贾六金是山西中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师，第三、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批山西省名老中医，首届全国名中医。他擅治感染性、发热性疾病，常能透过现象抓住反映疾病本质的主症做出明确诊断，治疗时紧扣病机，善用经方，每收立竿见影之效。
支某，女，13岁，因高热8个月于2016年4月8日首诊。患者于2015年9月在学校病胃痛，经查体温39°C。自此每天早饭后开始发热，体温在38.4~40°C之间，中午12时达高峰，下午4点开始降温，6点半体温降至正常。发热时无恶寒、头痛、鼻塞，退热时汗出。患者曾做各种检查，排除了伤寒、布鲁氏菌病、结缔组织病、风湿等，未能明确诊断。患者素体弱，食少，畏寒，常觉疲劳，口渴不欲饮。患病前2个月曾因胃痛在医院做胃镜诊为“胃炎”。月经尚未来潮。下午来诊时不发热，T36.5°C，P
72次/分，BP 100/50mmh克。脉弦细，舌偏红。全身浅表淋巴结未见病理性增大。腹部柔软未及包块，胃部轻度压痛。
诊断：内伤发热。证属气阴两伤。
笔者治以气阴双补、和解少阳之剂，效果不显。故向贾六金教授求教。他认为患者每于阳气盛时发热，阳盛则阴伤，病久气阴两伤。治当清气坚阴，气阴双补，嘱咐“至少服六剂”。
处方：西洋参6克，金银花12克，连翘12克，生石膏30克，知母10克，黄柏10克，麦冬10克，生甘草6克。6剂每日1剂水煎服。
7月11日二诊：体温已降至38.4°2天，效不更方，原方5剂。7月18日三诊：共服上方11剂，现发热时间缩短至1小时，11点吃饭，12点开始发热，12点30分达高峰38.4°C，下午1点即恢复正常。纳食可，大便较干，头已不昏，精神爽利。减去生石膏，余药减量再予5剂。7月26日其母告知，从7月18日起未再发热，未再服药。追访至2016年9月5日，患者未再发热，已恢复上学。
这是一例少见的连续高烧10个月的病例。没有明确的发病原因，经多种检查不能明确诊断，患者除每日定时高烧外，没有更多可供辨证的症状和体征。
中医将发热分为外感和内伤。本案患者属于内伤发热。一般认为患者正气充足才可与邪气抗争，故是发热的先决条件。但本案患者发热须在吃饭后得到能量补充和借助自然界旺盛的阳气才能实现发热，提示正气虚弱。患者常感觉疲乏也是气虚的明证。
贾六金根据患者“每于阳气盛时发热”的特点，经过“阳盛则阴伤”的推论，得出病久则“气阴两伤”的诊断。依据患者高热而不恶寒，确定了“热在气分”，进而制定了以“清气”为主的治疗原则，选用治疗气分高热的主方白虎汤和银翘散。他没有忽视对“气阴两伤”的治疗。选用味苦、微甘，性凉的西洋参补气、养阴，配合味苦性寒具有坚阴功效的黄柏和性寒多汁的知母相须为用，泻火养阴，退虚热。由于诊断明确，选方用药精当，方证对应，药症合拍，故仅用数剂便使邪热得去，气阴得补，取得正气来复，疾病自愈的效果。（赵作伟
山西省绛县中医医院）
发热辨治【草根一生】
(2015-02-17
04:26:37)[编辑][删除]
阳气内郁桂枝汤
迟悟，女，55岁，2013年4月5日初诊。
患者近一年来，自觉双侧大腿外侧似有火烘热，休作有时，夜间为甚，有时彻夜不眠，伴烦躁，诊见面色白少泽而兼黯滞，体瘦，二便如常，无颧红升火及夜间盗汗等现象，舌质淡，舌苔薄白，脉弦细，前医作阴虚内热治，非但无效，反增热重，在城市医院经多项检查，无异常，转诊本所。
辨为阳气内郁，营卫不和，以小剂桂枝汤治之有效。
二诊：以桂枝9克，白芍10克，黄芪9克，生姜5克，大枣5枚，白术9克，枳壳6克，柴胡6克，当归10克，5剂，水煎服，每日1剂。
