盆腔炎是指女性生殖器官、子宫周围结缔组织及盆腔腹膜的炎症，是妇科的常见病、多发病，以下腹疼痛和带下增多为主症。慢性盆腔炎症往往是急性期治疗不彻底迁延而来，其发病时间长，病情较顽固，严重影响女性的身心健康。盆腔炎的记载最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时。”《景岳全书·妇人规》曰：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期或由产后，凡内伤生冷或外受风寒或恚怒伤肝，气逆而血流……总由血动之时，余血未净，而由所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”慢性盆腔炎常见于中医学癃、瘕、带下病、痛经、不孕症等。

　　笔者认为慢性盆腔炎的主要病机为瘀。妇女经行产后则正气不足，寒、湿、痰热等毒邪乘虚入侵，与冲任气血相搏结而蕴集胞脉，迁延未愈则耗伤气血，病久则多虚多瘀而以致虚实错杂。本病多于月经前后发作或加重，因月经后期胞宫空虚且肝肾精血不足，或因月经前期肾虚肝郁，寒、湿、热等邪乘虚而入致腹痛。笔者总结主要为气滞血瘀或兼夹湿热。然气滞血瘀和湿热皆从湿热、热毒、寒湿发展而来，其在表为实证。又因本病缠绵难愈且又易反复发作，正邪相持则病邪黏滞缠绵，难以速除则日久气血耗伤，使正气久而难复而无力祛邪，故为因实致虚、虚实夹杂之证，本质而以虚为主。故笔者主张治疗应以“本为虚，而湿热，气滞血瘀为标”为总纲，自拟治疗慢性盆腔炎基础方，根据不同病因辨证加减后，效果明显。

　　方药：黄芪、人参或党参、黄柏、败酱草、苍术、红藤、茯苓、土茯苓、当归、生苡仁、桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁、三棱、莪术。

　　方中大量用黄芪伍人参大补元气，治疗慢性盆腔炎“以虚之本”，为君药。只有元气充足，冲任胞宫的气血才能得以温煦和濡养，月经前后期才不会有邪气乘虚而入，才可以放心使用各种活血、行气、破瘀药物，不致攻伐太过反生耗气、耗血之他弊。方中桂枝茯苓丸加当归、三棱、莪术活血破瘀，为治疗慢性盆腔炎气滞血瘀为标的主要用药。茯苓清中焦之湿以除湿之来源，加土茯苓除下焦之湿以除湿热之标。以丹溪二妙之法，加红藤、败酱草药对，清热泄毒，活血排脓，燥湿清热。方中重用生薏米一药多效，又是治疗盆腔炎的专病专药，其淡渗利湿的作用超越了诸如泽泻、车前子、萆薢等传统利湿药。

　　加减：急性发作高热者，去黄芪、人参等补气血之品，加金银花藤、青蒿、白薇清虚热；月经量多者，去桂枝茯苓丸和三棱、莪术，加乌贼骨、茜草、炒荆芥，活血、止血、敛血并引血回经；化脓者，加冬瓜仁以破瘀滞而化脓；大便秘结不通者，加大黄、芒硝破滞而通腑；大便干结者，加生地、大黄，清热滋阴、消胃肠积滞；腹胀严重者，加广木香、大腹皮行气消胀；尿痛者加滑石、甘草梢缓急且清下焦湿热；腹部疼痛者，加元胡、香附加强行滞消胀的功效；气滞血瘀严重引起月经血块伴乳房胀痛严重者，可加乳香、没药、王不留行子、路路通，加强破滞破瘀血的功效；寒湿凝滞严重而腰骶部酸困、腹痛，得热则舒者，加附片、干姜、小茴香、川牛膝，活血化瘀，温经散寒，治冲任虚寒而瘀血内阻者；如有下腹胀痛，劳累后加重，腰酸无力者，此为肾精亏虚而致慢性盆腔炎者，可加熟地、龟板、鳖甲，滋补肾精以培元气之根。

