加载中…叶天士治疗虚劳痰嗽案启示
(2023-02-24 08:20:09)
慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、肺间质纤维化等呼吸系统疾病，由于失治、误治等多种原因，容易发展成为慢性虚劳性疾病。
叶天士在治疗虚劳病案中，涉及案共25例，其中脾虚9例，肾虚15例，脾肾双亏1例。脾虚病案中以脾气虚为主，占7例，所用方剂有四君子汤、小建中汤、异功散、资生丸等；脾营不足2例，方用桂枝汤、归脾丸等。肾虚中以肾阴虚为主，共有12例，方用固本丸、大造丸、六味丸等；肾气虚3例，以使用人参、五味子、紫河车、胡桃肉、鹿角胶、补骨脂、莲子、芡实等药为主。脾肾双虚1例，早服加减八味丸，晚服异功散。用药大旨是培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏。
笔者读后启发有二：其一，叶天士认为虚劳脏器衰惫，无攻病成法，大意血肉有情之属，栽培生气而已。后天脾胃虚弱，滋腻碍脾，刚燥损胃，故忌燥腻。先天不足亦重用血肉有情之品。叶氏认为：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应；桂、附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂也。”常用鹿角、阿胶、龟板、牛乳、人乳、淡菜、羊肾、鹿鞭、紫河车、海参等血肉有情之品以培生生之气。
其二，虚劳病中的慢性呼吸道疾病常常因为感受外邪而加重，多合并有呼吸道感染，见发烧、黄痰、血象高等表现。25例医案中未见到使用一味清热解毒药，是因为叶氏所治疗案例中无一例合并感染吗？
笔者认为不是的。现代中医人受西医学思维影响太大，一有感染，不问青红皂白，一律使用清热解毒药物治疗。而叶氏则以扶正为主，或佐以黄柏、知母治疗阴火上浮。正如《内经》所云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，以及尤在泾《金匮翼》提出的“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这些原则同样指导虚劳痰嗽病的治疗。清热解毒药多为寒凉之品，用后当犯“虚虚之戒”。
西医针对感染，提出条件致病菌概念，即正常菌群在机体健康或正常情况下不致病，只是在抵抗力低下时才导致疾病，这类微生物称为条件致病菌，与中医经典理论不谋而合。所以，中医大夫要多看经典著作，博采历代名医精华，诊治疾病思路自然就回归到中医轨道上，不受制于西方医学思维影响，疗效自然会大幅度提高。（王金成 山西省运城市中医医院）
摘自2023-2-24中国中医药报
原所贤 辽宁省大连市中医医院
兰陵笑笑生笔下的医药叙事，记述了中医内科、妇科、儿科、针灸科、男科、骨伤科等疾病，是明朝黎民百姓疾病谱的时代缩写。除这些疾病外，书中还曾三次提到痨病。
痨病是中医的病名，有两个含义：广义的痨病又称虚劳，是多种原因所致的脏腑亏损，气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱证候的总称，又有骨蒸、房痨、五劳等多种称谓。狭义的痨病专指肺痨，即现代传染病学中的肺结核病，古人称作痨瘵等。
词话本第二十二回，写到西门府男仆来旺的媳妇患痨病死了。书中虽没有详写来旺媳妇患痨病的具体症状，但无外乎是因虚损或痨瘵而死亡。从当时的疾病谱和死亡年龄来推断，笔者认为来旺媳妇患的应是肺痨。肺痨是具有传染性的慢性虚损性疾患，主要以咳嗽、咳血、潮热、盗汗、消瘦为其临床症状。因为病变主要在肺，故称肺痨，死亡率高。早在南宋，曾任集贤院学士的医家许叔微在《普济本事方》中，就明确指出本病的病因，“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。外感肺虫，内伤阴虚，而成为肺痨的主要病机。另一医家杨士瀛遂提出“治痨瘵，杀瘵虫”的临床治疗要点。元代医家葛可久的《十药神书》中，收录了十灰散、独参汤、花蕊石散、润肺膏等方剂，是现存最早的中医肺痨专著。
词话本第六十一回，庸医赵龙岗来到西门府，为李瓶儿诊治妇科病。他先是“非伤寒则为杂症”地随意猜测，接着又或是“脾虚泄泻”地妄加推断。当西门庆说“月水淋漓不止”时，赵龙岗随即附和说，“不是干血痨，就是血山崩”。这两者都属女性月经病的范畴，血山崩是崩漏症的俗称，而干血痨则是女性因虚劳而导致闭经的一种慢性虚损性疾病。汉代医家张仲景的《金匮要略》云：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。”明确指出由于五劳七伤的病因，患者会出现羸瘦、腹满纳呆、肌肤甲错、两目黯黑的症状，女性则会伴随闭经等妇科症状。当然，李瓶儿患的是崩漏而非干血痨，赵龙岗只是信口胡诌，兰陵笑笑生在用调侃的笔法刻画其庸医本相而已。
细心的读者还会想起第一回中写张大户因老年纵欲，出现腰疼、流涕、耳聋、尿滴沥、滑精等症状，最后患了阴寒症而一命呜呼，这也是典型的虚劳病医案。
深得“金瓶壸奥”的曹雪芹，在《红楼梦》第八十回，写香菱在薛蟠房中几年，因血分中有病，并无胎孕。在薛蟠悍妻夏金桂的挑唆下，又屈受贪夫棒打，“内外折挫不堪，竟酿成干血之症，日渐羸瘦作烧，饮食懒进，请医诊视服药亦不效验”。这段话可谓是古典小说中女性干血痨的具体描写。
《金瓶梅》词话本最后一回，写了庞春梅因色痨死亡的医案。庞春梅与老家人周忠的儿子周义朝来暮往，淫欲无度，生出骨蒸痨病症。虽逐日吃药，却“减了饮食，消了精神，体瘦如柴”，竟然猝死在床上。骨蒸即中医的五蒸之一，是形容周身发热似自骨髓蒸蒸而出。唐代医家王焘的《外台秘要》记载：“骨髓中热，称为骨蒸。”隋代医家巢元方在《诸病源候论•虚劳骨蒸候》论述病机和症状云：“蒸病有五。一曰骨蒸，其根在肾，旦起体凉，日晚即热，烦躁，寝不能安，食无味，小便赤黄，忽忽烦乱，细喘无力，腰疼，两足逆冷，手心常热，蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏。”并常伴有盗汗、遗精、梦交，或月经失调等症状，多由肝肾阴虚内热所致。明末清初医家汪绮石的《理虚元鉴》是中医史上第一部虚劳病专书。他认为虚劳病的形成原因，包括先天之因、后天之因、痘疹及病后之因，外感之因、境遇之因以及医药之因等六个方面。他指出，在虚劳病的演变过程中，由于体弱久病，往往病情表现复杂，阳损及阴，阴损及阳，但总有标本之不同，或阴虚为本，或阳虚为本。书中描写，庞春梅因房劳无度，故出现脏腑虚损的症状：骨蒸潮热，体瘦如柴，寝食不安，虽经服药救治，终因失于养生，纵欲而病亡。
