虚弱的人不可进食太多。另外，还可通过按摩内关（在前臂前侧，腕掌侧远端横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、劳宫（在手掌，横平第3掌指关节近端，第2、3掌骨之间偏于第3掌骨）来养心安神，按摩三阴交（在小腿内侧，内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后际）、足三里（位于小腿外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前嵴一横指处）等来健脾燥湿。
摘自2023-5-31中国中医药报
陈畅乾 广东省珠海市中西医结合医院 曾碧映 益阳医学高等专科学校
岐黄学者王小云是广东省中医院主任医师，长期从事中医临床工作多年，擅长运用平衡针、腹针及切脉针灸治疗妇科疾病，具有良好的临床疗效。现将其运用平衡针联合中药诊治妇科疾病的经验进行总结。
平衡针是王文远教授在中医心神调控理论基础上，结合神经调控学说，经过长期反复的临床实践，研究创立的现代针灸疗法。其特点是快速针刺、即时效应、针感效应等，强调人体信息系统和自我平衡修复功能，通过针刺反应点达到治疗病变部位的作用。平衡针对各种痛证的疗效，尤其是对急性疼痛的即刻缓解效果尤为突出。
实证头痛穴 虚证升提穴
《景岳全书》云：“所以病之生也，不离乎气，而医之治病，也亦不离乎气”。《傅青主女科》云：“妇人有经来断续，或前或后，无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气郁结乎？夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”诸多医家都推崇“百病生于气”，认为气的升降出入失常是疾病发生的基本病机。经、孕、胎、产、乳的特殊生理功能有赖于五脏六腑气机升降出入，加上妇女性多忧郁，脏腑经络多有闭塞，阻遏阳气，不得枢转上下，导致肝之藏血与疏泄功能紊乱，致使气机紊乱、郁结不畅，气血郁滞。《灵枢•刺节真邪》云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”《素问•至真要大论》提出“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”通过“审证求因”找出其与五脏和六气的关系，以抓住病机，探明邪正虚实之间的运动变化关系，或补、或泻、或调节气机的运行。
妇人血常不足，气亦不足，气虚则导致妇女经带胎产过程中固摄、生化长养功能下降，气为血之帅，气虚日久而成瘀，从而导致诸多妇科疾病，如妇人腹痛、痛经、不孕等。肝为刚脏，内寄相火，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，而女子以肝为先天，肝气不疏而致气滞血瘀，阻滞胞宫胞脉，亦可致妇人腹痛、痛经、不孕等。王小云根据“正气存内、邪不可干”理论，在诊治妇科诸多疾病中首辨虚实，虚证宜补，实证宜泻。头为诸阳之会，精明之府，五脏精华之血及六腑清阳之气皆上注于头，升提穴位于头顶正中。头痛穴位于太冲与行间之间，为肝经循行之处。故王小云在辨证选穴时虚证首选升提穴以益气升阳，实证首选头痛穴以行气调经。
选穴精简 三穴相配
选穴精简亦是王小云的治疗特点。在辨证选穴方面，王小云常指出，用针如用兵，注重精简；面对错综复杂的疑难杂病，辨证善抓主要矛盾，透过现象看本质，抓住疾病的本质，重拳出击，常常可以有效地击中要害，扭转乾坤。王小云临床选穴多为头痛穴、胃痛穴、腹痛穴。她认为用穴贵精，解决了主要矛盾，其他问题也就迎刃而解了。因此应当循序渐进，根据主证，确定虚实主次关系，对于虚证尤显者，应补其本源，扶其根本，使正气来复，症状消除；对于实证明显者，尤其强调一定要让邪有出路，经气畅通。平衡针是通过激发经脉之气，调动人体正气，祛邪外出，若取穴过多，则易耗散人体正气而无力祛邪，病必难愈。王小云多用三个穴位相配合治病，左右交替施针，三次为一疗程。
《女科经纶•月经门》“经事来而腹痛，不来腹亦痛，皆血之不调故也。欲调其血，先调其气”。痛经的发病与肝的关系最为密切，情志因素导致肝之疏泄失职，肝郁气滞，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛是发病的主要原因，痛经以实证为主，虚证少见，也可见虚实夹杂之证。
针药并用 相得益彰
王小云在临证时对于病程顽固和慢性疑难杂病、急性痛证等发病急骤者，在辨证用药时，常联合平衡针调其脏腑、阴阳、经络、气血，尤其善用平衡针治疗妇科痛证。对疾病的治疗从宏现、整体的角度出发，依据快速针刺、及时效应、针感效应的特点，采用上病下治，下病上治，左病治右，右病治左的交叉取穴原则。对病程短、症状轻、体质好、年轻的患者经一次治疗即可临床治愈，即使病程长、症状重、年龄大、体质差的患者，不能达到预期效果，也可使症状改善，减少病人痛苦。平衡针治疗在患者中往往能收到立竿见影的效果，建立医患之间的初步信任。在此基础上，予中药辨证施治，巩固临床疗效。此外，王小云治疗妇科疾病重视因地制宜。临证当审其湿瘀并见的特点，辨湿瘀之偏重利湿化瘀，双管齐下，湿瘀并治。同时不忘顾护正气，徐图缓攻，使利湿而不伤阴，化瘀而不伤正，切忌一味猛攻峻下，妄图收效于一时。
典型医案
彭某，女，52岁，因“潮热汗出伴腰酸痛3年”于 2015年5月27日就诊。2013年3月自然绝经。2012年下半年出现潮热汗出伴腰酸痛，下肢关节疼痛，口干，乏力，眠差，易惊醒。症见潮热汗出，手足肢冷，畏风，口干痰少，腰部扭转不利，不能弯腰，下肢关节疼痛明显，小便调，大便偏干，舌暗，苔白根部白厚，舌下脉络迂曲，脉细尺脉弱。
诊断：（肝肾不足，湿瘀互结型）绝经前后诸症。
治疗：平衡针处方：左侧头痛、左侧肺病穴、左侧腰痛穴。行针要点：快速进针，即刻出针；针刺后患者可扭腰，轻微下弯腰部。
方药：茵陈10g，川芎10g，丹参10g，续断15g，法半夏15g，神曲15g，苍术15g，7剂，水煎服，1剂/天。
6月5日二诊：症见潮热盗汗稍好转，仍腰酸痛，关节疼痛，小便调，大便偏烂，舌暗红、苔薄白，脉沉尺脉弱。平衡针处方：升提穴、右侧肺病穴、右侧腰痛穴。行针要点：快速进针，快速出针。方药：熟地黄10g，女贞子10g，白术10g，泽泻10g，川芎10g，前胡10g，白芍10g，14剂，水煎服，1剂/天。
6月20日三诊：偶潮热盗汗，腰酸痛明显缓解，二便调。平衡针处方同二诊，中药在二诊原方上，易前胡，加淫羊藿10g，连服半月，随诊半年上诉症状除下肢关节疼痛仍存，余症状解除。
按 本例病机为肝肾不足，疾病初期伴湿瘀互结，虚实夹杂。平衡针在疾病初期以调气为先，针刺首先使经气畅通，实证以头痛穴为先，待气机调畅后，表实已祛，疾病本虚显露，故以针刺升提穴补益。同一腧穴在不同时间、不同生理病理状态，会产生不同的气血变化。平衡针即刻疗效取得患者最初信任，继以中药巩固治疗。本病病机为肝肾不足，结合患者久居岭南湿盛之地，初诊处方以健脾祛湿化瘀为法，待邪气已除后继以调补肝肾。
摘自2023-6-15中国中医药报
姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室
•逐月养胎是在长期诊疗实践基础上总结的妊娠期生理规律及防治法则。该法理详而备，然历代多乏佐证，叶天士诸案每有论及，于逐月养胎之法，承贤发微，彰理明意，颇可参验。
•叶天士于妊娠期深谙“肝司胞宫”之意，重视肝在妊娠生理周期的作用。足厥阴肝虽司妊娠一月，然其病非止于此月，观叶天士妊娠诸案，肝虚则补之，肝气逆乱，郁则疏之，化热则清。
清代名医叶天士于内、外、妇、儿各科无不精擅，晚清儒医吴金寿誉之为“十全之医”。叶学广博，诸门各科均有妙处，其于逐月养胎之法，承贤发微，彰理明意，颇可参验。
逐月养胎法源流
