小青龙汤方出《伤寒论》，为《伤寒论》中典型的辛温解表剂，是治疗外感风寒、寒饮内停喘咳的基础方，具有解表散寒、温肺化饮之功效，临床应用以恶寒发热、无汗、喘咳、痰多清稀而有泡沫，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。三子养亲汤出自《皆效方》，原为高年咳嗽，气逆痰痞者而设，具有温肺化痰、降气消食之功。
两方合用散中有收，宣中有降，使风寒解、痰饮去、宣降复。方中麻黄具有散寒解表、宣肺止咳的功效；炙杏仁具有下气止咳之功，还能消滞化痰，二者配伍，一宣一降，主入肺经，使肺升发、宣降有常。白芍敛阴柔肝，与五味子合用可制约辛温发散之品耗伤肺气，与甘草配伍和中缓急。桂枝温经散寒、利水化饮；细辛、干姜温肺化饮；姜半夏降逆下气、化痰止咳；紫苏子降气化痰，止咳平喘；白芥子温肺化痰，利气散结。临证时，见到脾虚运化无力，素有水饮之人感受外邪，致表寒引动内饮，水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，咳喘痰多而稀者，将小青龙汤、三子养亲汤合而用有卓效。
现病史：近3年来，患者出现间断性咳喘症状，尤以天气变化或者冬天为甚，曾口服西药（具体用药不详）治疗，病情时好时坏。刻下见：咳嗽，咯白痰、清稀而有泡沫，觉胸前区憋闷，不欲饮食，时有胃脘部痞闷感。舌淡苔白滑，脉滑。胸部X片示：双肺纹理增粗。心电图示：正常。
处方：炙麻黄10克，桂枝10克，细辛3克，半夏10克，炒白芍20克，五味子10克，干姜10克，炒莱菔子30克，炒苏子30克，白芥子10克，焦山楂15克，炒麦芽15克，7剂，水煎服。
郭洁
刘小发 河北省中医院
小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。后世治外感痰喘者，多以它为主方，国医大师李佃贵对此方驾驭娴熟，临床治疗痰多久咳，疗效甚佳。
张某，男，45岁，于2018年5月13日初诊。患者于就诊前半年开始咳嗽，阵发性，夜间加重，影响睡眠，遇冷空气、刺激味加重，咳痰量少色白，伴后背发凉，经常厚衣加身，冬季甚至夜间需穿棉背心就寝。曾多家医院就诊，服抗生素及多种中成药治疗效果不佳。刻诊：咳嗽、少痰、背部怕冷、欲加衣被、咳嗽常遇冷空气、刺激味等加重，夜间重，纳食尚可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉。
诊断：风寒恋肺型咳嗽（西医称为咳嗽变异性哮喘）。
治则：疏风宣肺、散寒解痉、止咳。
方药：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，炙麻黄10g，杏仁10g，炙甘草10g，僵蚕10g，地龙10g，陈皮15g，清半夏10g，苏叶10g，五味子10g，细辛6g，干姜6g，桂枝10g，蜜百部15g，白芍10g，蜜紫苑15g。7服，水煎服，日1剂，分2次服用。
二诊：服上方7剂后，咳嗽减轻，背部怕冷有所缓解，咳痰量少，舌淡红、苔薄白，脉沉。治疗有效，效不更法，但寒气仍重，故加强散寒温肺、解痉之力。于上方增加干姜用量为10g，加穿山龙15g。7服。水煎服，日1剂，分2次服用。
三诊：服上方7服后，咳嗽大减，夜间咳嗽明显减少，能入眠，痰少，后背受凉明显减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉。调整方药，7服后基本痊愈。方药如下：防风10g，蝉蜕10g，炙麻黄10g，杏仁10g，僵蚕10g，炙甘草10g，细辛6g，地龙10g，清半夏10g，陈皮15g，苏叶10g，五味子10g，干姜10g，桂枝10g，蜜紫苑15g，麦冬30g。7服，水煎服，日1剂，分2次服用。
本例患者以痰多咳嗽为主症。咳嗽剧烈，病程较长，常因冷空气、刺激味加重，明显怕冷，背部怕凉，加上舌脉的表现，诊断为咳嗽，证属风寒恋肺兼有饮邪。《内经》“有五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
《儒门事亲》中有“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”。风者，善行数变，寒主收引，常阻遏阳气，故可见上述诸症。近年来，对风咳的认识越来越多，本案为风、寒两个因素共同致病，治疗采取了疏风、散寒、温肺、止咳的治疗原则，取得了很好的疗效。
