吴以岭：脉络学说指导血管病防治

《汉书·艺文志》曰：“医经者，原人血脉、经落（络）…以起百病之本，死生之分”，书中把血脉与经络并列。《灵枢·脉度》曰：“经脉在里，支而横者为络，络之别者为孙”；《灵枢·本藏》曰：“经脉者，行血气而营阴阳”；《灵枢·海论》曰“经脉者，内属于府藏，外络于肢节”；《灵枢·经脉》曰：“经脉者，决死生，处百病，调虚实”。《内经》中的经脉包括经络和脉络，经络是精气运行的通道，血脉是血液运行的通道，血脉的分支是脉络。清代周学海在《读医随笔》中还把络脉分为气之细络（气络）和血之细络（脉络）。

构建脉络学说，传承创新中医血脉理论

“脉络”的概念最初由张仲景提出。《金匮要略·水气病脉证并治》：“沉则脉络虚。”张仲景的三因学说从血脉论发病，设立脉络病变专论，首创通络治疗方药。《金匮要略· 藏府经络先后病脉证》“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者……”说明疾病发生的原因之一是经络病变，用经络病变和血脉病变可以概括大部分疾病的病因。

“脉”在《内经》中有三重含义：一，经脉系统中以运行血液为主的通道；二，心肺血脉循环系统中运行血液的通道；三，脉是个独立的实体脏器，中医称奇恒之腑。中医把从心脏发出，再回到肺，包括全身动静脉系统在内的遍布全身的网络系统看作是一个脏器。脉络学说研究的是这个脏器的病变，以及它的结构、功能、代谢特点。又因张仲景的三因学说中通络方药多是关于心脑血管病的，如枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白汤、炙甘草汤、葶苈大枣泻肺汤等，故脉络学说是指导血管病变的系统理论。

将血脉理论应用于生理、病理、诊断、治疗

《内经》讲血脉与心肺相连，结构特点“支横别出，逐层细分”。清代喻昌在《医门法律》曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊”，类似现代医学的微循环。血脉的功能为运行血液。“脉者，血之隧道”“血主濡之”“血气之输，输于诸络”古代对脉和血的论述与现代循环系统相似。

血脉是来自于解剖学的概念。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“割皮解肌，诀脉结筋”。《灵枢·经水》曰：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，……脉之长短，血之清浊，……皆有大数”。中医的血脉与西医的血管在解剖形态学上是相同的。西医通过化验分析，探知血管、中小血管、微血管、微循环的生理病理变化；中医通过整体观辨证论治，认为血脉、脉络、孙络、气血等循行于不同脏腑，是脏腑结构功能的组成部分。脉络血管系统概念的提出，搭建了中西结合研究血管病变在理论上的结合点。

营卫理论是脉络学说的核心内容

对比汉代以前的文献中的病名和西医学病名：中风——脑血管病；心痛——心绞痛、真心痛、心肌梗死；心悸——心律失常，心积——心衰、心室重构、心脏扩大；心痹——风心病；支饮——肺心病；脱疽——周围血管闭塞症；肾消、消渴目病、麻木——糖尿病并发症。现代西医所讲的血管病变重大疾病，在汉代以前的文献中有非常多记载。据此，我们提出了脉络学说的核心内容——营卫理论。

血管病变与营卫理论的关系可以用八个字概括：气血之体，流通之用。《医宗金鉴》曰：“卫即气中剽悍者也，荣即血中精粹者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫”。《难经·十四难》曰：“损其心者，调其营卫”；《伤寒论·辨脉法》曰：“营卫不通，血凝不流”；《金匮要略》“血脉相传，壅塞不通”。血脉病变呈现出由“壅”到“塞”的过程，早期可见血液黏稠凝聚、管腔狭窄、血管痉挛、血液壅而不流，经过发展变成心梗、脑梗、周围血管闭塞。张仲景通过营卫理论，结合临床具体疾病，从不同角度阐释血管病。我们将经典理论与临床重大疾病治疗相结合，系统研究血管病变的发病、病机、辨证与治疗。

