加载中…吴茱萸汤治“烦躁欲死”之头痛
(2023-03-03 16:27:41)
今天学生告诉我，周三来诊的那位骨髓增生异常综合征的老人的头痛完全控制住了。这个消息让我很高兴。老人来自南京市郊，是位骨髓增生异常综合征化疗后的患者。
该患者严重贫血，体重在短时间内下降3kg，头晕欲倒，但最痛苦的是头痛。其头痛的部位在颞部和后枕部，痛势非常剧烈，让他伸舌头后就有痛苦貌。头痛夜间严重，导致无法入睡，但白昼却轻缓许多。来诊时，患者头痛已经持续3天。他面色萎黄，两颊内陷，嘴唇微微颤动，眉头扭曲在一起形成一个“川”字，两眼发出痛苦的神采，声音洪亮，无萎靡之状，话语短促，显得极不耐烦。他头痛时没有呕吐，痰涎不多，但食欲不振，只想喝点稀粥，大便4~5天一次。他四肢冰凉，汗出不多。他腹部扁平无压痛，舌质暗淡，舌中有裂纹，舌苔薄白湿润。脉细数，心律不齐。
患者病情重且体质虚弱，如何用方？考虑老人化疗后体弱，不能进食，我曾有用竹叶石膏汤调体的念头，但当我看到患者的痛苦表情，我迅即删除了已经写下的淡竹叶三字，急则治其标，必须选择老人最痛苦的症状——头痛入手。
治疗头痛的经方非常多，吴茱萸汤、当归四逆汤、大承气汤、大柴胡汤、泻心汤、麻黄汤、麻黄附子细辛汤、五苓散、当归芍药散等都有可能适用。如何识别？患者无腹痛便秘，大黄类方可以排除。患者贫血消瘦，心律不齐，麻黄类方可以排除。患者无浮肿腹泻舌体瘦小，利水的五苓散、当归芍药散可以排除。最后在吴茱萸汤、当归四逆汤两方上选择。虽然患者怕冷，但无冻疮，也无上火，当归四逆汤也可排除。我锁定在吴茱萸汤一方上。处方：吴茱萸15g，党参20g，生晒参10g，干姜5g，红枣20g。嘱咐患者头痛严重时一天可服用2剂，另用薯蓣丸，早晚各服1粒。
吴茱萸汤为经典的温胃止痛止呕方，《伤寒论》《金匮要略》均有记载，方由吴茱萸一升（洗）、人参三两、生姜六两（切）、大枣十二枚（擘）构成，经典方证是“食谷欲呕”“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者”“干呕，吐涎沫，头痛者”“呕而胸满者”。如果说，头痛、呕吐、吐涎沫是病的表现，烦躁欲死、手足逆冷就是人的表现，而这两者相加，就构成了吴茱萸汤证。
该患者以头痛为主诉，呕吐、吐涎沫并不明显，可见，在头痛、呕吐、吐涎沫三大证上，同样适用于“但见一证便是，不必悉具”的识证原则，但是，对人的要求是必备的。特别是“烦躁欲死”，是吴茱萸汤方证的点睛之笔。或疼痛难忍如狂状，或呻吟不止；或既不能听，又不能答，在室内一刻也不停地转动；或眉头紧皱，或畏光声，或摆手摇头，坐卧不得，一刻不得安宁……患者极度痛苦的神态跃然纸上。就是现在，我还是能清晰地想起老人那张苍黄的脸上肌肉扭曲的痛苦神情。（黄煌
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头痛，是前额痛，还是后脑勺痛，是两边都痛，还是偏头痛，都要问清楚，因为中医认为头痛不是一个简单的问题。中医里是按经脉来划分各部分的头痛 后头痛属于太阳膀胱头痛。 这包括脑后边的头痛，还有整个的颈项痛，会出现发热、恶寒、恶风这些现象。后头痛的初期可以通过一些简单的中药进行治疗，比如脉象如果浮缓的话，可以采用“桂枝汤”。 要是脉紧无汗的话，可以采用“麻黄汤”。这里不过多地介绍中药的药方，避免老百姓在药性、药理不清的情况下乱用药，造成不必要的伤害。我们有了病还是要去医院咨询一下医生，以便对证下药。 前额头痛属于阳明胃头痛 像前额痛、眉棱骨疼、眼眶发胀等症状，都是胃经头痛。