逐月养胎法是历代医家在长期诊疗实践基础上总结的妊娠期生理规律及防治法则，其主要内容为阴阳调和，二气相感，阳施阴化，是以有娠，胚胎在腹，逐月成形，每一个月都有各自的生理特点，并与脏腑气血筋脉密切相关。早在先秦时期《文子》一书中即有关于十月胚胎发育特点的描述，《文子•九守》载：“人受天地变化而生，一月而膏，二月血脉，三月而胚，四月而胎，五月而筋，六月而骨，七月而成形，八月而动，九月而躁，十月而生。故曰一月而膏，二月而肤，三月而胎，四月而肌，五月而筋，六月而骨，七月而成形，八月而动，九月而躁，十月而生。”《妇人大全良方》云“正产者，盖妇人怀胎十月满足”，十月怀胎，候至而气足，自然熟落，故逐月养胎法以十月为期，分月养之。
南北朝徐之才据《青史子》所载胎教之道而立逐月养胎法，揭示胎儿生长规律，其所述与马王堆汉墓出土《胎产书》亦多有相类，更印证此说历史久远。隋代巢元方《诸病源候论》、唐代孙思邈《备急千金要方》、明代武之望《济阴纲目》等书均对徐氏逐月养胎法予以收录。徐氏逐月养胎法认为，妊娠某月以某经养胎为主，饮食居处需慎，治法方药有禁，应循逐月妊养所主经脉，调治得宜，勿伤此经。此法描述细致，内容详尽，如《备急千金要方•卷二妇人方上•养胎第三》所录徐氏逐月养胎法妊娠一月，“妊娠一月名始胚，饮食精熟，酸美受御，宜食大麦，毋食腥辛，是谓才正。妊娠一月，足厥阴脉养，不可针灸其经。足厥阴内属于肝，肝主筋及血。一月之时，血行痞涩，不为力事，寝必安静，无令恐畏。妊娠一月，阴阳新合为胎，寒多为痛，热多卒惊，举重腰痛腹满胞急，卒有所下，当预安之，宜服乌雌鸡汤”，将妊娠一月的饮食禁忌、经脉所养、生理特性、病理特点、治疗禁忌及所适方药娓娓道来。历代医家在徐氏所论基础上略有发挥演绎，如《备急千金要方》《诸病源候论》等所录徐氏养胎法，未言及十月所主经脉，后有医家补足其论，如凌德《女科折衷纂要•胎前门•总论》谓“十月脏腑关节人神俱备，足太阳脉养之”，指出妊娠十月，足太阳膀胱养之。细究逐月养胎法，人身十二经脉，十经养胎，何以无手太阳小肠与手少阴心？沈尧封《女科辑要•养胎》诠曰：“《人镜经》唯手太阳小肠与手少阴心二经不养者，以其上为乳汁，下主月水也。”然此法虽细致完备，却过于繁琐，故《三因极一病证方论》谓：“据徐之才逐月养胎伤胎等方，备则备矣，事烦少用，故不暇录。”
除徐氏逐月养胎法外，亦有他医立法，如清代名医沈金鳌《妇科玉尺》所收录秦氏世传逐月养胎方，沈氏赞誉谓：“吾邑秦氏，世传妊娠逐月养胎方，尤为大妙，诚属百用百效，凡服此者，从未见有产厄，真宝方也。”
逐月养胎一说，仁者见仁智者见智，如清代郑钦安《医理真传》谓：“前贤有逐月养胎之说，其实在可从、不可从之间。”更有医者甚恶此说，遂大加贬斥，如张山雷则谓：“无一句不牵强涂附，几堪笑倒。”（《沈氏女科辑要笺正》）
逐月养胎法为孕期临证依循，张仲景对此亦有论述，如《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治第二十》载：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。”妊娠七月手太阴肺经养胎，心气实，金为火乘，刺劳宫与关元，泻心宁肺，上源得开，小便自利。历代于逐月养胎之说，多拘于说理，少有切实经验，而叶案承其立论，验于诊案，论案颇丰。他医亦有据月养胎之案，如张聿青《张聿青医案•胎前》载二案，一为焦右（右即女也）“怀孕七月，时淋时止。太阴肺经司胎，肺气不能下输膀胱”，立法下病上取，二为右“兹则怀孕七月，肺经养胎之际，咳嗽增盛，渐至遍体浮肿”，拟越婢汤发越脾土之湿邪，参以化痰降气。雷少逸《时病论•临证治案•妊娠燥气为病》载：“三湘喻某之内，孕经七月，忽受燥气，咳嗽音嘶……丰诊其脉，弦滑而来，斯时肺经司胎，咳逆音哑，显系肺金被燥气所侵之证。宜辛凉解表法去蝉衣、淡豉，加桑叶、菊花，橄榄为引，连尝三服，音扬咳止矣”，以辛凉解表法清燥救肺，解孕七月嗽疾。《也是山人医案•牙》载贾三八案“怀妊五六月，值脾胃司胎，而病上牙齿痛，况偏于右。此属肝阴不足，肝风内动，虚乘袭入阳明脉络，宜当熄风”，木乘土之疾，养肝熄风为要；《也是山人医案•胎前》载王廿七案“妊娠咳嗽，适有七月，太阴司胎，作子嗽治”，太阴所病，清肺止咳。《丁甘仁医案•胎前案》载严右案“怀麟七月，正属手太阴司胎，太阴原有燥邪，引动肝火，由气入营，血得热以妄行，颇虑热伤胎元，致成小产。急拟养营泄热以保胎，佐入滋水清肝而润肺”，以妊娠七月，燥金引肝火，热伤胎元，故滋水清肝润肺为法。上述诸案，不乏名家手记，有理有据，然丰备不足，未成体系，可供玩味，难成依循。
叶案中逐月养胎法论述
搜罗叶案，提炼治验，阐理在前，案附于中，方药罗列，一一言明，整理叶氏依循逐月养胎之法，疗胎前诸疾之经验，以供临证参考。
妊娠一月，足厥阴肝司胎
十月养胎，始于足厥阴肝。遍观叶案未有妊娠一月堕胎、伤胎之例，故难明此月摄养防治之法，盖俟时胎孕之初，症状未显，孰为难辨，故少有案也。《临证指南医案•淋带》云“女人以肝为先天也”、《未刻本叶氏医案》谓“凡女科杂病，偏于肝者居半”，女子以肝为要，肝主疏泄而司血海，胞宫胎孕，以血为用，肝对胞宫的生理功能有重要调节作用。
叶氏于妊娠期深谙“肝司胞宫”之意，重视肝在妊娠生理周期的作用。《女科经纶•嗣育门•十月养胎始于足厥阴肝木》云“人自受胎于胞门，则手足十二经脉，其气血周流，俱以拥养胎元”，逐月养胎经脉俱养之，不过各有所主月份也。叶案非肝司胎之月中亦屡见肝脉影响妊娠病理生理的论述，观叶案妊娠期肝之为患，一则虚而胞宫失养，二则气机失和冲乱，如《临证指南医案•胎前》程二六案云“殒胎每三月，是肝虚”，程案载“娠八月，形寒气逆，神烦倦无寐，乃肝阳乘中之征”等，如秦天一诠曰：“因肝藏血，血以护胎，肝血失荣，胎无以荫矣。肝主升，肝气横逆，胎亦上冲矣。”
妊娠二月，足少阳胆司胎
妊娠二月名始膏，足少阳胆脉养之。胆为清净之府，性喜宁谧恶烦扰，徐之才逐月养胎法云妊娠二月“居处必静，男子勿劳”。夫相火寄于肝胆，扰之则动，燔灼成疾，《临证指南医案•胎前》朱案云“就怀妊恶阻，按徐之才逐月安养，亦在足少阳经，正取清热养胎，况肝胆相火内寄，非凉剂无以和平”，叶氏遵“古人治病，以偏救偏”，用金石斛、黑山栀、茯苓、半夏曲、橘红、竹茹、枳实组方，清畅热郁，通利胆腑，调和胃气。
妊娠三月，手厥阴心包司胎
妊娠三月，手心主脉养。《灵枢•经脉》载：“心主手厥阴心包络之脉”，历数近年面世汉代医书，马王堆医帛和张家山医简等所述经脉均为十一条，并无手厥阴心包经，新近出土“天回医简”是唯一一部描述了十二条脉的医书，故心包养胎之论尚需深究。心主配心，代心行事，徐之才逐月养胎法云：“手心主内属于心”（《备急千金要方•养胎第三》）。《临证指南医案•胎前》载某案“怀妊百日，丙丁养胎，胎热从戌亥时升，耳前赤痱刺痛，当养阴制火”，心与小肠相表里，小肠为丙火，心为丁火，汪昂谓“十二经中，唯手厥阴心包、手少阳三焦经无所主”，而叶氏将此二经脉融于丙丁之中。十二时辰配脏腑，戌时属心包，亥时属三焦，病起有时，根邸可明。以细生地、茯神、生白芍、建莲、桑叶、钩藤组方，清心热养阴分。
妊娠四月，手少阳三焦司胎
妊娠四月，手少阳三焦养之。徐之才逐月养胎法云“手少阳内输三焦，四月之时，儿六腑顺成，当静形体，和心志，节饮食”（《备急千金要方•养胎第三》）。三焦者，水谷之道路，主持诸气，疏通水道。叶案中妊四月案甚少，《临证指南医案•胎前》载某案“怀妊百日，丙丁养胎”，将手厥阴心主与少阳三焦合为一案，此案不拘于月份，而以所养经脉分析。《眉寿堂方案选存》载：“怀妊四月，腹大如足月，足跗浮肿，得血下洞泄而来。”此案从阳明论治，未言及手少阳三焦。
妊娠五月，足太阴脾司胎
妊娠五月，足太阴脉养之。脾为气血生化之源，荣养胎孕，脾主统摄，稳固胎气。叶氏于妊娠之治尤重脾胃，秦天一诠解叶案谓：“胎气系于脾，如寄生之托于苞桑，茑与女萝之施于松柏，脾气过虚，胎无所附，堕滑难免矣。”叶案之中妊娠五月医案颇多，且最切逐月养胎之论。叶氏妊娠五月自脾养胎疗疾特点有二：一是脾胃合论，未必细究。叶氏有云“太阴不运，阳明愈钝”，二者相辅相成，《临证指南医案•胎前》谢案载：“始而热入阴伤，少腹痛，溺不爽，秋暑再伤，霍乱继起。今不饥不食，全是胃病，况怀妊五月，胎气正吸脾胃真气，津液重伤，致令咳逆。”以脾胃合而论之，立法通胃补脾，养阴益气选用人参、知母、炒麦冬、木瓜、莲子肉、茯神组方。二是脾脏以升为健，固摄为用。《未刻本叶氏医案》载：“娠五月，足太阴司胎，太阴与阳明为表里。阳明隶乎冲脉，冲脉空虚，是以易于堕胎，法宜固之升之。”以人参、菟丝子、杜仲、焦术、条芩、禹余粮、白薇、湘莲达健脾固摄之效。观妊娠五月叶案，补脾选炙甘草、人参、白术等，固摄择菟丝子、杜仲、禹余粮、湘莲、生地炭等，健脾用焦术、茯神等。