小青龙汤出处：小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”
原方组成及用法（《伤寒论》原用量）：麻黄去节；芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝去皮，各三两；五味子半升；半夏半升，洗。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
《金匮要略》中关于小青龙汤的记录：“病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”“留饮者胁下痛，引缺盆，咳嗽则辄已。”“胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。”
小青龙汤为外感中治痰饮之剂，实为理肺之剂也。肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之阖辟，其阖辟之机自如，喘病自愈。是以陈修园谓：小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之阖，干姜以司肺之辟，细辛以发动其阖辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。按：陈氏此论甚当，到其谓细辛能发动阖辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头疼者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶阖辟之机使灵活也。又邹润安谓：凡风气寒气，依于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，以能拽而出之，使相离而不相附，审斯则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，唯济之以干姜至辛之味，则无碍，诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详，而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不致因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。（郭洁 刘小发）
临床医案：胸闷变异性哮喘——小青龙汤
于某，男，31岁，2018年7月30日初诊
主诉：反复胸闷10年
现病史：近10年反复发作胸闷、憋气，行肺功能气道激发试验呈阳性，诊断变异性哮喘。吸入布地奈德福莫特罗可改善相关症状，后自行停药，间断中药治疗。
就诊时胸闷不明显，遇阴天、闻异味、运动量稍大后出现胸闷，无咳嗽、咳痰。春天时易发作过敏性鼻炎，口苦，咽痒，气短，无口干、口黏，稍怕冷，自汗明显，纳眠尚可，二便正常。
既往史：2018年6月因急性胰腺炎住院治疗。高脂血症。年幼时患肾炎。阑尾炎手术史，扁桃体摘除术后。反流性食管炎，偶有腹部堵闷感。
舌苔薄白，质暗，舌体胖大有齿痕，脉沉细短滑尺弱，左细弦。
辨证：寒痰瘀滞，肺失宣降。
治法：温肺化饮，兼调补升降，佐以扶正。
方药：小青龙汤加味
麻黄6g 桂枝10g 干姜10g 细辛5g
法半夏15g 炙甘草10g 白芍10g 五味子10g
生黄芪15g 莪术12g 知母12g 淡附片10g
缩砂仁10g 黄柏10g 炒白术10g 桔梗15g
生代赭石40g 旋覆花10g
二诊：2018年8月6日
胸闷、憋气十去八九，胸骨后轻度疼痛，腹部堵闷感减轻，自汗减少，睡眠明显好转，精力改善。
苔薄白，舌体胖大有齿痕，脉细弦。
上方：去生赭石 旋覆花
加熟地黄30g 生石膏60g
三诊：2018年8月19日
胸闷、憋气、胸骨后疼痛解除，偶有咽部不适。自汗减少，精力恢复，腰部怕冷。
舌苔白腻，舌质紫暗，脉沉细短滑
上方：改 桂枝15g 生黄芪20g 莪术15g 淡附片15g石膏40g 加茵陈15g 生鸡内金15g 金钱草30g
四诊：2018年9月3日
调服上方后咳喘、憋闷减轻，已不需使用激素类药物，汗出减轻，纳眠可，大便不成形。
舌苔白，有齿痕，脉细弦苔白微腻
上方加 补骨脂10g 山萸肉15g 巴戟天10g 红曲6g
五诊：2018年10月11日