一般来讲，“葛根汤”之类治胃病的中药对治疗阳明胃头痛很有效果。 两侧头痛为少阳胆经头痛 症状有眼睛发花，早起口苦等。两侧头痛宜服用小柴胡汤来治疗。如果是左边的偏头痛一般跟肝血不足有关，尤其是经期过后的妇女，就容易因肝血不足出现左边的偏头疼。如果是右边的偏头痛一般跟肺气不降有关。 头痛而重为太阴脾湿头痛 在中医里又叫做头如裹，就像头上裹着一顶湿帽子一样，头重抬不起来。同时还伴有四肢酸疼且体感冷，出现呕吐、食不下的问题。 在过去，我们经常会看到有些脾气挺大的老太太，她们头上会勒一个带子来止痛，这就是她们平时吃得好，又不怎么运动，好多管闲事，体内湿气不化，所以才造成了湿头痛。 头痛而咽喉干痛为少阴心肾头痛 会出现小便发红、少气懒言、皮肤干燥等症状。一般可服用黄连阿胶鸡子黄汤来治疗。 头顶痛为厥阴肝头痛 症状为干呕吐、手指甲和嘴唇发青紫色、四肢冰冷、腹痛等，这病多与年轻时纵欲过度有关。 还有一种头痛叫血虚头痛，症状是习惯性摇头 治疗这个病会用到当归补血汤。这副药里需要用到黄芪和当归两味药，而黄芪的用量一定要大于当归四到五倍。懂点儿中医知识的人都知道，黄芪是用来补气的，当归是用来补血的。 那么既然是血虚头痛，为什么补气的黄芪的用量反而要大于补血的当归呢?这其实就是中医里一个很重要的医理，叫做“气为血之帅”。血需要靠气机往上带，如果气不能够把血带上来的话，就补不了血，达不到治病的疗效。所以有这样一个玄机在里边。 还有一种是淤血头痛 如果头部内有淤血的话，就会头痛。进一步严重的话，可能会造成癫痫。主要症状是出现呕吐。当患者出现喷射状呕吐的话，一定要及时地找医生医治。 所有头痛都与“气”有关，都可以先揉“消气穴”，也就是从太冲穴揉到行间穴来缓解，然后根据具体情况做如下选择： 1、偏头痛： 来无影去无踪的偏头痛，多与三焦经有关。 三焦经肘部的清冷渊、天井穴，以及手腕部的外关穴，都是偏头痛的特效穴。 具体方法：请先用您的大拇指找到头部的痛点，然后边揉边推，先把里面的筋给推开，再赶紧揉外关穴，头痛马上就能缓解。
三焦经是人体的“出气筒”，在三焦经按摩或者刮痧，可有效调整内分泌失调，对调节长期情志病极为有效，对各种头面部疾病，以及更年期综合症都有特效。 2、前额和眉棱骨痛： 一般属于胃经的病症 从二三脚趾间的陷谷穴向内庭穴方向按摩几分钟即可缓解。另外，按摩脾经的公孙穴(络穴治表里病症)，或者膀胱经的京骨穴也可有效缓解眉棱骨痛。 3、耳朵上部： 若疼痛发生在头两侧，即耳朵上部，就在胆经按摩，例如胆经的风池穴、阳陵泉穴等均可。 4、太阳穴痛： 首先就可以按摩太阳穴，如果不能缓解，则可以按摩胆经的风池穴、阳陵泉。或者按摩胃经的头维穴、陷谷穴，它同时对眉棱骨痛和头痛如裹都有效。 5、头痛如裹：可以先按摩脾经的阴陵泉穴。另外，按摩胃经的头维穴也可缓解。 6、头顶痛：属厥阴经病，先从肝经论治，或针刺百会穴。 7、后头痛：属太阳经病。以按摩膀胱经的京骨穴，以及小肠经的后溪穴、前谷穴。 8、头颈僵痛：可试试肺经的列缺穴，“头项寻列缺”。 9、肾虚头痛：肾阴虚和阳虚都有可能诱发头痛。 肾阴虚头痛，主要表现为头脑空痛，头晕耳鸣，腰膝无力，舌红脉细;肾阳虚头痛，主要表现为头痛畏寒，四肢不温，面色白，舌淡，脉沉细。无论阳虚还是阴虚，都可以通过经常按摩肾经的穴位复溜、太溪等得到改善。 10、一侧头痛： “左肝右肺”诱发一侧的头痛，中医理论中有所谓的“左肝右肺”之说，并由此会诱发一侧的头痛。 经常出现左边的偏头痛一般跟肝血不足有关，这种现象在经期刚过的女性身上比较常见。 肾经的筑宾穴(同时也是奇经八脉中阴维脉的郄穴，临床多用于及时缓解所出现的血症，血虚当然也属于血症的一种)，可以有效缓解左侧头痛的状况。另外，肝血不足也可通过按摩肝经的曲泉穴(合水穴)来调理。 如果经常出现的是右边的偏头痛，一般跟肺气不降有关。可以通过按摩肺经的尺泽穴和肾经的复溜穴来调理。 11、淤血头痛： 头部内有淤血有关，当头部内有淤血的话，主要症状是经常出现顽固性头痛呕吐，请您一定要及时就医。 12、酒后头痛：十指梳头，特别是两侧胆经。其中率谷穴治酒后头痛有特效。