从词话本第一回张大户因沉溺床笫之事，患阴寒症而死，到最后一回庞春梅患骨蒸痨病猝死，是作者医药叙事的写实手法。正如词话本篇首《四贪词》所说，“莫恋此，养丹田。人能寡欲寿长年”。值得今人从节欲养生的角度，探究书中的痨病医案。
痰饮咳喘多见于现代医学的慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、慢性咳嗽等多种疾病，病程多较长，易反复发作，迁延难愈。
国医大师韩明向是安徽中医药大学第一附属医院主任医师，数十年致力于中医肺系疾病的临床、科研及教学工作，积验甚丰，基于肺喜温而恶寒的理论，善用温法治疗痰饮咳喘。笔者跟师学习，现将其临床经验整理如下。
治疗方法
温肺解表，散寒蠲饮痰饮咳喘常因外感诱发，尤以感寒居多，治疗上既要外散风寒，又要内蠲痰饮。寒痰伏肺是哮喘发病的主要病理环节，而阳虚（或兼外寒）是哮喘发病的主要原因。韩明向临证喜用射干麻黄汤、小青龙汤等古方。以干姜、细辛温肺化饮，半夏温利痰饮，麻黄温肺平喘，但切忌一味强调大辛大热之品，更不能妄用过多寒凉之剂。并自拟温肺化饮方（炙麻黄、白芥子、紫苏子、白前、金沸草等），性味多为辛苦温之品，立温阳以治其本，化痰降气为治其标，以起温化宣散之功。
温脾益气，培土生金脾五行属土，肺五行属金，母子相依。脾主运化，主升清，“脾为胃行其津液”。生理上密切联系，又“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，发生病理变化时相互传变。如肺胀的病变首先在肺，继则影响到脾，子盗母气，脾失健运，可致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，形成痰浊、水饮等病理产物。痰饮总属阳虚阴盛，重在温化，且脾为湿土，赖阳气以健运。仲景有“病痰饮者，当以温药和之”，韩明向认为即有温脾、健脾之意。痰饮咳喘临证治疗不能单纯从肺论治，须兼顾温脾益气，从而培土生金，以杜生痰之源，手太阴之标与足太阴之本并重，缓解期巩固疗效，预防复发，提高生活质量，常选二陈汤、苓桂术甘汤、六君子汤等加减。尤其喜用《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所载黄芪建中汤，此方乃小建中汤加味黄芪，增强益气建中之力，具有温脾、健脾之意，以温药和之，培土生金以固其本。
温肾化饮，纳气平喘韩明向认为肾阳亏虚也是导致痰饮咳喘的主要病因之一。临证如见肺胀，韩明向认为虽病初以肺气阳虚为本，日久终致肾阳虚，肾虚不能制水，则水不归源，为痰为饮。且肺为气之主，肾为气之根，久病肺肾两虚。症见咳逆喘息，呼多吸少，动则尤甚，痰清量多，畏寒肢冷，腰膝冷痛，夜尿频多，面足浮肿，舌淡暗而胖，苔白滑，脉多沉细弱等肾阳温煦不足之征。肾阳是一身阴阳的根本，为生命活动之根。肾主水，肾阳不衰，既能温煦脾土，又能化气行水，温肾阳以充全身之阳气，元阳壮而阴翳消，痰饮自消，咳喘自平。治疗上着重温肾化饮，纳气平喘。韩明向喜用真武汤、补肺汤、金匮肾气丸化裁。
温阳行瘀，化痰逐饮慢性咳喘患者感寒发作时，多见面色青晦，畏寒肢冷，口唇爪甲紫绀，甚者舌上可见瘀斑瘀点，舌下可见瘀筋，韩明向认为这是肺失治节，不能助心行血，血脉瘀阻之征。肺朝百脉而主治节，治理调节心血运行，现肺虚，“心主营运”过劳，心气、心阳衰惫，无力推动血脉，则血行瘀滞。韩明向治疗上善用温阳行瘀，化痰逐饮之法治疗，多用桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤、阳和汤等化裁。
典型医案
陶某，女，24岁。2012年9月7日初诊。诉反复发作性胸闷、气喘二十余年，再发加重7天。患者幼时起病，多在天气变化受凉后出现发作性痰鸣气喘，平素畏寒肢冷。诊见：胸闷，气喘，伴咳嗽、痰白清稀，夜间易发，汗出较多，时有鼻塞、鼻痒，舌淡胖，脉沉细滑。
诊断：冷哮证（西医称为支气管哮喘急性发作期）。
治则：温阳化饮，止咳平喘。
方药：射干、炙紫菀、款冬花、炙百部、炒白芍、杏仁（去皮）、荆芥穗（后下）、白前、白芷、苍耳子、麻黄根各10g，炙麻黄8g，北细辛3g，五味子、辛夷、地龙、干姜、炙甘草各6g。7服，每天1服，水煎服。
9月14日二诊：夜间胸闷、咳嗽好转，痰清稀，易出汗，鼻塞、鼻痒症状缓解，舌淡胖，脉沉细滑。治拟兼顾生痰之源，原方去麻黄根、地龙、苍耳子、辛夷，加茯苓、法半夏、浮小麦各10g，陈皮6g。续进7服。
9月21日三诊：哮喘未作，夜仍咳，痰少清稀，诉畏寒肢冷明显，汗出减少，舌淡暗、苔薄，脉沉细。原方去茯苓、陈皮、法半夏、浮小麦。加桂枝、附子（先煎）、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜各10g。续进7服。
9月28日四诊：药后诸症减，嘱坚持用异功散、玉屏风散调复。
按本案乃寒痰伏肺，遇感引触，痰气交阻，壅阻气道，发为哮病。外寒每易引动内饮，故受寒易发；寒为阴邪易伤阳气，故形寒肢冷；寒痰为患故见咯痰清稀；肺开窍于鼻，肺气不利而见鼻塞；舌脉亦为寒痰伏肺之征。治以温肺化饮，以射干麻黄汤化裁，射干、麻黄降气平喘，干姜、细辛温肺化饮，紫菀、款冬花润肺化痰，白芷、苍耳子、辛夷宣通鼻窍。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，温肺化痰基础上加以培土生金，故二诊时加半夏、茯苓、陈皮温脾燥湿化痰，以杜生痰之源。肾为气之根，肾阳是一身阴阳的根本，肾阳温煦不足症见痰清量多，畏寒肢冷，舌淡暗而胖，苔白，脉沉细之征。温肾阳以充全身之阳气，元阳壮而阴翳消，痰饮自消，咳喘自平。故三诊时加桂枝、附子、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜补肾温阳化饮，并坚持以异功、玉屏风散调服改善肺脾气虚体质，减少发作。（陈炜
