加载中…百合类方临床应用规律研究
(2023-02-28 09:43:17)
时间：2019-03-27 来源：中国中医药报5版 作者：单增天
孙羽中 张英栋
广汗法纯中医病房2019年春节前后应用百合类方获得了很好的临床效果。广汗法团队一直在探究：百合类方的核心功效究竟是什么？情绪烦躁、睡眠障碍、大便干或者黏、小便黄、口苦口干、食欲旺盛……应该都是使用指征的备选项，本文提供了纯中医治疗的经验，用临床实例来分析。
典型案例一
李某，女，38岁，因“下肢红斑、脓包渗液伴瘙痒9年，加重1周”于2018年12月26日入院。患者9年前确诊脓包型银屑病，一直治疗效不佳。刻下：精神、饮食可，口苦，睡眠差，入睡困难，每天凌晨1~2点方能入睡，大便稀，小便黄，双下肢水肿。基础体温35.5。下肢弥漫性红斑，脓包渗液较多，瘙痒明显，间有抓痕。舌边齿痕，苔薄燥，舌下淡红，脉微数。
睡眠差（对应《金匮要略》原文中“欲卧不能卧”），口苦，小便黄（对应原文中“口苦，小便赤”），大便稀，舌边齿痕，皮损主要在下肢，缠绵难愈（对应病机中的湿）。综上分析，给予滑石代赭汤治疗，具体方药如下：百合70g，煅赭石9g，滑石18g，“将息法”（将息法是围绕治疗目标增减治疗剂量的方法）服用，从1剂起，渐加量，每日增服1剂，早晚饭前服。
2018年12月29日（入院第3天）：患者睡眠改善，小便黄减，每日服药至6剂，根据患者睡眠及小便情况调整药量。
2019年1月5日出院，在院治疗10天，一直“将息法”服用滑石代赭汤，口苦明显好转，睡眠明显好转，无入睡困难，小便较前清亮，大便正常（大便干或者黏是百合类方治疗的共性，但是滑石代赭石汤可以治疗大便稀，这点是滑石代赭石汤的个性），不稀，排便顺畅，基础体温升高0.5，全身皮损渗液减少，脓包消退，双下肢水肿较前明显好转。
典型案例二
成某，男，20岁，因“全身散在厚硬斑丘疹、伴鳞屑瘙痒8年，加重1周”于2019年1月16日入院。
患者8年前确诊寻常型银屑病，一直治疗，疗效不佳。刻下：精神、饮食尚可，睡眠差、不易入睡，每次需要一个半小时方能入睡，入睡时间一般在2点左右。手心汗多，大便稀，1~2次/日。脉滑数，舌苔薄，舌边齿痕，舌下略红。虽然诊断与案一不同，但是身体情况与案一不同相类，从手心汗多、失眠和小便黄、大便稀入手，考虑给予滑石代赭汤治疗，具体方药如下：百合70g，煅赭石9g，滑石18g。“将息法”服用，早中晚饭前服。
2019年1月22日（入院第7日）：患者昨日服此方6剂入睡较前好转，且小便黄减，大便成形，手心汗减少。大便虽成形，但黏滞、排便不爽，脚凉，鼻塞，舌苔白腻，舌根黄，舌下深红，给予滑石代赭汤加桂枝、细辛，原方基础上加桂枝90g，细辛3g（细辛单开，单独加量，加至鼻子通畅则减量维持鼻子通畅），日1剂起，渐加量，每日增服1剂（周日不加量），早中晚饭前服。
2019年1月29日（入院第14日）：患者昨日服滑石代赭石汤加桂枝6剂，细辛48g，入睡较前明显好转，每次30分钟左右即可入睡，入睡时间23:30左右，鼻塞明显好转，小便正常，大便成形，不黏滞，手心汗明显减少，舌苔薄白，舌根不黄，舌下玫红。维持当前剂量，观察病情变化。
2019年2月1日（入院第17日）：患者出院，睡眠好转，鼻塞减轻，小便不黄，大便成形，不黏滞，排便顺畅，手心汗少，脚凉减轻，舌苔薄腻，舌下淡。正值过年期间，停服药物，观察病情变化。
2019年2月13日再次入院巩固治疗：患者停药期间睡眠可，23:30左右入睡，无入睡困难（30分钟左右），食欲可控，大便顺畅，患者仍感脚凉，易出汗，鼻塞好转，但仍不通畅，继续给予滑石代赭石汤加桂枝、细辛治疗，1.5剂起，渐加量，每日增服1剂；细辛每日48g起，继续加量。
2019年2月15日：患者晨起流鼻血，少量，3分钟左右停止，嘱其流鼻血时要用温水洗，不要堵住鼻孔止血；患者服用细辛加至日56g，无不适，维持目前剂量。
2019年2月19日：患者近日每日晨起流鼻血，温水冲洗，3分钟左右停止，自述流鼻血后，鼻塞情况明显好转，睡眠情况明显好转，躺下后10分钟即可入睡。大便正常，排便顺畅，小便不黄，手心出汗明显减少，手脚较前温热，舌苔薄，舌下深红，继续给予滑石代赭石汤加桂枝、细辛治疗，继续加量。细辛用至每日64g，维持剂量服用。