仲景医著中的“坐”时间：2022-03-28 来源：中国中医药报4版
作者：沈澍农
•仲景医著中，“坐”主要有三种词性：作动词，表坐姿；作连词，表原因；作副词，表自然发生。“但坐”之“坐”应为动词。 •“坐药”是一专有名词，又称导药、坐导药，系将药物塞入阴道的用药方式。 “坐”，是仲景医著中较多用的字，有多个不同含义，本文予以梳理分析。 “坐”的三种词性 作动词，表坐姿 “坐”的基本义是动词，记述患者坐下、坐着，是其最常见用法，仲景医著中用例亦较多。《伤寒论·平脉法第二》载：“假令病人云，腹内卒痛，病人自坐。师到，脉之，浮而大者，知其差也。” 古人的坐姿是席地而坐，两膝着地，脚底朝上，臀部压在脚跟上。《正字通·足部》：“跪，屈膝也……朱子谓古人只是跪坐，著《跪坐拜说》云：两膝着地，以尻着膝（踵）而稍安者为坐，伸腰及股而势危者为跪，因跪而益致其恭以头着地为拜。”东汉末年，汉灵帝引进“胡床”（类似现代的折叠凳），然后渐次改进，才有了凳、椅等各种坐具，才有了垂足而坐的坐姿。《金匮玉函经·证治总例》：“凡点灸法，皆取平正身体，不得倾侧宽纵缩狭也。若坐点则坐灸之，卧点则卧灸之，立点则立灸之。反此者，不得其穴。”本例“坐”应是跪坐之姿。 《伤寒论·平脉法第二》载：“师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。言迟者，风也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也。”其中“坐而伏”“坐而下一脚”，都是跪坐的变形。“坐而伏”，即非正坐，而是身体前倾，倚物（通常是“几”）而坐。条文中患者因为“短气”，呼吸无力，难以正坐，故倚物而坐。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》载：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？”“倚息”就是倚坐呼吸，与此“坐而伏”情况相似。“坐而下一脚”，即在跪坐基础上，一脚前伸，表明患者腰部不适，需要伸一脚来缓解，故医者可以望而知之。 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“续命汤”方后语：“……右九味，咀，以水一斗，煮取四升，去滓，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈。不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目洪肿。”“凭几”，谓凭靠倚几。几，倚几，扶几，有时亦称“凭几”，古人跪坐时倚靠的器物。“凭几坐”与前例“坐而伏”相似，也是坐姿的变形，不同处只在于未与“短气”相关；但后文云：“并治但伏不得卧，咳逆上气……”“但伏不得卧”亦是倚坐呼吸，基本点与“坐而伏”相似，加上强调“不得卧”“咳逆上气”，因而证情更重。 《金匮要略方》第二篇：“……服后当如虫行皮中，从腰以上如冰，后坐被上，又以一被绕腰以温下，令微汗，差。腰以上疑作腰以下。”