近期未发作胸闷，无咳嗽，无反酸烧心，体力尚可，二便正常。
舌苔薄白淡暗，脉沉细尺弱
上方去干姜、麻黄、桂枝、法半夏、细辛、白芍、石膏、茵陈
加 熟地黄15g肉苁蓉15g防风10g羌活10g山药15g炮姜15g
按： 哮喘是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为“胸闷变异性哮喘”（chest tightness variant asthma，CTVA）[1]，这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，具有气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理特征，并对吸入糖皮质激素或吸入糖皮质激素／长效β受体激动剂治疗有效。
包括CTVA在内的哮喘治疗均需要定期评估，根据症状控制程度进行升级或降级等分级治疗。但哮喘的西医治疗存在一定的不良反应，包括吸入糖皮质激素长期使用或使用不当可导致口腔内真菌感染、β受体激动剂可引起心动过速等，以及长期的经济负担。本案通过中医经方治疗，可缓解症状，减少发作，降低哮喘治疗等级，甚至无需维持西药激素治疗，值得关注。
该患者来诊时以胸闷憋气为主诉，虽未发作哮喘，但仍属于寒痰伏于肺脏，阻遏气机，肺失宣降，则胸闷憋气；遇天冷、运动后则发作，是因遇寒或气耗则勾引伏痰，肺气郁滞；舌苔薄白，质暗，舌体胖大有齿痕，脉沉滑，皆为有寒、饮的表现。“发时治其标”，以小青龙汤，以解表散寒，温肺化饮；加黄芪、知母、淡附片、炒白术，助机体抗邪于外；另病程10年，虚实夹杂，升降失调，又加莪术、桔梗以祛邪升发，代赭石、旋覆花增强降气平喘。一周后症十去八九，不足1月即几无发作胸闷憋气，进入缓解期。待疗效巩固后，调整治疗方向，“缓则治其本”——七味都气丸，以补肾纳气为主，辅以固表、健脾、温中，增强机体抗邪之本，以达到“正气存内，邪不可干”；同时温肺化饮的中药亦可温化伏痰，驱邪于外。
另有反流性食管炎病史，且时发腹胀，病机复杂，气机不畅，升降失调，且反流性食管炎也为变异性哮喘病因之一，故整体调治应发挥至极致。
（作者：东方居士郑德福）
“病痰饮者当以温药和之”治验
(2018-11-26
08:52:35)[编辑][删除]
孟繁东
北京市朝阳区中医医院
《临证指南医案》：湿热治肺叶案解读（一）
(2023-02-28
15:47:15)[编辑][删除]
时间：2015-10-24 来源：中国中医药报 作者：高建忠
于晓强 王平
开栏的话：脾居中焦，主运化水湿，湿热从中焦论治为临证惯用之法。肺居上焦，主通调水道，为水之上源，而湿热从肺论治往往没有得到临证者应有的重视。山西中医学院附属医院副主任医师高建忠择叶天士《临证指南医案》湿门和暑门中湿热治肺医案十则进行了解读，以期引起临床上对湿热治肺这一治法的重视————
【叶案】：
冯三一
舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。当开气分除湿。
飞滑石 杏仁 白蔻仁 大竹叶 炒半夏 白通草
解读：
舌白，当指舌苔薄白腻，介于薄白苔和白腻苔之间的一种舌象。
头胀，头部胀闷感，自觉头部由内向外撑胀的感觉，与《伤寒论》太阳病由外向内箍束的头痛不同。
身痛肢疼，包括周身肌肉疼痛和关节疼痛，呈重痛感。
胸闷，胸部欠畅快感，与心下痞满不同，可兼见心下痞满。
不食，指没有食欲。
溺阻，指小便欠畅利。
病变初起，以身痛肢疼为主诉的病变，常例会想到《伤寒论》中的太阳病，但太阳病身痛肢疼当伴见恶寒、头痛、脉浮紧，或有发热，通常不应该有胸闷不食、溺阻。显然，本案不能辨为太阳病。
尤其值得注意的是“舌白”。太阳病初起，舌苔当为薄白，腻苔的出现，提示里邪的形成。可以这样说，本案不可以辨为太阳病的标志性的征象是“舌白”。同时，本案辨为“湿阻”的标志性的征象也是“舌白”。因此，案中以“舌白”二字开头。
湿阻经络也可以见到身痛肢疼，《金匮要略》中有关于湿痹的论述。但从湿邪困阻经络之湿痹分析，不能较顺畅地解释头胀、胸闷不食和溺阻。
《伤寒论》所构建的临床思维模型是一种“分层思维模型”，即在阴阳思维指导下由表到里分层辨治。叶天士在学习前人知识的基础上，创造性地把这种“分层思维模型”和脏腑学说相结合运用于临床实践中，并且把“分层”由表到里扩展到“由上到下”。在这种思维模型的指导下，叶天士明确提出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”（《温热论》）