韩明向治肺思想
•韩明向首次提出了肺气虚证的分度，从不同角度反映了肺气虚证的部分特征，为全面、客观地认识肺气虚证，逐步完善肺气虚证的诊断标准奠定了基础。
•韩明向认为，辨痰治咳是呼吸科望诊的关键内容，对于明确病性具有重要的参考价值。临床可以分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰。提出治肺五法，或温，或清，或宣，或润，或肃。
安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授韩明向临证治疗肺病40年，学验俱丰。首倡肺气虚证分度，完善诊断标准；整体观辨治咳嗽，巧用活用止嗽散；详辨咳痰性状，确立治咳策略；治咳喘常宗新安，固本培元补脾肾；研发肺病方药，编写肺病专著。
首倡肺气虚分度，完善诊断标准
《素问·经脉别论》言：“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。”韩明向认为，肺气是人体多种生理功能的综合表现，肺气的生理功能减退或障碍，临床上可表现为肺气虚的多种病机和证候。韩明向通过多年对肺气虚证候临床观察，结合文献研究，早在20世纪90年代初就提出了肺气虚证的分度，从不同角度反映了肺气虚证的部分特征，为全面、客观地认识肺气虚证，逐步完善肺气虚证的诊断标准奠定了基础。
韩明向根据肺气虚证临床发生发展的全过程，将肺气虚证分为轻、中、重度三个阶段。肺气虚证是肺气多种生理功能减退和障碍的表现，并具有渐进性、阶段性、多脏器变化的特征。肺气虚轻、中、重之间既有病机、病证上的不同，也有发生、发展、演变之间的相互联系。
轻度肺气虚证
基本病机是肺的卫外功能或部分主气功能减退。其临床特征为反复感冒或久咳痰白，伴有神疲乏力，少气懒言，恶风或自汗，舌胖或有齿印，脉虚无力。
中度肺气虚证
基本病机是肺的卫外功能及主气功能障碍。其临床特征为轻度肺气虚一系列表现的发生频率、持续时间及程度均加重，并必表现有气短喘促，动则尤甚。
重度肺气虚证
肺的卫外、主气及治节功能全面减退或紊乱为基本病机，以致在中度肺气虚的基础上出现上不能助心行血、下不能通调水道，气机逆乱，升降失常。临床表现为心悸、唇青、舌紫、颈部青筋暴露、尿少、浮肿、腹部膨胀，甚至可见神昏谵语、抽搐、吐泻等。
整体辨治咳嗽，活用止嗽散
咳嗽是肺系疾病常见症状，韩明向临证多以《医学心悟》之止嗽散作为治疗外感、内伤咳嗽的主方，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”。临证整体辨治，灵活多变，每获良效，颇具心得。
外感咳嗽
《临证指南医案》曰：“盖六气之中，唯风能全兼五气……由是观之，病之因乎风起者自多也。”风为百病之长，韩明向治疗外感咳嗽多以祛风为基础，肺乃五脏六腑之华盖，居上焦，治上焦如羽，非轻莫举，故其多喜用轻清灵动之品调理肺气。
风寒袭肺证韩明向认为外感风寒咳嗽者，素体阳气亏虚，贪凉易于感寒，汗后易于受风，症见咳嗽、咳痰色白质稀，伴头痛、鼻塞、喷嚏、流清涕、骨节酸痛、恶风、无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧等。风寒咳嗽轻证，宜止嗽散加减；若素体肺气亏虚，复感风寒，则应用玉屏风散加味补益肺气；若属风寒咳嗽重证，咳嗽、痰稀，伴头痛项强、恶寒、发热无汗，当用三拗汤加止嗽散加减。
风热犯肺证韩明向认为外感风热，或风寒入里化热，气机不畅，津气敷布失常成痰，肺卫失宣，肺气上逆而致咳嗽。症见咳嗽频剧、气粗、咳痰不爽、痰少黏稠而黄、咳时汗出、喉燥咽痛、流黄脓涕，口微渴，头痛，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数。在止嗽散基础上重用荆芥，配伍金银花、连翘、黄芩等疏风清热药物。
风燥咳嗽证肺喜润而恶燥，风燥为病，首犯肺卫，久燥伤阴，肺气失于润降而咳嗽。症见干咳、喉痒、咽喉干痛、唇鼻干燥，无痰或痰少而黏不易咳出，或痰中带血丝，舌苔薄白而少津，脉浮或浮数。韩明向常以止嗽散去辛燥之陈皮，配伍南沙参、麦冬、玉竹、桑叶、蝉蜕、牛蒡子等养阴疏风药物。
风痰犯肺证韩明向认为风痰咳嗽时似无表证，或先有表证，表解后咳嗽迁延不愈，症见咳嗽突发突止，痰多泡沫或喉痒，痰鸣，苔薄白，脉滑，治宜祛风散邪、止咳化痰。在止嗽散的基础上合二陈汤，以增强祛风化痰止咳之力。
内伤咳嗽
韩明向认为内伤咳嗽多为邪实正虚、虚实夹杂之证，标实为主者祛邪止咳，正虚为主者补虚扶正止咳。按本虚标实的主次酌情兼顾，且“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，内伤咳嗽多伴有脏腑失调证候，故整体辨治，治肺、治肝、治脾、治肾。
痰湿蕴肺证“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，韩明向认为脾气亏虚，运化功能失常，痰湿内生，阻于中焦，土不能生金，肺失濡养，肺气亦虚，治节渐衰而致咳嗽。症见咳声重浊、痰多，因痰而嗽，痰出咳止，痰黏稠或稠厚成块，每于早晨或食后咳痰多，胸闷脘痞，呕恶食少，舌苔白腻，脉象濡滑。止嗽散去荆芥，加款冬花、杏仁、贝母、半夏、黄芪、白术等，以健脾气、化痰湿、止咳嗽。
肝火犯肺证《素问·咳论》曰“肝咳之状，咳剧则两胁下痛”，肝主疏泄，条达全身之气机；肺主气，司呼吸，其宣发肃降之功须依赖气机之调畅。肝与肺升降相因，气血相依，经络相连，故肝疏泄失司，气机升降失和，肝气郁结，郁久化火或肝经实热，循经上扰，犯肺刑金，则肺失清肃而咳。症见上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，胸胁胀痛，咳时隐痛，病情每因情绪变化而波动，喜叹息，舌红苔薄黄，脉弦数。止嗽散去荆芥，加用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热，山栀、丹皮泻肝火，青黛、海蛤壳化痰热，以达清肝火、利肺气、止咳嗽之效。