（此引吴迁抄本，下同。“腰以上”邓珍本作“腰以下”，与旧注合，是。）《金匮要略方》第十一篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，食饮如故，病属下焦……”此二例之“坐”则相对宽泛，不一定指严格的跪坐，也可以是其他坐法，如伸两腿而坐之类。要之，上半身正直、下肢弯曲，就是坐。 作连词，表原因 《伤寒论·平脉法第二》：“问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也；假令咳者，坐饮冷水，故令脉紧也；假令下利，以胃虚冷，故令脉紧也。” 此处的“坐”表原因，翻译成“因为”，这是“坐”的常义之一。例中指“咳者”因为“饮冷水”而致“紧脉”。 作副词，表自然发生 《伤寒论·平脉法第二》：“趺阳脉滑而紧，滑者胃气实，紧者脾气强，持实击强，痛还自伤，以手把刃，坐作疮也。” “以手把刃，坐作疮也”，比喻胃、脾邪实之气两强相争，自会造成自身伤害（“疮”是“创”俗字，创伤）。本例的“坐”往往也被理解为“因”“因此”。实际上这里的逻辑关系并非因果关系，而是表示一种自然而然、理所当然（发生）的逻辑关联。因此，“坐”相当于“自”，自然（会）。 但坐之“坐”为动词 《伤寒论》第六篇载：“二阳并病……阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。”本条又见于《伤寒论》第十七篇及《金匮玉函经》第三篇、第十九篇、第二十二篇，各处大同小异。这里要讨论的是其中的“其人短气但坐以汗出不彻故也”一句。就该句来说，《金匮玉函经》第十九篇无“但坐以汗出”的“以”字，其他四处皆有“以”，有“以”字当为原本之貌。 本句的存在问题是关于“但坐”二字意义与随之而来的断句。目前可见主要有两种断法：一是“其人短气但坐”为句；二是“但坐”属下为句。前者是将“坐”理解为动词，后者是将“坐”理解为连词，解作“因”。如清代尤怡《伤寒贯珠集》卷三注：“坐，犹缘也。言躁烦短气等证，但缘汗出不彻所致。”明指“坐”“犹缘”。金成无己《注解伤寒论》卷三注：“但责以汗出不彻，更发汗则愈。”将“坐”引申为“责”。清代吴谦《医宗金鉴·卷九·辨合病并病脉证并治》注：“……是皆邪气壅甚于经，漫无出路，但坐以汗出不彻之故耳。”清代黄元御《伤寒悬解》卷六：“凡此诸证，皆坐以汗出不彻故也，更发其汗则愈。”此类著述虽未注字词，但讲解用语表明了他们将“坐”理解为连词。现代亦有较多的《伤寒论》版本将本句断作：“其人短气，但坐以汗出不彻故也。”但这种断法很牵强，经不住推敲。原句后有“以”字表原因，再加“坐”字就形成语义重复，如此则“但坐”二字可删去。正确的读法当是前者，即“但坐”二字属上，“坐”为动词。“但坐”者，净坐着，只是坐着。严重咳喘以及肺气肿患者，往往需要坐姿呼吸，不能平卧。《金匮要略方》第七篇：“欬逆，气上冲，唾浊，但坐不得卧，皂荚丸主之。”（此引吴迁抄本。邓珍本、赵开美本《金匮》作“但坐不得眠”，“眠”偏指入睡，非是。）“但坐不能卧”，正记述了患者的此种体征。由此佐证，“但坐”二字当属上。宋朱肱《活人书》卷一引本句作：“其人短气但坐，盖以汗出不彻故也。”“以”前多一“盖”字，则“但坐”“以”三字断不能连属。清代汪琥《伤寒论辨证广注》卷四：“短气者，邪热壅而气促急也。但坐者，不得卧也。”更是把“但坐”与“不得卧”画上了等号。日本江户医家中，山田业广持尤怡说，森立之则倾向于动词之解。