　　笔者治疗慢性盆腔炎常配合中药外敷和灌肠。

　　外敷药：红藤、败酱草、丹参、赤芍、乳香、没药、连翘、三棱、莪术、透骨草、苍术、白芷各等分，共研细末，用纱布包裹，水蒸后外敷少腹部，每天换药1次；或用纱布包加醋热蒸，敷于少腹部，每天1次，每次半小时，7天为1疗程。

　　灌肠药：大量红藤和百部、蒲公英、败酱草、薏苡仁、虎杖等煎水取浓汁，保留灌肠。

　　慢性盆腔炎用中药内服联合外治能有效改善症状，副作用小，且患者依从性高。中药灌肠和外敷，可促进局部皮肤和直肠黏膜对药物渗透吸收，效果良好。（罗华昌 江西省丰城市华康诊所）

补肾活血调周治疗继发性闭经
杨俏田 山西省忻州市中医医院

闭经，是常见病、多发病，有些病种又是疑难病，治疗难度较大。从西医角度讲，既有原发性和继发性的区别，又有子宫、卵巢、垂体、丘脑下部、肾上腺皮质、甲状腺功能障碍等不同，但从中医的辨证讲，无非虚证、实证、虚实夹杂证，故治疗原则是虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂证当补中有通，通中有养。笔者认为，肾虚是闭经之本，血瘀是闭经之标，故补肾活血调周应是治疗闭经的基本法则。从医五十年，笔者总结的治疗本病的思路，一是补肾调经以治本，二是活血引经以来潮，三是调周治疗固疗效。

辨治思路

补肾以治本

肾虚是闭经的基本病机，不论是原发还是继发，多以肾虚为本。故补肾为基本大法。然肾虚又有肾阴虚、肾阳虚之分，故临床治疗上，一定要掌握以阴虚为主还是以阳虚为主，阴虚是否兼火旺、血燥。阴虚者补肾阴，阳虚者助肾阳；阴虚火旺者滋阴降火，阴虚血燥者滋阴润燥。

活血以引经

闭经之证，不论原发还是继发、属虚属实，其治疗目的是引经来潮，故引经治疗是第一要素。然引经之法，虚者补之，实者泻之，燥者润之，寒者温之，瘀者活之，皆治本之法。诸法之中，活血引经最为主要。故不论辨证为何种证型，凡闭经之证，方中必加小剂量的引经药。如当归、川芎、赤芍、桃红、红花、益母草、川牛膝、鸡血藤、泽兰、王不留行、鬼箭羽等。

调周以固效

闭经是临床难治病证，疗程长，疗效尚不理想。对于生殖功能衰减的闭经，尤其是接近更年期的患者，主要的目的是引月经来潮，改善全身症状，延缓生殖功能衰老的过程。而对于有妊娠要求的育龄期患者，需要调至自发、连续及有排卵的月经，这是治疗闭经的一大难点。故一定要告知患者坚持服药，坚持调周治疗。

笔者的调周治疗思路是，排卵前（经后期），补肾阴为主，以促进卵胞的发育成熟；排卵期（经间期），在补肾阴的基础上，加入行气活血药如丹参、当归、乌药等，以促进卵胞破裂排卵；排卵期后（经前期），子宫内膜充血增厚，此期当平补肾阴肾阳。