妊娠六月，足阳明胃司胎
妊娠六月，阳明司胎。《温病条辨•保胎论一》中指出：“每殒胎五、六月者，责之中焦不能荫胎。”胃为水谷之海，多气多血之乡，胃虚则胎失其养，气逆则恶阻减食，秦天一诠解叶案谓：“至于胃为水谷之海，妊妇全赖水谷之精华以养身护胎，故胃气如兵家之饷道，不容一刻稍缓也。”叶氏于妊娠六月之治，要在胃腑，其特点有二：一是胃腑体阳用阴，以通为常。《眉寿堂方案选存》载：“脉左右弦，身麻肢冷，脘中胀闷，不饥吞酸，由中虚肝气内动之故。五六月当脾胃司胎，又体质不受苦寒，非清火破泄气分之治所宜。”该案用人参、枳壳、生姜汁、半夏、桔梗，皆是理气通腑畅滞之品，又合补益之药，通而不伤。《临证指南医案•胎前》载胡案：“怀妊六月，阳明司胎，闪动络脉，环跳痛连腰膂，最妨胎气。”挫闪气滞，伤动络脉，活血理气为法，用归身、桂枝木、炒杞子、炙草、羊胫骨补虚理滞，然虑及月份，又加白茯苓一味通胃阳。二是甘凉益胃。吴鞠通谓：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。”妊娠之时阴血聚于下，阳气浮于上，胎体渐长，而气机失和，故易化热伤阴。《眉寿堂方案选存》载：“痛由背绕肋，胀至胃脘，停住不移。妊交六月，阳明司胎。阳升气阻于络，斯为痛胀宿恙，当春半而发，脉弦搏鼓指。胃为阳腑，和阳以苦味之流行，仍佐宣利气分郁遏为治。”虽云苦以通阳，宣利为治，然其立方金石斛、鲜竹茹、黑山栀、老苏梗、化州橘红、香附汁，仍有甘凉之品。《临证指南医案•胎前》某案曰：“怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤。津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤而胎元不保。议益胃和阳生津治之。”药用熟地、乌梅、白芍、山药、建莲、茯苓，用川石斛煎汤代水，酸甘化阴，通阳益胃。
妊娠七月，手太阴肺司胎
妊娠七月，手太阴脉养。《诸病源候论•卷四十一•妇人妊娠病诸候上•妊娠候》载：“手太阴者，肺脉，主皮毛。七月之时，儿皮毛已成，故手太阴养之。”秦天一谓：“其余有邪则去邪，有火则治火，阴虚则清滋，阳虚则温补。随机应变，无所执着。”肺为娇脏，不耐邪侵，清肃之体，性主乎降。《临证指南医案•胎前》某案言：“气逆壅热于上，龈肿喉痹，胸闷腹肿。七月太阴司胎，法宜宣化清上。”热壅上焦，治以宣化清上，选用川贝、牛蒡子、连翘、苏梗、杏仁、花粉、菊花、橘红。其中苏梗一味有降气之功，具安胎之效，为叶氏常用之品。钱三九案云：“今经停四个月，左脉弦滑流动，乃为妊象。此气急脘痞咳嗽，热气上乘迫肺之征。”时月未符，然病在于肺，清金平气立法，此案潘名熊《叶案括要》有歌曰：“胎前咳嗽，热伤肺阴，勿得碍下，只可清金，桑贝栀骨，陈茯桔甘。”观妊娠肺系之治，降气、清宣、滋阴诸法，合轻清娇脏之治，而又兼顾妊期安胎之要。
妊娠八月，手阳明大肠司胎
妊娠八月，手阳明脉养。《诸病源候论•卷四十一•妇人妊娠病诸候上•妊娠候》载：“八月之时，儿九窍皆成，故手阳明养之。”妊娠八月虽有数案，然无言及阳明大肠者。《临证指南医案•胎前》程案云：“怀妊八月，子肿，腹渐坠。正气虚弱，补剂必须理气，预为临产之算。”汪案载：“娠八月，胎动不安，脘闷不饥。宜凉血调气，可以安适。”其案未有专从阳明大肠论治者，唯二案选药广皮、大腹皮、苏梗、橘红等，或有通利腑气之功，似与肠腑有所关联。
妊娠九月，足少阴肾司胎
妊娠九月，足少阴养之。然肾为先天之本，脏腑根邸，胞络者，系于肾，故司胎必究肾。陈士铎云：“逐月养胎，古人每分经络，其实不能离肾水以养之也。故肾水足而胎安，肾水缺而胎动，又必肾火动而胎始不宁。”《临证指南医案•胎前》王案首诊：“先寒后热，咳呛，是春月风温肺病，风为阳邪，温渐变热，客气着人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎，上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽，皆肺与大肠为表里之现症，状若绘矣。”病发九月，然为肺疾，遵急则治标，缓则治本，“议以清肺之急，润肺之燥，俾胎得凉则安，去病身安，自为不补之补”，二诊方“养肝阴，滋肾液为治，稳保胎元，病体可调”，以复脉去桂、麻、姜、枣，加天冬、知母、子芩。余未见妊娠九月案也，然观叶氏妊娠补肾治法，常用药味如生地、天冬、阿胶、女贞茯神、鹿角霜、肉苁蓉、枸杞子、沙苑子、桑寄生等，或可供临证择用。
妊娠十月，足太阳膀胱司胎
《脉经•平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》言“十月足太阳脉养”，当自太阳膀胱养之，然十月临产，无叶案所可佐治法方药，故此处不赘。
逐月养胎法理详而备，然历代多乏佐证，然叶氏诸案，每有论及，或可为此法临证有所借鉴。秦天一谓叶氏胎前治法：“学人更能引而伸之，触类而通之，安胎之法，可一以贯之，无余蕴矣。”
肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM）是一种以乳腺小叶为中心，非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病。临床多表现为外周起病的疼痛性肿块，进展迅速，脓成后易形成复杂性窦道，部分患者可伴见肢体结节性红斑、发热等全身症状。该病常见于育龄期女性，绝大多数患者为经产妇女，多发生在产后数月或数年，少数可见于妊娠期或哺乳期。目前，本病的发病机制尚不明确，可能的病因包括自身免疫反应、感染因素、泌乳相关因素等。现代医学认为肉芽肿性乳腺炎是一种易反复的难治病，治疗颇为棘手。国医大师林毅是广州中医药大学第二附属医院主任医师，擅治乳腺疾病。林毅结合中医典籍及多年临床诊治经验，提出“燮理阴阳，立法衡通”的综合疗法治疗肉芽肿性乳腺炎，取得满意疗效。
内外结合的综合疗法
本病的治疗应重视中医内治法与外治法的结合，以“燮理阴阳，立法衡通”作为总体治则，采取内外结合的综合疗法进行治疗，注重内治以衡为本，外治以通为用，平调脏腑，燮理阴阳。
内治以衡为本本病病因多为乳汁淤积乳络所致，因此，患者多以脾虚常见，兼见肝郁、气滞或血瘀等证。在内治过程中，除了以溃坚消痈、软坚散结之法针对局部痈疡进行治疗外，更应注重平衡脏腑，燮理阴阳，调理气血，顾护脾胃。不可因局部热证而选用大寒之品，更不能因肿块难消而选择峻猛之药。具体用药可结合临床分期与表现等辨证施治：肿块型及混合型：多见局部肿块及脓肿，此期辨证为肝郁痰凝或肝经湿热。治法为透脓消痈散结。方选自拟消痈溃坚汤加减，基本组成为猪蹄甲（代替炮山甲）、皂角刺、生牡蛎、蒲公英、漏芦、丝瓜络、王不留行籽、郁金、青皮、白术、枳实、桔梗等。迁延型（转归型）：患者局部肿块消散，脓腐排尽，疮口将愈或僵块形成，辨证为气血两虚、余毒未清。若余毒未清，则方选托里消毒散合参苓白术散加减，基本组成为：黄芪、白术、党参、茯苓、淮山、皂角刺、蒲公英、炒扁豆、砂仁、陈皮、炒麦芽、炒谷芽、桔梗等。若后期余毒已清，无发热身痛，且已生肌收口时，治法当健脾和胃、益气养血，予参苓白术散加减治疗。
外治以通为用肉芽肿性乳腺炎临床局部表现错综复杂，外治方法应融汇变通、对症使用。清代祁坤在其著作《外科大成·卷二·乳发乳漏》中提出：“未成形者消之，己成形者托之，内有肿者针之，以免遍溃诸囊为害，防损囊隔，致难收敛。”乳腺以塞为因、以堵为逆，外治应注重“以通为用”。确立“散结提脓祛腐”作为外治法的总则，创立“通、拔、刮、引、敷”五联法，针对疾病的不同时期病情变化，选取不同外治法进行治疗。