森立之《伤寒论考注》对前引“坐而伏者，短气也”一句考辨时，结合“但坐不能卧”（疑是《金匮》“但坐不得卧”或《伤寒》“喘冒不能卧”之误记）句对比说：“但坐不能卧者，咳逆倚息之证也。此人必仰依，有痰喘也。若无痰喘之短气，则因中气不足也，其人必伏，验之病人皆然。”认为咳逆痰喘之“但坐不得卧”则“必仰依”，中气不足必“坐而伏”。然则，“但坐”之“坐”，必是动词之“坐”，而非连词之“因”。 此外还有将“但坐”单独成句的，当然也不算错，但还是属上为宜。偶然还有“但坐”二字的上下文完全不读断（即如上列例句一样），那是不敢确认如何读断的藏拙做法，仍是不完善的。 若是用“但坐”+“故也”来搜索，则还可见到另一相关文句。 《脉经》卷八第十五：“寸口脉不出而反发汗，阳脉早索，阴脉不涩，三焦踟蹰，入而不出，阴脉不涩，身体反冷，其内反烦，多唾唇燥，小便反难，此为肺痿。伤于津液，便如烂瓜，亦如豚脑，但坐发汗故也。”本条亦见引于《千金要方》卷十七《肺痿第六》，《外台秘要》卷十《肺痿方》（标示引自《千金方》）等。 “但坐发汗故也”，无“以”字，“但坐”可译作“只因”，关系相对合理，或可成立，但仍存在后人误改的可能。《千金要方》在“但坐发汗故也”句下就接续有：“其病欲咳不得咳，咳出干沫，久久小便不利，其脉平弱。”前后文联系起来看，“但坐……欲咳不得咳”关联密切，因而不排除“发汗故也”是旁批衍入正文。按：《脉经》续后也有该句，但开头处多“肺痿”二字，另起为独立一段，或许就是衍入了“发汗故也”四字而造成的误改（此外《脉经》末句作“甚则脉浮弱”，《外台》引文本句同此，义长）。 “坐药”为专有名词 《金匮要略方》第二十三篇：“温阴中，坐药，蛇床子散方……右一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，绵裹内之，自然温矣。”本条述证部分，《脉经·卷九·第七》作：“妇人阴寒，温中坐药，蛇床子散主之。”《脉经》该条下另有一条：“妇人着坐药，强下其经，目眶为痛，足跟难以践地，心中状如悬。”亦提及“坐药”。但《脉经》有论无方。 “坐药”是一专有名词，除《金匮要略》蛇床子散外，出于《千金要方》中的一条“坐药”用例可能是《金匮要略》之后的最早用例。《千金要方·卷二·第一》：“论曰，凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致，故有绝嗣之殃，夫治之法，男服七子散，女服紫石门冬丸，及坐药、荡胞汤，无不有子也。”其下分别叙述七子散、朴硝荡胞汤。朴硝荡胞汤方的语末句云：“一日后仍着导药。”接续载录其方：“治全不产及断绪，服前朴消汤后，着坐导药方：……右十味末之，以绢袋盛，大如指，长三寸，盛药令满，内妇人阴中，坐卧任意，勿行走急，小便时去之，更安新者。一日一度，必下青黄冷汁，汁尽止即可幸御，自有子，若未见病出，亦可至十日安之。一本别有葶苈、砒霜各半两。此药为服朴消汤恐去冷恶物出不尽，以导药下之。值天阴冷不疼，不须着导药。亦有着盐为导药者，然不如此药。其服朴消汤后，即安导药，经一日外，服紫石门冬丸。”
据此，坐药，又称导药、坐导药，系将药物（药丸或散药绵裹、袋装）塞入阴道的用药方式。“导”为通导，用药以导出“冷恶物”，仲景医著另有“蜜煎导方”，将蜜熬制成小梃即栓剂，施于后阴，用以通导大便，与此“导”法命名同义；“坐”则当取驻留之义，谓药留置于阴中。（沈澍农 摘自2022-7-27中国中医药报 何乃峰 韩辉 山东中医药大学 编者按：《伤寒论》中有7首方剂需要“去滓再煎”，但张仲景没有详细说明其意义，后世医家各有观点，多数认为是“和”法的一种特殊煎药方法。