上有头胀，中有胸闷不食，下有溺阻，外有身痛肢疼，一派周身气机不畅之象。从舌白推断，病邪当为湿邪。湿邪外感，如何能使周身气机不畅？肺主气，肺近表。湿邪外侵，痹阻肺气，肺主气功能障碍，致周身气机不畅，诸症皆出。治疗当除湿邪，畅肺气，则诸症解，故案中说“当开气分除湿”。
处方中，选用杏仁宣降肺气，意在恢复肺主气功能。白蔻仁，化湿兼畅肺开胃之功；炒半夏，化湿兼降肺和胃之功。二药佐杏仁化湿行气，针对胸闷不食一症着力稍多。
滑石、大竹叶、白通草，入上焦，走下焦，导湿邪从上至下而出。二药佐杏仁利湿行气，针对溺阻一症着力稍多。
六药相合，湿去肺宣，周身气机畅行，舌白自退，头胀、身痛肢疼随之而解，诸症自愈。
或问：案中没有明显热象，方中为什么取用具有清热作用之滑石、大竹叶、白通草？
答：湿邪着人，可寒化，可热化。案中虽然没有明显热象，但也未见明显寒象。此时用药，过寒易诱使湿邪寒化，过热易诱使湿邪热化。还有，湿痹气阻也易化热。故方中在温燥化湿的同时，合用淡渗利湿清热之品，使湿去气行而无化热之虞。
或问：麻黄也有宣肺之功，又有利小便之效。方中杏仁是否可用麻黄代替，或麻黄、杏仁合用？
答：如果开大方大剂，有别药佐制，应该是可以的。但从方简药精的标准来看，不可以。因麻黄开表功胜，而此案中无须开表。
《临证指南医案》：湿热治肺叶案解读（二）
“先论上焦”的高明之处
时间：2015-11-04 来源：中国中医药报 作者：于晓强
王平
【叶案】：
王二十
酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气分。不饥不食，便溺不爽，亦三焦病。先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。
杏仁 栝蒌皮 白蔻仁 飞滑石 半夏 厚朴
解读：
过食酒肉，痰浊湿热内生内阻自也必然。中焦为一身气机升降之枢纽，痰浊湿热内阻中焦，三焦气机不畅，升降窒塞，则不饥不食、便溺不爽也是必然。治疗当清化痰浊湿热，升脾降胃，恢复三焦气机升降。为什么案中“先论上焦”，而不是“先论中焦”？
酒肉之伤人，当是日积月累之功。酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气机，当有一个时间积累因素，当有一个有隐到显、由轻到重过程，应该是逐步形成一个痰浊湿热体质。在此基础上，因不饥不食、便溺不爽就诊。而诱发或加重不饥不食、便溺不爽促使其就诊者，不应该仅仅是痰浊湿热中阻，应该有其他因素，较多见者是“外感”。
也就是说，本案极可能是在内伤基础上的外感病。只是在内伤基础上外感征象不显。于是，开手之方先治肺。治肺的优点在于：一是不易留邪或引邪涤入；二是有助于三焦气机的畅行，至少可以先使小便畅行。
本案的高明之处在于“先论上焦”。
当然，治肺只可暂用，无论取效多少，下一步治疗重心必然是中焦。
用药上，仍以杏仁宣降肺气为主，合用白蔻仁、半夏、厚朴化湿利气，栝蒌皮宽胸利气化痰，滑石利湿清热。
值得注意的是，方中半夏导胃气下行，厚朴导大肠之气下行，与杏仁相合，可导三焦气机下行。
还有一点需要注意，案中大便不爽，而方中并没有使用全瓜蒌或瓜蒌仁伍厚朴通达腑气，而是选用瓜蒌皮。可见，用方者着眼点仍在于肺气上。
“肺主一身之气”，《临证指南医案》中反复提及。但后世对这句话的重视程度远远不够。
或问：本案直治中焦，兼顾上下焦是否可行？
答：临床上，类似本案者很多时候都是从治疗中焦入手的，也可以见效，也可以收功。但是，中医临证有高下之分。治中焦前先治上焦，分步走而先后有序，远期疗效会更好。
《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读 （三）
湿热发黄在表、在肺治当有别
时间：2015-11-13 来源：中国中医药报 作者：于晓强
王平
【叶 案】：
孔 心中热，不饥不寐，目黄自利，湿热内伏。
淡黄芩 连翘 炒杏仁 白通草 滑石 野赤豆皮
解读：
心中热，当指胸中热。
自利，当指大便溏泄（伴小便短少）。
湿热内伏于肺，三焦气机不利，致心中热，目黄，不饥不寐。自利为肠腑传导失司。
治疗以淡黄芩、连翘清上焦热，解心中热；炒杏仁、白通草、滑石、野赤豆皮通宣肺气，利湿清热。热清湿去，肺气恢复宣降，则胃气和降，不饥自解；肠腑复常，自利自解；胸中之气不窒，不寐自解。