辨证选方

闭经一证，不论是中医妇科的教科书，还是中医专科专病丛书，诸多医家辨证分型不统一，用方灵活性太大。笔者的选方特点是，初潮年龄偏晚的闭经者，偏于补益肾气，多选四物汤合五子衍宗丸加减。卵巢功能早衰的闭经者，偏于滋肝肾。阴虚者多见30岁左右的妇女，多选一贯煎合六味地黄汤加减；阴虚火旺者，多见于40岁左右的妇女，多选知柏地黄汤加减；偏于肾阴肾阳虚者，多见已近绝经年龄的妇女，多选四物汤、二仙汤、五子衍宗丸合方加减。肝郁型闭经，多由巨大的精神创伤或长期的情绪抑郁引发，多选逍遥丸、四逆散、四物汤加味。肥胖型闭经、多囊卵巢综合征，多系痰湿阻滞，多选苍附导痰汤加减。人流术后闭经，多有产时出血或人流诊刮过度，子宫内膜基底受损所致，多选二仙、五子衍宗汤丸加紫河车、肉苁蓉、鹿角片。子宫内膜薄的闭经，多选四物汤、二仙汤、五子衍宗汤加减。闭经溢乳综合征，多以溢乳、体胖、血催乳素增高为特点，在重用生麦芽60g、生山楂30g的基础上辨证选方，或导痰汤，或逍遥散，或膈下逐瘀汤等。

验案举隅

子宫发育不良继发闭经

赵某，女，18岁，2023年5月3日初诊。患者体质瘦弱，16岁初潮后，未能按月而至，多2至3月一行，经量偏少，白带少，乳房发育小。月经已7个月未至（末次月经时间2022年9月30日）。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。B超：子宫发育偏小。

辨证：肾气不足。

治则：补益肾气，调理冲任。

方用四物汤加减：熟地黄12g，当归12g，川芎6g，白芍12g，枸杞子12g，五味子12g，女贞子12g，菟丝子15g，山茱萸15g，制何首乌15g，覆盆子12g，肉苁蓉12g，紫河车粉3g，淫羊藿12g。水煎服，隔日1剂。

7月26日二诊：间服上方20剂后，月经来潮，经期短、仅2天，经量少。守上方加川牛膝、益母草、桃仁。服药至40剂后，月经按月而至，经期4天，经量尚可。

按 该患者年仅17岁，初潮年龄偏晚，子宫小于常人，虽无任何不适，月经近7个月未至，说明肾气不足。在嘱其加强营养的前提下，服用上方40余剂后，月经按时而至，且经期、经量亦恢复正常，其白带亦增。方中补肾阴药为多，补肾阳药较少，意在使肾阴得养，肾阳得振。又加川芎、川牛膝、桃仁、益母草以通经。这种先补后引的治疗方法，是笔者治疗此类闭经的思路。

卵巢早衰闭经

潘某，女，40岁，2023年3月15日初诊。患者40岁前月经正常，从40岁开始，月经延迟，经量减少，至今已5个月未行，伴有面潮红、易汗出、五心烦热、阴中干涩、白带渐少、咽干舌燥。B超：子宫附件正常。舌质红，苔少，脉细数。

辨证：阴虚血燥。

治则：滋阴益血，充盈冲任。

方用一贯煎合知柏地黄汤加减：白芍12g，熟地黄12g，知母10g，黄柏10g，当归12g，山茱萸15g，牡丹皮10g，沙参15g，枸杞子15g，地骨皮12g，女贞子20g，旱莲草20g，炙鳖甲10g。水煎服，日1剂。

3月28日二诊：服上药10剂，月经未至，潮红汗出、五心烦热症减，阴中干涩、咽干舌燥仍存。守上方加生地黄12g、炙龟板10g。继服10剂。

4月26日三诊：服上药后，月经未至，但伴随症状皆减。嘱其按末诊方隔日间服1剂，共服30剂后，患者电话告知月经至，但经量偏少，经期3天。嘱其每月服上方4剂，连服3个月，以巩固疗效。

按 本案例为卵巢早衰闭经，故多伴有更年期综合征表现。从临床伴随兼症分析，属阴虚火旺、阴阳俱虚、阴虚血燥者为多。本案为阴虚血燥，故治疗以滋阴养血为主。阴血得充，冲任得养，经血自通。

