膈下逐瘀汤的标准配方与用量-作用与功效

王清任列“膈下逐瘀汤所治之症目：膈下逐瘀汤所治之症，开列于后。

积块：积聚一症，不必论古人立五积、六聚、七癥、八瘕之名，亦不论驳其错，驳之未免过烦。今请问在肚腹能结块者是何物?若在胃结者，必食也；在肠结者，燥粪也。积块日久，饮食仍然如故，自然不在肠胃之内，必在肠胃之外。肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管，气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块，竖血管凝结，则成竖条；横血管凝结，则成横条；横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块。既是血块，当发烧。要知血府血瘀必发烧。血府，血之根本，瘀则殒命；肚腹血瘀，不发烧。肚腹，血之梢末，虽瘀不致伤生。无论积聚成块，在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动，皆以此方治之，无不应手取效。病轻者少服，病重者多服，总是病去药止，不可多服。倘病人气弱，不任克消，原方加党参三五钱皆可，不必拘泥。

小儿痞块：小儿痞块，肚大青筋，始终总是血瘀为患，此方与前通窍活血汤、血府逐瘀汤，三方轮转服之，月余，未有不成功者。

痛不移处：凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀，用此方治之极效。

卧则腹坠：病人夜卧，腹中似有物，左卧向左边坠，右卧向右边坠，此是内有血瘀，以此方为主，有杂症，兼以他药。

肾泻：五更天泻三两次，古人名日肾泻。言是肾泻，用二神丸、四神丸等药，治之不效，常有三五年不愈者。病不知源，是难事也。不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门人小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。用此方逐总提上之瘀血，血活津门无挡，水出泻止，三五付可痊愈。

久泻：泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方.”

【加减】若血瘀气滞较甚，正气不衰，可适当加三棱、莪术；积块日久，血络瘀结，中气大伤，运化无权，饮食大减，消瘦脱形，是为气血耗伤，津液枯竭，血瘀气机不利之象，应加党参、西洋参、茯苓、白术等补益正气之品；若湿痰内生，痰食互结，痰瘀互阻，气机不畅，腹部有条状物出现，可加大黄、槟榔、半夏，以增加化滞通便，使气机通畅。如积块大而坚硬作痛，可以膈下逐瘀汤合鳖甲煎丸，以加大化瘀软坚，补益扶正之功效。

【方论】膈下逐瘀汤主治膈膜以下、上腹部血瘀病证，以及泄泻等，主要适用于膈下血瘀所引起的两胁肋及腹部胀痛，且痛处固定不移。膈下逐瘀汤以当归、川芎、桃仁、红花为基础药，几味药都有活血祛瘀的作用；五灵脂人肝经，味咸性温，散瘀止痛，通利血脉；丹皮清热凉血，活血散瘀，可去血分瘀热，可散积中之瘀；方中再配香附、元胡、乌药、枳壳，增强疏肝行气止痛之攻效。全方以活血化瘀和行气药居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破癥消结之力。

【医论】王清任设立膈下逐瘀汤主要针对膈以下、脐以上的血瘀证候，从所治之证开列条目分析，积块、痞块、痛处不移等多是有形之肿块。王氏认为肚腹积块都是气血运行不畅，血管内出现瘀血，从而凝结成块。这种认识只是一家之见，不够全面，这是因受历史条件的限制，达不到精确的科学性。中医学认为积聚多指腹内结块，或痛或胀的病证。积和聚有不同的病情和病

机，积是有形结块，往往固定不移，痛有定处，病属血分，可谓脏病；聚是无形气聚，往往聚散无常，痛无定处，病属气分，可谓腑病。如《难经·五十五难》载述：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”一般认为，聚病较轻，为时尚暂，故易治；积病较重，为时较久，积而成块，故难治。由于难治，王氏积累了大量的临床实践经验，创立了膈下逐瘀汤。