三诊：服药后已不发热，效不更方，再拟：柴胡8克，枳壳6克，甘草6克，白芍9克，桂枝6克，黄芪9克，当归9克，白术9克，生姜5克，大枣5枚。5剂。药后未曾发热，后仍宜桂枝汤加减调理，前后治疗半月，愈。
按
方中桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫，芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益荣，黄芪益气，当归补血，生姜、大枣，甘草，用以调和中气，枳、芍、柴、甘疏肝解郁，调和肝脾，敛阴泄热，如是则阳郁散，营卫和而发热除。
脾胃内伤补中气
林薇，女，57岁，2014年3月2日初诊。
患者患类风湿性关节炎已有10余年，双足关节及腕关节趾、指关节者已出现畸形。近三年来出现数次发热，一发热就必须到医院住院，如此往复两年来余。今又发热，遂来求治中医。
观其患者面色苍白，骨瘦如柴，四肢关节畸形，自觉体内发热，用手触及皮肤又不显然。舌质淡白，少苔。脉细弱。
久病内伤，气血被耗，脾胃之清气不升，郁而发热，用补中益气法治之。
处方：党参，黄芪，陈皮，升麻，柴胡，当归各10克，白芍9克，熟地9克，生地7克，甘草6克，知母8克，百合12克，乳没5克，秦艽9克，鳖甲9克。
二诊：进前方5剂后，发热渐退，纳谷渐馨，再拟党参10克，黄芪10克，陈皮10克，升麻8克，柴胡6克，当归9克，白芍9克，熟地9克，生地6克，甘草6克，知母6克，百合9克，乳香、没药各7克，秦艽8克，鳖甲8克，太子参9克。
三诊：在前方基础上加山茱萸15克，麦冬9克。
按 患者患类风湿十年余，气血消耗，阴阳亏虚，脏腑功能失调。今脾气亏虚，化源不足，非大补脾胃之中气而清气不能升，郁热难以散，故用补中益气法为主，兼及养血滋阴。脾气升，郁热退，阴液化，营卫和，发热可瘳。
方中黄芪补中益气、升阳固表为君；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。综合全方，补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈。金元医家李东垣认为“火与元气不两立”，故用甘温补气之药以治气虚身热内伤之火；病久血必虚，故用当归、白芍、熟地补血；久耗阴不足，知母、百合、鳖甲滋补阴液，使气血充，阴火降，而身热自除。三诊在前方基础上加山茱萸，补益肝肾，涩精固脱。加麦冬养阴生津，润肺清心。全方遵“劳者温之，损者益之”之义，补中之剂得阴滋之药而中自安，益气之剂赖益血之品而土益培，补脾使地道卑而上行，益阴使内热自退。此阴阳平调，气血并治之法也。
史载祥衷中汇西辨治不明原因发热验案
摘自2023-7-6中国中医药报
刘莹莹 北京市朝阳区中医医院 朱婷婷 北京市第六医院
不明原因发热，是指发热持续3周及以上，体温多次超过38.3，经过至少1周详尽检查仍不能确诊的一类疾病。西医学治疗本病多以抗生素、糖皮质激素及对症治疗为主，因病因不明，疗效欠佳，给患者本人及家庭带来严重影响。全国名中医、中日友好医院主任医师史载祥临床擅治内科疑难杂症，尤其是各类发热疾病，往往药到病除。笔者有幸跟师学习，现将其治疗不明原因发热验案一则整理分析如下，以期与同道共同探讨学习。