通法。即以通为用，明代汪机在《外科理例·卷四·乳痈一百七》提出：“夫乳者，有囊蠹，有脓不针，则患遍诸囊矣”。因此，林毅提出在治疗肉芽肿性乳腺炎时，应遵循“有脓即当针，宜熟不宜生，脓口宜顺下，排脓见血停”的原则。临床上可根据脓肿的不同情况，选用彩超定位穿刺抽脓术、火针洞式烙口引流术（低垂位）或小切口洞式切开引流术等，将脓液抽出或排出，避免脓液郁积乳内发生传变。但应注意的是，切开、刺烙时机应在穿刺抽得脓液之后，这是预防乳漏的重要环节。此外，应选准脓肿切开的部位和深度、刺烙的方向，确保排脓迅速而通畅，避免过度损伤正常组织。
拔法。若患者有乳头内陷，伴有异常分泌物难以清理时，可选用拔罐法。可采用火罐拔出乳头分泌物，同时使用土黄连液清洗。
刮法。是指在引流后，用探针探查脓腔、窦道的部位、深度和方向，使用刮匙祛腐、棉捻捻腐。排脓后，用刮匙搔刮排出脓腔内的水肿肉芽、坏死乳络和瘀血等脓腐，再用棉捻捻净。使用棉捻捻腐可以避免一般器械对乳腺正常组织的损伤。由于本病常残留多条窦道或多处微小脓腔，因此祛腐引流时应使脓液排尽无遗漏，切勿忽略深部残留的窦道与脓肿，避免传囊之变。
引法。经排脓和刮捻清理后，仍可能有部分顽腐残留，与周围组织黏连，难以一次清除。运用提脓药捻（熟石膏、红升丹等）插入脓腔和窦道，可加速内蓄之脓腐液化脱落，使其迅速排出。彻底清除脓腐后放置提脓药捻至脓腔基底部引流。若为多发脓肿，在探针引导下尽量选准烙口（切口），确保一个烙口可以直达乳房内各个脓腔，使各个脓腔达到同时引流。向不同方向打开的脓腔分别置入提脓药捻，尽量使各个脓腔达到同时引流，直至脓尽为度。由于本病病情复杂，临床极易失治误治。尤其是多型并存的患者，就诊时患处往往破溃严重，乳房内部已成“烂苹果”，或溃破成脓的肿块、“地道战式蔓延”。因此在临床治疗中，刮捻和引流两个步骤常需重复多次，务求脓腐组织尽数排出，最终达到“腐去肌生”的治疗目标。
敷法。脓腐清除后，即溃后期多用敷贴法进行局部治疗。临床可选用土黄连外洗液、加味金黄散水蜜膏及四子散等。土黄连外洗液不仅可用于外治后的局部消毒贴敷，也可用于脓腐较少或特殊部位如乳头、乳晕部、乳房后间隙胸大肌筋膜前等处的引流；加味金黄散水蜜膏（姜黄、大黄、黄柏、苍术等）可用于肉芽肿性乳腺炎阳证（以有压痛、肿块、破溃、潮红为主）局部贴敷；四子散（白芥子、紫苏子、莱菔子等）可用于阴证（以皮肤正常、无压痛为主）的局部贴敷。对半阴半阳证患者，可辨证交替使用加味金黄散水蜜膏、四子散贴敷。
治疗要点
减轻创伤，保持外形西医针对本病常选择局部切除或扩大切除方式进行治疗。该治疗方式虽然能够减轻和暂缓本病发展，但难以治愈本病，且对患者的心理和生理带来了终身影响。因本病常见于年轻女性，若整体切除或局部切除乳房，对患者的形象和心理造成难以修复的创伤。因此，临床上不建议使用此种治疗方式。针对本病，选择恰当方式外治，根据局部病灶的临床表现，以“通、拔、刮、引、敷”等外治方法，有机结合，纲举目张。
缩短病程肉芽肿性乳腺炎好发于20~40岁的育龄期女性。当前社会，中青年女性普遍承载着社会及家庭的多重压力，工作和生活压力所致的烦躁焦虑或长期熬夜等易导致肉芽肿性乳腺炎的发生和发展。因此，在治疗过程中，应尽量缩短病程，争取做到早发现、早确诊、早清创、早痊愈。对于肿块型患者，采用内服中药与综合外治疗法相结合，争取早日消散肿块，避免成脓之苦。而对于混合型和迁延型患者，应尽快采用提脓祛腐术，争取2~3天内排尽脓腐，3~5天收口，缩短病程，减轻患者痛苦。
保护乳房功能在对患者进行外治的过程中，建议医生对混合型患者行超声检查，利于为后续治疗评估疗效。同时可借助影像学检查评估病变范围，术前明辨病变部位和数目，避免提脓祛腐术后遗漏深部残留小病灶。若超声检查图像特点为低回声肿块或混合回声肿块，且可观察到肿块波及范围和皮下脓肿特点以及导管扩张等征象，此时可在超声检查指引下进行局部清创，冲洗脓腔，促进愈合，最大限度地保护乳房功能。
减少副作用现代医学针对本病可选择激素或抗生素进行治疗。选用激素进行治疗时，应审慎选择剂量，同时注意观察副作用，必要时及时调整治疗方案。临床中常见的服用激素的副作用为肥胖、满月脸、恶心、呕吐等，部分患者甚至可见视神经受损、骨质疏松、股骨头坏死等症状。采用中医药疗法治疗本病，可减少因激素治疗而产生的副作用，同时根据分型，多法并举用药，可达到良好的治疗效果。
哺乳期及妊娠期患者的治疗肉芽肿性乳腺炎患者多发于非哺乳期，哺乳期可偶见肉芽肿性乳腺炎。针对哺乳期患者，应先行回乳和内治，待回乳后再行清创等对症治疗，减少乳汁分泌对脓肿造成压迫或再次诱发感染。可选用回乳方（炒山楂、炒麦芽、五味子等）煎水频服代茶饮，有效减少乳汁分泌，且停止治疗后不影响哺乳。
肉芽肿性乳腺炎偶可见于妊娠期女性，多为经产妇女再次妊娠时发病。针对该类患者，临床应谨慎对待。孕早期（8~12周）应尽量不进行治疗，避免影响胎儿，孕中晚期（24周以上）患者，可仅使用外治法治疗。针对妊娠患者，应结合其个人情况选择治疗方案，不使用内治方法，同时嘱咐患者妊娠期间注意个人及乳房局部卫生，适当锻炼，提高免疫力。
病后防复肉芽肿性乳腺炎患者病情往往缠绵反复，收口后预防复发是关键。应认真做到以下几点：避免外伤碰撞，挤压乳房；合理饮食，须忌食烟酒、生冷、辛辣、炙烤、海鲜类等，以防诱发或加重疾病，尤其注意不要暴食海鲜；注意保持规律的作息时间和健康的生活方式，提高免疫力，适当运动；保持大便通畅；保持良好心态，避免不良情绪；愈后随访3个月不复发方为痊愈，此后6个月、12个月各复诊1次，预防不良因素诱发，以便能及时干预；先天性乳头内陷是该病发生的主要原因之一，部分患者在肿块消除后对内陷的乳头行揪提牵拉可予以纠正，重度乳头内陷的患者可考虑行乳头畸形矫正术。（司徒红林
井含光 刘畅 文灼彬
摘自2023-8-7中国中医药报
曹方 河南中医药大学第一附属医院
近期有朋友咨询，产后母乳少满足不了宝宝需求，尝试了各种民间偏方，也没有太大的效果怎么办？于是笔者根据其身体状况，让她试试按揉膻中穴、乳根穴、少泽穴、足三里穴和太冲穴等。两天后反馈，乳汁较前明显增多，嘱其继续坚持。8月1~7日是世界母乳喂养周，借此向大家介绍如何通过腧穴调理产后乳少。
母乳是宝宝最天然的食物，通过母乳喂养可增近母亲与宝宝的亲密关系，带来的健康益处可延续到成人期，这也是世界卫生组织提倡母乳喂养，设立世界母乳喂养周的原因所在。然而随着现在生活节奏的改变，女性职场压力的增大，越来越多的人面临产后乳少的困境。
产后乳少的原因
产后乳少是指女性产后哺乳期内乳汁甚少或乳汁全无，又称“产后缺乳”“乳汁不足”“乳汁不行”，临床多分为虚、实两种，虚者因乳汁化生不足，实者因乳络不通、乳汁不行。
中医认为，“乳汁乃气血所化”，女性脾胃虚弱，气血生化无源，或平素气血亏虚，加之分娩失血耗气，导致气血亏虚，乳汁化生无源，出现乳汁甚少或无乳可下。女性平时心情抑郁，或怀孕、产后，身体出现较大变化，未能及时适应，情志不舒，肝失条达，气机不畅，乳脉不通，乳汁运行不畅，即所谓“啼哭悲怒郁结，气溢闭塞，以致乳脉不行”。女性平素身体肥胖，痰湿内盛，或产后过于大鱼大肉进补，脾失健运，体内湿气聚集成痰，痰气阻滞乳脉乳络，或胖人气虚，无力行乳，也可导致产后缺乳，古人谓之“肥胖妇人痰气壅盛，乳滞不来”。
产后乳少的腧穴调理
膻中穴：任脉腧穴，心包募穴，八会穴之气会。在胸部，当前正中线上，平第4肋间，两乳头连线的中点。膻中为宗气之所聚，可调理一切与气相关的疾患。该穴临近乳房，治疗乳汁少等乳房病症是其主要功效。膻中调理产后乳少，补之能益气养血生乳，泻之能理气开郁通乳，所以产后乳少无论是因虚或因实所致，皆可通过膻中得到有效调理。
乳根穴：足阳明胃经腧穴。在胸部，当乳头直下，乳房根部，第5肋间隙，距前正中线4寸。足阳明胃经为多气多血之经，阳明经脉为病“是主血所生病者”，足阳明胃经循经过乳，“经脉所过，主治所及”，所以胃经腧穴可治疗乳房疾患。乳，穴所在部位；根，本也。乳根穴名意指为乳房发育充实的根本，有承固乳房肌肉的作用，所以治疗乳汁少是乳根穴的主要作用，按揉乳根穴，既能补益气血，化生乳汁，又能行气活血，通畅乳络。