2019年2月21日：患者出院，昨日服滑石代赭汤加桂枝8剂，细辛64g，鼻塞明显好转，无入睡困难，躺下后10分钟即可入睡，大便正常、排便顺畅，小便不黄，出汗明显减少，手脚较前温热。出院带药：继续给予滑石代赭石汤加桂枝、细辛治疗。
2019年3月2日20:00：出院随访，患者发信息告知：睡眠很好，小便不黄，大便正常，鼻子通畅，汗出可控。
近来广汗法团队发表的百合地黄汤的正治误治案，可以视作研究百合类方临床应用规律的病案，同道有兴趣可以查阅。
心得
《金匮要略》指出：“……见于阴者,以阳法治之；见于阳者,以阴法治之。”原文中的百合病究竟具体所指为何？笔者尚无可靠证据。但是经过大量的临床验证，百合类方在临床上可以起到不可或缺的重要作用。目前临床所及，广汗法团队认为百合类方属于阴法无疑，所治当为“见于阳者”（广汗法理解其为阳症），也就是身体偏阴的不用或者不能单用。具体来讲：食欲不好的一般不用；大便偏稀的一般不单用（滑石代赭石汤除外，其他百合类方可以配合黄连使用）；身体怕凉的不单用（可以配合干姜、桂枝等使用，阴阳和合、相须而治）……
至于本文开头提到的百合类方的核心功效、应用的关键指征、临床应用规律。目前对广汗法的认识为：百合类方为阴药，治疗阳症；阳症多指情绪躁动、手心多汗、身体怕热、失眠多梦、代谢过剩（代谢综合征）、食欲过旺、大便干或者黏、小便黄、口干口苦等。临床应用时，一定要注意药为纠偏，而非对症，纯阳症临床很少，使用百合类方治疗的很少这种纯阳症：比如身体整体怕热而腹部不温的情况，就需要配合干姜等阳药，以使方与症尽量趋近于丝丝入扣。（单增天 孙羽中 张英栋 山西省中西医结合医院）
百合类方与中医体温管理
广汗法纯中医病房近年来致力于体温管理，略有所得，本文介绍的是百合类方用于体温管理的两则医案。
典型病例一
张某，女，11岁，主因“全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒1年，加重1周”于2019年1月17日入院。
患者1年前确诊寻常型银屑病，一直治疗效不佳。刻下：基础体温36.0，精神、睡眠可，食欲旺盛，大便1-2天1行，小便正常，手脚心出汗多，舌尖红，舌苔薄，舌下淡暗。皮损主要集中在上臂，呈颗粒状，较为坚韧，头部及下肢也有少许皮损。
以食欲旺盛、手脚心汗多，大便不稀，给予百合知母汤治疗，具体方药如下：百合70g，知母30g，“将息法”服用（中病指征为：保持大便2~3次/日），渐加量，每日增服1剂，早晚饭前服。
2019年1月22日（入院第6日） 服药4剂，患者大便2次，偏稀，手脚心出汗较前稍减少，舌苔薄白，舌尖红，基础体温没有变化，36.0，患者腹部不温，给予上方加干姜30g， 1.5剂起，渐加量，每顿增服半剂，早中晚饭前服
2019年1月29日（入院第13日） 患者昨日服药6剂，大便规律，日2~3次，不干不稀，排便顺畅，手脚心出汗减少，基础体温36.0。腹部较前温热，但手脚仍凉，舌红，舌下深红，给予百合知母汤加干姜30g，再加桂枝90g，具体方药如下：百合70g，知母30g，干姜30g，桂枝90g，日6剂起，早中晚饭前服。
2019年2月1日 患者病情好转，出院，停药过大年。
2019年2月13日 继续入院治疗，患者精神、食欲可，睡眠佳，大便正常，日2~3次，排便顺畅，小便不黄，手心热，脚凉，手脚心出汗较前减少，体温36.5。继续给予百合知母加干姜、桂枝治疗，维持日6剂。
2019年2月19日 精神、睡眠可，食欲可控，大便日3次，偏稀，排便顺畅，小便正常，手脚心汗减，体温37.1，舌苔白，舌尖红，舌下红，给予百合知母加干姜、桂枝、苍术6g，嘱中药继续加量，保持大便3~4次/日。
2019年2月22日 病情好转出院。患者精神、睡眠可，食欲可控，大便4次，偏稀，排便顺畅，小便正常，手脚心汗减，体温37.0，舌苔薄，舌下淡红，舌苔白减，皮损由阴转阳。出院继续给予百合知母加干姜30g，桂枝90g，苍术6g,口服，嘱其关注体温、出汗、大便及舌苔情况。
这位患者最大的亮点是基础体温的变化，百合知母汤可以减少汗出，体温会慢慢升高；干姜、桂枝温散体内寒凝，也会让体温变化。二者合起来，阳气内蒸而不骤泄，自会体温升高而皮损开始消融。
典型病例二