患者男，39岁，2023年3月31日初诊。主诉：发热1月。患者于1个月前劳累后出现发热，体温最高达40，伴恶寒、周身肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻等，服用解热镇痛药后体温可降至正常。其后因发热多次至门诊就诊，完善血常规等检查后考虑病毒感染，先后予西药抗病毒、中成药及中药汤剂解表清热治疗，服用汤药期间出现周身散在皮疹，理化检查提示肝功能异常、细菌感染，予口服加静脉抗感染、保肝、抗过敏等治疗，经治皮疹及发热未见减轻。2023年3月14日，患者以“发热待查”入住中日友好医院呼吸与危重症医学科（结核病区）病房治疗。住院期间完善血常规、生化、凝血、细胞因子十二项、降钙素原、红细胞沉降率、血清铁蛋白、支气管镜、胸腹盆腔增强CT、PET-CT等检查后诊断：发热待查，肺部感染；甲型流行性感冒；过敏性皮疹；凝血功能异常；肝功能异常；胰腺功能异常；心功能不全；胸腔积液；心包积液。患者入院时每日体温高于38.5，先予头孢类抗生素静脉点滴治疗，后合用小剂量甲泼尼龙静脉点滴治疗，患者仍发热，体温最高达39.1，伴咳嗽、咳痰、咽痛。影像学检查提示双肺感染，停激素治疗，结合痰涂片、甲流核酸检测结果，予伏立康唑、利奈唑胺治疗，患者体温最高达38.5。刻下症见：往来寒热，每日发热2~3次，凌晨至3点发热更甚，体温可达39，发热前恶寒明显，周身肌肉酸疼，手指关节、前额、头顶、双髋部疼痛，服用解热镇痛药后汗出热退，双足凉，背冷，口唇干、咽干，口渴欲饮冷，饮水多则腹胀，呃逆，偶恶心，乏力明显，咳嗽，自觉呼吸困难，食欲欠佳，眠差，二便尚调。诊查：两颧红，双唇干燥脱皮，颤舌，舌红少苔，有白涎，左脉弦细数，右脉细滑数。
病机分析：该患者就诊时见恶寒、身痛，为太阳表证仍在；寒热往来、恶心、食欲欠佳为邪在少阳；口干欲饮冷，为邪在阳明。舌红，脉数，四诊合参，本案辨证属三阳合病。
处方予柴葛解肌汤加减：柴胡20g，葛根60g，黄芩15g，赤芍15g，桔梗10g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g，羌活15g，石膏100g，西洋参20g，杏仁10g，麦冬15g，白芷15g。3剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。
4月3日二诊：患者服前方次日乏力明显减轻，每日寒热往来减至2次，体温较前下降，昨日夜间发热未服解热镇痛药，今晨体温正常，周身肌肉酸痛，恶寒，但头汗出，余处无汗，心烦，咳嗽，咳少量黏痰，夹有血丝，皮疹减轻，咽干减，口唇干，渴急饮水，偶恶心，食欲较前佳，今晨大便1次，先干后稀。两颧红，双唇干燥脱皮，颤舌，舌红减，少苔，有白涎，左脉弦细数，右脉细滑数。予柴胡桂枝干姜汤加减治疗：柴胡30g，干姜15g，黄芩15g，生牡蛎30g（先煎），桂枝15g，天花粉40g，炙甘草10g。3剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。
4月7日三诊：服前方期间发热1次，体温最高38.1，近2日未发热，四肢无力，多汗，但头汗出，夜间汗出多于日间，心慌，口苦，口干，欲饮温水，恶寒，腹胀，腹泻1次。舌暗红，苔白腻，脉细滑数。继予前方加减治疗。处方：柴胡30g，干姜15g，黄芩15g，煅牡蛎30g（先煎），桂枝15g，天花粉40g，炙甘草10g，浮小麦30g，枳壳15g，炒白术10g，法半夏15g，陈皮15g。4剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。处方：五倍子10g，煅龙骨30g，琥珀1.5g。上药共研细末储存，随用随取适量，以温水调至黏稠状，每晚外敷脐部，晨起取下。