虽然积与聚有区别，但两者又有密切联系。从病理而论，聚以气机阻滞为主，积以瘀血凝滞为主。然而，气滞日久，就可导致血瘀形成，产生瘀血凝结之积；有形之瘀血结块，亦必阻滞气机，故积与聚在病机上有区别，但也有一定联系。故此，王氏的膈下逐瘀汤在活血祛瘀药物的基础上，配伍香附、乌药等行气药，从而增强了逐瘀之力。

积证、聚证在治疗上均可选用膈下逐瘀汤。王氏指出：“病轻者少服，病重者多服，总是病去药止，不可多服。倘病人气弱，不任克消，原方加党参三五钱皆可，不必拘泥。”说明治疗积聚，还应辨证施治，随症用药。应根据轻重缓急，积块大小，病程长短，正气强弱，灵活用药。同时还强调，该方克消作用较强，不易多服、久服，一般为病去停药。

王氏论述积块这种证候，基本否定了以往对积聚的认识，并提出了自己的观点。这种敢破敢立的精神可佳。但是，这是一人所见，错误甚多，只作我们学习的参考。实则历代认识积聚的科学性很强，有一定的参考价值。如《景岳全书·积聚》载述：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者

曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。”《张氏医通·积聚》篇论述更为详细，指出：“李士材曰，瘤积之成也，正气不足，而后邪气踞之。然攻之太急，正气转伤，初中末三法，不可不讲也。初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病根经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸，通治阴阳二积，药品虽峻，用之有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中；待其神壮而复攻之，屡攻屡补，以平为期。经曰：大积大聚，毒可犯也，衰其大半而止，过则死。故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，不攻自走，必欲攻之无余，其不遗人夭殃者鲜矣。经曰：壮则气行则已，怯者则著而成病。洁古云：壮人治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竞何益哉。善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。虽然，此为轻浅者言耳，若夫大积大聚，不搜而逐之，日进补养，无益也，审知何经受病，何物成积，见之既确，发直人之兵以讨之，何患其不愈。”

大凡积聚之证，按其病理与症状不同，分别为积证和聚证。但临床所见，每有先因气滞成聚，日久血瘀成积，由于病机上不能绝对划分，故前人每以积聚并称。为了临证便于掌握辨证施治，医者必须根据病史长短、邪正盛衰、主要表现、伴随症状等，辨明虚实的主次。若气滞血阻者，予以理气活血；血瘀为主者，予以活血祛瘀散结；若正气已虚，应采用扶正祛瘀法；若病

久正气大伤，又当补益气血，培本为主，攻邪次之。由于气聚可导致血瘀成积，积久正衰较甚，聚赘正衰较浅，所以在气聚阶段应予及时治疗，以免聚而成积，终属难治。由于历代治疗积块疗效欠佳，强攻易伤正气，攻之无力不达病位，气机不畅又难以消积。故此，王清任设立膈下逐瘀汤，在活血祛瘀药的基础上，配伍行气止痛药，使之通畅气机祛除瘀血，消散积块。

现代病理学观察，肿块一般都有局部缺血、循环障碍的郁血、水肿、组织增生及变形等。应用活血祛瘀药物，可以疏通经脉，调畅气机，疏通气血，消散血瘀，从而使疼痛、肿块消除。积块是有形的病变，现在指肿块、包块、肿瘤等。药理证实，膈下逐瘀汤中的当归、川芎、红花、桃仁、元胡、乌药等，对肿瘤细胞有抑制作用，并有扩张血管，改善微循环等作用。说明本方的活血祛瘀、行气止痛功效，对肿块的消散确有一定疗效。王氏用本方治腹泻，应该是指有瘀血的腹泻。如过敏性结肠炎与肠结核等，均以腹泻为主证，伴有腹痛拒按、痛有定处等症状，且经屡服健脾和胃、理中消食、温肾固涩等方药不效者，应考虑到久病则瘀这一病理变化，选用膈下逐瘀汤治疗，容易奏效。