本文作者经过分析考证认为将“去滓再煎”释为“加强和解作用”不妥，从临床实际考虑“去滓再煎”的目的主要有“浓缩药液”和“减半夏之毒”两点。小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤三方去滓再煎后可以浓缩药液，减轻患者大量服汤药的负担；三首泻心汤和旋覆代赭汤中生半夏用量较大，去滓再煎可减生半夏之毒，减轻服药后的不适。 《伤寒论》中张仲景对中药煎服法非常重视，除常规口服药物方法外，另有顿服、药后服热粥等法，煎药方法除有先煎、后下、汤泡等之外，还有“去滓再煎”。“去滓再煎”是张仲景较为特殊的煎药方法，《伤寒论》中有7首药方需“去滓再煎”。对于去滓再煎，历代医家虽有研究，但仍然未尽其意。笔者经过查阅文献并参阅近代医家观点，将“去滓再煎”的意义归纳总结为两个，即“浓缩”和“减毒”，进一步阐释了去滓再煎法的意义，并对其他说法提出异议。 去滓再煎是张仲景独特的医疗实践经验，是大剂量药物及有毒药物煎煮方法的权宜之计。研究去滓再煎，既要从原文出发，更要符合临床应用，不可仅仅主观臆测，这样才能深刻理解张仲景本意，提高临床疗效。 将“去滓再煎”释为“加强和解作用”不妥 《伤寒论》有7首方剂需“去滓再煎”，即药物煮取后把药液滤出，然后再加热浓缩。其中小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤三方属于柴胡汤类方，具有和解半表半里少阳枢机之功，中医高校教材将其归属少阳病范畴，属于和解剂；半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤四方属于泻心汤类方，辛开苦降，温清并用，具有调和肠胃之功，亦属于和解剂。 去滓再煎的应用，最早在《五十二病方》中就有记载，张仲景在《伤寒论》中应用，但没有详细说明其意义，后世医家各有观点，多数认为是“和”法的一种特殊煎药方法。如高等医药院校教材五版《伤寒论讲义》说小柴胡汤“且方用去滓再煎之法，是取其气味醇和……”全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《伤寒论选读》对其释义为：“因方中药性有寒温之差，味有苦辛甘之异，功用又有扶正祛邪之别，去滓再煎可使诸药气味醇和，有利于透邪外达，而无敛邪之弊。”即认为去滓再煎可起到加强和解、调和的作用。张锡纯认为去滓再煎之意义：其一可缓减柴胡发汗之力，可使药性趋于协调和合；其二能加强调和脏腑功能、和解少阳枢机；其三可使药液浓缩，减少服药量，减轻患者胃肠不适。岳美中在《论张仲景煎药法的特点》中指出：“去滓再煎本身也具有调和之义。”温病大家王孟英则认为：“余谓和者，取其气缓味厚，斯为补正托邪之剂。”对以上进行总结，主要为三点：一是加强和解的作用；二是浓缩药液，减少药量；三是可缓气厚味，也与和解剂的立意合拍。 以上诸家对去滓再煎是为了“和解”的解释，笔者认为有不足之处。 其一，认为小柴胡汤方中诸药其性有寒有温，其味有苦、辛、甘之差别，功效有扶正又有祛邪，去滓再煎是为了调和药性，使气味醇和。既然如此，那《伤寒杂病论》所有方中，如桂枝汤、小青龙汤、乌梅丸等也是散收相伍，麻杏石甘汤、黄连汤、桃核承气汤等也是寒热并用，柴胡加龙骨牡蛎汤、猪苓汤等也是攻补兼施，半夏泻心汤又是辛开苦降的代表方，以上诸方为何不去滓再煎？ 其二，《伤寒论》中的调和肝脾类方剂，如四逆散、芍药甘草汤等也属于和解剂，为何不去滓再煎？ 其三，小柴胡汤是“和解剂”吗？《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文有19条，张仲景从未明确说其有和解之功，反而在第101条和230条指出是作为解热剂使用。