《伤寒论》第262条：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺（即连翘根，下同）赤小豆汤主之。”尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“瘀热在里者，汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里；大枣、甘草，甘温悦脾，以为散湿驱邪之用……”
本案中有“目黄”一症，单从治疗湿热发黄考虑，本案用方与麻黄连轺赤小豆汤有无关联？
麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热在表之发黄，本案用方治疗湿热在肺之发黄。湿热在表，需麻黄、杏仁、生姜辛温开表散邪；湿热在肺，不需开表散邪，而需淡渗清利湿热，宣降肺气，故用杏仁伍通草、滑石。另一组药物，赤小豆、连轺、梓白皮，后世多用赤小豆、连翘、桑白皮，在本案中用到了黄芩、连翘、野赤豆皮。两方对照，叶氏处方是否源于对麻黄连轺赤小豆汤的化裁。
同是湿热发黄，在表、在肺，治疗当自有别！
识证、立法、用方，“识证尤为紧要”！
《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（四）
“清上焦”需注意 “湿走气自和”
时间：2015-11-20 来源：中国中医药报 作者：于晓强
王平
【叶 案】：
某二九
湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛。当清上焦，湿走气自和。
飞滑石 竹叶心 连翘 桔梗 射干 芦根
解读：
上有咽痛，下有足跗痹痛，当治上？治下？还是上下同治？
表寒里热，也可以见上有咽痛，下有足跗痹痛。
如从《伤寒论》临床体系辨治，当用辛温开痹、辛寒清热，或者可以说“开太阳、清阳明”。
提到“开太阳”，叶氏可谓高手，《临证指南医案》中不乏开太阳案例。
但本案中，叶氏没有从表里考虑，而是从上下考虑。考虑“温邪上受，首先犯肺”，故咽痛；考虑“肺主一身之气”，肺气不利，湿热痹阻，故足跗痹痛。
也许，足跗痹痛的主因不除外湿热痹阻于下。但病症初起，咽痛较显，仍当治上、治肺为先。倘咽痛解而足跗痹痛仍不解者，再考虑治下。
湿热内蕴，气机痹阻。治疗的关键点在于湿。湿为有形之邪，热为无形之邪，湿去则热无所附着。且痹阻气机的主因是有形之湿邪，湿去则气机畅行，故案中说“湿走气自和”。
处方中，滑石、竹叶心、芦根清利湿热，连翘清心，桔梗宣肺，射干清热利咽。其中，滑石、桔梗、射干、芦根走肺，竹叶心、连翘入心。六药合用，清化上焦湿热。
或问：“湿热阻于肺卫”，为什么本案中不用杏仁宣降肺气？
答：本案的主症是咽痛，而不是肺气宣降失常的咳喘等症，故没用辛苦温之杏仁。
或问：案中明言“湿走气自和”，为什么不用白蔻仁、厚朴等化湿行气之品？
答：本案湿温，以热邪为主，案中明言“湿走气自和”，但也明言“清上焦”，治疗以清热为主，只是注意到不能一味清热，而需佐以去湿。因此，案中选用了淡渗利湿之品，而避用了辛温、苦温助热之品。
“清上焦”中能注意到“湿走气自和”，是叶氏辨治精微之处。
《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（四）
“清上焦”需注意 “湿走气自和”
时间：2015-11-20 来源：中国中医药报 作者：于晓强
王平
【叶 案】：
某二九
湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛。当清上焦，湿走气自和。
飞滑石 竹叶心 连翘 桔梗 射干 芦根
解读：
上有咽痛，下有足跗痹痛，当治上？治下？还是上下同治？
表寒里热，也可以见上有咽痛，下有足跗痹痛。
如从《伤寒论》临床体系辨治，当用辛温开痹、辛寒清热，或者可以说“开太阳、清阳明”。
提到“开太阳”，叶氏可谓高手，《临证指南医案》中不乏开太阳案例。
但本案中，叶氏没有从表里考虑，而是从上下考虑。考虑“温邪上受，首先犯肺”，故咽痛；考虑“肺主一身之气”，肺气不利，湿热痹阻，故足跗痹痛。
也许，足跗痹痛的主因不除外湿热痹阻于下。但病症初起，咽痛较显，仍当治上、治肺为先。倘咽痛解而足跗痹痛仍不解者，再考虑治下。