辨痰治咳，创治肺五法
韩明向认为，辨痰治咳是呼吸科望诊的关键内容，对于明确病性具有重要参考价值。临床可分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰。
寒痰咳嗽咳痰色白，清稀量多，咯之易出，无腥臭味，多与泪涕同出，遇冷则咳；小便清长，大便稀溏；面色苍白，舌淡苔白而润滑，脉紧。热痰咳嗽痰黄带绿，黏稠，咯之难出，有腥臭味；白黏痰难咳出，虽无腥臭味，也为热；面赤，口干渴欲饮，尿短赤或黄，舌红，苔黄，脉数。湿痰咳嗽痰白似牡蛎色，痰量多，容易咳出；体格偏胖，肢体困重，胸脘痞闷，腹胀，嗳气，大便稀溏，舌滑，苔厚腻，脉滑。燥痰咳嗽痰色白量少，黏稠不易咳出，好发于秋季，时痰中带血，多见于阴虚体质，伴见口、唇、舌、鼻、咽、舌苔干燥，脉细。风痰咳嗽突发突止，以阵咳为主，痰多泡沫，喉中痰鸣，似无表证，或先有表证，表解后迁延不愈，常伴咽喉或喉下痒，遇刺激性气味、冷空气敏感，迎风而咳，舌苔薄白，脉滑。《景岳全书·咳嗽》曰：“咳证虽多，无非肺病。”韩明向详辨咳痰性状，确立治咳之策略，提出治肺五法，或温，或清，或宣，或润，或肃。
宣肺
肺主宣发，肺气不宣，升降失司，表现为咳嗽气逆、痰多胸闷，治宜宣肺。宣通肺中痰滞，发散外邪，肺气得宣则其肃降功能亦得以恢复。常用药物有杏仁、桔梗、射干、黄荆子、甘草、荆芥、防风、苏叶、麻黄、桂枝、蝉衣、生姜、葱白等。
肃肺
肺气以肃降为和，肺气不降，气逆于上而见咳嗽。他脏功能失调，亦可累及肺，如脾失健运，痰浊内生，上干于肺，亦可致咳嗽。肃肺之法常用于表证已解而咳未止，但临证若滥用肃肺，则易使外邪恋肺，常需宣肃并用，常用药物有苏子、白前、前胡、杏仁、旋覆花、半夏、葶苈子、紫菀、款冬花等。
温肺
肺为娇脏，喜温而恶寒，咳嗽多感寒而发，温肺可以散寒、祛痰、化饮。若见风寒咳嗽，与宣肺并用；若遇寒即咳或咳喘加重，痰清稀者，药用紫菀、冬花、白芥子、金沸草温肺止咳、化痰平喘；咳嗽气急用麻黄桂枝温肺平喘；痰多泡沫，苔白腻，用细辛、干姜温肺化饮。
清肺
咳嗽证见表寒肺热、客寒包火之证，宜选清肺之法，且应与宣肺并用，药用桑白皮、地骨皮、马兜铃、枇杷叶、黄芩、芦根、薏仁、冬瓜子、知母、贝母、生石膏等。肺为清虚之脏，清肺药宜轻清为佳，代表方为泻白散、麻杏甘石汤加减；痰热蕴肺，咳嗽气逆，痰多黏稠，痰黄，胸闷不舒，苔腻，脉滑数，用千金苇茎汤清热化痰。
润肺
燥痰咳嗽常用润肺之法，药用百部、紫菀、冬花、苏子、沙参、麦冬、玉竹、瓜蒌、生地、玄参、蜂蜜、阿胶等。外燥用桑杏汤，内燥用沙参麦冬汤，凉燥加荆芥、防风、紫菀、款冬花，但若风寒去即停荆芥、防风。痰黏稠难咯加天冬、天竺黄、竹沥、瓜蒌、黛蛤散等润滑涤痰。韩明向指出若见寒包火，即使伤津也不可早用润肺法，以免寒邪被遏，不易外达。
治咳喘宗新安，固本培元补脾肾
韩明向认为，痰饮是哮病、喘证、肺胀等慢性咳喘肺系疾病形成的病理因素，总属阳虚阴盛、本虚标实之候。其本在脾肾虚寒，其标为外邪袭肺。素体阳虚复感外邪，痰饮阻于气道，肺气不降而见咳喘诸症。然饮为阴邪，得温则行，遇寒则凝。韩明向执仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法，根据新安医学“固本培元”理论，从温辨治咳喘，补脾肾以固本培元。温阳化痰可以培补阳气，阳气足则温煦推动作用正常，而饮邪自除，咳喘自平。
温肺解表，散寒蠲饮
痰饮咳喘多病程较长，易反复发作，常因外感诱发，尤以感寒居多，外寒每易引动内饮而见咳喘发作。治疗上既要外散风寒，又要内蠲痰饮。如哮病，韩明向认为在没有合并呼吸道感染的情况下，寒饮所致哮病是临床所见的大部分，尤以风寒外袭诱发者为多，证属寒邪郁于肌表，痰气交阻于肺。治哮多从寒哮论治，认为寒痰伏肺是哮喘发病的主要病理环节，而阳虚（或兼外寒）是哮喘发病的主要原因。另如肺胀，其发生乃肺本虚，复感外邪而诱发，寒邪引发居多。正如《诸病源候论·咳逆短气候》云：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”韩明向临证喜用射干麻黄汤、小青龙汤等古方。以干姜、细辛温肺化饮，半夏温利痰饮，麻黄温肺平喘，但切忌一味强调大辛大热之品，更不能妄用过多寒凉之剂。并自拟温肺化饮方（炙麻黄、白芥子、紫苏子、白前、金沸草等），性味多为辛苦温之品，温阳以治其本，化痰降气以治其标，以起温化宣散之功。
温脾益气，培土生金
脾为生痰之源，肺为贮痰之器，发生病理变化时常相互传变。如肺胀的病变首先在肺，继则影响到脾，子盗母气，脾失健运，可致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，形成痰浊、水饮等病理产物。痰饮咳喘临证治疗不能单纯从肺论治，须兼顾温脾益气，从而培土生金，以杜生痰之源，缓解期巩固疗效，预防复发，常选二陈汤、苓桂术甘汤、六君子汤等加减。尤其喜用黄芪建中汤，具有温脾、健脾、益气之功，培土生金以固其本。
温肾化饮，纳气平喘
韩明向认为，肺胀病初以肺气阳虚为本，日久终致肾阳虚，肾虚不能制水，则水不归源，为痰为饮。且肺为气之主，肾为气之根，久病肺肾两虚。症见咳逆喘息，呼多吸少，动则尤甚，痰清量多，畏寒肢冷，腰膝冷痛，夜尿频多，面足浮肿，舌淡暗而胖，苔白滑，脉多沉细弱等肾阳虚证。肾主水，肾阳不衰，既能温煦脾土，又能化气行水，温肾阳以充全身之阳气，元阳壮而阴翳消，痰饮自消，咳喘自平。治疗上着重温肾化饮，纳气平喘。韩明向喜用真武汤、补肺汤、金匮肾气丸化裁，且多用补骨脂、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜之品温肾阳，尤其重用补骨脂。《本草经疏》载：“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”具有补肾壮阳、纳气平喘的功效，且能温补脾土，对肾不纳气之虚寒喘咳尤佳。
研发肺病验方，编写肺病专著