“有形之血不能速生，无形之气所当急固”
——益气摄血治崩漏急症验案一则
摘自2025-9-3中国中医药报
卢雪莲 湖北中医药大学
崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。严用和的《济生方》有云：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”临床上崩漏并称，且常交替出现，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。至于其治疗，则有“塞流、澄源、复旧”之论。具体而言，对于崩漏急症，张景岳立足于气血之间的密切关系，即“气为血之帅，血为气之母”，提出“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的法则，成为治疗此类急症的指导思想。现笔者分享一例崩漏急症的诊治历程，试说明其中道理，以期能为各位同道提供思路、方法的借鉴。
王某，女，51岁，2024年11月24日初诊。主诉：月经淋漓不尽1年余，加重1月。患者自2023年7月份渐发月经淋漓不尽，且经量偏多，严重时候持续40余天，经诊刮术后方才干净。此次月经自10月23日来后持续至今，量大如崩，诊刮后未见缓解，艾灸隐白等脾经穴位后出血加重，曾因血红蛋白偏低输过血，前医以补中益气汤加减治疗，结果出血不减反增胃胀。刻下：经血量大，色鲜红，每隔2~3小时即溢满1片卫生巾，稍活动即觉血出，躺坐则不明显。胃口很好，大便偏软，近来胃胀，平素怕热多，晚上睡觉踢被。形体偏壮实，面色偏淡黄，眼睑色偏淡白，但语声高亢有力。舌质淡粉少血色，苔白满布，脉细弱。
既往史：年轻堕胎7~8次，未予以休养后即照常干体力活，自觉并无不适。
诊断：崩漏（血分热盛，阴亏浮热，两热相加，扰动血海，血液丢失后气亦随之不固）。
治法：益气固摄，兼清血热。
方用当归补血汤合丹茜四物汤加减：生黄芪60g，当归10g，仙鹤草60g，茜草炭15g，牡丹皮10g，鸡血藤15g，生地黄15g，白芍10g，侧柏炭15g，地榆炭15g，炒白术10g，陈皮10克。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。嘱3天查一次血常规，监测血红蛋白指标，若偏低应立即输血对症治疗。
2天后回访：服药后经血量逐渐减少，未查血常规，嘱继续服药。
12月1日二诊：服药6剂后月经即完全干净。舌同前，脉力度见起，脉管见充盈。考虑急症已除，以调体为主，治宜凉血热、益阴血、化痰湿，以四物汤、二至丸、温胆汤等方加减治疗月余以善后。
3月后回访：至今未再反复，月经渐少而至绝经，人也未有其他不适。