4月10日四诊：无发热，汗出减少，周身肌肉、关节疼痛减轻，偶咳嗽，口干、口苦减轻，纳增。舌暗红，苔白腻，脉细滑数。继予前方加减治疗：柴胡30g，干姜15g，黄芩15g，煅牡蛎30g（先煎），桂枝15g，天花粉40g，炙甘草10g，浮小麦30g，枳壳15g，炒白术10g，法半夏15g，陈皮15g，焦三仙各10g，刀豆子30g，生黄芪10g。4剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。
4月17日五诊：无发热，纳可，乏力，晨起双手胀痛，无僵，晨起咽干、咽痛，时恶心，无呃逆，晨起咳少量白痰。舌暗红，苔黄厚腻少津，脉细滑数。予竹叶石膏汤加减治疗：淡竹叶30g，石膏60g，法半夏12g，麦冬20g，党参20g，炙甘草12g，粳米1把。5剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。嘱其大病瘥后注意休养生息。
按
患者就诊时已发热近1个月，多方寻求诊疗，但发热原因不明，西医退热、抗感染治疗已用至利奈唑胺、甲泼尼龙，仍每日往来寒热，遂延请中医诊疗。
该患者就诊时发热病程虽长，但表证仍在，且患者往来寒热、身痛严重，故以柴葛解肌汤解肌发表、调和营卫。面红、舌红、脉弦数，为阳盛，因此石膏量用至100g。双唇干燥脱皮、口唇干，为阴虚，故加西洋参益气养阴。咳嗽，自觉呼吸困难，加杏仁，合葛根取麻杏石甘汤之意。
二诊时患者体温已呈下降趋势，发热频次减少，但仍有寒热往来，并但头汗出，胸部CT提示双侧胸腔积液，此为少阳兼水气内结，故以柴胡桂枝干姜汤治疗。两次共予汤药6剂，服药4天后已热退身凉，其后复诊均为瘥后调理。伤寒汗多，加浮小麦敛汗；伤寒后胃虚失和，先后予炒白术、法半夏、陈皮、焦三仙、刀豆子和胃。末次就诊时诸症大减，仅余乏力、晨起咽干咽痛、恶心。考虑其发热近1个月，且此间反复服用解热镇痛西药发汗，致阴津亏虚，予竹叶石膏汤养阴、和胃、利咽。
该案的精彩之处在于衷中汇西的诊疗思路。首先，史载祥老师一直强调，当代西医的理化检查可作为中医四诊的延伸，并要求“双重诊断”要融入临床的各个环节，相互补充，相互为用。该患者胸部CT提示双侧胸腔积液，两侧胸胁为足少阳胆经循行路线，故选柴胡剂；胸腔积液为水液积聚在胸中，属“胸胁满微结”，结合他症，以柴胡桂枝干姜汤施治。其次，患者就诊前曾每日多次应用解热镇痛类药物，此类药物有发汗功效，反复出汗伤阴，且患者前后应用口服及静脉激素治疗，激素治疗后也常见阴虚，故史载祥老师在用药时始终注意顾护阴津。
此则医案反思的点在于，西医的解热镇痛药也具发汗功效，伤寒初起，病在太阳，可发汗治疗，但为何患者服用解热镇痛药物后仍反复发热？临床此类患者颇多，考虑原因或许有四：一为病为太阳有汗，不宜再发汗；二为汗出不彻或发汗太过；三为发病期间不避风寒，“凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣。未有温覆而当不消散者”，发热或汗出期间身热，若当风减衣，致反复感受风寒，则表证难解；四为服药误治或饮食不节，基于当代医疗之便利、物质生活之丰富，患者病后常多种药物齐下，不辨寒热，故临床常见误下、误汗的案例，而“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”也被西医“病后应多补充优质蛋白”取代，表证还在，患者已大量进食肉蛋奶，以致疾病入里，迁延难愈，新冠之后此类患者颇为常见。
保胃气存津液两诊治愈持续低热
(2023-02-10
03:52:58)[编辑][删除]
摘自2023-2-9中国中医药报
杨志敏 广东省中医院