韩明向提出辨治肺病的独特见解，形成诸多特色的肺病方药，临床疗效显著，颇具代表性的是从温论治的化痰降气胶囊和从虚瘀论治的参七虫草胶囊。
化痰降气胶囊，由白芥子、紫苏子、金沸草等药物组成，是韩明向治疗寒痰伏肺证候的经验方。白芥子、紫苏子二者温肺利气，降气化痰、止咳平喘；金沸草又名旋覆梗，为旋覆花的地上部分，性温，味咸，微苦辛，具有肃肺降气、豁痰蠲饮之功。诸药合用，则可使痰化、气畅，共奏温肺降逆、化痰平喘之功。
参七虫草胶囊，专为肺胀之肺肾亏虚、气阴不足、瘀血阻肺而设，由西洋参、冬虫夏草、三七组成。补益肺肾、活血祛瘀，为标本兼治之方。以西洋参为君药，辅以冬虫夏草益肺肾之精，佐以三七活血化瘀以治标。诸药合用，配伍合理，标本同治，补虚不留邪，祛邪不伤正，遣药精当，立意深明。全方切中“本虚标实”的基本病机，既补益肺肾，又活血祛瘀，标本同治，充分体现了中医标本兼治及辨证与辨病相结合的特点。
韩明向学验俱丰，著书立说，传承精华，不忘初心，编写特色的肺病专著多部，具代表性的有人民卫生出版社出版的《现代中医呼吸病学》《韩明向杏林耕耘60年》，以及科学出版社出版的《肺系病临床方药臻萃》。（陈炜
张念志 李泽庚 韩辉
对于感冒，余每用桂枝汤、麻黄汤、银翘散、桑菊饮、参苏饮之类解表方剂辨证使用，几剂见效。去冬今春季的流感，每每病患感觉感冒好转，但干咳绵绵不止，甚者月余不休，咳起时，来势汹汹，涕泣俱出，甚者伴呕吐，苦不堪言。
面对病患之苦，辨证用药而不应，作为医者辗转难眠，是辨证有误还是是用药有错？细细思之，每每病患复诊，感冒症状基本已不明显，而主诉大都为咽痒干咳难了。复诊用感冒类方剂是自己先入为主，总纠结于感冒而没有仔细辨证推敲。感冒已了而咽部受损未除，再施感冒类方剂怎么得应？此时，脑子闪现新思路，何不用桔梗汤一试？
《伤寒论》少阴病篇有：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。”
门诊时遇到一患者，女，35岁，告知自年前感冒至今月余，遍服中、西药至今未愈。现症见：咽痒，咳少痰。遂投桔梗15克，甘草15克。3剂。告知可为茶饮，随泡随饮。后电话随访，1剂见效，2剂咳止。
某童男，9岁，初诊感冒发热，投葛根汤1剂。今热退，然偶有咳嗽伴呕吐，随即开甘草10克，干姜10克，桔梗10克，大枣4枚。3剂。思考《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”于是处方桔梗汤合甘草干姜汤。第三天患者家长来电话诉1剂平，2剂了，是否把第3剂喝完，告之可喝完以巩固。
虽后又有不少病患得此方获效，然余不敢自喜。治病救人是医者的本分，况自己曾辨证不明而致病患受累该当自责反省。 （汪千龙）
摘自2023-2-22中国中医药报
《症因脉治》是明朝末年名医秦昌遇（字景明）及其侄孙秦之桢（字皇士）二人合力完成的一部中医著作。
秦景明为明末云间（今上海市松江区）名医。据《松江府志》记载，《症因脉治》为秦景明晚年所作，其还有《大力折衷》《痘疹折衷》《幼科折衷》《幼科金针》等著作，惜已失传。秦景明幼年多病，故而立志学医，尤其擅长治疗儿科疾病，后亦精通内科，对于当时的传染病天花颇有经验。他临床疗效卓著，在当地颇负盛名，求诊者众。
丰富的患者资源给了秦景明深刻认识医学的机会，他的一些真知灼见放到今天仍然颇有价值。在《症因脉治》的序言中，秦景明说：“盖执脉寻因、寻症，一时殊费揣摩；不若以症为首，然后寻因之所起，脉之何象，治之何宜，则病无遁情，而药亦不至于误用也。是以古人先重望闻问，而独后于切耳。”意思是，如果凭脉象判断病因和病症，是很困难的；不如以症状为主，去寻求病因，以脉象为辅，判断应如何治疗，这样就不至于用错药。所以古人最重视的是望诊、闻诊和问诊，而把切脉放在最后参考。他在书中还说：“用药之法，须寻实据之症固已。然有症脉相应，以脉用方，而为正治者；亦有症象分明，脉象模糊，难于依脉立方，而必随症施治者。”意思是，用药治病一定要有确切依据。症状和脉象相符合，凭脉用药是为正治；但有时症状明显，脉象模糊，很难以脉立方，则必须以症状为判断依据。
鉴于以上认识，秦景明主张，先辨症状、次查病因、再审脉象、最后决定治法，故仿朱丹溪著《脉因证治》时“以四字赅之，纂成一帙”的做法，将本书命名为《症因脉治》。
秦景明完成这部书后，还担心自己“年迈神衰，恐多纰漏，未敢授梓传世，待后之贤者，详定而行可也”。因为担心自己年迈体衰时写出来的书有纰漏，所以不敢贸然刊印，希望今后有贤者可以审阅他的著作，纠正他的错误，这样才可以刊印传世。可见其治学态度严谨，令人敬佩。
《症因脉治》后来由秦景明的侄孙秦之桢整理出版。秦景明为明朝人，到秦之桢时，已是清朝。秦之桢为这本书付出了大量心血，康熙四十三年翰林院编修沈宗在为该书所写的《沈序》中言及，秦之桢在其伯祖著作的基础上，“复穷搜博览，阐明而损益之”。在书里的《自序》中，秦之桢说自己的伯祖当年为了写这本书，“遂乃屏绝应酬，潜心纂述”。正因祖孙两人都能如此求实和沉潜，《症因脉治》才具有很大的临床价值，得以传世。 （周志远）
刘禹锡（772—842），字梦得，河南洛阳人，为我国唐代著名诗人。刘禹锡不仅在诗文创作方面有非凡的造诣，而且对医药学也有深入研究，并为后世留下了一本有影响的方药专著——《传信方》。童年时代，刘禹锡体弱多病，曾受尽“针烙灌饵”之苦。他自称，每当见到同龄伙伴个个“武健可爱”时，就免不了为自己的羸弱之躯而羞愧。所以，他从小就有学医的愿望，对医药的兴趣促使他阅读了大量的医药书籍。
他在《答道州薛郎中论方书》一文中说：“从世医号富于术者，借其书伏读之，得《小品方》，于群方为最古；又得《药对》，知本草所之自；考《素问》识荣卫经络百骸九窍之相成；学切脉以探表候。”这种勤勤恳恳的用心钻研丰富了他的医药知识，并且使他能用所学技能为亲属和朋友治病，还经常收到满意的效果。他还以“行乎门内，疾辄良已，家之婴儿，未尝诣医门求治”而自豪。
尽管刘禹锡最终未成为一个“职业医生”，还自谦是“行乎门内”，但从他所撰集的医方治病的记述中，有“前后试验数十人皆应”“此极神验，得力者数十人”等话来看，不难看出他并非对医术仅识其皮毛，而是达到了相当的水平。