湿热内蕴，气机痹阻。治疗的关键点在于湿。湿为有形之邪，热为无形之邪，湿去则热无所附着。且痹阻气机的主因是有形之湿邪，湿去则气机畅行，故案中说“湿走气自和”。
处方中，滑石、竹叶心、芦根清利湿热，连翘清心，桔梗宣肺，射干清热利咽。其中，滑石、桔梗、射干、芦根走肺，竹叶心、连翘入心。六药合用，清化上焦湿热。
或问：“湿热阻于肺卫”，为什么本案中不用杏仁宣降肺气？
答：本案的主症是咽痛，而不是肺气宣降失常的咳喘等症，故没用辛苦温之杏仁。
或问：案中明言“湿走气自和”，为什么不用白蔻仁、厚朴等化湿行气之品？
答：本案湿温，以热邪为主，案中明言“湿走气自和”，但也明言“清上焦”，治疗以清热为主，只是注意到不能一味清热，而需佐以去湿。因此，案中选用了淡渗利湿之品，而避用了辛温、苦温助热之品。
“清上焦”中能注意到“湿走气自和”，是叶氏辨治精微之处。
《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（五）
(2023-02-28
15:56:18)[编辑][删除]
咽阻为湿甚 需化湿利气
时间：2015-11-27 来源：中国中医药报 作者：于晓强
王平
【叶案】:
周
病起旬日，犹然头胀，渐至耳聋。正如《内经》所云：因于湿，首如裹。此呃忒鼻衄，皆邪混气之象。况舌色带白，咽喉欲闭。邪阻上窍空虚之所，谅非苦寒直入胃中可以治病。病名湿温，不能自解，即有昏痉之变，医莫泛称时气而已。
连翘 牛蒡子 银花 马勃 射干 金汁
解读：
吴鞠通在《温病条辨》中指出：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”
本案为湿热困阻上焦。
湿热困阻，达十日之久不解，上焦清窍渐闭，见头胀、耳聋、喉阻。舌色带白为湿阻之征，鼻衄为肺热之象，肺气痹阻为呃忒之因（《温病条辨》中有：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，俗名为呃，宣痹汤主之。”）。
本案倘从《伤寒论》辨治体系考虑，非太阳病，非阳明病，非三阴病，只能辨为少阳病。头胀、耳聋等诸清窍病症，以及舌色带白（“舌上白苔”），也符合少阳病。但如何治疗？显然，柴胡剂似乎不适。
湿热郁闭日久，诸窍渐闭，有“昏痉之变”，治疗当分消湿热，佐芳香开窍，或兼清心护心之品。但方中用药似极平淡，清热有余而化湿不足，也乏开窍之品。为什么？
银花、连翘辛凉清散，牛蒡子、马勃、射干清热解毒利咽，金汁清热解毒醒神。从用药中分析，本案治疗似乎不急于治疗湿热，而急于治疗“咽喉欲闭”。
咽喉闭可使人立亡，急则治标，急以解毒利咽而开喉闭。
本案用方，吴鞠通在《温病条辨》中去金汁，制定为银翘马勃散，用治湿温喉阻咽痛。
“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”“银翘马勃散方（辛凉微苦法）：连翘一两，牛蒡子六钱，银花五钱，射干三钱，马勃二钱。上杵为散，服如银翘散法。不痛但阻甚者，加滑石六钱，桔梗五钱，芦根五钱。”
吴氏将本方视为治疗咽痛方，且视咽痛为热甚，咽阻为湿甚，湿甚时需加化湿利气之品。
《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（六）
伤暑初起宜治上焦
时间：2015-12-25 来源：中国中医药报 作者：于晓强
王平
本案病发于暑天，急性起病，从中暑考虑，应该是内伤基础上的外感病。暑热开泄，虽有“表证”，但不宜开表，只宜清解暑热。暑热弥漫三焦，阻滞气机，虽有气机升降失常，但病变初起，只宜化气利湿而治肺利三焦，不宜过早升降脾胃。叶氏明确提出：“暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。”本案治疗，淡渗佐以微辛，清暑利湿中畅利气机，强调“上病治上”，不宜早用中、下焦药物。
【叶案】：
姚
奔走气乱，复饮烧酒，酒气辛热，有升无降，肺气膹郁，上下不通。舌白消渴，气结自胸及腹，澼澼自利不爽，周身肤腠皆痛，汗大出不解。无非暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。群医消导苦药，但攻肠胃，在上痞结仍然。议淡渗佐以微辛，合乎轩岐上病治上之方。
西瓜翠衣 川白通草 大豆黄卷 马兜铃 射干 苡仁
解读：
大便泻下不畅，胸脘腹气阻痞胀，如为内伤病证，辨治首先考虑中焦脾胃。“群医消导苦药，但攻肠胃”，当是基于这一认识。