建立脉络—血管系统病辨证标准，创新中医药转化模式

血管病变基本病因：气候变化异常导致外感六淫，社会心理应激导致内伤七情，环境污染影响导致毒损脉络，生活起居异常导致劳逸失度，代谢产物蓄积导致痰浊瘀毒。基本病机：络气郁滞（或虚滞），络息成积。证候类型：脉络瘀阻，脉络绌急，脉络瘀塞，热毒滞络，脉络损伤，络虚不荣。

中医与西医在血管病变中间环节的认识是有共同点的。通过对病机证候的临床调查，我们发现络气气滞、气虚、气化功能异常会形成病理性产物痰浊、瘀血、热毒，病例产物会进一步损伤脉络，形成“缩”——脉络绌急，即西医的血管痉挛；“窄”——脉络瘀阻，西医冠状动脉粥样硬化；“闭”——脉络瘀塞，血管阻塞或闭塞，西医心梗、脑梗，周围血管闭塞。调查还发现，血管病变在血瘀痰浊阶段，血瘀症占58.11%，痰浊症占42.66%，符合叶天士论述的“气病在先，初为气结在经，久则血伤入络”。

我们把营卫气血的规律与络病理论的特点，以及临床中缺血、心律失常、心衰的发病机制结合、对比研究，创新中医药转化新模式——理论+临床+新药+实验+循证。

络病理论的创新由临床组方来实现；基础研究结果由临床循证研究证实；临床研究结果由基础研究数据诠释；理论科学价值由临床实验数据佐证。理论创新和新建组方依据中医理论，当组方变成新药，就可以通过西医学实验研究、循证研究加以诠释了。

脉络学说指导冠心病病理机制研究

冠心病的病理机制：络气郁滞（虚滞），络脉瘀阻（久病久痛），即冠状动脉硬化；络脉绌急（猝然而痛）即冠状动脉痉挛；络脉瘀塞（急性心梗缺血再灌注微血管损伤），络息成积（心积伏梁）即心室重构、心脏扩大；最后发展成心衰。整个冠心病经历了冠心病、心律失常、心衰的过程。针对脉络—血管病共性病机与病理环节，我们总结出“搜剔疏通”的治疗规律，并制定治法方药。全蝎、蜈蚣、蝉蜕搜风解痉，解除血管痉挛。心绞痛反复发作，受寒则加重，属于脉络绌急。临床研究发现搜风解痉药对骨骼肌的痉挛和血管平滑肌的痉挛均有效，若再加上剔除络瘀药水蛭、土鳖虫，这五种虫类药合用，可以舒畅络气治疗脉络瘀阻、动脉粥样硬化、血脂高形成的血栓。

络气，在内是营气，在外，是卫气。若络气虚滞，通过补气和理气可以治疗脉络瘀塞。气虚和气滞是因为内环境的改变，而内环境紊乱是有物质础的。我们建立起络气虚滞、络气郁滞证候动物模型，依据“脉络—血管系统病”临床辨证诊断标准，采用生物学表征半定量评分，通过行为学定量、病理形态检测评价模型进行通络干预研究，结果发现社会心理因素可以引起免疫网络紊乱导致血管发生。研究发现络气郁滞、虚滞均能引起内皮细胞形态损伤和功能障碍，是引起全身神经—内分泌—免疫网络紊乱的主要原因。所以，调整社会心理行为，倡导健康生活方式，可以预防心血管疾病发生。