刘禹锡对医学的主要贡献是编集了《传信方》一书，此书完成于元和十三年（818年）。他在自述撰集经过时说，在连州（今广东省连州市）时，与他在医药研究上志同道合的好友薛景晦，送给他一本薛氏自编的《古今集验方》。刘禹锡读后给予了充分肯定和赞扬。而薛氏写信也请刘禹锡将自己积累的医方及用过的验方拿出来交流。刘禹锡听从了朋友的建议，于是就将行箧中积累的或经验证有效的50余方汇集成书，取名《传信方》。
“传信”一词颇为贴切，意思就是把自己所确信的东西传告给别人，此词出自《春秋》“信以传信”。《传信方》中每个方药“皆有所自”，大多数是来自民间有事迹可传的验方。比如“芦荟甘草治癣方”是刘禹锡在少年时从一卖草药摊上学来的；“葱涕治打仆损伤方”是从一位不知名的“军吏”那里学到的；“柳宗元救治三方”是从同僚挚友柳宗元那里获得的。这些方药不少经刘禹锡反复试用证明是有效的，正如他强调的：它们都是“一物足以了病者”的单方和验方。
《传信方》虽只收录了50余方，但涵盖了内、外、妇、儿、口腔、眼科等多科疾病，如腹痛、霍乱、脚气、痢疾、疔疮、月经病、虫咬伤等，这些都是当时的常见病。所收方药还具有廉（价廉）、验（有效）、便（易得）三个显著特点，如生姜治腹痛、牛蒡子根治热厥、山李子和野蔷薇根治口疳（口舌生疮或龋齿疼痛）、稻草灰治跌打损伤等。所用的药都是房前屋后、坡边沟旁易得易种的“贱药”，不用花钱或者花极少钱就能得到，因此这些方药深受劳苦大众喜爱。
《传信方》收录的验方临床价值较高，加之叙述严谨、言语生动，也备受历代医家推崇，宋代著名的《图经本草》《证类本草》及明代《本草纲目》等医籍都引用过此书中的药方。有的验方还被《医心方》《东医宝鉴》等书所收载，《传信方》为中外医学交流也作出了贡献。（杨晓光 赵春媛）
引燃脏腑络病研究的燎原星火
——《肺络病证治规律研究》评介
摘自2025-3-20中国中医药报
贾振华
河北省络学创新医药研究院
由国家中医药管理局“肺络病防治研究多学科交叉创新团队”编写完成的《肺络病证治规律研究》即将出版。全书36章85万字，分为理论、临床、药物3篇。厘清了肺络、肺之气络、气道、血（脉）络概念，解析了肺络助肺实现生理功能的核心作用，揭示了肺络病气络-气道-血络传变规律，明确了肺络病病因、病机、辨证、治疗、方药，旨在提高呼吸系统重大传染性疾病、感染性疾病和呼吸慢病的中西医结合防治水平。
该书以中国工程院院士吴以岭构建的络病证治体系、络病学中医新学科为基础，围绕络病学科今后研究方向和重要领域——脏腑络病证治规律编写的首部专著。该书将络病证治共性规律与脏腑生理及病理的差异化特征紧密结合，为推动脏腑络病证治发展提供了重要示范。
络病证治理论发展的重要里程碑
络病理论是研究络病发生发展与辨证治疗规律的临床学科，络病不是一个独立病种，而是广泛存在于多种难治性疾病中的病机状态及过程，系统构建络病证治对提高难治性疾病的临床疗效具有重要的临床价值。在中医药学术发展史上，《黄帝内经》奠定络病学说理论基础；东汉张仲景创制通络方药，奠定其临床证治基础；清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，发展络病中医学重要病机概念。三者形成了历史上络病理论发展的3个里程碑。
但由于中医药发展史上存在长期重经轻络现象，络脉与络病理论始终未受到充分重视和深入研究，亦未形成系统理论体系。正如清代喻嘉言所说：“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也。”清代叶天士亦言：“遍阅医药，未尝说及络病”“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。”
吴以岭院士自20世纪80年代初开始致力于络病证治研究，在中医学术发展史上首次形成系统络病理论，建立“络病证治”体系，创立络病学中医新学科。此前已经出版了反映络病证治的《络病学》专著、反映学科分支气络学说的《气络论》与反映脉络学说的《脉络论》，三部专著奠定了络病学科理论基础。
站在历史坐标系和时代交叉点上去探寻，肺络病证治规律研究具有极高的学术价值。历史上，络病的3个里程碑推动藏象学说与脏腑辨证建立、发展。其中，《黄帝内经》建立完整经络系统，奠定络病学说理论基础，并借助经络构建以五脏为中心的藏象理论体系。东汉张仲景首开脏腑辨证之先河，结合通络治疗提高了肝着、虚劳、疟母治疗水平，奠定络病证治的临床基础。清代叶天士在脏腑辨证基础上将通络治疗进一步用于癥积、痹证、中风、虚劳、痛证等，显著提高临床疗效。
先贤的临床实践反映了络病证治与脏腑辨证相结合，以提高临床治疗水平的历史规律，络病证治发展滞后必然制约脏腑辨证深入发展，影响难治性疾病的疗效。
本书站在络病证治与脏腑辨证发展的时代交叉点上，可谓络病证治理论发展的又一重要里程碑，其研究成果为络病证治与脏腑辨证深入结合，为提高难治性疾病临床疗效提供了重要契机。
系统梳理和完善肺络病证治体系
肺络病证治体系的构建遵循着历史文献挖掘—指导临床实践—形成创新理论—再指导临床—升华完善理论的中医药学科发展规律。书中总结了近20余年新发病毒类呼吸系统传染病的临床诊疗经验，传承清代叶天士内伤疑难杂病“久病入络”病机观点，创新提出“新感入络”，将络病概念范畴扩展至外感温热病领域，提出病毒类呼吸系统传染病属“肺疫”范畴，揭示肺疫“气络—气道—血络”传变规律、病机特点及证候特征，明确了肺“换气转血”功能受阻成为患者迅速转重的关键因素，提出“卫气同治、表里双解，截断病势、先证用药，整合调节、多靶治疗”早中期积极干预策略，为“异病同治”阻断肺疫由“气络—气道”至“血络”的传变途径奠定理论基础。
在肺络病证治规律研究中，提出肺的血（脉）络病变基本病机、证候类型及辨证论治方案，改变了历代重视肺主气而忽视其主血脉（络）的观念偏差。书中指出肺之血（脉）络贯穿于慢性阻塞性肺疾病从轻到重的整个病变过程，基于中医血（脉）络与西医微血管包括微循环解剖形态学同一性，提出基于肺微血管保护的慢阻肺干预新策略，这对于突破当前以改善气道炎症为主的治疗现状，早期干预提高慢阻肺临床防治水平具有重要理论指导价值。
推动呼吸系统疾病整合医学发展