少泽穴：手太阳小肠经腧穴。在手小指末节尺侧，距指甲角0.1寸。少泽穴为手太阳经井穴，五行属金，点按少泽穴，能疏泄肝木之郁，对肝郁气滞有很好的调理作用，善通乳络，是生乳、通乳的经验效穴，主治乳汁缺少、乳痈等。
足三里穴：足阳明胃经腧穴。在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指。足三里为足阳明胃经五输穴之合穴，五行属土，为“土中之土”穴，按揉该穴，既能健运脾胃，益气生血，又能疏肝解郁，畅通乳络，故对产后乳少有很好的调治作用。
太冲穴：足厥阴肝经腧穴。在足背侧，当第1跖骨间隙后方凹陷处。太冲穴为肝经原穴，是肝脏、肝经原气留止的部位，对肝脏、肝经虚实有很好的调整作用。按揉太冲穴，可疏肝理气，通络下乳，有效缓解因肝郁气滞引起的乳汁不行。
特别强调，哺乳中期，月经复潮后乳汁相应减少，属于正常的生理现象。产妇如不按时哺乳，或因不适当休息导致乳汁不足，纠正不良习惯后，乳汁恢复正常者，也不做病态对待。若产后乳少较重，要及时就医，以免影响产妇身体或耽误婴儿哺乳成长。
摘自2023-8-7中国中医药报
黎崇裕 广东省珠海市中西医结合医院
2021年4月1日学生在电话中诉：其爱人怀二胎已6个月，前几日进食油炸之物，加之吹风受凉后咳嗽，自行给予止咳中成药未见缓解。现症见阵发性咳嗽，平躺咳嗽加重，影响睡眠，咳嗽甚则眼泪鼻涕自出、小便自遗，有黄稠痰，舌苔黄偏燥，脉不详。
处方用越婢加半夏汤：生麻黄6g，生石膏30g，生姜1片，大枣15g，炙甘草6g，姜半夏9g。2剂，水煎服，日1剂。
4月3日回访：咳嗽明显减轻，偶有黄稠痰。咳时眼泪鼻涕自出、小便自遗症状已无，改用越婢汤：生麻黄6g，生石膏30g，生姜1片，大枣15g，炙甘草6g。2剂，水煎服，日1剂。煲药时加一粒大山楂丸。
4月5日回访：咳嗽大减，白天基本不咳，夜寐时咳几次，但没有之前咳得那么剧烈，且能咯出脓痰，痰出咳减，睡眠可。服药后腋窝和头发出汗多。嘱停中药，单服大山楂丸。
4月17日反馈咳嗽已痊愈。
按 越婢加半夏汤见于《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”笔者临床所见咳喘而见目如脱状者较少，若按原文则限制了此方的临床应用。
越婢加半夏汤具有宣肺清热、降逆止咳之功，笔者应用此方时主要是抓“眼泪汪汪、喘咳气急多痰、烦躁”这三大指征。如本案患者，眼泪自出属于眼泪汪汪之症，咳嗽甚则鼻涕自出属于喘咳气急多痰之症，平躺咳嗽加重、影响睡眠属于烦躁之症，虽患者乃妊娠之体，且可放心用之。
笔者体会：越婢汤类方，只要见眼泪汪汪之症即可应用，此乃越婢汤类方独有之症状，亦可作为越婢汤类方扩展临床应用之指征。
摘自2023-8-30中国中医药报
李欢 成都中医药大学附属医院针灸学校
千金苇茎汤出自《备急千金要方》，原是治疗热毒壅肺、痰瘀互结之肺痈的主方。成都市名中医梁万发运用千金苇茎汤治疗湿热咳嗽收效较佳，现将验案二则整理分析如下。
案一
杨某，女，47岁，2023年8月18日初诊。主诉：干咳少痰2周余。患者近2周出现干咳少痰，咳痰色白黏稠，脘痞不适，困重乏力，口干，口苦而黏，大便黏滞不爽，伴咽喉不适。舌质微红，苔黄腻，脉滑数。查体：咽喉肥厚肿胀。
诊断：湿热咳嗽。
处方：芦根30g，桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜子15g，桔梗15g，连翘30g，蜜桑白皮15g，茯苓15g，炒露蜂房5g，燀苦杏仁10g，法半夏15g，陈皮10g，紫苏叶5g，甘草6g。3剂，常法煎服。
8月21日二诊：咳嗽症状明显缓解，偶见一两声咳嗽。诉咽喉不适同前，伴咽痒，上方法半夏加至20g，再加蝉蜕5g。4剂，常法煎服。
8月25日三诊：咳嗽消失。效不更方，继服上方4剂，以巩固治疗。
案二
罗某，男，58岁，2023年8月19日初诊。主诉：咽痒咳嗽，咳黄稠痰4天，加重半天。患者4天来咳嗽，咯黄稠痰，服用中西药不效，遂来就诊。现咽痒咳嗽频频，咳痰黄稠，口不干渴，伴心悸，舌质红，苔黄厚腻，咽喉肥厚，咽部充血，脉滑数。
诊断：湿热咳嗽伴心气津两虚证。
处方：桃仁10g，芦根30g，薏苡仁30g，冬瓜子15g，桔梗15g，连翘30g，牛蒡子15g，桑白皮15g，金荞麦15g，浙贝母15g，姜半夏10g，太子参20g，麦冬15g，五味子5g，紫苏叶5g，甘草10g。3剂，常法煎服。
8月22日二诊：咳嗽明显好转，痰量明显减少，痰色由黄稠量多变为色白量少。上方姜半夏加量至15g，继续服用4剂以资巩固。
按 湿为阴邪，其性重着黏滞，与热相蒸，壅滞上焦，阻遏肺气，形成湿热咳嗽。湿热咳嗽病程长，症状难以缓解，临床上常被误诊误治。该病治当清热利湿、开宣肺气。千金苇茎汤用药轻灵，清热又不过于苦寒，利湿且不过于温燥，故作为治疗湿热咳嗽的基础方常可获得满意疗效。
千金苇茎汤出自《备急千金要方》， 原为治疗热毒蕴肺、痰瘀互结之肺痈。清代医家陈元犀谓：“此方（证）以湿热为主。咳而微热烦满，胸中甲错者，是湿热之邪在肺也。肺被壅堵不通，气血不行，结成痈矣。”临床多以芦根代替苇茎，具有通肺胃之结气、润肺生津之功；桃仁活血化瘀，泻血分之热结；薏苡仁利湿，清结热之源；瓜瓣，今用冬瓜子，具有排瘀、开清结热功效。但本方利湿、泻肺力量较弱，所以在原方基础上加杏仁以泄降肺气，加桔梗以开宣肺气，蝉蜕祛风利咽止痒，白前祛痰降气止咳；方中二陈汤理气调中、燥湿化痰，痰消气顺则咳嗽宁。如此则将清热、化湿、宣肺有机结合。案二患者有气阴两虚引发的心悸，所以用苇茎汤合生脉饮，获得很好的疗效。
摘自2023-9-14中国中医药报
广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院、广东省中医药科学院、中国中医科学院广东分院）张忠德教授团队在《植物学》，他们用科学数据证明了金桔汤剂可有效缓解新冠病毒感染后咳嗽症状。
张忠德，据《本草纲目》和《中华本草》记载“金桔可理气解郁，消食化痰。主胸闷郁结，脘腹痞胀，食滞纳呆，咳嗽痰多”。广西阳朔盛产金桔。张忠德以中医药理论为指导，基于咳嗽寒热之分，优选金桔为主要素材，配合生姜或马蹄等药食同源之品，形成针对“寒咳”和“热咳”的大锅汤。
为获得金桔饮缓解新冠病毒感染后咳嗽的临床证据，13项症状（发热、鼻塞流涕、胸闷等）情况，结果显示，金桔饮治疗后5天、7天，鼻塞流涕、咽痛也有较明显的改善，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。安全性方面，未观察到金桔饮治疗后的严重不良反应。
摘自2023-9-27中国中医药报
出处：《温病条辨》。
功效：疏风清热，宣肺止咳，用于外感风热、风热感冒、肺热及肺燥咳嗽、咽痛等。
材料：桑叶、菊花各6克，杏仁10克。
调料：冰糖适量。
做法：将桑叶、菊花和捣碎的杏仁一起放入杯中，冲入沸水，加盖闷泡15分钟后，再加入适量冰糖即可饮用。每日1剂，代茶频饮。
“桑菊饮”原方由桑叶、菊花、杏仁加桔梗、甘草、薄荷、连翘、苇根等多种药材泡饮而成，可疏风清热，宣肺止咳。用于风温初起、咳嗽、身热不甚、口微渴、苔薄白、脉浮数者。后在日常保健中多有简化，日常预防疾病时可用桑叶、菊花两味泡饮，如有轻微风热感冒、风温初起时，再加一味杏仁即可。如咳嗽、咽肿症状较重时，可再添加其他药材。
《温病条辨》中说“此辛甘化风、辛凉微苦之方也……此方独取桑叶、菊花者……桑叶善平肝风，走肺络而宣肺气……菊花芳香味甘，能补金水二脏（指肺肾二脏）”。
此饮以清热为主，脾胃虚寒、慢性咳嗽、虚寒咳喘及咳痰黄稠厚者不宜饮用。
延伸用法：桑菊饮简方
功效：辛凉解表，宣肺止咳，用于风热感冒轻症、热络伤肺、咳嗽但身不甚热、微渴，为日常保健茶。
材料：桑叶、菊花各6克。
调料：冰糖适量。
做法：桑叶、菊花以沸水冲泡，加冰糖饮服。
摘自2022-7-18中国中医药报
张韫玉 刘慧萍 黄姗姗 龙辉黎 张楚洁 湖南中医药大学 张思敏 湖南中医药大学第一附属医院