“保胃气，存津液”是贯穿《伤寒论》的诊治思想，津液存亡与胃气有无对于疾病预后与转归具有重要影响。尤其对于术后反复发热患者而言，因手术过程中伤津耗血、术前禁食等原因，常致患者津液大伤、胃气受损，形成津虚生热、胃虚腑实的病机特点，在治疗中需通腑泄热，却不可孟浪攻下，否则徒伤津液胃气；需补益津血，亦大忌滋腻厚味，否则损脾碍胃。
本案患者术后反复低热4月余，笔者从“保胃气，存津液”入手，处方紧扣津液与胃气，前后共计两诊便使患者术后迁延数月的低热问题迎刃而解。现整理分析如下。
植某，女，45岁，2022年9月9日初诊。主诉：心脏瓣膜置换术后反复低热4月。患者因“反复胸闷气促伴心悸8年余，加重1月”入院，考虑心脏瓣膜病（二尖瓣和主动脉瓣疾患），于2022年5月9日行心脏瓣膜置换术，术后持续低热，体温波动于37.6~38.4。抽血结果示白细胞、降钙素原升高，血培养未发现细菌。维持亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、氟康唑抗感染治疗5天，体温仍未下降。刻下症见：形体消瘦，低热，烦躁不安，口干喜冷饮，纳眠差，大便需灌肠方可排出。手足冷，身目发黄，腹胀，脉息比4.0，左关尺脉弦细，右脉沉，舌暗红，舌中无苔，舌边白腐苔。
中医诊断：发热（津虚腑实，虚热内生）。
治法：通腑泄热，益胃生津。
处方用栀子生姜豉汤合调胃承气汤加减：栀子12g，淡豆豉18g，生姜30g，北沙参15g，乌梅10g，神曲10g，大黄24g，生甘草12g，芒硝12g（冲服）。4剂，水煎服，每日1剂。
9月14日二诊：患者精神可，烦躁较前明显减少，已无发热，停用抗生素，转普通病房。服药期间大便尚可。查体见右脉细滑，左脉沉，脉息比3.4。处方用当归建中汤合栀子生姜豉汤：当归24g，桂枝18g，炒甘草12g，白芍36g，大枣24g，北沙参15g，乌梅10g，神曲10g，栀子8g，淡豆豉18g，生姜30g。4剂，水煎服，每日1剂。
9月18日随诊，患者未再发热，已无烦躁，大便通畅，纳眠较前好转，复查感染指标已恢复正常，病情稳定，后患者于9月20日带药出院。
按
患者行心脏瓣膜置换术后出现反复低热、烦躁不安、口干喜冷饮、腹胀、大便干结难解，初看一派火热内结之象。然其脉象弦细而沉。《注解伤寒论》谓：“《难经》曰：‘气主煦之，血主濡之。’血虚，则不能濡润筋络，故筋急也。其脉沉者，荣气微也。《内经》云：‘脉者，血之府也。’脉实则血实，脉虚则血虚，此其常也。脉沉者，知荣血内微也。”可知其津血虚少，加之患者形体消瘦、纳差，病程迁延4月，乃耗气伤津之象。脉证合参，患者病机乃术后胃气虚损、津血虚少、津虚生热：胃气虚损，腑气不通，故见纳差、腹胀、便难；津血虚少，不能濡养四肢百骸、脏腑经络，故见形体消瘦，脉弦细沉；虚热内生，扰乱心神，故见烦躁不安、眠差；病程迁延数月，热邪进一步耗伤津液，故见口干喜冷饮、舌暗红；胃气亏虚，运化失司，废水停聚，水谷之精气不能上承，独秽浊之气上蒸而见舌中无苔、舌边白腐苔；水热邪气交蒸互结泛溢肌表眼目，遂见身目俱黄。故治疗需先清热去结，减少热邪对津血的耗伤，以达到“存津液”的目的，同时因患者胃气虚损，在扶正祛邪之外还需顾护胃气。
首诊予调胃承气汤合栀子生姜豉汤。《伤寒论》中多在吐下后邪气未尽、余热未清、胃气不和时用调胃承气汤，如“若胃气不和谵语者，少于调胃承气汤”（29条）；“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤”（123条）；“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（248条）。