可见把去滓再煎理解为使诸药缓气厚味、气味醇和、增强和解之功是有些牵强的。 “去滓再煎”目的有二，减半夏毒为其一 “去滓再煎”的真正目的是什么？笔者经过查阅大量文献资料，总结认为“去滓再煎”目的有二：一是浓缩药液，大剂量的柴胡剂才采用去滓再煎法，而中小剂量的处方多采用普通煎煮法；二是解半夏之毒，三首泻心汤和旋覆代赭汤中半夏用量较大且为生半夏，再煎可对生半夏起到减毒作用。 浓缩药液 前人特别注重煎药、服药方法，并积累了很多经验。在《伤寒论》中有广泛的应用实践，例如煎药用水之法就有泉水、东流水、甘澜水、清浆水、蜜水甚至扩展到用各种酒等。清代名医徐大椿在《医学源流论》中也提到“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”。另外，煎药时用的水量也有一定要求，药材量越多用水也越多，但由于有些药品如花类、茎叶类药材吸水性强，而煎煮时间要短，所得到的药汁也相应要多，服用时量大而不易全部服尽，经去滓再煎之后，药液得到了浓缩，避免服用量大引起的胃肠不适等，从而有较好的治疗效果。 内蒙古医科大学中医学院丁鑫等以大鼠为模型开展的研究显示，小柴胡汤去滓再煎后，药液经过浓缩，减少了服用量，减轻了胃肠负担，并可提高疗效。武汉科技大学附属天佑医院张小平认为，饮片吸水量随饮片量增大而增多，饮片用药量越小，煎出率越高，反之亦然，即大剂量的柴胡需要大量的水浸泡。上海中医药大学柯雪帆认为：去滓再煎是为了减少残渣吸附，柴胡体表面积大而疏松，易大量吸附药汁，药汁愈浓则被吸附而丢失的有效成分就愈多，用去滓再煎的方法加以浓缩，以减少残渣吸附而丢失有效成分。 减半夏之毒 三泻心汤、小柴胡汤和旋覆代赭汤这五方中均用到半夏，且均为生半夏，用量为“半升”，除小柴胡汤外，其余四方中的去滓再煎既不是为增强和解之功，也不是为浓缩药液，而是为了减轻半夏毒性。对此观点，大部分学者是认可的。《神农本草经》中半夏被列为下品，下品药物属于“多毒，不可久服”一类。《本草经集注》首先提出服用生半夏易引起中毒的症状，并指出了降低其毒性的方法：“凡用，以汤洗十许过，令滑尽，不尔，有毒戟人咽喉。”现代药理研究证实，半夏的毒性成分不溶或难溶于水，且不耐高温，其毒性反应可通过煎煮去除，因此去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液可以达到安全无毒。南京农业大学严晓莺等通过对生半夏水煎液毒性的研究表明，去滓再煎可减少生半夏对小鼠的毒性。因此含有生半夏的方剂中，去滓再煎也可以理解为久煎，可以达到减毒去毒的效果。 也有学者对去滓再煎的目的为减半夏之毒的观点不认可，如大半夏汤中半夏用量多达“二升”，是否更应该去滓再煎？对此观点，我们可以对大半夏汤原文（大半夏汤，半夏二升洗完用，人参三两，白蜜一升。上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半，温服一升，余分再服）进行分析。其一，半夏的用法是“洗完用”，即“汤洗”，操作方法是用热水反复将生半夏表面的毒性涎滑物质清洗干净。其二，其煎煮法为“和蜜扬之二百四十遍”，张仲景将水与蜜相合扬之后煎药，取法于甘澜水用意，蜂蜜在其中也有解毒之功；其三，原文中将一斗二升之水煎煮为半升，需要的时间较长，显然也有久煎之意。以上几点均能够达到解半夏毒的目的。 |
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