卵巢早衰是指月经初潮年龄正常或延迟、第二性征发育正常的女性，患者在40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或者医源性损伤等原因，出现卵巢功能衰竭。临床表现为月经量少甚至闭经、不孕，兼有潮热汗出、情绪波动及第二性征逐渐退化的围绝经期综合征等症状。根据其临床症状，可归属于中医“闭经”“不孕”“血枯”“血隔”“年未老而经水断”等范畴。尤昭玲系湖南中医药大学教授、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医、中西医结合妇科临床、教学、科研工作40余年，在月经不调、卵巢早衰、不孕症、体外受精-胚胎移植辅助治疗等妇科疑难病症的诊治方面，有丰富的临证经验，尤其擅长免疫性卵巢早衰的诊治，笔者有幸随诊学习，受益良多，现将其经验总结报道如下。
病机分析
肾虚是根本 肾主藏精，主生殖，为先天之本。《素问•上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”经水出诸于肾，肾气的盛衰影响着天癸的至与竭，与卵巢早衰患者临床出现的月经量少甚至闭经、不孕症状息息相关。尤昭玲认为肾虚是该病的根本病机，若肾精不足，天癸生化乏源，卵子属生殖之精，它的发育、成熟取决于肾精的充盛；而卵子的排出又有赖于肾阳鼓动；肾阴亏虚，胞宫胞络失于濡养，则会造成月经稀发，甚至闭经、不孕及出现类更年期综合征等症状。
卵巢早衰病位在胞宫胞络。肾与胞宫关系甚为密切，一方面肾本身与胞宫有一条直接的经脉联系，即《素问•奇病论》所言“胞络者，系于肾”。另一方面，肾通过冲脉、任脉、督脉与胞宫相联系。肾与任脉交会于“关元”；肾与督脉同是贯脊属肾；肾与冲脉下行支相并而行。冲脉、任脉、督脉同属“奇经”，胞宫为“奇恒之腑”，冲脉、任脉、督脉三脉一源三岐，皆下起于胞宫，胞宫的生理功能主要与肾及冲脉、任脉、督脉相关。胞络系统是由胞络和冲脉、任脉、督脉等组成的共同维持和协调胞宫生理功能的一个复杂的网络系统。从形态上看，既有纵横的干线，又有无数分支，无处不至；从功能上看，肾及其他脏腑通过该系统输注气血精微物质于胞宫胞络。
瘀是关键病机 尤昭玲认为女子以气血为本，女子行经、孕胎、产育、化乳，无不以血为本，以气为用。但经、孕、产、乳最易伤于气血，若加以肾虚或外感毒邪聚久，络道闭阻不通，易导致胞脉闭阻不行，经水闭止，渐而发为该病。若瘀血久居不去，一方面可影响气血运行，致脏腑功能失常；另一方面若瘀血停于胞脉，不能摄精成孕，可致不孕。
与肝、脾二脏密切相关 肝主藏血司血海，胞宫行经和孕胎的功能，恰恰也是以血为用的，肾与肝为母子之脏，肾中精气赖于肝血滋养，若肝血不足，则会影响肾中精气充养而发生月经量减少甚至闭经等症状；肾为先天之本，脾乃后天之本，脾主运化，为气血生化之源，内养五脏，外濡肌肤，有“统血”“摄血”的作用，而胞宫的经、孕、产、育均以血为用，且先天之精有赖于后天水谷充养，脾气运化正常，其水谷精微才能顺利转输至其他脏腑，而且脾气健旺，可行血利水，避免产生痰、饮、湿、瘀等病理产物，使卵巢气血流通。
治法方药
尤昭玲认为卵巢早衰是以肾虚为主，兼瘀血阻络之虚实夹杂的妇科临床疑难病症。治疗该病遵循中医“未病先防，疾病防变”的原则，提倡早发现、早治疗。用药多以补肾为主，兼顾疏肝、健脾、活血，促使月经来潮，改善临床症状，恢复卵巢排卵与激素分泌功能。临床注重益肾填精，养血活血，同时兼用疏肝理气、健脾宁心之药，并自拟卵巢早衰方。药物组成：熟地黄、生地黄、桑寄生、覆盆子、山萸肉、淫羊藿、巴戟天、紫石英、补骨脂、菟丝子、鸡内金、路路通、泽泻、泽兰、台乌、桔梗、甘草。方中熟地黄，其性微温味甘，归肝肾经，滋阴养血，填补精髓，为补肾阴和养血之要药；配伍以生地黄、桑寄生、山萸肉、覆盆子等平补肾阴之品，共用可滋补肝肾，养阴补血，清降虚火，加强熟地黄的滋阴养血之功效；淫羊藿、巴戟天，归肝肾经，补肾壮阳，配以紫石英、补骨脂、菟丝子补肾固精、温补肾阳。临床用药常补肾阴与补肾阳联合使用，调和肾中阴阳，正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。祛瘀常用土鳖虫、水蛭、鸡内金、路路通、泽泻、泽兰活血利水，去瘀而通滞；台乌、桔梗调畅气机，合用使肾精充盛，肾中气血调达，月经按时以下，卵子顺利排出，诸药合用，共奏补肾通络之功效。尤昭玲认为本病的发病与肾肝脾三脏密切相关，肾水不足，肾精亏虚，难以涵养肝木，而易产生肝气郁结，常用红花、月季花、益母草、香附、橘叶等疏肝理气，调达气血，调畅冲任；兼见脾虚者，佐以山药、党参、黄芪、白术、石斛之品，滋脾肾之阴，补脾肾之气，益气养阴，脾运健旺，可化生气血精微，补脾益肾固精，运脾醒脾，充后天以资先天；兼见心烦、失眠等症者，佐以百合、莲肉，调补心脾。
典型医案
患者，女，39岁，2012年4月5日初诊。诉闭经1年余。14岁初潮，2~4天/25~31天，量中等，色黯红，无血块，无痛经。2000年顺产一男婴，产后6个月放置宫内节育器1枚。2009年开始，月经稀发，6~8个月一行，每次需肌肉注射黄体酮20mg，日1次，连续5天，停药后方可行经，2010年患者曾系统用激素治疗6个月，尚有少量月经来潮；停药后则闭经，间断服用激素1年余，2011年4月28日在外院检查，性激素结果显示：卵泡刺激素（FSH）49.48μg/mL、黄体生成素（LH）32.37μg/mL、孕激素（P）0.65ng/mL、雌二醇（E2）18pg/mL，诊断为卵巢早衰，给予雌激素治疗6个月，症状无明显改善。之后中西药治疗无效。就诊时患者闭经1年余，平素白带量极少，阴道干涩，自觉潮热，时感少腹胀痛，腰膝酸软，烦躁易怒，口干渴，多梦，小便黄，大便2~3日一行。舌红，苔薄黄，脉细滑。妇科B超：子宫偏小，子宫内膜约5mm，卵巢偏小。血清性激素测定：FSH79.36μg/mL、LH29.37μg/mL、泌乳素（PRL）13.5ng/mol。
诊断：（肾虚血瘀型）闭经（西医称为卵巢早衰，闭经）。
治法：补肾调经，活血祛瘀。
方药：紫石英15g，黄精10g，菟丝子10g，熟地黄15g，生地黄15g，桑寄生10g，覆盆子10g，土贝母10g，土茯苓10g，生鸡内金10g，路路通10g，台乌10g，桔梗10g，栀子10g，石斛10g，甘草5g。14剂，日1剂，水煎服。
4月17日二诊：诉服药10剂开始下腹隐痛，胸乳胀痛，有少许白带，阴道干涩症状缓解，无明显腰膝酸软，睡眠好转，仍觉口干，易烦躁，小便淡黄，舌红，苔薄黄，脉细滑。方药在前方基础上，减生地黄、栀子、土贝母、土茯苓，加柴胡10g，当归10g，泽兰10g，车前子15g，牛膝15g，益母草20g。14服，日1服，水煎服。
4月30日三诊：服方8剂后，感下腹疼痛拒按，冷痛，自用热水袋热敷后，月经来潮，量少，色黑，夹大血块，血块流出后腹痛缓解，3天干净。继续予以上述方案连续治疗3个月经周期后停药，复查血清性激素水平，基本正常。
按 初诊时患者闭经1年余，白带量极少，阴道干涩，自觉潮热，时感少腹胀痛，腰膝酸软，烦躁易怒，口干渴，多梦，小便黄。尤昭玲以为此为肾水不足，肾精亏虚，难以涵养肝木，肝失所养，失于疏泄，产生肝气郁结和血瘀症状，进而影响脾之运化，气血生化乏源，导致天癸耗竭，冲任虚衰，胞宫失养，引发卵巢早衰。处方以补肾为总则，方中紫石英、菟丝子温补肾阳，熟地黄、生地黄、桑寄生、覆盆子平补肾阴，补肾阴与补肾阳药联合运用，使肾阴得养，肾阳得化，充盛生殖之精，使卵子得以发育成熟；同时，鸡内金、路路通走冲任而活血，祛瘀通滞；台乌、桔梗、土茯苓、土贝母调畅气机，使气血调达，冲任通畅，卵子得以顺利排出；栀子、石斛养阴清热，缓解患者阴道干涩、潮热症状；甘草调和诸药。诸药合用，使补中有通，静中有动，而达补肾通络之效。二诊时患者阴道干涩缓解，已无明显潮热、腰膝酸软等症状，减生地黄、栀子、土贝母、土茯苓，加柴胡、当归、泽兰、车前子、牛膝、益母草，加强疏肝行气、活血利水，引血下行，促进月经来潮。服药8服后，月经来潮，示原法有效，继续予以上述方案连续治疗3个月经周期，患者激素水平恢复正常。
专家简介：杜惠兰，博士研究生导师，河北中医学院二级教授，中华中医药学会妇科分会主任委员，世界中医药学会联合会妇科分会副会长，中国民族医药学会妇科专业委员会副会长，河北省中西医结合肝肾病证研究重点实验室主任。