方中芒硝咸寒软坚，大黄泻热通便，加甘草缓大黄、芒硝峻下之性，使通下而不伤胃气，故《绛雪园古方选注》曰：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。”栀子生姜豉汤亦出自《伤寒论》，原文载“发汗后，若吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子干姜汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”（76条）。栀子生姜豉汤由栀子豉汤加生姜组成，栀子豉汤多用于误汗误下后津液被伤而郁热不得解，热扰胸膈，而成懊憹虚烦之象。方中栀子苦寒去热，《本草衍义》评价栀子“虽寒无毒，治胃中热气，既亡血、亡津液，腑脏无润养，内生虚热，非此物不可去”，搭配淡豆豉酸温涌泄，以宣散郁邪，健运胃气，此处加生姜以和中化饮健胃，并取生姜味辛，以增强栀子豉汤清宣郁热之功，并仿条文中酸浆水之性味功效，加神曲、乌梅、北沙参以酸凉清热、养胃生津。全方立足“保胃气，存津液”的原则，以通腑气、清热邪、健胃气、生津液。
二诊患者诸证好转，烦躁较前明显减轻，已无发热，服药期间大便尚可，乃里热已减、腑气已通之象。此诊患者右脉细滑、左脉沉，脉息比由4降至3.4，考虑热邪去而素体津血亏虚显现。故处方方向转以扶正为主，二诊予当归建中汤合栀子生姜豉汤。当归建中汤乃小建中汤加当归而成，《千金翼方》谓当归建中汤：“治产后虚羸不足，腹中疾痛不止，吸吸少气，或若小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食，产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮内补方。”妇人产后津亏血弱，恰与患者术后津血耗伤之病机一致。当归建中汤合栀子生姜豉汤，可在健中和胃、补益津血的基础上兼具滋津养血、清热健胃之功。
本案全程紧扣胃气与津液，处方先予承气法泄热通腑，防止热邪耗伤津液，后予建中法补益津血以扶正，并予栀子生姜豉汤健胃清热贯穿始终。《伤寒论》言“荣卫血气，在人体躬；呼吸出入，上下于中；因息游布，津液流通”，强调“保胃气，存津液”对疾病的诊治和预后转归具有重要意义。
如何从脉诊辨寒热？关键在营卫气化
(2023-02-10
03:39:12)[编辑][删除]
摘自2023-2-9中国中医药报
端建刚 北京同仁堂第二中医医院
虚实寒热是脉诊的四维大纲，虚实判则攻补大法可定，寒热分则用药温清可依。脉之虚实反映了正邪双方交争程度而注重正气方面，参按沉位有力与否不难鉴别。而寒热反映了正邪交争的阴阳属性多提示邪气性质。一般以至数定寒热，脉迟为寒，脉数为热。但在寒热未全显化阶段，即还没有表现出脉率的迟数，但内在的寒热倾向已经形成之际，中医如何定义？实际上这种状态在临床最为常见，而不同医家很可能会有寒热截然相反的判断。正因如此，有必要对寒热的形成及其未全显化时的状态进行剖析，以使寒热辨证更准确，用药温清更有依据。
辨寒热本质为辨阴阳
寒热辨证的本质是在辨阴阳，因为“寒热者，阴阳之化也。”治病求本，本于阴阳，治疗要“谨察阴阳而调之”，而阴阳不可见，水火寒热乃阴阳之征兆也。由此可见寒热辨证的重要性，辨寒热就是在辨阴阳。
阴阳是对一气运行状态的描述，按照黄元御的一气周流理论，左路升发为阳，右路潜降为阴，人体的阴位于下，在脾主升清的作用下自左（肝木生心火）化为清阳而上升；阳位于上，在胃土和降的作用下自右（肺金生肾水）化为浊阴而下降。上下水火为阴阳两极的寒热外现。在其当升而未全升、当降而未全降之时，分别由木、金所主，这个阶段就是前文提到的寒热未全显化状态。对应于脉象，阴阳外现之水火外露，即为脉之浮数与沉迟，两者差异非常明显。而寒热未全显化，即一气的初升与初降尚未形成明显的脉象迟数，但寒热已蕴其中，这才是寒热辨证在脉象诊断上应重点关注和讨论的内容。