身痛汗出，从伤寒学说体系考虑，当有“太阳病”，有外感表证。结合前面见症，从六经辨证体系，可考虑表里同病，太阳、阳明合病或太阳、太阴合病。
但，如属伤寒太阳病，身痛时不应该有“汗大出”（可以有汗出），也不应该有“舌白消渴”。特别是季节在夏暑，伤寒相对少见，即使患伤寒太阳病，起病如有身痛，一定会伴无汗。
中医临床上，辨病是极其重要的。如辨外感病与内伤病，辨伤寒与温病，辨外感温病与伏气温病，辨风温与暑温等等。每一种“病”都有其相应的辨治体系。
本案病发于暑天，急性起病，从中暑考虑，应该是内伤基础上的外感病。
暑热开泄，虽有“表证”，但不宜开表，只宜清解暑热。
暑热弥漫三焦，阻滞气机，虽有气机升降失常，但病变初起，只宜化气利湿而治肺利三焦，不宜过早升降脾胃。叶氏明确提出：“暑湿热气，始由肺受，漫布三焦。”
本案治疗，淡渗佐以微辛，清暑利湿中畅利气机，强调“上病治上”，不宜早用中、下焦药物。选用西瓜翠衣轻走上焦，解暑热，渗暑湿。合通草、大豆黄卷、苡仁利湿清热，马兜铃、射干清肺利肺。全方轻清走上，利湿清热，流畅气机。
本案消渴汗大出，暑热较甚，故不用杏仁、豆蔻等辛苦温之品化气除湿，而选用西瓜翠衣、马兜铃、射干等辛苦寒之品清热除湿。
本案内伤于“奔走气乱，复饮烧酒”，而非内伤脾胃气虚。倘内伤脾胃气虚之体复感暑湿，则又当考虑李东垣“清暑益气汤”类方。
同为伤暑，汗大出，消渴，本案“舌白”（白腻）有湿（当有脉不洪大），故不用白虎加人参汤。
同为伤暑，“舌白”，本案为病变刚起，暑湿漫布三焦，但病变关键病位在于上焦肺，故不用走中焦的白虎加苍术汤。
《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（七）
伏暑三焦同病 重点在治肺
时间：2015-12-25 来源：中国中医药报 作者：高建忠
于晓强 王平
《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”叶天士在伤寒辨治体系“首犯太阳”的思维框架中，注意到并明确提出温病“首先犯肺”，并付诸临床证治中，这在中医学发展史上是一大创举。三焦同病，如为内伤杂病，治疗往往从中焦入手；如为外感温病，治疗往往从上焦着眼；如为外感伤寒，治疗往往从少阳或厥阴入手。
【叶案】：
范
伏暑阻其气分，烦渴，咳呕喘急，二便不爽。宜治上焦。
杏仁 石膏 炒半夏 黑栀皮 厚朴 竹茹
又 痰多咳呕，是暑郁在上。医家乱投沉降，所以无效。
石膏 杏仁 炒半夏 郁金 香豉 黑山栀
解读：
伏暑，《温病条辨》中说：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。”并进一步解释说：“盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉，金气相搏而后出也。金气本所以退烦暑，金欲退之，而暑无所藏，故伏暑病发也。”
伏暑阻其气分，实则暑湿热内阻，气化不利。《温病条辨》中也明言：“伏暑、暑湿、湿温，证本一源。”同是“暑兼湿热”。
烦渴，咳呕喘急，二便不爽，上、中、下三焦症状俱见。倘缓慢起病，为内伤杂病，治疗当从脾与胃、肺与大肠着眼，无非祛邪复正，恢复脾升胃降，恢复肺气宣降、腑气下行。其中，中焦脾胃的升降尤为重要。
本案为与季节明显相关的外感病，暑病。案中未言舌苔，以理相推，舌苔当腻。
外感暑病，病机为湿热内阻，气化不利，三焦受累，治疗该如何着手？叶氏从上焦入手，从治肺入手，“宜治上焦”。
三焦症见，三焦受累，而着眼于治疗上焦，有如提纲挈领，纲举而目张。
《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”叶天士在伤寒辨治体系“首犯太阳”的思维框架中，注意到并明确提出温病“首先犯肺”，并付诸临床证治中，这在中医学发展史上是一大创举。吴鞠通构建外感温病学说体系，从手太阴始，可谓真正明白叶氏者。
三焦同病，如为内伤杂病，治疗往往从中焦入手；如为外感温病，治疗往往从上焦着眼；如为外感伤寒，治疗往往从少阳或厥阴入手。
本案用方，用杏仁宣降肺气，石膏清解暑热，当为主药。伍炒半夏、厚朴温化痰湿，半夏降肺胃气机，厚朴降胃肠腑气。栀子清利三焦湿热，用栀皮取其轻清走上。竹茹清化上、中焦痰热。六药合用，三焦同治而重点在于治肺。