按 本案患者为素有血热蕴伏于内，适逢妇人七七之数叠加阴亏浮热，两热相加扰动血海，以致血不归经，则崩漏作矣，崩漏日久，血液丢失之后气亦随之不固，这是整体的发病机制。《素问•上古天真论》云“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，即妇人年近49岁，主管一身阴血的任脉空虚，阴血不足是其生理衰退的必然结果。而阴血不足无力制约阳气，致其浮越于外形成浮热，阴亏浮热的病理机转即由此而来，这也与现代医学中更年期妇女出现雌激素断崖式下跌的机制耦合。病患素有血分热邪，其平素怕热、晚上睡觉踢被等症是其明证，但其热尚缓不足为患，叠加阴亏浮热之后，两热相合则血海为之不宁，此时只需治以凉血热、益阴血，崩漏之疾或能痊愈。然治不得法，艾灸辛温助其邪热，伤其阴血，所以出血反而加重，正如张仲景在《伤寒论》中所说：“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”
用补中益气汤是补气升提有余，而清泻火热不足，反而壅堵中州出现胃胀一症。经血量大、其色鲜红显然是热邪为患，然稍活动则血出、躺卧则缓、脉弱等症，又是出血日久、气随血失后继发气不摄血、气弱无力鼓动血脉的有力之征。而形体偏壮实、语声高亢有力、既往堕胎后正常干活等提示病非纯虚使然，反证气弱见证当为失血过多继发而来。面色淡黄、眼睑色淡、舌质淡粉、脉细等皆是失血过多后，血液失其荣养之功所致。
发病机制既已明确，治疗则宜遵“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理，急需益气固摄以防脱，兼以凉血养血以固本，故治疗选用当归补血汤合丹茜四物汤加减。其中当归补血汤中黄芪药量数倍于当归，即是益气以摄血之义，亦如吴谦在《删补名医方论》中所言：“五味之中，惟甘能补，当归味甘而厚，味厚而补血；黄芪味甘而薄，味薄则补气。令黄芪多数倍，而云补血者，以有形之血不能自生，生于无形之气故也。”丹茜四物汤是在四物汤基础上加丹皮、茜草以增强其清肝经血热之功，尤适宜于肝经血热血虚所致月经提前、量多者。其中以鸡血藤易川芎，是因川芎为血中气药，防其动血不利于止血之故，此亦《删补名医方论》中所载“欲止血去芎，随所利而行之”；改用鸡血藤而发挥行血补血、补而不滞之功。加侧柏炭、地榆炭是既能炭用以止血、又能凉血以止血。仙鹤草民间称之为“脱力草”，重用至60g是取其止血补虚劳之功，正如《滇南本草》所言：“治妇人月经或前或后，赤白带下，面寒腹痛，日久赤白血痢。”而加炒白术、陈皮是避免血药碍胃、气药壅塞之弊。
嘱病患监测血红蛋白指标，若偏低应立即输血对症治疗，是对病患生命安全的极度负责，因为对于急性失血患者，现代医学在开通静脉通道、快速补充血容量这方面确实更胜一筹，可以结合其急救技术以扬长避短、优势互补，以达到共同救治患者的目的。所幸诸药合用切中病机，2剂后经血量逐渐减少，6剂服尽月经即完全干净。脉力度见起、脉管见充盈等也是血气渐复之佳兆，是急症已除，转以益阴血、凉血热、化痰湿等法以固本源，其后渐至绝经而无其他不适当是恢复其生理之常。