卵巢具有产生卵子并排卵的生殖功能和产生女性激素的内分泌功能，对女性生殖生理和身心健康都至关重要。卵巢合成及分泌的雌激素、孕激素和少量雄激素，在女性特征的维持、月经和妊娠等生理过程中均发挥重要作用。
卵巢包含在中医的子宫范畴内。《景岳全书》指出：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫。一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。”即中医的子宫包含了西医学的阴道、子宫、输卵管及卵巢。中医认为，卵巢的功能与肾关系密切，肾精对人类的生殖生理功能发挥着重要的作用。
《黄帝内经》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出女子到了十四岁，肾气盛，胞宫基本发育成熟，卵巢功能基本正常，月经按时来潮，初步具备了生育子女的能力。三十五岁时，脾胃功能开始衰退，气血生化之源不足，胞宫失养，卵巢功能开始下降；四十二岁时，三阳脉衰于上，经络三阳三阴相连、手足相同，肝脾肾功能逐渐减弱，卵巢功能进一步衰弱；四十九岁时，肾气衰，天癸枯竭，卵巢功能衰竭，月经断绝，失去了生育能力。也就是说，卵巢功能的衰退是由于脾胃肝脾肾功能逐渐减弱，精血、阳气均不足，不能滋养温煦胞宫所致。
卵巢早衰之危害
如果女性在40岁以前出现卵巢功能衰竭，称为“卵巢早衰”。一般情况下卵巢功能衰退经历三个阶段。第一阶段为卵巢储备功能减退阶段，指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有抗苗勒氏管激素水平降低、窦卵泡数量减少、卵泡刺激素水平升高。此时期生育力开始降低，但在卵巢储备功能减退初期，由于偶发排卵，仍有5%～10%的妊娠机会，但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加。第二阶段即早发性卵巢功能不全阶段，指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高、雌激素水平波动性下降。第三阶段即卵巢早衰阶段，指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高和雌激素水平降低，并伴有不同程度的更年期症状，是早发性卵巢功能不全的终末阶段。
卵巢早衰的危害包括以下几种：月经不调、闭经和妊娠率下降；出现更年期综合征的症状如潮热汗出、阴部干涩灼热等；骨痛、骨密度下降及骨折风险增加；情绪和认知功能改变；心血管症状等。
卵巢早衰的病因
关于卵巢早衰，中医记载的相关疾病有“经水早断”“血枯经闭”“闭经”“不孕”等。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行，或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。”《傅青主女科》指出：“然则经水早断，似乎肾水衰涸。吾以为心肝脾气之郁者，盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。”《医学正传》云：“经水全赖肾水施化，肾水既乏则经水日以干涸。”先天禀赋不足，或各种不良的生活方式、房劳多产、饮食不节、劳倦太过、压力过大或情志不畅等，影响肾、心、肝、脾、胃等脏腑功能，使脏腑化生气血不足，精亏血少，冲任血海枯涸，胞宫、胞脉失养，引起经水早断。现代医学研究发现，卵巢早衰原因有及以下几个。
遗传因素占早发性卵巢功能不全病因的20%～25%，卵巢早衰患者中约10%有家族史，包括X染色体异常、常染色体异常及相关基因突变、遗传性综合征等。
医源性因素包括手术、放疗和化疗对卵巢的损伤。
免疫因素自身免疫功能失调可能造成卵巢功能损伤。卵巢早衰同时伴有自身免疫性疾病者占10%～30%，部分早发性卵巢功能不全患者伴有自身免疫性疾病，最常见的是甲状腺疾病和肾上腺疾病。
感染因素流行性腮腺炎、风疹、严重的脓毒血症、结核病及淋菌性盆腔炎均可导致卵子消耗快而出现卵巢的提早衰竭。
环境因素杀虫剂、塑料制品、染发剂和烟草等是研究报道最多的对卵巢功能有危害的物质，可通过增加卵泡耗竭导致早发性卵巢功能不全，甚至卵巢早衰。
其他因素心理因素如工作压力、长期紧张、焦虑、抑郁，以及不良生活方式也可能影响卵巢功能。还有许多病因不明，称为特发性。
生活调护措施
各位女性朋友要关注自己的生殖健康，早防早治，避免卵巢早衰的发生。
首先要保持健康合理的生活方式。日常生活中加强营养，饮食规律，肉蛋奶蔬菜水果都要合理摄入，使气血充沛，脏腑得养；适当锻炼，要找适合自己的锻炼方式，锻炼后既不劳累，又神清气爽。比如打太极拳、八段锦、广场舞、慢跑、散步，使机体气血运行，肌肉强健；调畅情志，参加社交活动，唱歌娱乐，遇有烦心事时对家人或朋友敞开心扉，使肝气条达，气血通畅；作息时间规律合理，戒掉不良生活习惯，避免接触不良环境因素等。
其次，要关注年龄和身体的变化，尤其是35岁以后卵巢功能逐渐衰退，有亚健康状态时找医生及时调养，防微杜渐。日常生活中根据个人体质酌情服用一些黑芝麻、核桃、大枣、桂圆、枸杞、桑葚等补肾填精养血之品。
王惠珍女科临证经验（13）
卵巢功能早衰是一种多病因所致的卵巢内卵泡耗竭或被破坏而发生的卵巢功能衰竭，通常指月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的女性，在40岁以前出现持续性闭经和性器官萎缩，卵泡刺激素和黄体生成素升高，而雌激素降低，并伴有不同程度的绝经期症状的综合征。
目前教科书上认为女性卵巢功能减退是一个逐渐进展的过程。卵巢储备功能减退、早发性卵巢功能不全、卵巢功能早衰，代表着卵巢功能逐渐下降的三个不同阶段。卵巢功能早衰是早发性卵巢功能不全的终末阶段。西医认为由于病因不明，无有效的治疗药物。而用中药治疗，可改善症状，延缓早衰。
病因及发病特点
卵巢功能早衰属中医“月经早断”范畴，欲求其发病机制，必先知女性的衰老规律，知常达变。《素问·上古天真论》中，精辟地论述了女性生殖功能的盛衰与变化。女性的生殖功能在35岁之后随增龄而减退，五七（35岁）阳明脉衰，六七（42岁）三阳脉衰于上，七七（49岁）任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。引起卵巢功能早衰的常见病因包括以下四方面：人工流产、刮宫，子宫、附件手术，直伤胞宫、胞脉；不良的生活习惯，昼夜颠倒，阴阳失调；饮食失节、过劳，损伤脾胃；不良情绪刺激等。
卵巢功能早衰的发病特点主要是衰退提前，五七之年现七七之变。在多种病因的作用下，多脏虚损，虽年未七七，但三阳脉衰，气血乏源，精不化血，阴精亏虚，致天癸早竭，冲任虚损，血海失常，致月事不以时下甚或闭止，而成卵巢功能早衰之病。
辨证要点
卵巢功能早衰的诊断不难，难的是病因病机的分析。其证不外乎虚、实两端，虚者，多见于先天不足，早产儿，或后天的损伤如多产房劳、多次堕胎、人工流产、过劳等；实者，多见于七情内伤、饮食失节、作息失常、房事不节等，而致内伤脏腑，耗伤精血，痰湿邪毒内侵。至于证型，常见有肾虚血瘀、肝郁肾虚、肝郁脾虚、心脾两虚、血虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿瘀滞、湿热瘀滞等。笔者临床辨治本病时多关注以下几点。
一审月经的期，以辨脏腑盛衰。初潮迟者，多为先天不足。若先期而至者，每见血热或气虚。若后期而至，多见血虚、血寒、气滞、血瘀、痰湿等。
二审经量、质以辨气血虚实。经量之多少，质之稀、稠，虚实之验也。量多、质稠多为实证。量少、质稀多为虚证。
三审经色以辨寒热。色红为热，色黯为寒、为瘀。若初潮迟，经少、质稀多为先天不足。若月经每延后而至，甚或数月一行，有虚有实，或为血虚，或为血寒，或为气郁，或为痰瘀。若先期而至，色红或淡红，多为血热。