营气与内膜、卫气与外膜及神经体液调节相关性

血管内皮不仅是一个屏障组织，也是全身最大的内分泌器官，分泌血管活性物质、凝血抗凝物质、炎症抗炎物质。营气和血管内皮功能有相关性。外膜有神经，内皮没有。生气着急的情绪可以激活外膜神经内分泌，刺激外膜微小血管，从而影响内皮功能。现代实验多研究内皮损伤引起血管病变，很少有人研究外膜及精神因素对血管病变的影响。卫气包括了神经体液调节，营血包括了血液对内皮细胞的保护作用。我们实验时，在内皮细胞加入过量的血管紧张素II后内皮细胞出现大量的凋亡，再加入外膜组织，内皮细胞开始恢复。所以，不只是营卫，内皮和外膜在功能上的关系也是相互补偿、相互协调的。当内皮、外膜以及神经体液调节功能异常时，会对血管平滑肌产生两个影响：一个是平滑肌增生，形成斑块；另一个是血管痉挛。研究发现损伤内皮、外膜均可诱发痉挛，且临床上经常会遇到血管痉挛缺血导致死亡的现象。通过一系列研究，可以得出营气与血管内皮，卫气与血管外膜以及神经体液调节的相关性，解释了血管病变不只是由内到外，内皮损伤、血管壁损伤、外膜损伤亦可向里影响。营卫理论指导下血管病变机制研究，显然与西医学以内皮为主的研究角度是不一样的。

按照络病理论组方用药可以扩张冠脉，解除痉挛，缓解心绞痛；减少无再流，缩小心梗面积，抑制心室重构，改善长期预后；保护缺血区微血管，抑制心室重构，保护心肌功能，预防再梗。脑保护方面，针对慢性脑供血不足，能够增加血供，缓解症状；针对脑梗死，则保护微血管，缩小脑梗面积；促进神经功能恢复预防再卒中；血管性痴呆——增加脑血供，保护脑组织；老年性痴呆，则能改善记忆认知功能，延缓发展。按照络病理论的组方用药可以起到保护内皮，稳定斑块，解除痉挛，保护缺血组织的作用。系统干预比单一靶点干预好很多，这是中医治疗疾病的优势。

心律失常药物干预，由“抗律”到“调律”的思维转变

心律失常的发病机制非常复杂。运用脉络学说可以指导探究心律失常的中医病机，以及心脏传导系统、心肌细胞自律性及自主神经功能异常的内在相关性。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十阴气自半。”《伤寒论》曰：“伤寒，心动悸，脉结代。”《丹溪心法》曰：“怔忡者，有思虑便动，属虚。”气阴两虚、血不养心导致络虚不荣、心神失养，发生心悸，即心律失常。叶天士治疗心悸主张“络虚通补”，即连补带通，连温带清，用人参、酸枣仁、山茱萸、麦冬益气、养阴、安神；用黄连、甘松、丹参、土鳖虫清热、通络。这样的组方在临床上应用显示出“快慢兼治”的效果。

络虚成积会导致脏器纤维化、功能衰竭，其病因为气血失调。气分异常属于神经体液调节异常，血分异常属于脉络瘀阻。气分、血分、水分异常会相互影响，最后导致心脏扩大、心室重构、心脏功能损伤。这与现代西医学认为的肾素—血管紧张素—醛固酮系统、交感神经系统启动导致心室重构为慢性心衰病机的概念相吻合。所以我们提出气、血、水同治分消组方原则。

通络药保护微血管内皮细胞是治疗的关键机制

“孙络—微血管”病变是心、脑、肾重大疾病临床难治的共性机制，也是通络药物异病同治的内在机制。“孙络—微血管”交会生化异常引起渗灌气血、濡养代谢、津血互换障碍是以微血管内皮细胞为核心和启动因素、神经体液调节与血液成分共同参与、脏腑组织细胞功能结构损伤的多维时空动态演变的复杂病理过程，与西医微循环的概念相似。

“孙络—微血管”有四类微观病理特征：绌急、疏失、瘀阻、滋生。通络药保护“孙络-微血管”是阻抑心血管事件链的核心机制。微血管没有外膜和平滑肌，与大血管的结构、功能都不一样。通络药可以保护微血管内皮细胞结构，使微血管内皮细胞紧密连接，还可以调节微血管内皮细胞的生物学行为，调节关键信号通路，改善分泌功能。所以，保护微血管内皮细胞是治疗微血管病变的关键机制。

脉络学说“由络以通，交汇生化”解决了微血管病变，临床证实有效，实现了中药在治疗微血管病变上的重大突破。

（中华中医药学会络病分会岳 奇 本报记者张亦舒 整理）