运用《金匮要略》温经汤治疗不孕症
江流 安徽岳西王业龙中医诊所
温经汤载于《金匮要略•妇人杂病脉证并治》。妇科临床常称本方为“大温经汤”，其原方组成为“吴茱萸三两，当归二两，川芎二两，芍药二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，生姜二两，牡丹皮（去心）二两，甘草二两，半夏半升，麦门冬一升（去心）”。其功能为温经散寒、养血祛瘀，主治冲任虚寒、瘀血阻滞导致的月经不调，或前或后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，傍晚发热，手心烦热，唇口干燥；或小腹冷痛，久不受孕者。
方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉为君；当归、川芎、芍药、丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。
古人将本方誉为妇科调经之祖方。因其配伍严谨，虽有温经、活血、益气、养阴之功，却无燥、耗、壅、腻之弊，方中用药照顾到妇女各方面生理特点，所以本方之适应范围是很广泛的，凡寒凝血瘀兼气血耗伤之闭经、痛经、不孕、月经不调诸病，皆可以加减应用。笔者用本方加减治疗妇人不孕症，每每应手取效，兹举验案四则。
案一
李某，女，32岁。曾于1998年足月顺产一女，于5年前已取出节育环，计划再孕一胎，但至今未能受孕，先后易数医，未果。2011年4月来诊，刻下诊见：体丰腴，面色浮白，肢冷畏寒，喜吐痰涎，纳谷不香，时觉腹胀，月经后期而量少，质稀并挟有块状物，经来腹痛，平时带下清稀，大便时硬时溏，舌质淡嫩，苔滑白腻。
辨证：冲任虚寒，痰瘀阻胞。
方用温经汤加味：吴茱萸10g，当归15g，白芍12g，川芎10g，人参10g，桂枝10g，阿胶10g（烊化），牡丹皮10g，生姜9g，甘草10g，法半夏10g，麦冬10g，茯苓15。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：服上方7剂，肢冷畏寒有改善，食欲转旺，带下亦减。上方再进7剂。
三诊：尽剂后，月经来潮，量中等，经来腹已不痛。在上方中加鸡血藤15g，再服5剂。同年怀孕，足月顺产一男婴。
案二
余某，女，28岁。患者因多年未孕与前夫离异，两年前再婚，至今未孕。2011年8月来诊，刻下诊见：发育良好，体态适中，月经或前或后愆期，经量或多或少，有时挟有小血块，经来胁肋疼痛，心烦易怒，舌质淡红，少苔，脉弦。少腹时有冷，带下量多，质黏稠。
辨证：肝气郁阻结，胞宫阻滞。
方用温经汤加味：吴茱萸5g，红参10g，桂枝尖10g，阿胶10g（烊化），姜半夏10g，香附12g，麦冬10g，当归10g，川芎6g，白芍12g，牡丹皮10g，甘草6g，生姜3片，柴胡10g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：患者服药后渐觉心情舒畅，胸宽体适，少腹无冷感。上方再进10剂。同年怀孕，喜得一子。
案三
刘某，女，20岁。出嫁后三年未孕。一日，其母携女来诊。观其形瘦面白，苔白滑，脉沉。询知月经量少、质稀色淡，周期或先或后，经行小腹冷痛、得按稍减，兼见白带量多、质稀。四诊合参，辨证为冲任虚寒、瘀阻胞宫。治以温经散寒、养血祛瘀之法，方予温经汤。患者服药15剂后，月经恢复正常，面色转显红润。停药一个月后即成功受孕，并于次年喜得千金。
此后，夫妻未采取任何节育措施，但多年未能再次怀孕。四年后，因有再生一胎的计划，开始备孕。其时，患者在杭州打工，其间遍访当地各大医院，尝试多种治疗方法，均未见效。直至2021年国庆节，患者回老家后前来就诊。经四诊合参，辨证仍属同类证候，故再次予温经汤加减治疗两周。此次治疗后，患者于2022年成功怀孕，并足月顺产一子。
案四
刘某，女，婚后四年未孕。曾就诊于多家不孕不育医疗机构，未能如愿。2019年回娘家时，到笔者诊所就诊。观其形体丰腴，询知月经后期、量少，经行腹痛，痛甚于胀，白带量多、质稀无味，时或呕吐清涎。患者自述曾于江浙一带打工，当时乘凉饮冷较多。脉证合参，治以温经散寒、养血祛瘀之法，方用温经汤加减。
治疗三周，服药21剂后，患者次月即怀孕，后足月顺产一男婴，活泼可爱。每当论及此事，其娘家父母感激之情溢于言表。
按 《金匮要略•妇人杂病脉证并治》记载：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”妇人患病，病因多因虚损、积冷与结气所致，其病机在于积冷与结气客于子宫，寒邪损伤经络。
不孕症病因多样，常见有寒、热、虚、实、痰、瘀等不同证型，其中以宫寒不孕临床最为多见。温经汤组方严密，融温经散寒与活血祛瘀于一体，兼顾扶正与祛邪。案一仅对原方稍作加减，即收温补冲任、涤痰祛瘀之效，故药尽剂而受孕。案二患者在冲任虚寒、痰瘀阻滞之外，兼见肝气郁结之象，故于原方基础上增入疏肝解郁之品，疗效亦佳。案三与案四病机大体相类，皆存在“虚、积冷、结气”之候，唯其程度与侧重有所不同。
温经汤功能温经散寒、养血祛瘀。后世医家据此辨证分型，灵活化裁，使其治疗范围大为扩展。《金匮要略》温经汤方下有“亦主妇人少腹寒，久不受胎”之语，可见此方亦为治疗不孕症而设。现代药理研究证明，本方对多种妇科疾病有治疗作用。通过辨证分型加减，此方可用于治疗月经不调、痛经、宫寒、经前期综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、功能性子宫出血、子宫发育不良、部分子宫肌瘤等。此外，对于黄褐斑、痤疮、慢性盆腔炎以及部分习惯性流产和不孕症，也有较好效果。