湿热为病，疗程往往较长，不比伤寒可以一汗而解。二诊诸症俱在，从处方变更来看，去厚朴、竹茹，加郁金、香豉，似乎“二便不爽”当有好转，而见症以上、中焦为主，栀子豉汤宽胸利膈除烦热。再次强调暑郁在上，不宜乱投沉降。
《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（八）
湿热内阻之邪防逆传心包
时间：2016-01-06 来源：中国中医药报 作者：高建忠
于晓强 王平
【叶案】：
王某，舌白烦渴，心中胀闷，热邪内迫，气分阻闭，当治肺经。倘逆传膻中，必致昏厥。
杏仁 郁金 滑石 黄芩 半夏 橘红 栝蒌皮
解读：
烦渴而舌苔黄腻，当为典型湿热之征。烦渴而舌苔白腻，当为湿热初起之征。尽管舌苔尚未黄腻，但邪热已盛。
心中胀闷，当指胸中及心下胀闷，上焦及中焦气机阻滞之征。
湿热弥漫，可见三焦及表里见症。倘痰湿热内阻，往往阻滞于肺、胃，停于上、中二焦。本案即为痰湿热内阻肺胃（湿热阻于肺胃，往往化生痰热）。
邪在上焦，内阻之邪较弥漫之邪更宜逆传心包膻中。
案中以杏仁辛苦温宣降肺气。伍郁金、滑石、黄芩、栝蒌皮清化痰湿热，流畅气机。伍半夏、橘红燥化痰湿，流畅气机。
倘借用《温病条辨》中对药物的解读，有：杏仁、滑石“先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿。”郁金“芳香走窍而开闭结。”（此案用郁金有防逆传膻中之意）橘红、半夏“强胃而宣湿化痰”。半夏“开气分之湿结”，黄芩“开气分之热结”。可参考。
本案处方，倘去栝蒌皮，加黄连、厚朴、通草，即为《温病条辨》中焦篇中的杏仁滑石汤（杏仁三钱，滑石三钱，黄芩二钱，橘红一钱五分，黄连一钱，郁金二钱，通草一钱，厚朴二钱，半夏三钱），治疗“暑温、伏暑，三焦均受”者。
黄芩伍栝蒌皮，治在上焦；黄芩伍黄连、厚朴，则治在中焦及下焦。处方配伍，不可轻忽。
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患者，男，54岁，因“咳嗽咳痰3天”于2018年11月1日前来就诊。患者于3天前因天气变冷着凉后出现咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咽部不适、咽痒即咳、自觉怕冷、骨节酸痛、舌红、苔白微腻、脉滑数等症状。既往有慢性支气管炎病史多年。给予清咽止咳化痰治疗，处方：玄参15g，麦冬15g，拳参10g，黄芩10g，杏仁10g，川贝6g，炒薏米15g，紫苑15g，橘红10g，半夏曲10g，莱菔子15g，苏子10g，炒白芥子6g，木香10g，厚朴6g，白豆蔻10g，蝉蜕6g，砂仁6g（后下）。3服。水煎服，每日1剂，分2次温服。因咽痒、咳嗽痰多、低热等，分别口服布洛芬缓释胶囊1粒，盐酸氨溴索分散片2片，清肺消炎丸1袋，强力枇杷露20ml，头孢呋辛酯片2片。11月8日复诊，药后症状未解，仍咽痒，剧烈咳嗽，痰多，胸痛，便秘。追问病史，患者平素怕冷，手脚发凉，思及《金匮要略》有“病痰饮者，当以温药和之”之古训，故调整方案，给予温阳止咳化痰法，处方：炙麻黄6g，杏仁10g，浙贝15g，紫苑15g，陈皮10g，法半夏10g，莱菔子15g，苏子10g，炒白芥子6g，木香10g，厚朴10g，干姜6g，瓜蒌皮15g，地龙10g，炒山药20g。3服，水煎服，每日1剂，分2次温服。药后症状明显缓解，咳嗽减轻，痰量减少，继服2剂痊愈。
“病痰饮者，当以温药和之”出自仲景医圣之《金匮要略》。有两个层面的含义：一是指痰饮的成因缘于阳气虚，尤其是脾肾阳虚，脾阳虚则脾失健运，不能运化水谷精微，水湿停聚则酿而生痰；而肾主水，肾虚失于温煦，水液停聚而生痰。故痰虽贮于肺内，但与脾肾有关，此即后人所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之根”。另一个层面的含义是指提高人体的阳气，即温阳利水化痰止咳。故二诊方中用炒白芥、干姜温化痰饮；麻、杏仿麻黄汤，意宣肺止咳；莱菔子、苏子、白芥子仿三子养亲，利痰快隔；浙贝、瓜蒌宽胸利膈；方中地龙有“久咳伤肺”“久咳入络”之说，故加地龙治肺气郁闭、开郁通络，对于顽固性咳嗽，久咳效果较好；陈皮、半夏仿二陈之意，健脾除湿，理气化痰；木香、厚朴理气除满，调畅气机；山药补益肺脾肾，补肺健脾益肾。因辨证准确，用药得当，抓住了病机本质，诸药合用，诸证悉除。（孟繁东）
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