四审子宫内膜的厚薄、激素水平的高低以辨脏腑阴阳气血的盛衰。卵巢功能早衰患者的子宫内膜较薄，合并雌激素水平低下者，多为脏腑虚衰，阴血不足。若子宫腔粘连，多为子宫内膜损伤或兼瘀血停滞或湿浊瘀阻。
随着科技的进步，诊断手段不断提高，当衷中参西，西为中用，结合相关的检查，以助力临床。
治则治法
卵巢功能早衰治则为治病与调经并举，治疗引起卵巢功能早衰的疾病，病祛经自调。可调理脏腑、气血、冲任、胞宫，以平为期。治疗大法为开源、畅流、益源、温阳、化瘀，以达到脏腑安和，气血顺调，阴阳平衡，冲任通盛，血海盈溢，月事以时下之治疗目的。从西医角度看就是阻止卵泡内耗，促进卵巢血供，恢复卵巢功能，延缓卵巢衰老。具体治法包括以下四点。
健脾胃，补气血，益月经之源虽肾为先天，卵巢功能早衰患者肾已虚，当以补后天养先天。刘河间曾言：“天癸已竭，重在太阴。”需要注意的是，女性的衰老始于阳明，脾胃为气血生化之源，阳明为多气多血之经，而妇女以血为本，月经的主要成分也是血。脾胃健，气血足，则月经有源。现代医学研究发现，卵巢功能早衰发生的主要机制是卵泡细胞闭锁进程的加速，而其进程加速主要是由于颗粒细胞的凋亡，而健脾益气药可提高抗氧化能力，并可抑制细胞凋亡。
常用方：参苓白术散健脾益气；补中益气汤益气升提；八珍汤益气补血；归脾汤健脾养心；逍遥散疏肝解郁，养血健脾；益经汤健脾补肾，疏肝养心。益经汤出自《傅青主女科》，是为“年未老经水断”而设的一张方子。傅青主认为：“此方心肝脾肾四经同治药也。妙在补以通之，散以开之。倘徒补则郁不开而生火，徒散则气益衰而耗精；设或用攻坚之剂、辛热之品，则非徒无益，而又害之矣。”有理有据，真可谓匠心独具。
补肾养肝以开源畅流月经的产生以肾为主导，肾主生殖。经水出诸肾，女子以肝为先天。补肾中药具有双向调节作用，能提高机体的反应性并调节性激素水平，有延缓性腺功能减退、促进卵巢功能恢复的作用，能提高卵巢对促性腺激素反应性和激素受体的含量，恢复和改善卵巢功能，对女性性腺轴功能有一定的改善作用，多用于初潮迟、堕胎多者。
常用方：右归丸温补肾阳；左归丸滋阴补肾；归肾丸补肾填精；二仙汤温肾养阴，阴阳双补；当归地黄饮、大补元煎肝肾同补；逍遥丸疏肝解郁；一贯煎养血柔肝。
宁心安神以交通心肾，畅达胞脉胞脉者系于肾，心主血脉，月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中。心与胞宫有直接相络属，又与肾相交。临床上不少卵巢功能早衰患者，长期积郁在心，情志内伤，《类经》有云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所，则无不从心而发。”故宁心安神，使心肾相交，胞脉顺畅，胞宫藏泻有时，则月事可调。
常用方：归脾汤养心安神，健脾益气；柏子仁丸养心安神，补益肝肾；柴胡加龙骨牡蛎汤和解清热，镇惊宁心安神；炙甘草汤益气滋阴，通阳复脉，养血定悸，常用于长期熬夜、忧伤之人。
温阳化瘀以祛滞生新女人之衰始于阳明、三阳，阳虚则精血不能化生。血得寒则凝，得热则行。温阳可通经脉，促血行，暖胞宫。而瘀血不祛，新血不生，血海阻隔，则月经不以时下。不少卵巢功能早衰患者有子宫或卵巢手术史，或反复子宫、盆腔感染造成宫腔、盆腔粘连病史，从而脏腑虚损夹有瘀血，相互影响，不仅可破坏子宫、卵巢、盆腔局部结构及血运，还可引起全身病状，也可加速机体衰老。因此，对卵巢功能早衰的防治除补益精血外，尚需配合温阳、活血、化瘀，以祛滞生新。
常用方：少腹逐瘀汤温经化瘀，活血止痛；温经汤温经化瘀，养血调经。
防治注意点
一是辨证同时应酌加血肉有情之品。《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”故在治疗卵巢功能早衰中，可在辨证的基础上酌加血肉有情之品。
二是慎用寒凉之品。因血得寒则凝，故宜多温补而慎用寒凉。
三是循月经周期的阴阳气血变化而调之。月经周期的阴阳气血变化是有规律的，如行经期即月经期，胞宫由藏转为泻，当以通为顺，宜通不宜涩，酌加引血下行之品；经后期即卵泡期，血海空虚，此期胞宫行使脏的功能，以藏为主，为阴血滋长期，应养阴血、滋肝肾，助卵泡生长；经间期即排卵期，为阴阳转化期，阴盛阳动，治宜因势利导，酌加理气活血、温阳之品，助阴阳转化，促排卵；经前期即黄体期，为阴盛阳长期，此期治疗宜温阳助化经。治疗时应顺应各期规律选择用药。
四是保持良好心情及生活习惯。在辨证治疗的同时，当辅助对患者的心理疏导及生活指导，令患者心平气和，作息有时，顺应自然变化，起居有常。（王惠珍 福建中医药大学附属第二人民医院）
四妙培元方
摘自2025-6-11中国中医药报
宋殿荣，女，1967年12月生，天津市人。天津中医药大学第二附属医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。天津市名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。
从医32年，擅长妇科良恶性肿瘤、月经病、不孕症、更年期综合征等中西医结合诊治；构建了奇经八脉辨治妇科病理论体系；建立了妊娠期应用中药安全性评价体系，指导妊娠期合理用药。
组成：黄柏10g，苍术10g，牛膝10g，薏苡仁15g，白花蛇舌草10g，人参10g，茯苓15g，肉桂10g。
功效：大补气阴，祛湿解毒。
主治：卵巢癌手术、化疗后维持期治疗，延缓复发、改善预后，以及宫颈病变行宫颈锥切术后HPV持续阳性。此外还可辨证用于妇科常见疾病：慢性盆腔炎，症见下腹坠胀疼痛、腰骶酸痛反复发作，证属湿热瘀阻胞宫者；经期延长、经间期出血等月经不调，证属湿热扰动冲任者；输卵管积水、盆腔粘连等导致的不孕症，证属湿热壅滞兼脾肾不足者；寒热夹杂型更年期综合征，症见潮热盗汗与畏寒肢冷交替者。
用法：水煎服，每日1剂，加水1000ml，煎取400ml，分2次温服（早晚饭后1小时）。服药期间忌食油腻、甜食，避免加重湿热。
方解：卵巢癌术后湿毒已祛大半，化疗药物属热邪，耗伤气阴，化疗攻伐后病机特征为气阴亏虚，湿毒势微，以大补气阴、祛湿解毒为法。本方由《成方便读》四妙丸（黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁）为核心处方化裁而来，方中黄柏清热燥湿、滋阴泻热；白花蛇舌草清热解毒利湿，两者共奏清解湿毒之功，为君药。苍术为臣药，助君药燥湿清热，解毒除湿。人参大补元气，薏苡仁清热除湿排毒，助祛邪外出，共为佐药。牛膝滋补肝肾，引药入冲任，茯苓健脾利湿，肉桂温肾阳以化气，系使药。清利不可过伐，补益不可助邪。用于卵巢癌化疗后维持期治疗，提高卵巢癌患者生活质量，延缓复发，有效改善卵巢癌预后。
加减：湿热重：带下腥臭、尿黄赤，加车前子15g、土茯苓20g增强利湿解毒。瘀血明显：下腹刺痛、经血瘀块，加丹参15g、赤芍10g活血化瘀。脾虚甚：神疲乏力、纳呆便溏，加白术15g、山药20g健脾止泻。寒热错杂：畏寒肢冷与潮热并见，加黄连6g、干姜6g辛开苦降。带下阴痒：加苦参10g、地肤子10g清热止痒。久病肾虚：腰膝冷痛，加杜仲15g、续断15g补肾强腰。阴虚火旺（纯热无湿）者慎用，可去肉桂，加生地黄15g、麦冬10g养阴。（天津中医药大学第二附属医院
陈然然整理）
陈继兰介绍，乳腺增生常无明显症状，有时经前出现乳房胀痛，经来症状消失。随着年纪增加，肾气减弱，尤其将近围绝经期，多数有乳腺增生的患者症状表现越来越重，痛时不能触衣。加之围绝经期的女性，容易情绪波动，烦躁时症状尤其明显。其病根多归于肝、脾、肾。肾虚肝郁，气血运行不畅，瘀滞于肝经乳络而致疼痛。
乳核散结丸以橘核、荔枝核、柴胡、菟丝子、鹿角霜、牡蛎、当归、王不留行、甘草制成。方中橘核、荔枝核、柴胡入肝经，疏肝理气、散结止痛，为君药；菟丝子、鹿角霜归肾经，补宜肾阴肾阳，为臣药；牡蛎入肝、肾两经，软坚散结，当归入肝、脾两经，活血祛瘀止痛，王不留行入肝、胃两经，活血化瘀通络，三者共为佐药，辅君药奏活血散结止痛之功；甘草调和诸药为使。全方共奏疏肝补肾，散结祛瘀之效。
（王碧辉）
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