13岁的银屑病患者，使用了逐渐加量的百合知母加桂枝汤（桂枝日用量达1170g），在患者入院7天的时候发热，给后续的治疗带来了很大的便利，广汗法称有意识地让体温在安全的前提下，有所升高的治疗方法为“发热诱导疗法”。本例患者有计划地为发热提供基础条件，进而在诱因的作用下，发热而带来一系列身体的变化，为发热诱导疗法的又一例证。
张某，女，13岁。主因“间断性全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒2年，加重1月伴渗液”于2019年01月23日住院。
患者2年前确诊寻常型银屑病，一直治疗效不佳。刻下：精神、睡眠可。食欲旺盛，大便1天1次、偏干、但不费劲，小便正常。情绪急躁易怒，常摔打东西。基础体温36.5~36.7，得此病后2年未发热。平素出汗较多，前胸后背极易出汗。全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒，较多分布于面部及四肢。患者经常抓挠小腿部皮损，导致腿部肿胀，流渗液。舌苔薄。脉左关弦滑，右关细缓滑。
以情绪急躁、食欲旺盛，汗多、大便偏干，给予百合知母汤加减，具体方药如下：百合70g，知母30g，桂枝90g，日1剂起，渐加量（将息法）服用。
2019年1月25日（入院第3天） 上方服用4.5剂。服药后变化：1.大便1天1次，由偏干转为便质正常。2.汗出较之前略减少。3.面部皮损略消退。病情改善，继续 “将息法”服用。
2019年1月28日（入院第6天） 上方服用至13剂（桂枝日用量1170g）。服药后变化：1.面部皮损明显消退。2.汗出较之前较少。异常情况：1.随着药物的增量，大便1天半未解。1月27日晚上着凉后体温37.6，但精神、饮食未见明显异常。考虑患者大便未解情况，给予苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤，嘱患者调整药量，保证大便1天2~3次，具体方药如下：茯苓12g，甘草6g，醋五味子9g，干姜6g，细辛3g，姜半夏9g，炒苦杏仁9g，大黄5g，从1剂起，视大便情况调整用量（苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤未服用就出现发热，故此方未用）。
2019年1月28日14:00 体温达到38.5，伴有食欲降低、鼻塞、流清涕等症状。遂暂停当天所有药物及治疗。14点30~18点，体温维持37.6~38.5之间，伴头晕、精神差、恶寒、有汗、鼻塞、流清涕等症状。20点55分体温38.3，开始出现寒热往来，汗出时有时无等症状。遂准备服用备用的小柴胡（用沙参）0.5剂。21点38分将药物备好，服药前量体温37.4，综合考虑风险不大，未服药，嘱患者早点休息，令其母亲夜间多量体温，一有异常马上联系主管医师。
2019年1月29日7:55 其母诉昨日夜间体温未超过37.5。现体温36.4，精神、饮食、睡眠可，2天半未解大便。有汗、鼻塞、由清涕转为黄白相间涕。考虑大便2天半未解，给予苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤1剂，观察大便情况。患者当天晚上大便1次。
2019年1月30日（入院第8天） 发烧之后，好的变化如下：
1.腿部肿消失，痒减轻，渗液消失。
2.面部皮损大面积消退，腿部皮损部分消退，整体变薄变淡。
3.情绪明显好转。
4.体重减轻3斤。
同时出现汗出增多，伴有怕冷、鼻塞、流黄白相间涕、咳嗽等；体温偏低。之后治疗目标转为减少出汗，提高体温，给予桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等方交替服用，整体情况好转后于2019年2月1日出院。
体温不可能随意升高，需要经过适当地系统治疗，才能让体温向“中”靠拢。广汗法纯中医病房已经让很多的低体温住院患者不同程度地达到升高体温的目标，并且在此过程中，身体整体状况改善，疾病也获得了满意的治疗效果。（单增天 孙羽中 张英栋 山西省中西医结合医院）
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