理解肺的气络与神经、内分泌、免疫调节功能之间的相关性，以及肺的血（脉）络与微血管特别是微循环之间的相关性，有助于从气络—气道—血（脉）络关联互作关系进一步整合解析肺脏生理及肺络病病理机制。气络、气道、血络共同参与肺脏生理功能维持及病理状态下病机传变过程，因此我们应当从神经、内分泌、免疫调控与血管及气道之间的复杂交互作用准确把握呼吸系统疾病的病理本质。书中研究基于肺络病“气络—气道—血（脉）络”传变规律开展，为呼吸道结构细胞与免疫细胞交互作用研究提供了中医原创思维，有助于揭示呼吸系统疾病核心病理机制，寻求更有针对性的治疗措施和药物，提高呼吸系统传染性、感染性和重大慢病的防治水平。
肺络病证治体系构建为呼吸系统重大传染性疾病、感染性疾病及重大慢病防治提供了中医原创理论指导，形成了呼吸系统重大疾病防治中西医协同解决方案，有助于提高其临床防治水平，并推动中西医结合呼吸学科发展。
该书的出版如同星星之火，引燃脏腑络病证治规律研究形成燎原之势，将不断推动络病学科深入发展，为中医药现代化及走向世界发挥重要推动作用。
大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗顽固性咳嗽验案
根据全国名中医黄煌教授经方学术思想，临证应主抓“病的人”而非“人的病”，笔者跟诊期间对这一思路体会颇深，现总结一例大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗顽固性咳嗽验案，分享如下。
杨某，女，68岁，2025年4月10日初诊。主诉：反复咳嗽3月余。患者3月前因感冒后遗留咳嗽，迁延不愈，每遇情绪波动、饮食不慎或夜间加重。曾多次到当地医院求治，予抗生素、激素、止咳糖浆及中药养阴润肺剂（沙参麦冬汤等）治疗，无寸效。刻下：咳声粗重，痰少色黄。胸闷，反酸，口苦咽干，晨起明显，平素易急躁，眠差，大便2~3日一行，干结如羊屎。既往病史：脑梗死、脑动脉瘤手术史、高血压病（需服3种降压药，血压仍控制不佳）。查体：患者体格偏壮实，腹部充实，肋弓角狭窄。剑突下及右胁下压痛明显，上腹按之弹硬，叩诊鼓音。舌质暗红，舌下脉络迂曲，苔黄厚腻，脉弦滑有力。
处方：柴胡15g，黄芩片15g，法半夏15g，麸炒枳实15g，白芍15g，生大黄10g，生姜10g，大枣20g。7剂，日1剂，水煎分2次服。嘱忌辛辣油腻。
4月17日二诊：大便日行2次，质稀味臭。咳嗽频率减半，程度减轻，但咳嗽夜间为甚，胸闷缓解，剑突下及右胁下压痛较前缓解。仍有口苦咽干，头晕不适。
处方：柴胡15g，黄芩片15g，法半夏15g，麸炒枳实15g，白芍15g，生大黄10g，生姜10g，大枣20g，桂枝15g，茯苓20g，赤芍15g，牡丹皮15g，桃仁15g。7剂，2日1剂，水煎服，嘱忌辛辣油腻。
5月1日三诊：咳嗽基本消失，反酸止，口苦咽干消失，睡眠改善。血压控制良好，现仅口服一种降血压药，收缩压控制在120~140mmHg。舌苔转薄黄。剑突下及右胁下压痛消失，腹部柔软，自述“全身轻松多了”。继服上方7剂，巩固治疗，2日1剂，吃2日停3日，水煎分2次服，嘱忌辛辣油腻。
按
黄煌教授主张方证相应与药证相应，柴胡、黄芩疏解少阳郁热，针对胸胁苦满、烦躁；大黄、枳实通腑泄热，解除阳明积滞；半夏、生姜降逆和胃，切断胃气上逆犯肺病机。以通腑调枢为法，打破慢性咳嗽的僵持状态，彰显经方异病同治的独特优势。此外，“肺与大肠相表里”，通腑泄热后，肺气得以肃降，咳嗽自止，体现黄煌教授“消化道症状与呼吸系统疾病同治”的临床经验。（魏巍
白果定喘汤内含治肺九法
摘自2025-9-3中国中医药报
徐荣鹏 湖北中医药高等专科学校
中医素有“内不治喘，外不治癣”之说，其含义是喘与癣均为顽症，不但病情复杂，而且容易复发，治疗难度很大。笔者在研读与哮喘相关的古代文献时，发现《本草纲目•卷30•银杏》记载一首白果定喘汤：“金陵一铺治哮喘，白果定喘汤，服之无不效者，其人以此起家。其方：用白果二十一个（炒黄），麻黄三钱，苏子二钱，款冬花、法制半夏、桑白皮（蜜炙）各二钱，杏仁（去皮尖）、黄芩（微炒）各一钱半，甘草一钱。水三钟，煎二钟，随时，分作二服。不用姜。”
此方亦被《方剂学》教材选用，名为“定喘汤”，药物组成一致，明确其主治证型为“风寒外束，痰热内蕴之哮喘证”。然而临证时，此证型较为少见，所以尽管学习了此方，也常束之高阁。细品《本草纲目》原文，并未明确其主治证型，从“服之无不效者，其人以此起家”反推，此方主治范围极广，疗效极好，否则其人如何以此起家？
治肺九法
众所周知，固定之成方主治范围有限。笔者对此进行了深入的思考，认为此方并不是固定之成方，而是活泼之治法。方中有九味药，每味药代表的是一种治肺之法，悟及此理，真乃别有洞天。试析如下。
1.敛肺法
方中白果性涩而收，功能敛肺定喘，代表的是敛肺法。哮喘常因外感邪气，致使肺失宣发，从而出现呼吸不畅、胸闷喘咳。然患病日久，迁延失治，又可耗损肺气。欲恢复肺气宣发之功，用宣肺之药，恐肺气更伤；欲收敛肺气，用敛肺之药，恐表邪留恋。方中白果与麻黄配伍，一散一收，敛肺而不留邪，宣肺而不耗气，正合其用。临床应用时，可根据发病时间的久远和患者正气的盛衰，调整白果与麻黄的使用剂量。一般情况下，哮喘难治，病程多延宕日久，故白果剂量大于麻黄。
2.宣肺法
方中麻黄主入肺经，可外开皮毛之郁闭，以使肺气宣畅，代表的是宣肺法。与白果配伍，散收结合；与杏仁配伍，宣降同用；与黄芩配伍，寒热同调。临证加减时，会有这样的困惑：第一，麻黄为发汗解表之峻剂，虚证患者能否去掉，或者改为炙麻黄？答：麻黄有大剂量白果制约，其发散之力已受限制，生麻黄宣肺之力较强，改为炙麻黄则药力减弱。第二，若证属痰热蕴肺，辛温之麻黄能助热，该药是否去掉？答：麻黄去掉后无宣发之药，不可去。只需加大黄芩的剂量即可，黄芩的苦寒之性可制约麻黄的辛温之性。另外，麻黄为辛温之品，擅长治疗寒痰证，兼有温肺法之义。若症见咳喘痰多，色白而稀，舌苔白滑，则可加入温化寒饮的方药，如干姜、细辛、五味子。
3.肃肺法