一气周流与营卫气化
欲深入理解“未全显化”但“寒热已蕴其中”，必须理解一气周流与营卫气化的关系。一气周流是人体气机在各种内外因素影响下高度整合为一体的气机外现，是在“一”的层面。营卫气化是在“二”层面的交互作用，营卫由一元之气分化而成，正如《内经》所言：“五脏六腑皆以受气，以清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”只有“二”层面的交互作用才形成了“一”的外象。因此，虽然寒热未全显化，但营卫气化所致的寒热倾向必然已形成。
黄元御说“卫气为阳，然气降而化水，是自阳而阴之也……营血为阴，然血升而化火，是自阴而阳之也。”营主内属阴，但具荣升之性，故体阴用阳；卫主外属阳，但含肃降之势，故体阳用阴。营卫对立统一的关系，实乃源自地气、天气之升降。《素问•阴阳应象大论》曰“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”人体气机的变化受天地大象的影响，营卫是天地交相感应的产物。营以升出为常，卫以降入为顺。营行脉中为卫之根，卫行脉外为营之华。两者交感气化“若阴阳之气，则循环迭至，聚散相荡，升降相求，相揉，盖相聚相制，欲一之而不能。”脉之动态变化正是营卫鼓荡出入所致。当一气内部营血荣升占主导地位时，脉气呈现木火之象；而以卫气敛降为主时，则为金水之象。脉之大象如春弦、夏洪、秋毛、冬石等，都是营卫交争的一气外现。分析脉象除要把握脉之大象外，更要注意两种势力的判别，这是寒热判别的关键。
营卫气化的脉象特征
关于营卫气化形成内在寒热倾向的推断，是有客观指证、客观规律可循的，笔者认为以下五点可以帮助理解和把握。
第一，营血的作用呈现出一种“上升、发散、出使、卫外”的阳性势力，此为热证之源；而卫气之作用则现“下降、敛聚、守定、藏精”的阴性势力，此为寒证之因。
第二，营卫作用于脉象有“阳化气阴成形”的特点。营血之荣升化气，是由里向外散，故于按沉位有脉气之涌动外散感，典型者有洪滑象；而卫气肃降属阴成形，是由外向里敛，故在浮中位有脉体之拘挛敛缩感，典型者有紧涩象。
第三，营卫各自的发展变化有规律可循，可参《难经•四难》有关论述。营血作用由弱到强与“一阴一阳”至“一阴三阳”的转变相似，即沉滑、沉滑而长、浮滑而长时一沉，体现了由里到外、由短到长、由小到大的阳性规律。而卫气作用由弱到强相应为“一阳一阴”至“一阳三阴”，即浮而涩、长而沉涩、沉涩而短时一浮，体现了由外到里、由长到短、由大到小的阴性规律。
第四，两种作用之间互相影响、互根互用，但有主次之分，此点临床尤须注意。如有因营升太过而致卫敛者，有因卫敛太过而致营郁者，脉象会相应地在外涌势力与形体拘紧上有所侧重，临床如能结合其他三诊，则更易辨别。
第五，两种作用相合，组成了人体的脉象，脉气之升发与降敛又相应，反映了营和卫的主导作用。
总之，营卫协调是人体内环境稳定的基本条件，也是内外合一的基本因素。因此，营卫失调或紊乱为常见致病形式。故以营卫气化及一气周流理论为指导研究脉诊是基于传统的认识和发展，它为脉诊增加了新的内涵，在整体把握脉气的动态发展上有明显优势。充分理解了营卫气化形成寒热的机理，则脉诊时对寒热的判断就会更加清晰。当然，具体用药还要参脉之虚实等因素来综合考虑。
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(2023-02-12 03:36:47)