方中杏仁主入肺经，味苦降泄，功能肃降肺气而止咳平喘；质润多脂，能润肠通便，使大肠之气下降，而肺气亦随之而降。所以，杏仁代表的是肃肺法。杏仁与麻黄相伍，一宣一降，可恢复肺的宣发肃降之功。治疗风热咳嗽之桑菊饮、风寒咳嗽之三拗汤、温燥咳嗽之桑杏汤、凉燥咳嗽之杏苏散、痰热咳嗽之清气化痰丸，均是用杏仁肃降肺气。观察上述方剂的配伍规律，可知杏仁是肃肺法的必用药物。
4.降肺法
方中紫苏子长于降肺气、化痰涎，代表的是降肺法。然肺主降气，肾主纳气，推而广之，此法当包括降肺气、纳肾气。痰涎壅阻于肺，肺失宣降之职，故气机上逆而为咳喘，若紫苏子力量不够，可加入白芥子、莱菔子组成三子养亲汤；肾虚不能纳气，则气短不足以息，可加入沉香、肉桂等纳气归肾。
5.润肺法
方中款冬花润燥化痰，代表的是润肺法，可用于治疗燥痰证。若症见咳嗽痰少，黏稠难咯，苔干少津，则可合入润燥化痰的方药，如紫菀、百合、玉竹、阿胶等。笔者一般将贝母瓜蒌散与白果定喘汤合方应用。
6.燥肺法
方中半夏燥湿化痰，代表的是燥肺法，可用于治疗湿痰证。若症见咳喘痰多，色白易咯，胸膈痞闷，舌苔白腻，则可合入燥湿化痰的方药，如加入陈皮、茯苓组成二陈汤。若痰湿偏重，再加入胆南星、枳实组成导痰汤，或再加入竹茹、枳实组成温胆汤。
7.清肺法
方中黄芩主入肺经，善清泻肺火，代表的是清肺法，可用于治疗热痰证。若症见咳吐黄痰，咯之不爽，舌质红赤，舌苔黄腻，则可重用黄芩。若热势较甚，还可加入鱼腥草、金荞麦、芦根等。
8.泻肺法
方中桑白皮主入肺经，能清泻肺中伏火兼泻肺中水气而平喘，代表的是泻肺法。若症见水饮停肺，胀满喘急，皮肤蒸热，舌红苔黄，则可伍入泻白散。若肺中水饮及痰火较盛，出现咳喘不能平卧，胸部胀满，还可合入葶苈大枣泻肺汤。需要注意的是，泻白散中之炙甘草、粳米，葶苈大枣泻肺汤中之大枣，均不宜删去，一则可缓和药性，清热而不伤阴，泻肺而不伤正；二则可养胃和中，培土生金，以扶肺气。
9.补肺法
方中甘草功能补脾益气、祛痰止咳，代表的是补法，亦可视为补肺法。在治疗哮喘的过程中，若邪气不盛，或病程处于收尾阶段，常掺入补肺、补脾、补肾之法。第一，《灵枢•百病始生》云：“不得虚，邪不能独伤人。”若肺卫气虚，症见常易感冒，或诱发哮喘，恶风自汗，神疲乏力，则可合入玉屏风散益气固表，以防邪气复侵。第二，肺为贮痰之器，脾为生痰之源。若脾胃气虚，症见面色白，语音低微，气短乏力，食少便溏，则可合入四君子汤健脾益气，以杜生痰之源。第三，肺为气之主，肾为气之根。若年高体弱，患病日久，波及于肾，则可加入山药、紫河车等补肾之品。
笔者将上述治法概括为“治肺九法”，然并不能囊括所有的治肺方法。根据临床所见，还可加入二法：第一，通络法。根据“久病入络”的原则，对于患病日久的哮喘患者，药方中加入搜络之品，往往能提高疗效。笔者常用地龙，因为地龙既能通络，又能平喘。第二，活血法。肺主气，气病可引起血病，形成血瘀。若症见嘴唇发暗，舌质有瘀点瘀斑，舌下络脉迂曲粗大，则可加入丹参、桃仁、红花等药。
验案举隅
临证时，可根据辨证选用其中一法或数法，如此才能做到“方无定方，法无定法，法随证立，药随法变”，才能将白果定喘汤这一固定成方灵活应用，变化无穷。试举两例医案，以做说明。
案一
黄某，男，75岁，2024年11月12日初诊。主诉：哮喘30余年，加重1周。1周前气温突降，患者出现呼吸不畅，喉中痰多，可闻及哮鸣音，活动后气喘加重，咳嗽频频，咳吐大量白色痰涎，容易咯出，倦怠乏力，饮食二便正常。舌质淡红，舌苔白略厚，脉缓滑。有肺结节病史。
诊断：哮喘（湿痰蕴肺证）。
治法：燥湿化痰平喘。
方用白果定喘汤合二陈汤加减：炒白果20g，麻黄4g，款冬花10g，法半夏10g，桑白皮15g，炒紫苏子15g，杏仁10g，黄芩10g，炙甘草10g，陈皮10g，茯苓30g，莱菔子15g，生黄芪30g。7剂，水煎服，每日1剂。
11月19日二诊：咳喘大减，呼吸顺畅，自述患病以来从未有过如此舒适，气力增加，仍咳吐少量白色痰液。舌质淡红，舌苔已褪，脉缓。续用首诊方，7剂。
按
患者咳吐大量白色痰涎，容易咯出，舌苔白略厚，可辨证为湿痰证。故以白果定喘汤为基础方，加入陈皮、茯苓，组成二陈汤燥湿化痰，即为燥肺法。患者兼有倦怠乏力，乃是肺气亏虚证，故加入黄芪补益肺气，即为补肺法。
案二
孙某，男，70岁，2025年6月8日初诊。主诉：咳喘3年。患者嗜好吸烟多年，偶有咳喘，不以为意。3年前，咳喘逐渐加重，去医院拍片检查，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予布地奈德混悬液，每日吸入4～5次，晚上睡觉时吸氧。刻下：活动过多即气喘，喉间可听见哮鸣音，爬楼时尤甚，每天晨起咳吐大量白色浓痰，黏稠难咯，偶有胸闷，夜眠时颈部汗出较多，夜尿4～5次，有前列腺增生病史。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。
诊断：哮喘（燥痰蕴肺证）。
治法：润燥化痰平喘。
方用白果定喘汤加减：炒白果20g，麻黄4g，款冬花10g，法半夏10g，桑白皮20g，炒紫苏子15g，杏仁10g，黄芩10g，生甘草10g，全瓜蒌30g，薤白20g，浙贝母15g，桔梗10g，紫菀10g，炒莱菔15g，丹参20g。7剂，水煎服，每日1剂。
6月15日二诊：气喘大减，浓痰逐渐变稀，较前易咯出，颈部出汗减轻，夜尿消失，矢气增多。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓滑有力。续用初诊方，7剂。嘱停用布地奈德混悬液。
7月13日三诊：气喘续减，痰量大减，晨起吐痰仅1～2口，呼吸较前顺畅，胸闷消失。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓滑有力。续用初诊方，加黄芪30g，7剂。嘱夜间停止吸氧。
7月22日四诊至8月17日六诊：症状基本消失，无特殊不适，苔脉同前。一直沿用7月13日方。
按
患者咳吐痰多，黏稠难咯，舌苔薄白，可辨证为燥痰证。故以白果定喘汤为基础方，加入全瓜蒌、浙贝母、桔梗、紫菀等润燥化痰之药。加入丹参，兼用活血法。后期痰量大减，故伍入黄芪益卫固表，即为补肺法。
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